UNIVERSITETET I OSLO HELSEØKONOMISK FORSKNINGSPROGRAM

UNIVERSITETET I OSLO HELSEØKONOMISK FORSKNINGSPROGRAM Skriftserie 2000: 2 En bred kartlegging av sykehusenes økonomiske situasjon Vedlegg 9 Dekomponering av budsjett og regneskap for utvalgte sykehus 1998-1999 Trond Bjørnenak Norges Handelshøyskole/Stiftelsen for samfunns- og næringslivsforskning (SNF) Karl Sæbjørn Kjøllesdal Regionsykehuset i Trondheim/ Senter for helseadministrasjon, Universitetet i Oslo Kari Nyland SINTEF Unimed NIS Helsetjenesteforskning

Dekomponering av budsjett og regnskap for utvalgte sykehus 1998 1999 Trond Bjørnenak Norges Handelshøyskole/Stiftelsen for samfunns- og næringslivsforskning (SNF) Karl Sæbjørn Kjøllesdal Regionsykehuset i Trondheim / Senter for Helseadministrasjon (UiO) Kari Nyland SINTEF Unimed NIS Helsetjenesteforskning Dato: 27.3.2000 2

1. Innledning De store somatiske sykehusene har rapportert om store underskudd for 1999. Disse underskuddene er viet stor interesse i media, hvor man fremstiller situasjonen som en krise i Helse-Norge. For å få et bedre inntrykk av denne krisen har vi valgt å se nærmere på den økonomiske situasjonen ved et mindre utvalg somatiske sykehus. Dette utvalget er ikke ment å være representativt for hele sektoren. Utvalget representerer imidlertid betydelig variasjon i størrelse og funksjon. I tillegg varierer budsjettsituasjonen en del. Sykehusene som er med i undersøkelsen er Aker sykehus, Haukeland sykehus, Fylkessykehuset i Haugesund og Regionsykehuset i Trondheim. På grunn av tidsbegrensninger er det ikke foretatt noen analyse av sentralsykehus. Aker sykehus har imidlertid mange av de samme funksjonene som et sentralsykehus. Metode apparatet som er utviklet kan imidlertid også anvendes på sentralsykehus. En analyse av Sentralsykehuset på Hedmark er under utarbeiding. MERK at analysen er foretatt basert på NPR filer (pasientdata) slik de ble rapportert 15. februar. Eventuelle endringer etter dette er derfor ikke kommet med. Vi har forsøkt å renske ut forskjeller i regnskapsføring mellom sykehusene, men det er også noe usikkerhet på dette punktet. Formålet med undersøkelsen er følgende: gi en dypere forståelse for hva som ligge i begrepet underskudd for helsesektoren analysere utviklingen i sykehusenes ressursforbruk fra 1998 til 1999 analysere utviklingen i aktivitet fra 1998 til 1999 analysere sammenhengen mellom endring i ressursforbruk og aktivitet fra 1998 til 1999 Til dette vil vi benytte en dekomponeringsanalyse som i korte trekk går ut på å splitte et budsjettavvik eller en kostnadsutvikling i komponenter som skyldes endring aktivitet, lønnssatser, lønnsmiks og produktivitet. 3

Den videre rapporten er delt i tre deler. Først diskuteres budsjettunderskuddene og alternative tolkninger av disse. Deretter analyseres utviklingen i ressursforbruk og aktivitet fra 1998 til 1999. Avslutningsvis diskuteres kort noen konsekvenser av de funn som er gjort. 4

2. Analyse av budsjettunderskuddene i 1999 2.1 Budsjettbegrepet Budsjettunderskuddene fremkommer som differansen mellom det endelige budsjettet for 1999 og regnskapet for 1999. Det er derfor ikke et regnskapsmessig underskudd i tradisjonell forstand. Dette poenget kan illustreres med tall fra Aker sykehus: Reg 99 Justert Bud 99 Avvik Sum driftskostnader 1 051 762 1 012 220-39 542 Sum driftsinntekter -274 117-236 231 37 886 Driftsresultat 777 645 775 989-1 656 Tabell 1 Driftsresultatbegrepet Aker sykehus Driftsresultatet i regnskapet er bedre beskrevet som en netto driftskostnad. Det budsjetterte driftsresultatet er derfor en rammebevilgning, og merforbruket i forhold til budsjett blir betegnet som underskuddet. Etterhvert som man har innført ISF på sykehusnivå, har noen sykehus begynt å føre denne delen av bevilgningen som en inntekt. Konsekvensen av dette er at driftsresultatbegrepet blir svært forskjellig i ulike sykehus. Aker sykehus fører f.eks. ISF midler som en økning av rammen, mens Haukeland sykehus fører ISF som en inntekt. En første observasjon er derfor: Driftsresultatbegrepet anvendes svært ulikt på sykehusnivå. Rammebevilgningen føres ofte som et resultat. Dette gjør at begrepene flyter sammen, det blir vanskelig å sammenligne og mange misforståelser oppstår. Forskjellen fra resultatbegrepet i privat sektor er svært stor, selv om ISF har ført til en dreining i retning et mer normalt resultatbegrep. 5

Underskuddsbegrepet for sykehus er altså normalt relatert til avviket fra budsjett. Det endelige budsjettet for 1999 er imidlertid basert på en rekke justeringer i løpet av budsjettåret og betegnes derfor som justert budsjett. Dette budsjettet er normalt ikke klart før mot slutten av budsjettåret (det finnes endog eksempler på at det er justert året etterpå). Det opprinnelige budsjettet for netto driftskostnader ved Aker var f.eks. 673 millioner, mens det endelige budsjettet ble 775 millioner. Differansen er justeringer i løpet av året. Regnskapet sammenlignes ikke med en plan som er satt i begynnelsen av året, men med et måltall som justeres løpende. Mange av endringene er lite predikerbare for sykehuset (jf. økningen i regionsykehustilskuddet i 1999). Budsjettet inkluderer også poster som gjelder andre år. Det er f.eks. vanlig at tidligere års underskudd, lønnsoppgjør og justerte ISF inntekter blir trukket inn påfølgende år. Budsjettunderskuddet er en sammenblanding av økonomien i det enkelte år og tidligere år. Årets underskudd er derfor en misvisende fremstilling av årets drift. 2.2 Hvor stort er underskuddet? Tabell 2 viser det endelige budsjettunderskuddet i 1999 for de fire sykehusene i utvalget. Aker Haugesund Haukeland RiT Underskudd 2 millioner 3 millioner 49 millioner 74 millioner Tabell 2 Underskuddene ved de fire sykehusene, kun somatisk del. Dette er imidlertid et noe misvisende bilde fordi en rekke spesielle forhold påvirker underskuddet. Følgende eksempler kan illustrere dette: 6

Haukeland sykehus hadde et underskudd på 49 millioner. Dette inkluderer imidlertid en overføring av tidligere års underskudd på 27 millioner. For Aker ble et overskudd på 23 millioner overført fra 1998. I tillegg nådde Haukeland det såkalte kryptaket som medførte bortfall av 33 millioner i inntekter. Aker nådde ikke kryptaket. En alternativ fremstilling kunne derfor vært følgende: Aker Haukeland Underskudd 99-2 mill - 49 mill - Justering tidligere år + 23 mill - 27 mill - Justering kryp tak 0 mill - 33 mill Justert resultat 99-25 mill + 11 mill Tabell 3 Justert resultat Krisemin Haukeland modellen Fremstillingen i tabell 3 gir en betydelig forbedring for Haukeland. Dette bildet er imidlertid heller ikke helt riktig. For det første fikk Haukeland i slutten av 1999 et (delvis uventet) økt regionsykehustilskudd på 40 millioner. For det annet tjente Haukeland 10 millioner på gjestepasienter (hjertepasienter) i forhold til om disse hadde vært DRG-finansiert, slik øvrige gjestepasienter er på Haukeland. For det tredje tjenet Haukeland 6 millioner på endringen i dagkirurgirefusjonene. En alternativ fremstilling for sykehuset kan derfor være følgende: Haukeland Underskudd 99-49 mill - Justering tillegg regionsykustilskudd + 40 mill - Justering gjestepasienter + 10 mill - Justering dagkirurgi + 6 mill = Justert resultat 99-105 mill Tabell 4 Haukeland KRISE-max modell. Tilsvarende justeringer kan også gjøres for RiT (se tabell 5). Regnskapet for RiT viser et endelig budsjettunderskudd på 74 millioner kroner. I dette regnskapet inkluderes 7

imidlertid en rekke poster som ikke direkte angår driften ved sykehuset. Dette gjelder f eks gjestepasientutgifter og andre overføringer fra Sør-Trøndelag fylke til øvrige institusjoner. Disse postene har et samlet budsjettunderskudd på 21 millioner kroner. Som for Haukeland inkluderer regnskapet for RiT både et kryptap (24 millioner) og ekstraordinært funksjonstilskudd (33 millioner) som ikke er tatt inn i budsjettet. Følgende ekstremvarianter av underskuddet for RiT er derfor mulig å konstruere: RiT Alternativ 1: Krisemax RiT Underskudd i følge regnskap 1999 74 millioner + Økning regionsykehustilskudd 33 millioner + gevinst dagkirurgiløsning 6 millioner = Underskudd krisemax RiT 113 millioner Alternativ 2: Krisemin RiT Underskudd i følge regnskap 1999 74 millioner - RiT-eksterne poster (fylkeskommunale poster) 21 millioner - ISF-kryp (tap) 24 millioner = Underskudd krisemin RiT 29 millioner Tabell 5 Krisemax og krisemin for RiT Ingen av Haukeland eller RiT- alternativene er riktigere enn andre. Forholdet er imidlertid at det er regnskapsmessige forskjeller mellom sykehus, og at en rekke faktorer påvirker det som fremstilles som et underskudd i et gitt år. Følgende forhold var spesielt viktige i 1999: Behandling av kryp-tak. På RiT og Haukeland har dette negativ betydning, mens på Aker (nådde ikke taket) og Haugesund (ble kompensert av fylket) hadde krypet ikke effekt. Endring i regisonsykehustilskuddet (stor positiv betydning for Haukeland og RiT) Behandling av gjestepasienter. Dette har spesielt stor betydning for RiT (se vedlegg). Innblanding av øvrige fylkeskommunale poster som ikke direkte angår driften av sykehuset (RiT). 8

Omleggingen av prisvektene medførte inntektsendringer som vanskelig kunne estimeres i budsjettet (spesielt dagkirurgi) har størst relativ betydning for Haugesund). Ulike justeringer i rammebevilgningen. Spesielt Haukeland har fremhevet et kutt i rammen som en årsak til det totale underskuddet. Konklusjonen er at budsjettunderskuddene er et lite sammenlignbare (både over tid og mellom sykehus). Budsjettunderskuddet er også et lite hensiktsmessig begrep som grunnlag for å bedømme utviklingen ved sykehus. Svingninger på inntektssiden (endringer i priser, kryptak, ramme og reg.tilskudd) dekker over trekkene i utviklingene i aktivitet og ressursbruk. 2.3 Budsjettavvik på arts- og avdelingsnivå Fordelingen av underskuddet mellom avdelinger og arter er mer eller mindre tilfeldig. Delvis gjør vi justeringer for å tilfredsstille Riksrevisjonens ønske om at det ikke skal være for store avvik på enkelte poster. Uttalelsen kommer fra en av informantene ved innsamlingen av dataene, og illustrerer problemet med å dekomponere budsjettunderskuddet. For art kan følgende eksempel illustrere dette poenget: På Aker sykehus tildeles ISF midler ved en justering av budsjettet for fast lønn. Resultatet er et mindreforbruk av fast lønn på 36,2 millioner i forhold til budsjettet (se tabell 6). Forbruket av fast lønn økte imidlertid med 59 millioner fra 1998 til 1999. Dette er en konsekvens av tilfeldig praksis der justeringer føres over øvrige driftsutgifter eller fast lønn. Budsjettoppfølging på artsnivå blir derfor relativt lite informativt. 9

Artsbeskrivelse Avvik 010 + 011 Fast lønn 36.2 012-016 Vikarer -20.1 03 Tillegg -10.6 07 Ekstrahjelp -11.5 08 Overtid -26.8 09 Arb.avgift -5.1 Andre endringer -6.3 700 Refusjoner fra folketrygden 15.1 Avvik netto lønn -29.1 Tabell 6 Avvik fra budsjett på artsnivå for Aker sykehus (- = merforbruk) Tallene i tabell 6 viser at vikarer og overtid ble svært mye høyere enn budsjettert. Utviklingen i regnskapet (se senere) viser imidlertid betydelig mer stabilitet. Avvikene på enkelt arter er derfor i stor grad en konsekvens av budsjettpraksis, ikke en reell utvikling. Budsjettutviklingen pr art er for alle de undersøkte sykehusene lite informativt og gir i hovedtrekk en overdreven fokus på økt overtid og ekstrahjelp fordi disse postene gjennomgående er underbudsjettert. Refusjoner fra folketrygden er også systematisk underbudsjettert, noe som medfører en systematisk overvurdering av brutto lønn. Tabell 7 viser utviklingen i forhold til budsjett for Haukeland pr blokk. Underskudd blokker Haukeland Medisinsk -25 Kirurgisk -8 Kvinne / Barn -6 Hode / Hals -5 Lab -5 Med. Service -5 Tabell 7 Underskudd pr blokk Haukeland sykehus Haukeland tildeler blokker deler av ISF-refusjonen i forhold til aktiviteten. Merk at kirurgisk blokk hadde et betydelig underskudd selv om aktiviteten økte mer enn kostnadene (se senere). Dette kan indikere at aktivitetsøkning er underfinansiert. Legg imidlertid merke til at samtlige blokker har underskudd. 10

Selv om man på alle sykehusene indirekte og direkte justerer budsjettet noe i forhold til aktiviteten, er denne koblingen langt fra klar, spesielt ikke på arts og avdelingsnivå. 11

3. Analyse av aktivtets- og ressursutvikling fra 1998 til 1999 For å unngå problemet med mer eller mindre tilfeldige svingninger i sammenligningsgrunnlaget (les: budsjett) kan man ta utgangspunkt i utviklingen i ressursforbruket fra et år til et annet. I dette avsnittet ser vi på sammenhengen mellom endring i ressursforbruk og aktivitet fra 1998 til 1999. 3.1 Aktivitetsmål Aktivitetsmålet som brukes i ISF er korrigerte DRG-poeng. Dette målet har etter vår mening flere svakheter. For det første gjør prisreglene at det er avvik mellom ressursforbruk og priser. Et eksempel på dette er dagkirurgi, der prisvektene er beregnet basert på en sammenblanding av polikliniske refusjoner og kostnadsvekter for innlagte kirurgiske pasienter. Den typiske effekten av dette er at ressursforbruket for dagkirugi overvurderes, mens innlagte pasienter undervurderes i systemet. En slik kryss-subsidiering er tilsiktet, men gir likevel et dårlig grunnlag for å måle hvor ressurskrevende den totale pasientbehandlingen i et år har vært. Vi har derfor valgt å bruke de empiriske kostnadsvektene og ikke prisvektene i våre analyser. Vi benytter empiriske kostnadsvekter fra kostnadsarbeidet i 1999 både for 1998 og 1999. Dette vektsettet baseres kun på kostnadsberegninger av innlagte opphold, uten korrigering for nye løsninger innenfor ISF. Et annet problem er endringer i datagrunnlaget for innlagte og polikliniske opphold fra 1998 til 1999. Fra og med driftsåret 1999 ble en rekke nye løsninger innført innenfor ISF. På grunn av disse nye løsningene har vi fått endringer i datamaterialet både mht hvilke opphold som inkluderes i ISF-materialet og koding av medisinske data. Dette gjelder først og fremst dagkirurgien (som for 1999 inkluderes i ISFopphold), rehabiliteringsopphold (endring i kodingspraksis) og cytostatikabehandling 12

(endring i kodingspraksis samt inkludering av polikliniske opphold som ISFopphold). For å få et mest mulig sammenlignbart aktivitetsmål for innlagt virksomhet, har vi valgt å ekskludere alle opphold med liggetid lik 0 dager samt alle rene rehabiliteringsavdelinger i beregningen av endring i DRG-poeng. Sammenligning av poliklinisk aktivitet er også problematisk. Analyser har vist at polikliniske refusjoner trolig undervurderer kostnader knyttet til denne aktiviteten. Vi har derfor valgt å bruke refusjonene inkludert egenandeler som et anslag på lønnsressursene som går med til poliklinisk aktivitet. Polikliniske inntekter for 1998 inkluderer både dagkirurgi og øvrig poliklinisk aktivitet. For 1999 inkluderes kun polikliniske inntekter for øvrig poliklinisk aktivitet eksklusive dagkirurgien. Vi har ikke hatt muligheter til å DRG-gruppere dagkirurisk aktivitet for 1998. Vårt eneste alternativ for sammenstilling av poliklinisk aktivitet for 1998 og 1999 har derfor vært å omregne dagkirurgi-aktiviteten for 1999 til 1998-regler, dvs. beregne hvilke takster disse oppholdene ville gitt i 1998. Dette har vi gjort med basis i 0-dagsopphold fra dagkirurgiske DRGer for 1999. Et tredje problem med DRG poeng som produksjonsmål er at den kan gi et skjevt bilde av utviklingen i ressursbehovet. For alle de analyserte sykehusene har DRGpoengene økt mer enn totale pleievekter (liggedager vektet med pleiepoeng). Hovedårsaken er at liggetidene kuttes, noe som i og for seg kan være rasjonelt, men som medfører at produksjonen overvurderes ved ren DRG-poeng vekting. Haugesund kan benyttes som et eksempel på dette. Antall pleievekter fra 1998 til 1999 ble redusert med 9%, mens antall empiriske kostnadsvekter for innlagte pasienter økte med 2% og poliklinikk (inklusive dagkirurgi) økte med 10%. Benytter man kun poliklinikk og DRG-poeng som grunnlag for aktiviteten får man en overvurdering av aktivitetsendringen. Spesielt for sykepleierproduktiviteten ved sengepostene virker det urimelig ikke å trekke inn nedgangen i pleievekter på hele 9%. Vi ønsker derfor å skille mellom økt produksjon som skyldes endringer i hva som gjøres ved sykehuset og endring som skyldes ressursforbruk i forhold til arbeidsbyrden. Dersom pleiepasienter overføres til sykehjem eller man øker dagkirurgi på bekostning av innlagte, vil dette kunne representere en 13

effektivitetsgevinst. Man tar imidlertid bort deler av arbeidsbyrden fra sykehuset. Produktiviteten går derfor ned dersom man bruker like mye ressurser på en sengepost selv om liggedager og pleievekter går ned. I bedriftsøkonomiske studier er det normalt at produktivitetsbegrepet relateres til den kostnadsdrivende faktoren (som for sengeposter bl.a. er liggetid). Vi argumenterer derfor for å bruke et mål på produksjonen som både trekker inn liggetid, pleievekter og DRG-vekter (i tillegg til dagkirurgi). Dette utdypes i de følgende avsnittene. 3.2 Aktivitetsutvikling Vi har valgt å bruke to ulike indikatorer på aktivitetsendringen. Den ene er endringen i empiriske kostnadsvekter (DRG-poeng), som er et naturlig utgangspunkt for bl.a. legeproduktiviteten. Det andre målet er en vekting av endring i pleiepoeng og empiriske kostnadsvekter. Vi har valgt å vekte pleiepoengene med 1/3 og kostnadsvektene med 2/3. Vi tror dette kan være en undervurdering av betydningen av pleievekter og liggetid for det totale ressursforbruket. Tabell 8 gir en oversikt over endringer i aktiviteten ved de fire sykehusene. Aker Haugesund Haukeland RiT Endring poliklinikk -10 % +10 % +11 % - 1 % (inkl. dagkirurgi) Endring kostnadsvekter -11 % +2 % + 8 % + 4 % (innlagte pasienter) Endring pleievekter -13 % -9 % + 7 % -1 % Tabell 8 Endringer i aktivtet fra 1998 til 1999. Merk at for Aker er reduksjonen i aktivitet knyttet til funksjonsdeling (overføring av funksjoner til Ullevål). Forøvrig ser vi at utviklingen er den samme over hele linjen. 14

Økningen i aktivitet har vært størst for poliklinikk (inkl. dagkirurgi). Økningen i DRG-vekter er betydelig større enn økningen i pleievekter. Hovedårsaken er kortere liggetider. Endring i kodingspraksis ( kryp ) er også en potensiell forklaringsvariabel. 3.3 Utvikling i ressursforbruk og aktivitet Her har vi valgt å fokusere på endringer i netto lønn, dvs. total lønn refusjoner fra folketrygden. For å ta hensyn til forskjeller i generelt lønnsnivå har vi beregnet en generell lønnsøkning fra 98 til 99 på 3,5 % basert på tall fra sykehusene. Endring i netto lønn er vist i tabell 10. Lønnsindeks for innlagte pasienter er beregnet som et nøkkeltall for endring i lønn justert for generell lønnsøkning (3,5%), refusjoner fra folketrygden og poliklinikk (inkl. dagkirurgi). Tallene viser en økning i netto lønn innlagte på mellom 2 og 8 %. Aker Haugesund Haukeland RiT Endring netto lønn 0 % 10 % 6 % 4% justert for generell lønsøkning (3,5%) Lønnsindeks innlagte 1,02 1,08 1,04 1,04 Akt. indeks I (kost.vekt) 0,89 1,02 1,08 1,03 Akt.indeks II (kost.vekt 2/3 og pleievekter 1/3) 0,88 0,98 1,08 1,02 Tabell 9 Utviklingen i ressursforbruk og aktivitet Aktivitetsindeks I viser endring i empiriske kostnadsvekter for innlagte pasienter, og aktivitetsindeks II er et vektet gjennomsnitt av empiriske kostnadsvekter (2/3) og pleievekter (1/3). Som diskutert i tidligere avsnitt er det etter vår mening er riktigere å bruke aktivitetsindeks II som en indikator på aktivitetsendringen fra 1998 til 1999 for 15

hele sykehuset. For leger bruker vi endringer i kostnadsvekt, mens vi for pleiere bruker endring i pleievekter som et mål på endring i aktivitet (se senere). Tabell 10 viser en dekomponering av lønnsendringen. Man ser her at 2 av sykehusene har betydelig nedgang i produktivitet. Aker sykehus har nedgang i aktivtet som i stor utstrekning skyldes utskilling av funksjoner. Begge sykehusene har også kuttet liggetiden relativt mye i siste år. Dette slår ut i redusert aktivitetsindeks II. Aker Haugesund Haukeland RiT - Endring netto lønn 3,5 % 13,5 % 9,5 % 7,5 % + Generell lønnsending 3,5 % 3,5 % 3,5 % 3,5 % + Endring poliklinikk / - 2 % 2% 2 % 0 % dagkirurgi + Endring aktivitet innlagte - 12 % - 2% + 8% + 2% (aktivitetsindeks II) =Produktivitetsendring - 14 % - 10 % 4 % -2 % Tabell 10 Dekomponering utviklingen i ressursforbruk og aktivitet Et annet interessant trekk er effekten av omlegging av behandling av dagkirurgi i ISF. Effekten av dagkirurgi endringen er vist i tabellen nedenfor. Merk at det minste av sykehusene hadde den største netto effekten. Aker Haugesund Haukeland RiT Endring i millioner 4,0 6,2 5,9 6,2 Tabell 11 Virkning av at dagkirurgi endres fra poliklinikk til DRG-finansiering Haugesund hadde større netto effekt enn f.eks. Haukeland, og relativt sett den klart største effekten av omleggingen. Dette innebærer at Haugesund fikk en positiv netto effekt på korrigerte DRG poeng på dagkirurgi som vi ikke får med her. En analyse av Haugesund basert på korrigerte DRG poeng vil derfor endre bildet en god del. For det første vil de få fordelen av dagkirurgi endringen. Nedjustering av aktiviteten pga reduserte liggetider. 16

Analysen av utviklingen fra 1998 til 1999 har vist at det er store forskjeller mellom sykehusene. De som viste de største underskuddene (Haukeland og RiT) hadde den beste produktivtetsutviklingen, mens de som tjente mest på dagkirurgiomleggingen og som kuttet mest på liggetidene hadde betydelig nedgang i produktivitet. 3.4 Sammenstilling for ulike avdelinger Tilsvarende analyse kan også gjøres for avdelinger. For Haukeland viser analysen av f.eks. Kirurigisk blokk en økning i netto lønn (justert for lønnsøkning) på 20%, mens aktivtetsøkningen var på 25%. Medisinsk blokk hadde en nedgang i aktivtet på hele 16%, mot en økning i netto lønn på 5%. Også Aker viste en klar nedgang i produktiviteten for medisinsk klinikk. Tallene for RiT er vist grafisk i figur 1. 17

Endring 1998-1999 RiT 25,0 % 20,0 % 15,0 % 10,0 % Pst endring 5,0 % 0,0 % -5,0 % Kir Ort Hjerte ØNH Øye Nevrokir Gyn Føde Med Kreft Hud Nevrokir Barn Revma Total -10,0 % -15,0 % -20,0 % Avdelinger Netto lønn innlagt Aktivitetsindeks 1 Aktivitetsindeks 2 Figur 1 Utviklingen ved enkelte avdelinger ved RiT 1998-1999.

Analysene på avdelings- /blokk- /klinikknivå viser store svingninger i produktivitet. Det er ikke klare utviklingstrekk for avdelinger ved de analyserte sykehusene. Dette indikerer ulike forklaringer til produktivitetsutviklingen. En annen tolkning er at det ligger et varierende potensiale for å øke pasientgjennomstrømningen ved de ulike avdelingene. 3.5 Sammenstilling for leger og sykepleiere En siste analyse vi vil foreta, er dekomponering av utviklingen for ulike kategorier av lønn. Vi har analysert utviklingen for lønn leger ved avdelinger og pleiere ved sengeposter ved RiT. Resultatene av dette er vist i tabell 12. Leger (avdelinger) Sykepleiere (sengeposter) Endring aktivitet 3,4 % - 0,7 % - Endring netto lønn innlagte (justert for 3,0 % 2,2 % generell lønnsøkning 3,5%) Endring produktivitet + 0,4 % - 2,9 % - Endring lønnsmiks - 2,4 % - 0,4 % Ren produktivtetsendring + 2,8 % - 2,5 % Tabell 12 Endring produktivitet leger og pleierer ved RiT 1998 til 1999. Merk her at vi benytter pleievekter som aktivitetsmål for pleiere og empiriske kostnadsvekter for leger. Selv om man hadde en økning i total lønn på 6,5% for leger viser analysen at produktiviteten gikk opp. Årsaken til dette er den generelle lønnsøkningen (vi har benyttet 3,5 %) og økt aktivitet (3,4%). Merk imidlertid at det også har vært en økning i forholdet mellom antall utbetalte timer og antall registrerte timer. Utbetalte timer er det antall timer som 19

ligger til grunn for lønnsutbetalingen. En time med 200% tillegg teller derfor som en registrert time og som 3 utbetalte timer. Netto effekten av denne vridningen var på 2,4 % (negativt) for leger. Dette betyr at det for hver registrerte (utførte) time, ble utbetalt 2,4 % flere timeverk i 1999 sammenlignet med 1998. For pleierne var utviklingen i lønnsmix svært liten i dette tidsrommet. Den rene produktivitetsutvikligen (aktivitet i forhold til registrerte timer) økte derfor med 2,8% for leger, men ble redusert med 2,5% for pleiere. Det er viktig å merke seg at det kan være effekter som ikke er fanget opp i denne analysen. For det første kan det være en vridning innen hver gruppe (mellom f.eks. assistentleger, overleger etc). Videre kan det være interne avtaler som spiller inn. Fordypningstid for leger er et viktig moment i denne sammenheng. Merk at det her kan være snakk om at man har opparbeidet seg en gjeld til legene i form av opparbeidet fordypningstid som ikke er tatt ut. Dersom dette er tilfelle, vil produktivitetsutviklingen være overvurdert i vår analyse. Analysen av vridningseffekter er kun mulig for RiT i utvalget. Dette skyldes manglende troverdige årsverkstall for de øvrige institusjonene. To av sykehusene påpekte at årsverkstallene som fremkommer av bla. SAMDATA er svært upålitlige. For å unngå dette problemet bør man istedenfor bruke lønnsutgifter å regne seg tilbake til årsverk (slik det implisitt er gjort i denne rapporten), dersom man skal analysere produktiviteten og produktivitetsutviklingen. Analysen av lønnen til leger ved RiT viser en økt produktivitet, men en negativ vridning mot dyrere legetimer. For sykepleierer er nedgangen i produktivitet i første rekke knyttet til en generell nedgang i produserte pleievekter, som igjen er knyttet til kortere liggetid. En annen fremstilling er at man ikke har tatt ut gevinsten ved redusert liggetid til endring i bemanning. 20

4. Avslutning Analysen av regnskaps- og budsjettutviklingen for fire sykehus viser følgende: Budsjettunderskuddet er misvisende for utviklingen i produktivitet og ressursforbruk. Det er lite egnet som grunnlag for evaluering og styring av sykehusene. En rekke svakheter som manglende konsistens og predikerbarhet i budsjettet, er påpekt. De analyserte sykehusene (med unntak av Aker som er spesiell pga funksjonsdeling) viser alle en betydelig aktivitetsøkning målt vha utvikling i DRG-poeng. Antall pleievekter er redusert, eller økt i mindre utstrekning. Variasjonen i produktivitetsending er stor mellom sykehus, mellom avdelinger innen sykehus og innen ulike kategorier av personell på avdelingene. Dette viser en stor spredning i utviklingen fra 1998 til 1999, og at enkelte avdelinger har økt gjennomstrømningen relativt sett betydelig mer enn andre. Faren er stor for at budsjettunderskudd er et hinder for å se den ressursmessige utviklingen ved sykehusene. Fokuset i styringssammenheng bør derfor etter vår mening flyttes fra budsjettavvik til oppfølging av endringer i ressursbruk og pasientflyt. Man bør imidlertid være klar over at en vurdering basert på korrigerte DRG poeng vil overvurdere økningen i belastningen i forhold til ressursene ved de ulike sykehusene. Etter vår mening bør også utvikling i pleiepoeng trekkes inn. For å få et best mulig bilde av ressursbehov knyttet til pasientsammensetningen, bør empiriske kostnadsvekter benyttes, ikke prisvektene som gjelder i ISF. Analysen har avdekket store svingninger i ressursbruk, overtidsbruk og pasientflyt på avdelingsnivå. Dette viser at en eventuell krise nok er svært ujevnt fordelt innen sykehusene. Tallene kan imidlertid tolkes både som et stort potensiale for forbedring for noen avdelinger, og som at andre avdelinger er ressursmessig sterkt presset. En dekomponeringsanalyse som vi har benyttet her, er derfor i første rekke et verktøy for å trekke oppmerksomheten mot en dypere analyse, og ikke et beslutningsverktøy i seg selv. 21