Ultralyd ved andre tarmsykdommer KURS I GASTROENTEROLOGISK ULTRALYD Tromsø, 24. april 2015 Kim Nylund Lege i spesialisering og postdoc Nasjonal senter for gastroenterologisk ultrasonografi Haukeland Universitetssjukehus Bergen
Hvorfor? «Gentlemen, we will skip the next chapter since there are no recognized diseases of the small intestine, except tuberculosis,» Prof. Evans M Evans holder foredrag fro medisinstudenten Burril B. Crohn
Oversikt Inflammasjonstilstander Obstruksjon Vaskulære forstyrrelser Svulster Annet Invaginasjon, divertikler, familiær diarresyndrom Litteratur Oppsummering
Inflammasjon Enteritt Væskefylt tynntarm Hyperperistaltikk Delvis tom colon Enterokolitt Fortykket vegg, submucosa og mucosa Bevart haustra og vegglag Øket vaskularitet Forstørrede lymfeknuter i mesenteriet Enterocolitt. Bevarte haustra og uttalt fortykkelse av submukosa (EFSUMB coursebook)
Inflammasjon Eks.1 Mannlig kollega 26 år 6 dager med magesmerter Smerter sentralt i abdomen. Vandring mot høyre fossa Ingen feber, kvalme, oppkast, diare eller reiseanamnese Hb, CRP 12, LPK 10,6 Afebril. Lett palpasjonsøm i høyre fossa. Ultralyd viser normal appendix (Blå pil), men fortykket vegg i terminale ileum (Rød pil)
Inflammasjon: fortsett eks. 1 Forstørret lymfeknute Forstørret lymfeknute Yersinia enterocolitica (Serogruppe 3) Spontan bedring Fortykket terminale ileum med markert submucosa
Inflammasjon eks 2. Kvinne 37 Kvalme og redusert AT Påvist peritonsillær abscess Drenert og behandlet med Apocillin og Dalacin Tilkommet løs avføring, magesmerter og dysuri. Behandlet med amoxicillin Forverring av diare, magesmerter og slim Colon ascendens
Inflammasjon Cl. difficile Sammenfalt colon descendens Markert vegg i colon sigmoideum Forstørrede lymfeknuter i mesenteriet
Inflammasjon Appendicitt Ikke-komprimerbar >6mm i diameter Direkte ømhet over appendix med probe Brudd i submukosa Distendert lumen Hyperekkoiske endringer i omliggende fettvev
Inflammasjon Appendicitt-2 Fri væske i bekkenet Fortykket appendix, med fekalit (blå pil) og distendert lumen (rød pil)
Cøliaki Væskefyllt tynntarm ved faste Livlig peristaltikk Lett veggfortykkelse Forstørrede lymfeknuter Fri væske Væskefyllte tynntarmslynger i nedre del av abdomen med livlig peristaltikk «Waschenmachinephenomen» (Kilde: EFSUMB coursebook) Eur J Radiol. 2007 Aug;63(2):302-6. Epub 2007 Mar 2.Small bowel ultrasound in patients with celiac disease. Retrospective study. Bartusek D1, Valek V, Husty J, Uteseny J.
Obstruksjon Symptomer: Magesmerter, distensjon, oppkast Røntgen oversikt gir ileus diagnosen, men ikke underliggende årsak. Ultralyd kan brukes til å diagnostisere ultralyd OG gi ekstra kunnskap vedrørende årsak Identifisere nivå Skille paralytisk tarm fra hyperdynamisk peristaltikk før obstruksjon Påvise årsak til obstruksjon (Ekstern kompresjon, tumor, invaginasjon, torkvering)
Obstruksjon -Studier Truong et al-92: Retrospektiv studie 459 pasienter: Total: Sensitivitet 93,7% Paralytisk: Sensitivitet 98% Mekanisk: 91% Jang et al. 2014: Prospektiv studie av 76 pasienter med magesmerter, oppkast eller mistanke om tynntarmsobstruksjon. CT gullstandard. Kort opplæring av leger i spesialisering 33 pasienter hadde ileus Ultralyd: Sensitivitet 91%, spes. 84 % Rtg oversikt abdomen :Sens 46,2% og spes. 66,7%
Obstruksjon Oversiktstudie Rtg. oversikt CT. abdomen Taylor et al 2012 Ultralyd
Obstruksjon Eksempel Kvinne 77 år. 4 dager med magesmerter Først i høyre fossa, deretter i epigastriet. Hematemese siste to dager Tidligere: HT, GØRD ved gastroskopi 2 år siden Blodprøver: Hb 15, LPK 14,2, CRP 2, ALAT 26, ALP 61, GT 14, Bilirubin 14 Innlagt obs. Overflyttet nefro. Henvist til gastroskopi med spørsmål om GI blødning Fekalt innhold i ventrikkelen
Obstruksjon Ultralyd tynntarm Dilatert jejunum. Rikelig med peristaltikk. Dilatert ileum og fri væske
Obstruksjon -Ultralyd colon Fortykket vegg i descendens? Colon proksimalt ikke sett
CT-abdomen Operert neste dag: Strengileus nivå terminale ileum. Tidligere appendektomert
Vaskulære forstyrrelser Akutt mesenteriell iskemi/tarminfarkt Kronisk mesenteriell iskemi Transitorisk iskemisk kolitt Venøs stase Hjertesvikt Portalhypertensjon Venøse tromber
Akutt mesenteriell iskemi Alvorlig tilstand, dårlig prognose Arteriell okklusjon: Paralytisk ileus, fortykket tarmvegg, tap av vegglag, ingen dopplersignal eller kontrastoppladning Venøs okklusjon: Uttalt veggfortykkelse pga venestase, ofte mye ascites Arteriell okklusjon. Ileus og fri væske. (EFSUMB coursebook.) Luft i tarmveggen CT bedre. CEUS en plass? Venøs okklusjon. Uttalt veggfortykkelse i Tynntarm (EFSUMB coursebook)
Kronisk mesenteriell iskemi «Abdominal angina» Postprandial smerte og vekttap Okkluderte eller stenotiske mestenterialkar (minst 2) Gjentatte episoder med hypoperfusjon og reperfusjon Sensitivitet og spesifisitet er variabel ved bruk av Doppler, men både cut-off og gullstandard har variert i studiene (Bioalota et al 2009.)
Iskemisk kolitt Akutte magesmerter og blodig diare Etiologi: Mikrotromber/hypotensjon ved etablert aterosklerose Ve. Hemicolon fra flexur til midten av sigmoideum mest utsatt. Fortykket vegg, tap av vegglag, økt RI index Økt karmotstand Øket systolisk akselerasjonstid Manglende doppler signal ved innkomst sykehus økt risiko for kirurgi Danse et al 2000, R.Eriksen 2005 Akutt innsettende magesmerter og diarre hos 84 år gml kvinne med diabetes og uttalt aterosklerose
Kronisk hjertesvikt gir stuvning også i tarmen (Sandek et al) Venøs retur Portal hypertensjon Mange har fortykket tarmvegg Portal hypertensiv gastropati Lite ultralyddata Fortykket tynntarmsvegg hos pasient med hjertesvikt
Svulster Tynntarm <2% av GI cancere 30-50% adenocarcinom, 25-3+% karcinoid, 15-20% lymfom, <<mesenchymale tumores Ultralydfunn Lymfom: Uttalt veggfortykkelse, bevarte vegglag Carcinoid: Runde, glatte intraluminale, hypoekkoisk Mesenchymale: Utenfor tarmen, submukosa intakt over Colon Svært vanlig Oftest hypoekkoisk, fokal og asymmetrisk veggfortykkelse Mer eller mindre ødelagte vegglag avhengig av størrelse Dårlig sensitivitet for for polypper.
Svulster Tynntarm Mann 60 Magesmerter etter måltid i 1,5 år CT abdomen mulig svulst Ilekoloskopi normal x2 Ultralyd over smerter pm GIST med lk met.
Svulster Tykktarm Adenokarsinom i sigmoideum
Svulster -Andre Mann 65 Kvalme og oppkast Gastroskopi og ilekoloskopi: ua CT abdomen: Ascites ellers ua Ultralyd: Ascites og et sammenfiltret konglomerat av tarm med fortykket mesenterium. Ultralydveiledet biopsi viste adenokarsinom. Fast, sammenfiltret tynntarm. Rød pil viser fortykket mesenterium Carcinomatose, adenokarsinom udiff.
Mest vanlig hos barn Hos voksne symptomgivende Substrat (tumor/inflammert område) Asymptomatisk For eksempel ved Crohns sykdom. Familært diaresyndrom. (Giardia?) (Cøliaki?) Annet Invaginasjon
Divertikulose og divertikulitt Divertikler med med fekalit. Veggen består bare av mukosa og sees ikke Hyperemi i vegg og i inflammert peridivertikulært fettvev Divertiklitt fortykket vegg, hypoekkoisk halo Bilder fra EFSUMB coursebook Divertikulitt m/abscess
Familiært diarresyndrom Familie på vestlandet med defekt i et gen som koder for reseptoren guanyl cyclase i enterocyttene Gir økt lekkasje av kloridioner ut i tarmlumen Økt væskeinnhold i tynntarm Ved ultralyd sees væskefyllte tynntarmslynger med redusert motilitet (Bilder fra Hilde von Volkmann)
Oversikt Fleksibel undersøkelse som rask kan brukes bedside. Synes å være et nyttig for å Guide videre diagnostikk Supplere diagnostikk Kan brukes til å veilede prøvetakning Få og små studier på emnet
Kilder Chapter 8: Transabdominal ultrasound of the gastrointestinal tract EFSUMB European Course Book (Editor: Christoph F. Dietrich. Authors: Alois Hollerweger, Klaus Dirks, Kazimierz Szopinski) Intestinal ultrasound in Rare Gastrointestinal Diseases, Update, Part 1, Ultraschall, 5, 2014. (Dietrich et al.) Nylund et al. Sonography of the small intestine, WJG 2009 ++
NSGU Trygve Hausken, Eivind Valestrand, Marcus Stangeland, Fredrik Sævik, Lars Birger Nesje, Odd Helge Gilja, Roald Havre, Trond Engjom, Khanh Cong Do Pham, Georg Dimcevski, Kim Nylund, Hilde von Volkmann, Mette Vesterhus, Linn Helljesen, Birgitte Berentsen, Elisabeth K. Steinsvik.