Kontrollerte studier: Noen eksempler Atle Fretheim Kurs for samfunnsmedisinere, 28.03.2017
Utg pkt: Vi lurer på om et Cltak virker Tiltak Helseproblemet Resultat 2
TverrsniFsstudie 4,5 4,0 3,5 3,0 = «kontroll» 2,5 2,0 Intervensjon 1,5 1,0 0,5 0,0 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Eksponering vs. ikke-eksponering Er vin sunnere enn øl? Typisk effekt av kosthold -studie: Spørreskjema til tusenvis av mennesker om mat- og drikkevaner Sjekke ut helsetilstanden blant de samme personene 10 år senere Er det forskjell i helsetilstand blant dem som drakk mest vin vs. dem som drakk mest øl?
Kontrollert før-efer studie 4,5 4,0 3,5 3,0 = kontroll 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Kontrollert før-efer studie 4,5 4,0 3,5 Intervensjon 3,0 = kontroll 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Kontrollert før-efer studie 4,5 4,0 3,5 Intervensjon 3,0 = kontroll 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Kontrollert før-efer studie 4,5 4,0 3,5 Intervensjon 3,0 = kontroll 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Kontrollert før-efer studie 4,5 4,0 3,5 Intervensjon 3,0 = kontroll 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Kontrollert før-efer studie 4,5 4,0 3,5 Intervensjon 3,0 = kontroll 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Reelt eksempel ü Problem: Overbelegg på psykiatriske avdelinger ü Tiltak: Psykiatriske akuf-team ü Eksempel: Evaluering fra Norge Område 1 Innførte psykiatriske akuf-team (01.01.2004) 2003: 81 innleggelser 2004: 61 innleggelser 25 % vs. 13 % reduksjon Område 2 Ingen psykiatriske akuf-team 2003: 69 innleggelser 2004: 60 innleggelser Var de to områdene sammenliknbare i utgangspunktet? Hva annet foregikk? Hvordan skal vi tolke de8e resultatet? Kilde: Kolbjørnsrud O-B, Larsen F, Elbert G et al. Kan psykiatrisk akufeam redusere bruk av akufplasser ved sykehus? Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 1991-4
Randomisert kontrollert studie (RCT) Tiltak Resultat Pasienter eller sykehusavdelinger, f.eks. Ikke Cltak Resultat Sammenlikne
Konkret eksempel 146 legekontor Tiltak for å forbedre forskrivningspraksis (blodtrykksmedisiner) Anbefalt medisin: 20 % Nesten en fordobling Ikke Cltak Anbefalt medisin: 10 %
Hovedproblemet med RCT Kan være utfordrende å gjennomføre (logistikk, politikk m.m.)
AlternaCv: avbruf Cdsserie 4,5 4,0 3,5 Intervensjon 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Tidsserie-eksempel Norske myndigheter begynte å bli lei av høy forskrivning av dyre blodtrykksmedisiner rundt år 2000: Godt dokumenterte legemidler Cl lav pris ble lite brukt (f.eks. Cazider); dårligere dokumenterte legemidler Cl høy pris ble mye brukt (f.eks. AIIblokkere) Bred internasjonal konsensus om at Cazider var et av førstevalgene i blodtrykksbehandling
En sein kveld på Løvebakken Behov for å finne ekstra penger i budsjeborhandlingene i StorCnget før jul 03 førte Cl et vedtak som skulle gi innsparinger: Cazidregelen
Fra 1. mars 04
Legene ble instruert, men virket det efer hensikten? Mye motstand mot vedtaket Mulig å komme rundt regelverket:
Design: AvbruF Cdsserieanalyse (ITS) 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % Før Før Overgangsfase Etter Etter 50 % 40 % 30 % 20 % Tiazidregel iverksettes Tiazidregel iverksettes 10 % 0 % jan.03 mar.03 mai.03 jul.03 sep.03 nov.03 jan.04 mar.04 mai.04 jul.04 sep.04 nov.04 jan.05
Design: AvbruF Cdsserieanalyse (ITS) 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % Før Før Overgangsfase Overgangsfase Etter Etter 50 % 40 % 30 % 20 % Tiazidregel iverksettes Tiazidregel iverksettes 10 % 0 % jan.03 mar.03 mai.03 jul.03 sep.03 nov.03 jan.04 mar.04 mai.04 jul.04 sep.04 nov.04 jan.05
Tiazidforskrivning 11 (+3) måneder før og 11 måneder efer 01.03.2004 0.1.2.3.4 0 5 10 15 20 25 Month Thiazide use Fitted line from estimated model
Eksempel 2, avbruf Cdsserie 4,5 4,0 3,5 Intervensjon 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Tiltak for redusere forekomst av sfinkterruptur under fødsel, norske fødeavdelinger
Eksempel 2, avbruf Cdsserie 4,5 4,0 3,5 Intervensjon 3,0 2,5 Intervensjonsavdelinger 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Tiltak for redusere forekomst av sfinkterruptur under fødsel, norske fødeavdelinger
Kontrollert avbruf Cdsserie 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 IntervenCon Intervensjon 2,0 1,5 1,0 Kontrollavdelinger Intervensjonsavdelinger 0,5 0,0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Tiltak for redusere forekomst av sfinkterruptur under fødsel, norske fødeavdelinger
Hvorfor alt maset om å randomisere? Vi ønsker å sammenlikne grupper som er så like som mulige, i utgangspunktet Straks annet enn Clfeldigheter styrer hvem som havner i Cltaksgruppa og hvem som havner i kontrollgruppa, er det fare for systemacske forskjeller Rike kommuner begynner med Cltaket først Tiltaket iverksefes der problemet er størst De meste engstelig oppsøker Cltaket De minst/mest sjuke oppsøker Cltaket Etc etc.
Når det ikke er mulig å randomisere? Mange muligheter med Cl dels de samme, Cl dels forskjellige problemer AvbruF Cdsserieanalyse er kanskje det beste alternacvet, hvis gjennomførbart Prinsippet er enkelt: Forsøke å finne fram Cl en så god sammenlikning som prak0sk mulig! At the end of the day: Om du lar deg overbevise er i stor grad en subjekcv sak
Kontrollert avbruf Cdsserie 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 IntervenCon Intervensjon 2,0 1,5 1,0 Kontrollavdelinger Intervensjonsavdelinger 0,5 0,0 2003 2004 2005 2006 2007 2008