Nasjonal multisenterstudie.

Kirurgi med skiveprotese sammenlignet med tverrfaglig rehabilitering hos pasienter med langvarige korsryggsmerter og degenerativ skivelidelse. Kliniske, biomekaniske og helseøkonomiske aspekter Lars G. Johnsen, overlege ph.d. Nasjonal kompetansetjeneste for kirurgisk behandling av nakke- og ryggsykdommer Ortopedisk avdeling St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim INM, DMF, NTNU 1

Den norske skiveprotesestudien. Nasjonal multisenterstudie. Kjersti Storheim Ivar Rossvoll, Øystein Nygaard, Hege Andresen, Gunnar Leivseth, Oliver Grundnes, Christian Hellum, Magne Rø, Marit Pedersen, Peter Fritzell, Stian Lydersen og the Norwegian Spine Study Group

Denne presentasjonen: 1. Bakgrunn. 2. Behandlingsalternativer. 3. Den norske skiveprotesestudien - rasjonale. 4. Studie I - IV. 5. Oppsummering: Generelle konklusjoner studie I - IV. 3

1. Bakgrunn. 4

Livstidsinsidens for korsryggsmerter : 80% Prevalens langvarige korsryggsmerter : 23 % Utgjør 11% av alle leveår med redusert mobilitet som følge av sykdom på global basis

Mest vanlige årsak til arbeidsrelaterte helseproblemer blant individer i alderen 15-74 år i Norge Kostnader relatert til ryggproblemer i Norge (2008): 13-15 mrd kroner Hvert år uføretrygdes 4000-5000 mennesker i Norge pga ryggproblemer

Degenerativ skivelidelse

Hva med behandling? Et kontroversielt tema

2. Behandlingsalternativer.

Standard kirurgisk behandling: Fusjon.

Problem: «Adjacent level disease» (ALD):

Problem: «Adjacent level disease» (ALD):

Alternativ kirurgisk behandling: Skiveprotese. «Total Disc Replacement» (TDR)

17 Range Of Motion («ROM»)

18

20

Ikke-kirurgisk behandlingsalternativ: + Øvelser Kognitiv tilnærming Tverrfaglig rehabilitering

Ikke-kirurgisk behandlingsalternativ: + = Multidisiplinær Rehabilitering (MDR)* + * Brox et al 2003

3. Den norske skiveprotesestudien: Rasjonale.

vs. Fritzell 2001: Fusjon mest effektivt* Brox et al 2003: Like effektivt* Fairbanks et al 2005: Like effektivt* * ODI som utfallsmål 24

vs. Blumenthal 2005: Like effektivt* Guyer 2009: Like effektivt* Berg 2009: Like effektivt* Gornet 2011: Like effektivt * * ODI som utfallsmål 25

vs.? 26

vs. Den norske skiveprotese studien: 27

Den norske skiveprotese studien: vs. Randomisert kontrollert studie (enkelt blind). Pasienter rekuttert fra alle fem universitetssykehus i Norge. Sammenligner kirurgi med skiveprotese mot en tverrfaglig rehabiliteringsmodell. Randomiseringsperiode: Fra april 2004 til september 2007. Alle pasienter: 2 års oppfølging. 28

Den norske skiveprotese studien: vs. Inklusjonskriterier 1. Alder 25 til 55 år. 2. Korsryggsmerter som hovedsymptom av minst 1 års varighet. 3. ODI > 30. 4. Degenerative forandringer (røntgen, MRI) i mellomvirvelskive L4 og/eller L5. 5. Må ha gjennomført et strukturert rehabiliteringsopplegg i minst 6 måneder. 29

Den norske skiveprotese studien: vs. Pasienter med* 1. Uspesifikke korsryggsmerter 2. Langvarige («kroniske») korsryggsmerter * «Korsryggsmerter - med og uten nerverotsaffeksjon», Nasjonal veileder 2007 30

4. Studie I - IV 31

Studie I: Klinisk resultat etter kirurgi med skiveprotese sammenlignet med rehabilitering: 32

Studiespørsmål: Hvordan er det kliniske resultatet 2 år etter innsetting av skiveprotese sammenlignet med tverrfaglig rehabilitering? 33

Metoder Utfallsmål: Primært: Oswestry Disability Index. Sekundære: Ryggsmerter (VAS), SF - 36, EQ- 5D, HSCL - 25, FABQ, arbeidsstatus. 34

Resultater - inklusjon. 173 pasienter inkludert

Resultater 2 år - planlagt analyse ODI. Gj. snitt ODI poeng TDR MDR Behandlings effekt* (95% CI) P verdi Inklusjon 41,8 (9,1) 42,8 (9,3) - - 1 år 22,3 (17,0) 33,0 (16,6) -10 (-15,0 til -5,0) < 0,001 2 år 21,2 (17,1) 30,0 (16,0) - 8,4 (-13,2 til -3,6) 0,001 * Forskjell mellom gruppene i gjennomsnittlig endring fra inklusjon til 2 år To sidig t-test

Resultater - «tilbake i arbeid». Ved inklusjon var 28% av alle pasienter Kirurgi i fullt arbeide. Rehabilitering Ved 2 år p var 56% av alle pasienter i fullt arbeid. Dette fordelte seg slik: Antall (%) tilbake i arbeid etter 2 år* 21 (31) 15 (23) 0,31 *«Net back to work»

Konklusjon studie I: Selv om forskjellen i Oswestry poengsum mellom gruppene var statistisk signifikant så var den lavere enn den verdien studien var designet for å oppdage. Det var ingen forskjeller i antallet som kom tilbake i arbeid. Den potensielle risikoen for alvorlige komplikasjoner kombinert med det faktum at en betydelig del av pasienter i den ikke - kirurgiske behandlingsgruppen også hadde statistisk signifikant bedring etter to år må taes med i betraktning ved valg av behandlingsmetode.

Konklusjon studie I: Selv om forskjellen i Oswestry poengsum mellom gruppene var statistisk signifikant så var den lavere enn den verdien studien var designet for å oppdage. Det var ingen forskjeller i antallet som kom tilbake i arbeid. Den potensielle risikoen for alvorlige komplikasjoner kombinert med det faktum at en betydelig del av pasienter i den ikke - kirurgiske behandlingsgruppen også hadde statistisk signifikant bedring etter to år må taes med i betraktning ved valg av behandlingsmetode.

Study II: Kost - effektivitet ved TDR sammenlignet med MDR.

Studiespørsmål: Er kirurgi med skiveprotese kostnadseffektivt sammenlignet med tverrfaglig rehabilitering?

Metoder: Behandlingseffekt: Quality Adjusted Life Years (QALY s) fra EQ-5D og SF-6D utility score. Gevinst i kvalitetsjusterte leveår (QALY s) etter 2 år. Relevante direkte og indirekte kostnader ved 6 uker, 3, 6, 12 og 24 måneder. Kostnadseffektivitet uttrykt ved «Incremental Cost-Effectiveness Ratio»(ICER) og Net Monetary Benefit (NMB).

Kostnader Effekt Indexbehandling Oppfølging i helsevesenet Trygdeytelser Utility index QALY s Pasientutgifter 43

ICER Kostnader = ICER* Effekt * Incremental Cost Effectiveness Ratio 44

ICER = CT - CC E T - EC = C E CT = Kostnader for skiveprotese CC = Kostnader for rehabilitering ET = Effekt skiveprotese (QALYs) EC = Effekt rehabilitering (QALYs) 45

Resultater: Komplette kostnadsdata for 144 av 173 pasienter (84%): 74 pasienter i protesegruppen, 68 pasienter i rehabiliteringsgruppen 13% av ressursdata og 8,3% av utility score manglet fra inklusjon til 2 år 5 pasienter (7,3 %) krysset over fra rehabilitering til kirurgi

Resultater:

NMB: EQ-5D: Ja! SF-6D: Nei! WTP (RT) = 500 000 NOK

Konklusjon studie II: Skiveprotese var kostnadseffektivt sammenlignet med rehabilitering etter 2 år dersom EQ-5D ble brukt for å regne ut QALY s og ved bruk av en kost - aksept grense på 74,600/QALY (NOK 500 000/QALY). Skiveprotese var ikke kostnadseffektiv dersom SF-6D ble brukt til å regne QALY s (samme kost-aksept grense). Lengre oppfølging anbefales for et mer nøyaktig resultat.

Studie III: Biomekanisk analyse.

Studiespørsmål: 1. Hvor stor bevegelighet er det i segmenter med protese etter 2 år? 2. Hvor stor er bevegeligheten i segmenter med skiveprotese sammenlignet med tilsvarende segmenter i ikke-operert gruppe 2 år etter behandlingsstart? 3. Er det noen sammenheng mellom bevegelse og klinisk resultat etter 2 år?

Preoperativt/før behandling 2 år 2 år? 52

Metoder: DCRA (Distortion-Compensated Roentgen Analysis): Måling av segmentell rotasjonsbevegelse, skivehøyde og posterioanterior (dorsoventral) forskyvning (forskyvning av tilliggende virvel i retro- eller anterolisthese).

Metoder:

Metoder: DCRA (Distortion-Compensated Roentgen Analysis): Måling av segmentell rotasjonsbevegelse, skivehøyde og posterioanterior (dorsoventral) forskyvning (forskyvning av tilliggende virvel i retro- eller anterolisthese). Kliniske utfallsmål: ODI, EQ-5D, PF (physical function) fra SF-36 og VAS.

Resultater: Bevegelighet i segmenter med protese (grader). in degrees

Resultater: Differanse mellom grupper i bevegelighet.

Resultater: Korrelasjon mellom bevegelighet og klinisk resultat.

Resultater - oppsummert: 1. Etter 2 år var det en liten økning av bevegelse i protesesegmentet (ikke signifikant). 2. Marginal til ikke-signifikant forskjell i segmental bevegelse mellom behandlingsgruppene. 3. Ingen korrelasjon mellom bevegelse og klinisk utfall.

Konklusjon studie III: Bevegelse i segmenter med skiveprotese er bevart fra pre- til postoperativt (ca 7º). Denne bevegelsen er uendret fra preoperativt til 2 år postoperativt (ikke signifikant endring). Bevegelse i segmenter med protese er på størrelse med bevegelse i tilsvarende segmenter i ikke-operert gruppe 2 år etter behandling. Bevegelse ser ikke ut til å være avgjørende for klinisk resultat. Andre faktorer som kan forklare signifikant bedring i livskvalitet 2 år etter behandlingsstart må vurderes.

Studie IV: Sammenligning EQ-5D, SF-6D og ODI.

Fra studie II: EQ-5D: Ja! SF-6D: Nei! WTP = 500 000 NOK

Kriterie validitet: I hvilken grad måler EQ-5D og SF-6D livskvalitet relatert til ryggsykdommen? (Likhet med ODI/sykdomsspesifikt instrument = «gullstandard»). 63

Resultat: SF-6D har flest likheter med det sykdomsspesifikke instrumentet (reflekterer best livskvalitet relatert til langvarige ryggsmerter). 64

Spørsmål: Klinisk betydning ODI? Hva er den laveste endringen i skalaverdien* som pasienter vil oppleve som klinisk betydningsfull? *MIC - Minimal Important Change 65

Resultat: Minste klinisk betydningsfulle verdi for ODI (MIC - verdi) 12, 88 poeng på ODI skalaen. Betydning for klinisk signifikans. 66

Konklusjon studie IV: Det var til dels store forskjeller i psykometriske egenskaper mellom EQ-5D og SF-6D i denne studien og disse forskjellene var klinisk signifikante. EQ-5D og SF-6D kan ikke brukes om hverandre. Klinisk signifikant verdi ODI i denne studien: 12,88 67

5. Generelle konklusjoner studie I - IV.

Klinisk betydning: Kirurgi ga et signifikant bedre resultat sammenlignet med tverrfaglig rehabilitering. Vi kunne imidlertid ikke vise at forskjellen mellom gruppene var klinisk signifikant/ relevant: Statistisk signifikant forskjell i ODI etter 2 år: 8. Klinisk signifikant verdi ODI i denne studien: 12,88 69

Helseøkonomi: Skiveprotese var kostnadseffektivt sammenlignet med rehabilitering etter 2 år dersom EQ-5D ble brukt for å regne ut QALY s og ved bruk av en kost-aksept grense på 74,600/QALY (NOK 500 000/QALY). Skiveprotese var ikke kostnadseffektivt ved bruk av SF-6D som effektmål. Valg av instrument for måling av effekt i kliniske kosteffekt studier bør sannsynligvis styres etter aktuell diagnosegruppe og/eller behandling. 70

Bevegelighet/biomekanikk: Endring i bevegelighet fra preoperativt til to år postoperativt i segment operert med skiveprotese er marginal. Den bevarte bevegeligheten er av usikker klinisk betydning. 71

Kirurgi med skiveprotese har potensielt alvorlige komplikasjoner. Både kirurgi og tverrfaglig rehabilitering gir signifikant økning i livskvalitet relatert til ryggsmerter. 72

Våre resultater tyder på at tverrfaglig rehabilitering bør være det første behandlingsalternativet hos pasienter med degenerativ skivelidelse og langvarige ryggsmerter. 73

Takk for oppmerksomheten!