Kontaktorgan for Norsk Perinatalmedisinsk Forening Vol 20 Nr 2 2010 NPF-posten Familien i fokus Heidi Jensen Wataker, Nyfødtintensiv, Sykehuset i Vestfold, Tønsberg Helsefremmende Familiefokusert Nyfødtomsorg en studie utført ved Sykehuset i Vestfold 2008/2009 hvor resultatene ble presenteret ved The 20th International Union of Health Promotion Education (IUHPE) World Conference i Geneve juli 2010. Norsk Perinatalmedisinsk Forening bidro med reisestipend. Konferansen ble åpnet av WHOs direktør D. Zsuzsanna Jakab og av EUs Michael Hubel som fremhevet behovet for reorientering av helsetjenesten med bærekraftige og fremtidsrettede helsefremmende deres barn. Norge var representert med flere faglige innlegg, og Sykehuset i Vestfold/Høyskolen i Vestfold var representert med studien Health promoting effects of a Family Focused Care programme in a Norwegian neonatal intensive care unit. Premature og syke nyfødte har en økt risiko for utvikling av helseproblemer. Tradisjonelt har mye av pleien innen nyfødtomsorgen vært utført av helsepersonell med foreldrene tilstede ved enkelte stell i løpet av dagen. Ved familiefokusert nyfødtomsorg tilbys foreldrene familierom integrert i enheten for å fremme foreldrenes trygghet, bedre strategier hvor en nøkkelfaktor mulighetene for samspill og for er evidensbasert forskning å etablere amming. Hypotesen innen feltet. Av nevneverdige er at familiefokusert nyfødtomsorg innlegg var det mange. ved å unngå separasjon Spesielle inntrykk gjorde Nobel mellom mor og barn virker fredsprisvinner Professor helsefremmende for begge Rajendra Pachauri (FNs under hospitaliseringen og klimapanel) med sitt sterke etter hjemreise. Resultatene fra engasjement i forhold til studien viste at mødrene som Enviromental change og Dr benyttet tilbudet familiefokusert Mirai Chatterjee fra SEWA, nyfødtomsorg følte seg bedre en organisasjon som gjennom informert, tryggere på å kunne mikrolån til sine mer enn 1,2 lese barnets signaler og tryggere millioner medlemmer (alle på å ta vare på barnet alene. kvinner) i India har gitt disse Tre måneder etter hjemreise økonomisk uavhengighet. følte mødrene seg tryggere Dette har igjen gitt økt frihet, på å forstå barnets signaler. selvstendighet og bedret Det var en tendens til høyere livskvalitet samt fremmet ammefrekvens sammenlignet muligheter til en bedre start for (fortsettes side 2) NPF-posten 2/2010 1
NPF-posten. Kontaktorgan for Norsk Perinatalmedisinsk Forening (NPF). ISSN 0803-221. Utkommer to ganger årlig. Redaktør: Seksjonsoverlege dr med Alf Meberg, Barnesenteret, Sykehuset i Vestfold HF, 3103 Tønsberg Tlf. 333 42000. E-mail: alfmeberg@yahoo.no Opplag: 1000 eksemplar Trykkeri: Cicero Grafisk AS, Tønsberg Web-side: www.legeforeningen.no/npf Fra redaktøren! Kjære leser! Det er ikke uten et visst vemod at jeg presenterer dette nummeret av NPF-posten - det siste i redaktørstolen for mitt vedkommende. Det første nummeret kom ut for nøyaktig 20 år siden, var på 12 sider, i svart-hvitt. Som faglige redaktører gjorde Torstein Vik og Pepe Salvesen en flott jobb i mange år, avløst av undertegnede i samme funksjon. Den tekniske redigeringen (layout etc) har jeg i disse 20 årene gjort på Mac på mitt hjemmekontor. Det har vært både lærerikt og utfordrende. Nå kaller den elektroniske tidsalderen på andre løsninger enn papiravis. Men behovet for kreative og skrivende mennesker blir ikke mindre av den grunn! Mye har skjedd innen faget på disse 20 årene. Dette har jeg ønsket å illustrere i presentasjonen av neonatalenheten i Tønsberg, en enhet jeg selv har hatt et hovedansvar for siden 1982. Ny teknologi og nye medikamenter har gitt oss bedre diagnostikk og behandling, men menneskene i avdelingene er og blir det viktigste. Integreringen av foreldrene i en aktiv omsorg for barna fra første stund er et av de store fremskrittene. Vi har i Tønsberg kalt det for Familiefokusert nyfødtomsorg. I kjølvannet av dette konseptet for drift av vår neonatalenhet har vi registrert kortere liggetider for barna, en ammefrekvens for mødre som føder prematurt som er nært den samme som for mødre som føder friske fullbårne barn, og en høyere grad av trygghet og mestringsevne. Våre resultater faller sammen med undersøkelser i svenske avdelinger med tilsvarende faciliteter (se abstract i Fra faglitteraturen side 19). Jeg vil benytte anledningen til å takke foreningen, og spesielt styret, for et godt samarbeid gjennom alle disse 20 årene. Som redaktør har det vært viktig å kunne delta i styrets møter, og dermed kunne følge foreningen fra innsiden. En forening må ha et kontaktorgan også i fremtiden. Det er mitt ønske og min tro at NPF-posten vil leve videre - og finne en form og et innhold som knytter foreningens medlemmer sammen, og bidra til å videreutvikle det perinatalmedisinske fagfeltet i Norge. Takk for meg! Alf Meberg n Familien i fokus (fortsatt fra side 1) med mødre som ikke hadde dette tilbudet. Studien ble godt mottatt i det forum som arbeidet med temaet mor/barn og som samtidig er opptatt av globale helsefremmende tiltak og erfaring fra den rike del av verden. Med enkle midler kan tiltaket overføres til land hvor det er et stort behov for reorientering av helsetilbudene. Helsefremmende arbeid og helsefremmende sykehus består av strategier utviklet av WHO. Hovedagendaen for helsefremmende sykehus er blant annet å reorganisere helseinstitusjoner ved å integrere kunnskapsutvikling som er helsefremmende for den enkelte, fremme empowerment ut fra et holistisk fokus, være agent for helseutvikling samt å bygge allianser mellom den offentlige sektor og samfunnet (WHO, Ottawacharteret 1987, WHO, Vienna Health promotion hospitals 2004). Intervensjonen familiefokusert nyfødtomsorg er basert på helsefremmende strategier og har vist at reorganiseringen fremmer utvikling av kunnskap hos mødrene, fremmer mødrenes empowerment og øker deres opplevelse trygghet. Ved siden av et flott, inspirerende og variert program, viste Geneve seg fra sin beste side, med sol og svalende strandpromenade. Det var helsefremmende tiltak i pausene, hvor det ble servert gulrøtter, tomater og frukt - det var gratis offentlig transport og gratis utlån av sykler! Det var et variert program, fra store plenumssesjoner til små samtalegrupper, hvor fremtidens ønsker for satsingsområder 2 NPF-posten 2/2010
Brev fra lederen! Kjære medlemmer, I dette nummeret av NPF-posten har Tore Henriksen presentert de nye internasjonale retningslinjene for å diagnostisere svangerskapsdiabetes foreslått av The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG). Retningslinjene bygger på data fra HAPO studien (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes). Studien ble omtalt på den europeiske perinatalkongressen som var lagt til Granada i mai i år. Undertegnede ble imponert over det nitidige arbeidet som ligger bak dette arbeidet. Planleggingen startet tidlig på 1990-tallet. Datainnsamlingen foregikk mellom juli 2000 og april 2006. Mai 2008 ble de første dataene publisert i New England Journal of Medicine og i mars i år ble de omtalte retningslinjene publisert, dvs nesten 20 år etter at planleggingen av HAPO studien ble fremmet. Interessant var sesjonen Meet the author, hvor en fikk muligheten til diskusjon og oppklarende spørsmål. Kanskje noe for de neste Perinataldagene? n startet. Studien er likevel ikke enestående i sitt omfang med 15 involverte sentre i ni land, men det er imponerende at man har samlet data fra over 25.000 svangerskap hvor det er utført glukosebelastning. Dette viser hvilke ressurser som skal til for å generere ny kunnskap basert på sikre data. Svangerskapsdiabetes er forbundet med forøket risiko for utvikling av diabetes senere i livet for den gravide og for diabetesrelaterte tilstander for barnet, for eksempel fedme. Forekomsten av svangerskapsdiabetes er økende og er satt i sammenheng med fedmeepidemien. Dette er et folkehelseproblem i den vestlige verden og ikke minst i de voksende økonomiene som for eksempel India. Dette viser at vi har sammenfattende interesser på tvers av nord-syd og øst-vest skillelinjene. Samtidig er det viktig å minne om at den tredje verden står overfor formidable problemer innen perinatal helse med høy maternell og perinatal mortalitet og morbiditet. I den sammenheng ønsker jeg å gjøre oppmerksom på 31. august i år som en internasjonal appeal day for maternal and infant death. Matris Mundi International - som er en del av The International Perinatal Medicine Group - har forfattet en appell til enkeltmennesker, organisasjoner og myndigheter i den utviklede del av verden om å ta større ansvar. Vedlagt til NPF-posten finner du programmet for Perinataldagene på Lillehammer 3.-5. november. Programmet burde være av interesse for alle de fire yrkesgruppene i foreningen. Vi har også i år ekstra symposier lagt i forkant av møtet, samt et felles symposium med placentainteresserte patologer. Denne tilgrensende faggruppen har lagt sitt årlige møte til Lillehammer samtidig med Perinataldagene. Vel møtt på Lillehammer 3.-5. november. Guttorm Haugen Leder NPF Om penger Penger spiller liten rolle: en mann som tjener syv millioner er like lykkelig som en som tjener åtte. Hun: Hvisk meg i øret de tre vakreste ordene du vet. Han: Sjekk følger vedlagt. NPF-posten 2/2010
Svangerskapsdiabetes Forlag til nye internasjonale diagnostiske kriterier Tore Henriksen, Fødeseksjonen, Rikshospitalet, Oslo Universitetssykehus Bakgrunn Gravide med diabetes kan deles i to hovedgrupper. De med kjent diabetes før svangerskapet (pregestasjonell diabetes) og de som får påvist diabetes i svangerskapet (svangerskapsdiabetes, internasjonalt forkortet GDM). Det er liten uenighet om nytten av å oppdage og behandle pregestasjonell diabetes. Når det gjelder den kliniske betydningen av GDM har synspunktene vært divergerende. Det har blant annet vært påpekt at gjeldende retningslinjer for GDM i Veilederen i fødselshjelp (1) lett sykeliggjør gravide med milde former for diabetes/glukoseintoleranse og bidrar til unødig intervensjon og ekstra kostnader. GDM defineres internasjonalt som any degree of glucose intolerance with onset or first recognition during pregnancy, altså enhver form for glukoseintoleranse som erkjennes første gang i svangerskapet (2,3). Denne definisjonen omfatter både de som går inn i svangerskapet med en uoppdaget (pregestasjonell) diabetes og de som utvikler diabetes/glukoseintoleranse i løpet av svangerskapet. Internasjonalt ble GDM definert for over 40 års siden (4). Det har imidlertid aldri vært internasjonal enighet om operative definisjoner av GDM. Da GDM ble definert for mer enn 40 år siden baserte definisjonen seg på kriterier som ble brukt i den ikke gravide del av befolkningen og diagnosen GDM hadde opprinnelig som mål å identifisere kvinner med risiko for å utvikle diabetes senere i livet (5). Ny kunnskap om GDM og dens konsekvenser I løpet av de siste 10-15 år har en rekke studier gitt oss tre viktige nye erkjennelser. Den første er at GDM medfører en betydelig økt risiko for uheldige perinatale utfall (bl a store barn med mye kroppsfett, skulderdystoci, bruk av keisersnitt og neonatal hypoglykemi) (6-9). Den andre er at barn født av gravide med GDM selv har økt risiko for diabetes og overvekt senere i livet (10,11). Den tredje erkjennelsen er at sammenhengen mellom den gravides blodglukoseverdier og de perinatale utfall er kontinuerlig. Det betyr at det ikke er slik at blodglukose må over et bestemt nivå ( diabetisk nivå ) for at risikoen for perinatale komplikasjoner skal øke. Risikoen øker jevnt og trutt med økende nivå av blodglukose i svangerskapet, fra de laveste til de høyeste. Dette er blant annet vist i den store HAPO-studien som omfattet ca 25 000 gravide fra en rekke ulike land og geografiske områder (6). Spesifikt viste HAPO-studien at risikoen for høy fødselvekt (> 90 percentilen), preeklampsi, forløsning med keisersnitt, neonatal hypoglykemi og høyt nivå (> 90 percentilen) av C-peptid i navlestrengsblod økte kontinuerlig med økende blodglukoseverdier. Disse sammenhengene gjaldt enten man brukte fastende glukose, 1-times eller 2-timersverdien fra en 75 g glukosebelastningstest. Funnene var i hovedsak de samme når de sammenliknet ulike geografiske områder og befolkninger. Forslag til nye diagnostiske kriterier for GDM På denne bakgrunn tok International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) i 2008 initiativet til å NPF-posten 2/2010
Tabell 1 Kriterier for diagnosen GMD (gravide med diabetes mellitus) Glukosegrense for GDM (plasma eller serum) Andel med GDM (%) a Fastende 5,1 mmol/l 8,3 1-timers verdien 10,0 mmol/l 14,0 2-timers verdien 8,5 mmol/l 16,1 b a Prosenten er akkumulativ, dvs at én, to eller alle tre verdiene er til stede b I tillegg kommer 1,7% med manifest diabetes oppdaget i svangerskapet (se artikkelen) revidere de diagnostiske kriteriene for GDM (12). Utgangspunktet var at GDM nå skulle defineres på grunnlag av risikoen for perinatale utfall. Videre var det enighet om at blodglukoseverdiene og de perinatale utfall i HAPO-studien skulle være grunnlaget for de nye diagnostiske kriteriene for GDM. De perinatale utfall som ble valgt var fødselsvekt over 90-percentilen, C-peptidkonsentrasjonen i navlestrengsblod (den nyfødtes insulinnivå ) og prosent kroppsfett hos den nyfødte. Alle disse tre utfallene var sterkt assosiert med de tre mål på mors blodglukose, dvs fastende verdier, og 1 og 2 timers verdiene etter 75 g glukosebelastnings test. For å definere grenseverdier for diagnose av GDM (diagnostiske kriterier) benyttet IADPSG s konsensuspanel middelverdien (mean) av fastende, 1 og 2 timers blodglukose i HAPO-populasjonen som referanseverdi for risikoberegning (odds ratio). De(n) grenseverdier som definerer GDM er de(n) glukoseverdien(e) som medfører at justert odds ratio for de utfallene som er nevnt ovenfor er lik eller overstiger 1,75. På dette grunnlaget forslår IADPSG nye kriterier for diagnosen av GDM der minst én av verdiene må være lik eller over grensene som vist i tabell 1. Gravide som får diagnosen GDM etter IADPSG s nye definisjoner vil ha dobbelt så høy risiko for store barn (> 90-percentilen), høy prosent kroppsfett (> 90- percentilen) og hyperinsulinemi (C-peptid > 90-percentilen). Risikoen for preeklampsi vil også være doblet. Risikoen for preterm fødsel og keisersnitt vil være økt med ca 50%. IADPSG definerer begrepet nyoppdaget overt (manifest) diabetes i svangerskapet som en glukoseintoleranse der fastende plasma glukose 7,0 mmol/l, og/eller HbA1c 6,5% og/eller en tilfeldig tatt plasmaglukose er 11,1 mmol/l. Sistnevnte funn anbefales bekreftet med fastende verdi eller HbA1c. Formelt sett utgjør gravide med manifest diabetes en egen kategori fordi de ikke inngår i HAPO-populasjonen. Klinisk nytte av å oppdage GDM Verken de nye definisjonene eller vår kunnskap om risikoene de medfører gir oss svar på spørsmålet om hvilken klinisk nytte det har å oppdage GDM. Finnes det tiltak som reduserer risikoen for komplikasjoner i klinisk relevant grad? To randomiserte intervensjonsstudier av GDM er publisert i løpet av de siste årene (13,14). Intervensjonen besto i kost- og livsstilråd. Det ble vist en lavere forekomst av store barn, skulderdystoci (fastsittende skuldre) og preeklampsi i intervensjonsgruppen. Et problem er imidlertid at definisjonen av GDM i disse studiene ikke er identisk med IADPSG s nye definisjon. Men glukoseverdiene (inklusjonskriteriene) i de to studiene overlappet i stor grad med IADPSG s kriterier. Dessuten var forekomsten av svangerskapskomplikasjoner i kontrollgruppen nær den samme som i HAPO-populasjonen. Det gjør populasjonene rimelig sammenlignbare og øker sannsynligheten for at kost- og livsstilsråd blant gravide etter IADPSG s kriterier vil ha liknende effekter. Uavhengig av definisjonen av GDM finner vi i dag en betydelig høyere andel av gravide med GDM som har nyoppdaget type 2 diabetes, dvs at de sannsynligvis gikk inn i svangerskapet med uerkjent type 2 diabetes. Dette henger sammen med den kraftige økningen av overvekt og fedme i den yngre befolkningen (15, 16). Denne undergruppen av gravide med GDM har høyere risiko for komplikasjoner enn de med mer tradisjonell GDM (17). Det henger blant annet sammen med at glukosenivåene er økt allerede tidlig i svangerskapet, dvs de har oftest en tidlig innsettende GDM. IADPSG s konsensuspanel ble ikke enige om bare gravide med økt risiko for GDM eller om alle gravide skal screenes for GDM ved 1. svangerskapskontroll. Som screeningmetode anbefales fastende plasma glukose, HBA1c eller et tilfeldig målt plasma glukose. Panelet anbefaler imidlertid at alle gravide testes med en 75 g glukosebelastning ved 24-28 uker. NPF-posten 2/2010
Sepsismarkører hos nyfødte Håkon Bergseng, St. Olavs hospital, Trondheim Det er kort vei fra uspesifikke symptomer til alvorlig sepsis hos nyfødte. Konsekvensen blir derfor at man starter antibiotikabehandling tidlig til tross for sparsomme symptomer. Utover klinikk har vi få gode laboratorietekniske hjelpemidler som kan benyttes til å bekrefte eller avkrefte mistanke om infeksjon. Her gis en summarisk oversikt over de best studerte laboratorietestene. Dette er forslag til retningslinjer vi neppe kommer utenom å diskutere i Norge. Gitt at GDM innebærer en økt risiko for komplikasjoner på ca 100% (dvs odds ratio på ca 2 etter IADPSG s definisjon) og gitt effekten av de behandlingsmessige tiltak vi rår over (13,14), er det berettiget å bruke de ressurser adopsjon av IADPSG s kriterier vil medføre? Referanser Referanselisten kan fåes ved henvendelse til redaktøren. n Hematologiske tester Tradisjonelle hematologiske tester kan understøtte, men ikke utelukke mistanke om alvorlig infeksjon. Unormalt antall leukocytter forekommer hos 60-80% av nyfødte med alvorlig infeksjon; både leukocytter < 5 eller > 25 kan være tegn på infeksjon. Hos friske nyfødte er antall trombocytter som regel over 100 000, mens 10-60% av nyfødte med sepsis har verdier under 100 000. Biokjemiske og cellulære markører En bakteriell invasjon gir vanligvis en inflammatorisk respons med økt sekresjon av ulike signalproteiner eller mediatorer som cytokiner, og økt produksjon av akuttfaseproteiner. I infeksjonsdiagnostikken har vi vært mest interessert i markører som endres i forbindelse med inflammasjonen og som er målbare enten på celleoverflater eller fritt i plasma. Biokjemiske markører Cytokiner spiller en sentral rolle i initiering av inflammasjonsresponsen. De kan både stimulere og nedregulere produksjonen av andre cytokiner. Ved sepsis kan en påvise en klar økning av flere cytokiner. De best studerte biokjemiske markørene er cytokinene IL1, IL6, og TNF-alfa. Interleukin 6 (IL-6) og interleukin 8 (IL-8) har en raskt økende plasmakonsentrasjon etter infeksjonsstimulus og vil være målbar etter to-tre timer. Halveringstiden er imidlertid svært kort, og verdiene vil falle mot null innen det har gått 24 timer (1). Selv om testen regnes som god med sensitivitet mellom 90-100%, kan tidsvinduet være for smalt til praktisk bruk. Akuttfaseproteiner Proinflammatoriske cytokiner som IL1, IL6 og TNF-alfa trigger en rekke prosesser i ulike deler av kroppen i forbindelse med inflammasjon. Hepatocytter stimuleres til produksjon av ulike akuttfaseproteiner. Blant disse finner vi C-reaktivt protein (CRP), Procalcitonin (PCT), Alfa-1 antitrypsin, Haptoglobin, Laktoferrin, Neopterin, Orosomucoid, Fibrinogen og Serum amyloid A. CRP har vært brukt i klinikken i mange år, og lang erfaring med tolkning av resultater gjør at man lever ganske godt med testens styrker og svakheter. Plasmakonsentrasjonen begynner å øke 8 til 24 timer etter infeksjonsstimulus. En negativ CRP før åtte timer etter fødsel vil derfor ikke hjelpe oss i forhold til et nyfødt barn med mistenkt sykdom. Sensitiviteten til CRP er ca 60%, mens seriemålinger 24 og 48 timer etter infeksjonsstimulus øker sensitiviteten til over 80% (1). Spesifisiteten er over 90% hvis CRP er målt mer enn 24 timer etter infeksjonsstimulus. NPF-posten 2/2010
Plasmakonsentrasjonen til Procalcitonin (PCT) øker tidligere og raskere enn CRP. En målbar økning med positivt svar vil kunne ses 4-6 timer etter infeksjonsstimulus. Sensitiviteten ligger mellom 87-100% for denne testen (1). Imidlertid varierer verdiene de første dagene etter fødselen, og det er derfor vanskelig å fastsette gode normalverdier hos nyfødte. Denne testen blir brukt ved flere avdelinger, men prisen, som er ca 100 ganger prisen for CRP, er fortsatt et hinder mot en generell innføring ved avdelingene. Cellulære markører Mange membranantigen uttrykkes på celleoverflaten til ulike leukocytter. Det spesifikke uttrykket av overflateantigener kan endre seg som respons på infeksjon. Man tenker seg at endringer kommer som resultat av immunresponsen til en infeksjon eksempelvis gjennom påvirkning av cytokiner og akuttfaseproteiner. Ved hjelp av flowcytometri kan tettheten av disse overflateantigenene måles. Cellulære markører som er studert i forbindelse med sepsis hos nyfødte er CD64, CD11b, CD11c, CD13, CD15, CD33 OG DC66b hos nøytrofile granulocytter, samt CD3, CD19, CD25, CD26, CD45RO, CD69 og CD71 hos lymfocytter. CD64 kan måles allerede to timer etter infeksjonsstimulus, og økte verdier holder seg over et par dager. Testen har sensitivitet på 97% og en spesifisitet på 90% (2,3). Analysemetoden, som krever flowcytometri, er imidlertid arbeidskrevende og passer foreløpig ikke godt til bruk i akuttmedisinen. CD64 vil imidlertid kunne bli en god sepsismarkør hvis analysen blir lettere tilgjengelig. Selv om flere av de nyere sepsismarkørene sannsynligvis er både mer sensitive og spesifikke enn CRP er den kliniske dokumentasjonen fortsatt sparsom og analysene kompliserte. CRP vil derfor fortsatt være den mest brukte sepsismarkøren de nærmeste årene. LasseLitens fond Referanser 1. Ng PC. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004; 89: F229-F235 2. Groselj-Grenc M, Ihan A, Derganc M. Mediators Inflamm 2008; 2008:202646 3. Ng PC et al. Pediatr Res 2004; 56:796-893 n Godt sagt Blant de vanligste, men lite omtalte norske sykdommer finner vi: Møllhausens syndrom, ganebrokk, åpent visir, kondens i armhulen, ryggsekk, hildring i lysken og nedfalt armatur. dr Komastuen Nordmenn synes Gud er grei nok, forutsatt at han oppfører seg som en nordmann og ikke tror at han er noe spesielt. Han kledte av henne med øynene, gispet, og kledte på henne igjen. NPF-posten 2/2010
Et tverrfaglig nyfødtkurs Hans Jørgen Guthe, Barneklinikken, Haukeland Universitetssykehus, Bergen Et tverrfaglig nyfødtkurs har tatt form. Trening i nyfødtresuscitering hvor involverte faggrupper deltar, gir bedre samhandling på tvers av avdelinger og fremmer faglig kompetanse. Mottak av et uventet alvorlig sykt nyfødt barn krever stor innsats fra flere faggrupper. Leger, jordmødre og sykepleiere må jobbe målrettet og strukturert i hektiske minutter hvor et knapt tidsvindu kan ha stor betydning for det nyfødte barnets senere liv og helse. Helsepersonells kompetanse og volum ved det enkelte sykehus vil ofte være avgjørende for hvor godt en er rustet i akutte situasjoner generelt. Det er gode holdepunkter for at akuttmedisinsk simuleringstrening kvalitetsikrer og øker ferdighetene hos den enkelte så vel som på tvers av profesjoner. Det finnes flere ferdighetskurs og simuleringssentre i Norge og disse er omtalt i Paidos, 2009; 27: 62-67. APLS kursene (Advanced Pediatric Life Support) har vært holdt i Norge i 8 år og fikk tidlig status som et sentralt pediatrisk emnekurs i spesialistutdannelsen i barnesykdommer. Kurset hadde tidligere en kort innføring i nyfødtresuscitering, men dette er nå tatt ut. Det kom tidlig et ønske fra pediatrisk miljø om et tilsvarende kurs som bare omhandlet nyfødte. Det er bare Storbritannia som har et gjennomført nasjonalt kurs i gjenoppliving av nyfødte (i forbindelse med fødsel) - Newborn Life Support (NLS) - under ledelse av Sam Richmond og Jonathan Wyllie. Dette kurset er primært rettet mot jordmødre, men også svært mange leger er med. I likhet med APLS-kurset er dette primært fokusert på den enkeltes ferdigheter og kunnskaper, og lite på trening i team eller samhandling. Andre land har ofte flere lokale varianter av kurs i nyfødtresuscitering Terje G. Alsaker, ved Haukeland Universitetssykehus, som er APLS-instruktør, har deltatt på NLS-kurs og tilsvarende kurs i andre land. Han har utarbeidet et program tilpasset norske forhold i nært samarbeid med NLSgruppen. Kurset som er noe mer omfattende enn dette varer ca 8 timer. Den videre praktiske utvikling av kurset har vært et samarbeid mellom Terje G. Alsaker og Hans Jørgen Guthe. Det norske kurset i nyfødtresuscitering så lyset for første gang under Pediaterdagene i Drammen våren 2007 med undertegnede og Terje G. Alsaker som kursledere. Primært var kurset ment for barneleger, men har senere vist seg også å være svært anvendelig for obstetrikere, jordmødre, nyfødtsykepleiere og anestesipersonell, og ble etter hvert tilpasset tverrfaglig samarbeid. Kurset eies av Norsk Resuscitasjonsråd, som står for det organisatoriske. Flere kurs har etter hvert blitt arrangert ved forskjellige sykehus (som selv melder på sine team). På grunn av stor etterspørsel tar en videre sikte på to til tre kurs årlig. Det er et heldagskurs for alle involverte i nyfødtresuscitering. Innholdet er tredelt med 8 NPF-posten 2/2010
introduksjonsforelesninger om fødselsfysiologi og patologi ved asfyksi samt gjennomgang av nyfødtresusciteringsalgoritmen. Hoveddelen er viet ferdighetsog scenariotrening. Sentralt står etablering av frie lufteveier, hjertekomprimering, intubering, innleggelse av navlevenekateter og thoraxdren. Alle kursdeltagere deltar på samtlige ferdighetsstasjoner. Akutte problemstillinger kjent fra den kliniske hverdag brukes under scenariotrening hvor deltagerne får prøve seg flere ganger med forskjellig ansvarsoppgaver. Alle deltagere må bestå et testscenario hvor basal hjertelungeredning er sentralt. Kurset har etter hvert utviklet et samarbeid med Best for Barn-gruppen i Kristiansand under ledelse av Ole Bjørn Kittang. Siste del av programmet er derfor viet to lengre simuleringssesjoner med fokus på samhandling hvor deltagerne spiller sine egne faglige roller. Kursledere er alle APLSinstruktører eller tilsvarende utdanning og driver aktivt med nyfødtmedisin. Normalt er det 4 instruktører med på hvert kurs, men ønskelig med 6 stykker. Arrangerende avdeling stiller med 2 4 hjelpeinstruktører. Programmet har fått god mottakelse og er forhåpentligvis kommet for å bli. Dette forutsetter imidlertid at de respektive avdelinger gir instruktørene fri med lønn for å delta. Instruktørene får dekket reise og eventuelt opphold, men har ingen honorar for selve undervisningen. Erfaringer og tilbakemeldinger fra de siste tre årene dokumenterer tydelig behovene for simuleringstrening både ved store og små sykehus. I tillegg til trygghet rundt egen funksjon og profesjonell håndtering i akuttsituasjon stimulerer kurset til simuleringstrening på eget initiativ. Interesserte kan kontakte kursansvarlig Terje G. Alsaker, Haukeland Universitetssykehus (email: tgal@helse-bergen.no). n Brev fra direktøren I forbindelse med trangere tider har vi innført ny personalpolitikk: Påkledning: Kom på jobben kledd ut i fra din lønn. Kommer du iført Prada sko eller bærende på en Gucci veske, går vi ut fra at du har en god økonomi, og derfor behøver du ikke lønnsforhøyelse. Hvis du er kledd i filler, så skal du lære deg å håndtere dine penger bedre, og derfor får du ingen lønnsforhøyelse. Hvis du er kledd helt riktig, er du på riktig sted, og behøver derfor ingen lønnsforhøyelse. Sykefravær: Fra nå av aksepterer vi ikke sykemeldinger. Hvis du kan gå til legen, kan du også gå på jobben. Fritid: Hver ansatt vil få 104 fridager i året, de kalles Lørdag og Søndag. Toalettbesøk: Det tilbringes alt for mye tid på toalettet. Derfor innføres det nå en tre-minutters regel for toalettbesøk. Etter tre minutter går en alarm, toalettpapiret inndras, døren åpnes og toalettbesøkeren fotograferes. Ved gjentatte overskridelser av denne regel, blir bildet hengt opp på oppslagstavlen. Lunsj: Tynne personer får 30 minutters lunsjpause, da de behøver å spise mer for å se friske ut. Normale personer får 15 minutters lunsjpause, så de kan innta et balansert måltid og beholde sin middelmådige figur. Overvektige personer får 5 minutters lunsjpause, da dette er så lang tid det tar å drikke en kopp med Nutrilett. Til sist: Takk fordi du er lojal mot firmaet. Vårt motto er å alltid ha en positiv holdning her i firmaet, og derfor er det en selvfølge at du sender alle dine spørsmål, kommentarer, klager, irritasjoner, beskyldninger og øvrige aggresjoner et annet sted. Mvh Direktøren n NPF-posten 2/2010 9
Progressiv neonatalenhet Nyfødt-intensiv ved Sykehuset i Vestfold En bukett av høykvalifisert personell ved Nyfødt-intensiv i Tønsberg. I midten foran avdelingssykepleier Tone Bredesen. Historikk Enheten for nyfødtmedisin ved Sykehuset i Vestfold, Tønsberg ble etablert i 1970 med trange lokaler og sparsomt utstyr, men med et personale som var dedikert oppgavene. Enheten var de første årene en del av Kvinneklinikken, men barneavdelingens leger hadde det medisinsk faglige ansvaret for pasientene. Det ble ansatt pediater med spesielt ansvar for nyfødte i 1976, og fra 1981 ble nyfødtenheten, Nyfødt-intensiv, en seksjon ved Barnesenteret. Fødslene i Vestfold fylke (ca 220 000 innbyggere) ble i 1981 sentralisert fra fire fødesteder til ett, fødeavdelingen i Tønsberg, hvor siden ca 2000 kvinner hvert år har født. Sentraliseringen nødvendiggjorde bygging av ny fødeavdeling, og samtidig ny nyfødtenhet. Denne sto ferdig i 1981, og ble lagt inne i barselavdelingen for å fremme mor-barn kontakt og samarbeid mellom personalet og foreldrene. Dessverre var enheten mht både areal og personell altfor liten, noe som preget driften helt frem til 2006. Ny Nyfødt-intensiv Ved utbygging av sykehuset fikk Nyfødt-intensiv overta barneavdelingens gamle lokaler i 4. etasje. Der var det god plass. Etter modernisering kunne enheten etter mange års kamp påsken 2006 flytte til tidsmessige lokaler, med 12 senger, hvorav tre defineres som intensivsenger (utrustet med respirator og avansert overvåkningsutstyr). Barna tas i mot for stabilisering på et eget mottaksrom med to åpne kuvøser og utstyr for intensivbehandling. Etter stabiliseringsfasen flyttes de til et kuvøserom hvor intensivbehandlingen kan fortsette. Når tilstanden normaliserer seg og barna går over i en rolig vekstfase, flyttes de til et sengerom, hvor de ligger frem til utskriving. I denne fasen er de i stor utstrekning også inne på foreldrenes rom i nyfødtenheten (se nedenfor). I alle faser av oppholdet gis en individuell omsorg for barnet etter NIDCAP-prinsippene. Sykepleierne håndterer barnet så forsiktig som mulig, tar hensyn til døgnrytmer, søvn/våkenfaser etc i stell, mating og når prøver skal tas. Legene ordinerer bare prøver som er absolutt nødvendige. Blodprøvene tas av sykepleierne med skånsom teknikk (venøse prøver). Det legges stor vekt på at mødrene skal kunne amme barna. Hvor dette ikke lykkes har seksjonen egen morsmelksbank som gjør at alle nyfødte kan få en optimal ernæring. Nyfødt-intensiv har en liten poliklinikk med etterkontroller av barn som har ligget i seksjonen. Oftest dreier det seg om premature barn, bilirubinkontroller og infeksjoner. Foreldrene kommer da tilbake til samme sted hvor barnet ble behandlet, og treffer leger og sykepleiere de kjenner og som kjenner barnet godt. 10 NPF-posten 2/2010
Personell - fagutvikling Barneavdelingens leger dekker posten med sitt vaktsystem (primærvakt kontinuerlig til stede og bakvakt som kan tilkalles fra hjemmet). I tillegg er det etablert et eget tertiært vaktsystem for nyfødtenheten av leger med spesiell interesse for nyfødtmedisin. Disse kan tilkalles i kritiske situasjoner. Lege med spesialutdanning i nyfødtmedisin er seksjonsoverlege og knyttet til posten på heltid. Alf Meberg har vært seksjonsoverlege siden 1982, og Tone Bredesen er i dag avdelingssykepleier. I årenes løp har enheten fått en betydelig større pleierstab (totalt svarende til 23 hele stillinger). Samtlige har vært gjennom en lang formalisert etterutdanning. Det er egen fagutviklingssykepleier og postsekretær. Nyfødt-intensiv har et nært samarbeid med Barnesenterets to sosionomer og barnepsykiater. Disse er viktige for å hjelpe foreldrene med å bearbeide sorgreaksjoner, psykososiale problemer, trygdesaker m m, og ikke minst tilrettelegging for familiene når barnet utskrives. Det legges stor vekt på forskning og fagutvikling for å bedre kunnskapene og evaluere virksomheten vi driver. Spesielle satsningsområde de siste årene har vært medfødte hjertefeil, familiefokusert nyfødtomsorg og brystmelkernæring av premature. I det daglige arbeidet legges stor vekt på åpen kommunikasjon og gjensidig Ovenfra: Foreldrene trekkes aktivt med i omsorgen for barna; dagligstue for foreldrene; seksjonsoverlege Alf Meberg. NPF-posten 2/2010 11
respekt. Alle er en del av et team som drar nytte av å samarbeide godt med hverandre. Pasientbelegg - resultater Hvert år legges ca 350 barn inn i seksjonen, de fleste pga prematuritet. Andre store pasientgrupper er veksthemning, misdannelser, gulsott og infeksjoner. De fleste overflyttes fra sykehusets fødeavdeling (ca 300) kort tid etter fødselen, men også barn i tidlig levealder legges inn fra hjemmet (30-50 per år) eller tilbakeføres fra regionsykehus (10-20 per år). Aldersspekteret for pasientene strekker seg derfor ut over nyfødtperioden. I tillegg skrives årlig ca 150 barn med enklere tilstander (hyperbilirubinemi hos fullbårne, lettere utviklingsavvik) inn med egen journal, men blir liggende i barselavdelingen. Hvert år respiratorbehandles ca 10 15 barn, de fleste bare få dager. Over tid gir imidlertid dette et stabilt personale erfaring og kompetanse. Hvert år transporteres 10 20 barn til regionsykehuset, de fleste for alvorlige misdannelser (ca 50 % av transportene). Premature barn i behov av intensivbehandling transporteres sjelden fordi disse vanligvis fødes ved regionsykehuset etter intrauterin transport (ved truende fødsel før 28 svangerskapsuker). Avdelingen har hatt gode resultater med fallende dødelighet i alle vektgrupper gjennom en årrekke. Tross stadig bedre overlevelse av premature og andre alvorlig syke nyfødte med økt risiko for hjerneskader, har forekomsten av handicap i form av cerebral parese blant Vestfoldbarna vært stabil omkring 2 per 1000 levende Dødeligheten i nyfødtperioden (første fire leveuker) blant levende fødte barn i Vestfold 1970-2008 fødte helt siden 1970, som i de fleste vestlige land. Familiefokusert nyfødtomsorg Avdelingen har siden 2006 lagt spesielt stor vekt på konseptet familiefokusert nyfødtomsorg. Da den nye enheten ble etablert i 2006, var det et sterkt krav, spesielt fra sykepleiersiden, om at foreldrene måtte kunne bo på egne familierom inne i enheten så lenge barnet var innlagt der. Ved utbyggingen ble fem slike rom innredet med dusj, toalett, stellebenk, dobbeltseng og TV. En fin og romslig dagligstue med sofaer, TV og muligheter for å koke kaffe skaper et sosialt miljø foreldre imellom. Mange av dem etablerer kontakter og vennskap som varer langt ut over sykehusoppholdet. Ukentlig arrangerer pleierstaben foreldrekaffe på dagligstuen. Konseptet familiefokusert nyfødtomsorg gir foreldrene nærhet til barnet og mulighet for å delta aktivt i omsorgen fra innleggelse til utskriving. Foreldrene oppfattes på mange måter som en del av teamet som behandler barnet. Dette har gitt en høy grad av foreldretilfredshet, og ledet til en høy ammefrekvens. Personalet skal behandle foreldre med respekt og empati. Det er full åpenhet om alle forhold som vedrører barnets tilstand. Foreldrene skal få vite alt vi vet! De fem foreldrerommene er opptatt 94% av tiden. I høyaktive perioder skulle vi ønske at vi hadde ytterligere ett eller to rom til, slik at alle foreldre kunne få tilbud om å bo i nyfødtenheten. Samarbeid innad og utad Nyfødt-intensiv har et tett samarbeid med Kvinneklinikken ved sykehuset, med felles fagmøter og daglig kontakt. Ved vakumforløsninger og keisersnitt er barnelege til stede, og kan ellers tilkalles akutt. Barnelegene undersøker alle barna i barselavdelingen før hjemreise. Alle gjennomgår hørselstesting og den vanlige nyfødtscreeningen (blodprøve 12 NPF-posten 2/2010
3. levedag). Pulsoksymetri gjøres første levedøgn for å kunne oppdage lungesykdom og medfødte hjertefeil. Barselpoliklinikken ved Kvinneklinikken er også en viktig samarbeidspartner, spesielt i oppfølgingen av barn som reiser tidlig hjem fra sykehuset etter fødselen. Der gjøres ofte hørselstestingen og nyfødtscreeningen, samt vektkontroll. Barnelege er tilgjengelig for konsultasjon. Vi har et nært og godt samarbeid med andre norske nyfødtenheter, spesielt i nabofylkene, og med regionsykehuset. Alf Meberg og Tone Bredesen n Forskningsmidler Reneé og Bredo Grimsgaard s Stiftelse har som formål å yte bidrag til vitenskaplig forskning på sykdommer som rammer barn og unge. Søknad om midler må inneholde: Prosjektbeskrivelse (max 2 sider) Finansieringsplan for prosjektet med spesifisering av hvordan midlene det søkes om skal disponeres CV for prosjektansvarlig Søknader om utstyr og driftsmidler vil bli prioritert. Lønnsmidler utbetales kun til svært gode prosjekter. Tildeling skjer vanligvis to ganger årlig. For aktuelle tidsperiode er søknadsfristen 1. september 2010. Søknaden sendes til: Reneé og Bredo Grimsgaard s Stiftelse v/lisbeth Rognstrand, Oslo Røde Kors Barnehjelp, Postboks 3 Grønland, 0133 Oslo Hva er dette? Svaret finner du på side 23. Reisestipend 2010 Norsk Perinatalmedisinsk Forening avsetter årlig kr 24 000 til reisestipender for jordmødre, neonatalsykepleiere, leger og andre som har vært medlem av foreningen i minst to år, og har deltatt på minst ett årsmøte (Perinataldagene). Det deles ut maksimalt kr 6000 per stipend. Stipendiene utbetales etterskuddsvis mot regning og originalkvitteringer for utgifter forbundet med studieoppholdet/ kurs etc. Reiser til internasjonale møter, kurs og kongresser eller studieopphold ved sykehus i utlandet prioriteres. Stipendmidlene forutsettes brukt til dekning av kursavgift, reise og oppholdsutgifter. Søknad sendes: Sykepleier Laila Kristoffersen, Nyfødt-intensiv, Kvinne-barn-senteret, St Olavs Hospital, 7006 Trondheim. n NPF-posten 2/2010 13
Prenatal diagnostikk av høyresidig aortabue Claudia Heien, Stavanger Universitetssykehuset (SUS) Høyresidig aortabue (HA) er en medfødt hjertefeil som er relativt enkel å oppdage med prenatal ultralydundersøkelse. Ved hjerteundersøkelsen i tverrsnitt gjennom fosterabdomen og fosterthorax vil man på buenivået se at trachea ligger mellom aorta og pulmonalarterien. Studier i den voksne befolkningen har vist en prevalens på ca 1%, men HA påvises bare hos ca 0,1 0,2% ved prenatal undersøkelse. HA kan være forbundet med andre mer komplekse hjertefeil som hypoplasi av aorta, coarctatio aorta, dobbel aortabue og isomerisme. Hvis HA opptrer isolert, er prognosen vanligvis god og fører sjelden til alvorlige problemer hos nyfødte. Men det er beskrevet tilfeller der HA har ført til kompresjon av trachea og øsofagus etter fødselen, og det er beskrevet perinatal død få timer etter fødsel pga pusteproblemer med obstruksjon av trachea. Prenatal diagnose har derfor betydning ved at barnelege kan være tilstede ved fødselen og ta hånd om problemer som den nyfødte måtte ha. Hvis HA forekommer i kombinasjon med andre hjertemisdannelser eller ekstrakardiale avvik er det økt sannsynlighet for kromosomavvik som trisomi 21 eller DiGeorge syndrom (kombinasjon med thymusaplasi). Ved Stavanger Universitetssjukehus har vi funnet 5 fostre med HA ved rutineultralyd i tidsperioden januar 2009 til juni 2010. Figur 1: Høyresidig aortabue Figur 2. Normale buer Første kasus. Førstegangsgravid 35 år gammel kvinne var til rutineundersøkelsen i uke 18. Vanskelig posisjon av fosteret gjorde at hjerteundersøkelsen var mangelfull, og hun fikk avtale om ny undersøkelse to uker senere. 4- kammer snittet var normalt, men på tre-kar-trachea snittet så man unormalt stor avstand mellom aorta og pulmonalarterien, og trachea lå mellom karene. Funnet ble bekreftet ved Nasjonalt Senter for Fostermedisin i Trondheim. Fosteret hadde ikke andre avvik. Svangerskapet var ellers ukomplisert og hun fødte spontant i Stavanger i uke 41+4 en gutt med vekt 3160 g. Barnet hadde ingen symptomer etter fødselen, men funnet ble bekreftet. Barnet ble undersøkt på Rikshospitalet, og de anbefalte der å vente med behandling til eventuelle symptomer. Karringen rundt trachea og øsophagus var ganske vid slik at en ikke frykter luftveisproblemer. Foreldrene ble gjort oppmerksom på mulige svelgproblemer når gutten begynner å spise fast føde. Han er nå snart et år gammelt. Det har heller ikke vært problemer med de fire andre som vi siden har funnet. Alle har hatt isolert HA uten andre misdannelser. Konklusjon: HA er trolig underdiagnostisert. Diagnosen stilles ved nøye vurdering av tre-kar-trachea-snittet. Bruk av fargedoppler gjør det lettere å oppdage tilstanden. n Midtlivskrise Noen ganger lurer jeg på om det er MEG det er no galt med men så skjønner jeg at det skjer med andre også En venn av meg, litt oppi årene, fortalte meg denne: Etter å ha vært gift i 44 år, tok jeg en dag et kritisk blikk på kona og fortalte henne dette: Elskling, for 40 år siden hadde vi en billig leilighet, en billig bil, vi sov på sofaen i stua, og så på en 10-tommer svart/hvit TV, men jeg gikk hver dag til sengs med et heitt kvinnfolk på 25 år! Nå har jeg et hus til 4 millioner, en bil til 750.000, en kjempesvær dobbeltseng, og et 50-tommers flat-tv, men jeg må hver kveld gå til sengs med et trøtt kvinnfolk på 65! Så vidt jeg kan se har ikke du fulgt opp her! Kona mi er i grunnen et ganske fornuftig kvinnfolk. Hun sa bare: Gå bare du ut og finn deg et heitt støkke på 25 år, så skal jeg sørge for at du igjen får: En billig leilighet, en billig bil, en sofaseng og et billig svart-hvitt TV! Er ikke gamle jenter flotte? De sørger for å løse dine midtlivskriser på sekundet! n 14 NPF-posten 2/2010
GE healthcare NPF-posten 2/2010 15
Kom alle sammen bli med... Om enn ikke til eventyrland for å se, så til Lillehammer og De 23. Norske Perinataldager 3. - 5. november 2010. Som kjent er Lillehammer og omegn sterkt befolket av tusser og troll i tillegg til vetter som av og til dukker opp av intet. Det sistnevnte er et tilbakelagt stadium, et ikke-tema for rammen rundt Perinataldagene. Vi skal heller ikke dvele noe særlig ved at vi var best ever på kulde og snø. Alf Prøysen skrev: November er så trist og grå, men nyttig likevel, for da må barna tenke på å lage moro selv! Det er sant, og november skal bli nyttig og moro for de voksne også, og kanskje indirekte for de små barna - på sikt. Styret i NPF har satt sammen et svært variert program av det ypperste slaget! Lillehammer Kunstmuseum (Flygelet) huser utstillingen Kjærlighetens strand, Edvard Munch og Åsgårdstrand. Utstillingen består av Munchs mest kjente motiver fra Åsgårdstrand. Den består av 34 arbeider som alle er utlånt fra Munchmuseet. Dette er en unik mulighet som vi håper vil friste i november. Byen har ellers et bra uteliv med kafeer og restauranter for dere som heller vil sjekke Lillehammers lokalbefolkning. Kongresshotellet Radisson Blue Lillehammer hotell ligger i en stor privat park med kort avstand til gågata og togstasjonen. Her er det gode muligheter for fri utfoldelse i svømmebassenget eller badstuen for den som liker slikt. Det skal bli standsmessig matservering om enn noe mindre gallaaktig enn ved tidligere Perinataldager. Vi i den lokale arrangementskomiteen, som består av Ragnhild Vik (jordmor), Iren Aalberg Grønås (jordmor), Elin Ludvigsen (sykepleier), Anne Jørstad (sykepleier), Elisabeth Heiberg (gynekolog), Stian Westad (gynekolog), Hilde M. Donkor (barnelege) og Gro Flagstad (barnelege), ønsker dere hjertelig velkommen til Lillehammer og håper at så mange som mulig vil hjelpe oss med å skape nok en perinatalkongess med godt faglig innhold og gode minner. Gro Flagstad n Annonse Orphan-Europe 16 NPF-posten 2/2010
Annonse LUB NPF-posten 2/2010 17
Fra faglitteraturen Alvorlig vekttap Tjora E et al. Early severe weight loss in newborns after discharge from regular nurseries. Acta Pædiatr 2010: 99: 654-7. Hensikt. Å undersøke incidens og riskofaktorer for tidlig neonatal dehydrering i en norsk populajonsbasert kohort. Metoder. Nyfødte født til termin innlagt en barneavdeling i årene 2002-2008 med vekttap 12% innen tre ukers alder ble identifisert retrospektivt ved gjennomgang av sykejournalene. For hver pasient ble en kontrollgruppe med to terminbarn for hver pasient matchet for kjønn for å vurdere risikofaktorer for dehydrering. Resultater. Totalt 38 av 37 321 nyfødte (1 per 1000) ble innlagt ved en median alder på 6 dager (interkvartilintervall 5-12 dager). Innleggelseraten økte i studieperioden (p-verdi for trend 0,008). Samtidig falt gjennomsnittlig liggetid i barselavdelingen fra 3,5 til 2,7 dager (p = 0,022). Gjennomsnittlig vekttap var 15% av fødselsvekten, og 17 av 29 (58,6%) hadde serum-na over 145 mmol/l. Den eneste signifikante forskjellen mellom pasienter og kontroller var at pasientenes mødre var eldre (32,3 ± 5,0 år vs 29,4 ± 5,4 år; p = 0,005). Konklusjoner. Kort liggetid i barselavdelingen er en risikofaktor for dehydrering hos nyfødte. Seteleie og CP Andersen G L et al. Is breech presentation a risk factor for cerebral palsy? A Norwegian birth cohort study. Dev J Child Neurol 2009; 51: 860-5. Hensikt. Å undersøke om seteleie er en riskofaktor for cerebral parese (CP). Metoder. Perinatale data fra 177 272 barn født i seteeller hodeleie i Norge 1996-1998 registrert i Medisinsk Fødselsregister inngikk i materialet. Data ble samlet mellom 1. januar 2003 og 31. mars 2006. Data for 245 barn med CP registrert i det nasjonale norske CP-registeret ble vurdert. Odds Ratio (OR) med 95% konfidensintervall (CI) for CP blant barn født i seteleie ble beregnet og sammenlignet med barna født i hodeleie. Confounding factors ble undersøkt med logistisk regresjon og stratifiserte analyser. Resultater. Blant de 245 barna med CP (46,5% piker og 53,5% gutter) hadde 31% unilateral, 49% bilateral, 7% dyskinetisk og 5% ataktisk subtype av CP, og 8% var uklassifisert. Blant barn født i seteleie var OR for CP 3,6 (95% CI 2,4-5,3). Den økede risiko ble redusert når det ble justert for prematuritet, pluralitet og vekstretardasjon ( lett for tiden ). Blant vaginalt enkeltfødte i seteleie til termin var OR for CP 3,9 (95% CI 1,6-9,7). Alvorlighet og subtype CP var ikke forskjellig mellom de født i seteleie og de født i hodeleie. Konklusjoner. Setefødsel er en signifikant risikofaktor for CP, spesielt blant vaginalt enkeltfødte til termin. Hjertefrekvens Dawson JA et al. Changes in heart rate in the first minutes after birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95: F177-F181. Bakgrunn. Den normale variasjonen i hjertefrekvens (HF) de første minuttene etter fødselen er ikke kartlagt. Hensikt. Å undersøke endringene i HF hos friske nyfødte i føderommet (FR) med pulsoksymetri. Design. Alle nyfødte ble inkludert hvor et medlem av forskerteamet var tilstede ved fødselen. Barn ble ekskludert hvis de fikk noen form for medisinsk intervensjon i FR, inkludert ekstra oksygen eller ventilasjonsstøtte. HF ble målt med pulsoksymeter (PO) med sensoren på høyre hånd eller håndledd straks etter fødselen. PO data (oksygenmetningen, 18 NPF-posten 2/2010
HF og signalkvaliteten) ble lastet ned hvert 2. sekund og analysert bare når signalet ikke anga alarm (lav perfusjon, sensoren løs etc). Resultater. Data fra 468 nyfødte med 61 650 datapunkter ble inkludert. Barna hadde en gjennomsnittlig gestasjonsalder på 38 uker (variasjon 25-42 uker), og fødselsvekt 2979 g (variasjon 625-5135). Ved 1 min var median HF og interkvartilintervall henholdsvis 96 slag per minutt (65-127), og økte ved 2 og 5 minutter til henholdsvis 139 (110-166) og 163 (146-175) slag per minutt. Hos premature økte HF langsommere enn hos terminbarn. Konklusjoner. Median HF var < 100 slag per minutt ved 1 minutt etter fødselen. Etter 2 minutter var det uvanlig å ha HF < 100 per minutt. Hos premature og barn født ved keisersnitt steg HF langsommere enn hos barn født vaginalt til termin. Fødselsangst Laursen M et al. Fear of childbirth and risk for birth complications in nulliparous women in the Danish National Birth Cohort. BJOG 2009; 116: 1350-5. Hensikt. Å undersøke sammenhengen mellom fødselsangst og akutt keisersnitt og mellom fødeselsangst og dystoci eller protrahert fødsel og føtalt distress. Design. Prospektiv kohortstudie. Setting. Dansk nasjonal kohort av fødende. Populasjon. Totalt 25 297 friske nullipara kvinner i spontan fødsel med et enkelt foster i hodeleie ved termin etter ukomplisert svangerskap. Metoder. Data ble samlet 1997-2003 fra computerassisterte telefonintervju to ganger under svangerskapet koblet med det nasjonale helseregisteret. Hovedmål. Risko for akutt keisersnitt hos kvinner med fødselsangst; risko for dystoci/ protrahert fødsel eller føtalt distress hos kvinner med fødselsangst. Resultater. Fødselsangst i tidlig (16 uker, 6 ± 29 dager) og sen (31 uker, 4 ± 21 dager) svangerskap var assosiert med akutt keisersnitt: henholdsvis OR 1,23 (95% CI 1,05-1,57) og 1,32 (95% CI 1,13-1,55). Kvinner med fødselsangst hadde økt risko for dystoci /protrahert fødsel (OR 1,33 (95% CI 1,15-1,54), men ikke for føtalt distress (OR 0,94; 95% CI 0,72-1,23). Konklusjoner. Fødslesangst under svangerslapet var assosiert med dystoci og akutt keisersnitt men ikke med føtalt distress. Familiesentrert nyfødtomsorg Örtenstrand A et al. The Stockholm Neonatal Family Centered Study: Effects on length of stay and infant morbidity. Pediatrics 2010; 125: e278-e285. Bakgrunn. Foreldrenes involvering i omsorgen for premature i neonatale intensivavdelinger (NICUs) blir stadig vanligere, men lite er kjent om effektene på barnas liggetid i sykehuset og deres sykelighet. Hensikt. Å kartlegge effektene av en ny modell for familieorientert omsorg (FO) i en nivå 2 neonatalenhet hvor foreldrene kunne være 24 timer i døgnet fra innleggelse til utskriving. Metoder. En randomisert, kontrollert studie ble utført i 2 NICUs (begge nivå 2), og inkluderte en standard omsorg (SO) enhet og en FO-enhet med egne foreldrerom. 366 barn født før 37 ukers gestasjonsalder ble randomisert til SO eller FO ved innleggelsen. Mål. Primært outcome var total liggetid i sykehuset og sekundære outcome korttids sykelighet. Analysene ble jusert for maternell etnisk bakgrunn, gestasjonsalder og sykehus. Resultater. Total lengde på sykehusoppholdet ble redusert med 5,3 dager, fra gjennomsnittlig 32,8 dager (95% CI 29,6-35,9) i SO-enheten til 27,4 dager (95% CI 23,2-31,7) i FO-enheten (p = 0,05). Denne reduksjonen var hovedsaklig knyttet til perioden med intensivbehandling. Det var ingen statistisk signifikant forskjell i sykelighet med unntak av redusert risiko for moderat eller alvorlig bronkopulmonal dysplasi: 1,6% i FO-gruppen mot 6% i SO-gruppen (justert OR 0,18 (95% CI 0,04-0,8). Konklusjoner. Å tilby faciliteter slik at foreldre kan være i neonatalenheten fra barnets innleggelse til utskriving reduserer total liggetid for premature. Den reduserte risikoen for bronkopulmonal dysplasi trenger ytterligere undersøkelser. Grp B streptokokker Gianni ML et al. Missed opportunities for preventing group B streptococcus infection. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95: F72-73. Bakgrunn. Grp B streptokokker (GBS) er den vanligste årsaken til tidlig neonatal infeksjon i England. Nasjonale retningslinjer for å forebygge slike infeksjoner ble etablert i 2003. Mulighetene for å forebygge tidlige GBS- NPF-posten 2/2010 19
infeksjoner ble undersøkt ved hjelp av det elektroniske Neonatal Infection Surveillance Network (NeonIN). Metoder. Dyrkningsverifiserte tidlige infeksjoner med GBS mellom 2004 og 2007 ble identifisert prospektivt i 8 neonatalenheter som brukte NeonIN. Data for risikofaktorer, intra partum antibiotika (IPA) bruk og outcome for barna ble registrert retrospektivt. Resultater. Det var 48 tilfeller med tidlig GBS-infeksjon i løpet av de 4 årene (0,52 per 1000 levende fødte), 22 gutter, median gestasjonsalder 38 uker. Det vanligste kliniske sykdomsbildet var sepsis, med en mortalitet pga selve GBS-infeksjonen på 6%. Risikofaktorer var til stede hos 32 (67%), og adekvat IPA ble gitt til 6 av disse mødrene (19%). Hvis alle mødre med risikofaktorer hadde fått profylakse kunne 23 tilfeller (48%) vært forebygget. Konklusjoner. Det er behov for bedre strategier for å forebygge GBS-infeksjoner hos nyfødte. Postnatal depresjon Paulson JF & Bazemore SD. Prenatal and postpartum depression in fathers and its association with maternal depression. JAMA 2010; 303: 1961-9. Bakgrunn. Det er vel akseptert at maternell prenatal og post partum depresjon er hyppig forekommende og har negative personlige og familiære konsekvenser, og utviklingsmessige konsekvenser for barnet. Paternell depresjon i denne perioden kan ha tilsvarende uttrykksformer, men kunnskapen om dette har hittil vært basert på inkonsistent litteratur. Hensikt. Å beskrive forekomsten av paternell prenatal og postnatal depresjon og sammenhengen med maternell depresjon. Datakilder. Studier som dokumenterer depresjon hos fedrene mellom første trimester og første året post partum ble identifisert gjennom MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, Google Scholar, abstracts fra doktoravhandlinger og refreanselister for perioden mellom januar 1980 og oktober 2009. Studieseleksjon. Studier som rapporterte tilfeller innen den aktuelle tidsperioden ble inkludert, totalt 43 studier som inkluderte 28 004 deltakere. Resultater. En betydelig variasjon ble observert i forekomsten av paternell depresjon, med et estimat ved metaanalysen på 10,4% (95% CI 8,5-12,7%). Høyere rater for depresjon ble rapportert i perioden 3-6 mndr post partum (25,6%; 95% CI 17,3-36,1%). Det var en positiv men moderat korrelasjonen mellom paternell og maternell depresjon (r = 0,308; 95% CI 0,228-0,384). Det var ikke holdepunkter for noen signifikant publikasjonsbias. Konklusjoner. Prenatal og post partum depresjon ble funnet hos 10% av menn som inngikk i metaanalysen, og var relativt høyere i 3-6 mndrs perioden etter fødselen. Paternell depresjon viste en moderat positiv korrelasjon med maternell depresjon. Ekstrem prematuritet og autisme Johnson S et al. Autism Spectrum Disorders in extremely preterm infants. J Pediatr 2010: 156: 525-31 Hensikt. Å undersøke prevalens og risikofaktorer for autisme spektrum symptomer og sykdom (ASD) hos ekstremt prematurt fødte. Studiedesign. Prospektiv studie for alle fødte i England og Irland < 26 ukers gestasjonsalder i 1995. Av 307 overlevende ved 11 års alder ble 219 (71%) undersøkt og sammenlignet med 153 terminfødte klassekamerater. Foreldrene fylte ut Social Communication Questionnaire (SCQ), og ASD ble diagnostisert ved psykiatrisk undersøkelse. IQ-test og klinisk undersøkelse ble gjort. Longitudinelle data forelå hos de ekstremt premature. Resultater. Ekstremt prematurt fødte hadde signifikant høyere SCQ score enn klassekameratene (gjennomsnittlig differanse 4,6 poeng; 95%CI 3,4-5,8). 16 esktremt premature (8%) ble gitt en ASD diagnose mot ingen i kontrollgruppen. Mannlig kjønn, lavere gestasjonsalder, vaginal fødsel, abnorm cerebral ultralyd og ikke brystmelksernæring var uavhengige varable assosiert med autisme spektrum symptomer. Ved 6 års alder var kognitiv svikt, konsentrasjonssvikt, problemer med kamerater, tilbaketrekning ved 2,5 års alder og ikke brystmelksernæring uavhengige variabler for ASD. Konklusjoner. Ekstremt prematurt fødte barn har økt risiko for autisme spektrum symptomer og ASD i midtre del av barndommen. Disse symptomene og sykdom var assosiert med nevrokognitive følgetilstander, og kan tyde på at ASD kan skyldes patologisk hjerneutvikling i denne populasjonen. Alf Meberg n 20 NPF-posten 2/2010