Kommentar til FIGO konsensus guidelines om intrapartum overvåkning Jørg Kessler, Marit Martinussen, Thomas Hahn, Hilde Christin Lie, Kristin Holanger, Branka Yli, Referansegruppen i Fosterovervåking i Norsk Gynekologisk Forening (13.03.2017) De nye FIGO retningslinjer ble delt i tre publikasjoner som omhandler: - Introduskjon (1) - Fysiologi (2) - Kardiotokografi (CTG) (3) - Tilleggsmetoder (4) Utfordringene når det gjelder intrapartum overvåkning er forskjellig i verden. I Norge har vi en lav intervensjonsrate i fødsel og samtidig lav perinatal morbiditet og mortalitet. Vi har i lang tid brukt såkalte modifiserte FIGO guidelines (5) og disse retningslinjer lå også til grunn i alle europeiske randomiserte studier om STAN. (6-10) Kriterier og tidsbruk for intervensjon i fødsel ved bruk av STAN er med andre ord testet både i randomiserte og observasjonsstudier. (11, 12) En endring i CTG klassifikasjonen vil nødvendigvis endre gjeldende kliniske retningslinjer for STAN, og bør kun implementeres når det er evidens for et bedret utfall. Slik evidens foreligger ikke, verken for bruk av CTG som enkelmetode eller i kombinasjon med skalpblodanalyse eller STAN. De nye FIGO retningslinjene er langt på vei et nytt konsensus vedtak blant eksperter. I det følgende kommenteres delen kardiotokografi. Det tas utgangspunkt i de nye FIGO retningslinjer (blått) og kommentarene avsluttes med en anbefaling (grønt). CTG analyse Basalfrekvens FIGO har nå endret den øvre grensen for normalitet til 160/min, men anerkjenner at det her er delte meninger. Det er viktig å merke seg at gjennomsnittlig basalfrekvens ved termin er 135 slag/min (13, 14) og 95 percentil ligger ved 152 slag/min.(14) Det betyr at 5 av 100 friske fostre med normalt fødselsutfall vil ha en basalfrekvens over 152 slag/min. Omtrent en fjerdedel av alle fostre viser ingen fall i basalfrekvens gjennom svangerskapet. (13) Samtidig kan en økning av basalfrekvensen være uttrykk for en aktivering av det sympatiske nervesystemet i forbindelse med en pågående hypoksi eller respons på økt temperatur hos mor. For å skille normalvariasjon fra patologi er det best å sammenlikne fosteret med seg selv, dvs. bruke det som sin egen kontroll. En vurdering av fosterets basalfrekvens før fødsel (helsekort for gravide) og ved innkomst er da uunnværlig. En vedvarende endring av basalfrekvens over tid skal tillegges vekt og kan være mer betydningsfullt enn den absolutte frekvensverdien.
Med FIGOs revisjon vil markante økninger i basalfrekvensen hos terminfostre, utløst av maternell feber eller hypoksi kunne falle innenfor fysiologisk normalvariasjon. Figur 1: Percentildiagram av antenatal hjertefrekvens hos foster, tverrsnittstudie, N=4412, Rød linje: 95 percentil ved termin (14) Figur 2: Fosterets basal hjertefrekvens i forhold til gestasjonsalder, longitudinell studie, N=145, enkel-observasjoner (punkter) og regresjonslinjer for hvert foster (linjer) basert på repeterte observasjoner (13)
Videre vil CTG mønstre der en økning av basalfrekvensen til oppunder 160 slag/min er kombinert med ukompliserte variable deselerasjoner, bradykardi eller redusert variabilitet skifte klassifikasjonskategori fra patologisk til avvikende, siden basalfrekvens som en av minst to faktorer faller bort som unormal parameter. Selv alvorlig tachykardi (>170 slag/min) vil ikke bli klassifisert som patologisk CTG, så lenge det ikke er assosiert med andre CTG avvik. Alt dette ville heve terskel for intervensjon i fødsel i forhold til gjeldende kliniske retningslinjer - med udokumentert effekt på neonatalt utfall. Anbefaling: Vi ønsker å fastholde ved at normalområdet for basalfrekvens for terminfostre ligger mellom 110 og 150 slag/min. Grensen på 150 slag/min er særlig relevant der basalfrekvensen har vist en markant stigning og/eller er assosiert med andre CTG avvik. En basalfrekvens mellom 150 og 160 slag/min uten andre CTG avvik kan noen ganger være normalt, spesielt når man kan dokumentere en tilsvarende høy frekvens sent i svangerskapet. Variabilitet Grensene i båndbredde for redusert og økt variabilitet er uendret i forhold til dagens retningslinjer. Redusert variabilitet med varighet lengre enn 50 min og mer enn 3 min under deselerasjoner defineres som patologisk. Gradering av varighet for redusert variabilitet på 40 og 60 min er fjernet, uten dokumentasjon. Redusert variabilitet som en av minst to avvikende faktorer, som samlet gir en patologisk CTG, er fjernet. I likhet med vedtatte endringer for basalfrekvens vil dette endre retningslinjer for intervensjon i fødsel uten at dens effekt er dokumentert. Saltatorisk variabilitet inngår så langt som avvikende CTG, mens den nå klassifiseres som patologisk ved varighet lengre enn 30 min, uten at det foreligger dokumentasjon for valg av tidsgrense. Anbefaling: Båndbredden for klassifikasjon av redusert variabilitet (<5 slag/min) og økt variabilitet (>25 slag/min) er uendret. Vi anbefaler å opprettholde differensieringen mellom avvikende og patologisk CTG i forhold varighet av redusert variabilitet (40 og 60 min). Vi anbefaler å opprettholde redusert variabilitet som en avvikende faktor som i kombinasjon med et annet avvikende trekk gir en klassifikasjon av patologisk CTG. Akselerasjoner Anbefaling: Her er det ingen endringer i forhold til gjeldende definisjon og fortolkning, som opprettholdes.
Deselerasjoner Basisdefinisjonen for en deselerasjon er uendret. Den grunnleggende inndelingen i uniforme og variable deselerasjoner er borte. I stedet for finnes det: Sammenfaller med det vi kaller for tidlige uniforme deselrasjoner. Anbefaling: Definisjon og fortolkning for tidlig uniforme deselerasjoner er uendret. Inndelingen av variable deselerasjoner i kompliserte og ukompliserte utgående fra varighet og slagtap er fjernet. I stedet for innføres en gradering etter utseende (V-formet og U-formet) og kun variable deselerasjoner med redusert variabilitet og/eller varighet lengre enn 3 minutter klassifiseres som patologisk. Variable deselerasjoner med varighet under 3 min og uten andre CTG avvik klassifiseres som avvikende. Denne betydelige oppmykningen gjenspeiler at variable deselerasjoner i utgangspunktet er resultat av en intermitterende navlesnorskompresjon og ikke per se uttrykk for hypoksi. Avgjørende faktorer er imidlertid hyppighet av deselerasjonene og varighet av ripause/tid med normal basalfrekvens og mulighet for uforstyrret gassutveksling i morkaken. Anbefaling: Vi anbefaler å opprettholde klassifikasjonen av variable deselerasjoner i forhold til varighet og slagtap. Jo hyppigere variable deselerasjoner, jo lengre varighet og jo kortere pause imellom, jo større er risiko for hypoksi.
Beskrivelsen av utseende er ikke endret, men den mer konkrete definisjonen av en sen deselerasjon inneholder andre og mer kompliserte kriterier enn tidligere. Anbefaling: Sene uniforme deselerasjoner indikerer hypoksemi hos fosteret. Vi anbefaler å opprettholde den tidligere enkle definisjonen start etter at rien har nådd sitt maksimum. Begrepet forlenget deselerasjon omfatter både lenger varende variable deselerasjoner og bradykardier. Begrepet bradykardi og gradering av bradykardi etter varighet er fjernet. Anbefaling: Inndeling i kortvarig og langvarig bradykardi opprettholdes. CTG klassifikasjon
Klassifikasjon preterminal CTG er fjernet. Mangel på variabilitet og reaktivitet identifiserer fostre med høy risiko for asfyksi og utgjør derfor en klinisk betydningsfull kategori. Anbefaling: Klassifikasjonskategori Preterminal CTG opprettholdes. Diagnose av en preterminal CTG bør medføre umiddelbar forløsning. Sammenfatning: Det finnes ingen tungtveiende grunner for endring av gjeldende CTG klassifikasjon i Norge fordi 1. Den nylig reviderte FIGO klassifikasjonen vil endre retningslinjer for intervensjon, uten at det er fremkommet evidens at det vil gi et uendret eller bedret utfall for mor og barn. 2. Gjeldende modifiserte FIGO klassifikasjon av CTG derimot har vært brukt i store randomiserte studier og observasjonsstudier om fosterovervåkning med godt utfall. 3. Gjeldende modifiserte FIGO klassifikasjon av CTG er godt innarbeidet på alle norske fødeavdelinger. 4. Vi kan vise til en stadig synkende perinatal mortalitet og samtidig stabil intervensjonfrekvens i fødsel. Referansegruppen for fosterovervåking anbefaler derfor fremdeles å bruke uendrede modifiserte FIGO klassifikasjon:
Referanser: 1. Ayres-de-Campos D, Arulkumaran S, Panel FIFMEC. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Introduction. Int J Gynaecol Obstet 2015 Oct;131(1):3-4. 2. Ayres-de-Campos D, Arulkumaran S, Panel FIFMEC. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Physiology of fetal oxygenation and the main goals of intrapartum fetal monitoring. Int J Gynaecol Obstet 2015 Oct;131(1):5-8. 3. Ayres-de-Campos D, Spong CY, Chandraharan E, Panel FIFMEC. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. Int J Gynaecol Obstet 2015 Oct;131(1):13-24. 4. Visser GH, Ayres-de-Campos D, Panel FIFMEC. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Adjunctive technologies. Int J Gynaecol Obstet 2015 Oct;131(1):25-9. 5. Rooth G, Huch A, Huch R. Guidelines for the use of fetal monitoring. Int J Gynaecol Obstet 1987;25:159-67. 6. Westgate J, Harris M, Curnow JS, Greene KR. Plymouth randomized trial of cardiotocogram only versus ST waveform plus cardiotocogram for intrapartum monitoring in 2400 cases. Am J Obstet Gynecol 1993 Nov 1;169(5):1151-60. 7. Amer-Wåhlin I, Kjellmer I, Maršál K, Olofsson P, Rosén KG. Swedish randomized controlled trial of cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram revisited: analysis of data according to standard versus modified intention-to-treat principle. Acta Obstet Gynecol Scand 2011 Sep;90(9):990-6. 8. Westerhuis ME, Visser GH, Moons KG, Zuithoff N, Mol BW, Kwee A. Cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram compared with cardiotocography only for intrapartum monitoring: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2011 Feb;117(2 Pt 1):406-7. 9. Vayssière C, David E, Meyer N, Haberstich R, Sebahoun V, Roth E, et al. A French randomized controlled trial of ST-segment analysis in a population with abnormal cardiotocograms during labor. Am J Obstet Gynecol 2007 Sep 1;197(3):299.e1-6. 10. Ojala K, Väräsmäki M, Mäkikallio K, Valkama M, Tekay A. A comparison of intrapartum automated fetal electrocardiography and conventional cardiotocography - a randomised controlled study. BJOG-an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2006 Apr;113(4):419-23. 11. Norén H, Luttkus AK, Stupin JH, Blad S, Arulkumaran S, Erkkola R, et al. Fetal scalp ph and ST analysis of the fetal ECG as an adjunct to cardiotocography to predict fetal acidosis in labor--a multi-center, case controlled study. J Perinat Med 2007;35(5):408-14. 12. Kessler J, Moster D, Albrechtsen S. Delay in intervention increases neonatal morbidity in births monitored with cardiotocography and ST-waveform analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2014 Feb;93(2):175-81. 13. Amorim-Costa C, Costa-Santos C, Ayres-de-Campos D, Bernardes J. Longitudinal evaluation of computerized cardiotocographic parameters throughout pregnancy in normal fetuses: a prospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 2016 Oct;95(10):1143-52. 14. Serra V, Bellver J, Moulden M, Redman CW. Computerized analysis of normal fetal heart rate pattern throughout gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Jul;34(1):74-9.