Riktig legemiddelbruk; Veileder for legemiddelgjennomgang

Riktig legemiddelbruk; Veileder for legemiddelgjennomgang

Innholdsfortegnelse Om veilederen... 3 Hva er samstemming av legemiddellister... 4 Tverrfaglig legemiddelgjennomgang (LMG)... 5 Brev til fastlegen... 6 Legemiddelgjennomgang i hjemmetjenesten sjekkliste... 7 Forslag til standardblodprøver i forbindelse med legemiddelgjennomgang (LMG)... 10 Kontaktpersoner:... 12 2

Om veilederen «Riktig legemiddelbruk innebærer at pasienten får stilt riktig diagnose og mottar rett behandling. Dette innebærer valg av riktig virkestoff, styrke, dosering og formulering. Mange eldre har flere sykdommer og bruker dermed mange ulike legemidler samtidig, noe som bidrar til risiko for feil bruk. I tillegg er eldre også mer sårbare for bivirkninger og andre legemiddelrelaterte problemer. Feilmedisinering fører hvert år til unødig lidelse for mange pasienter i tillegg til at det påfører samfunnet store utgifter. Minst en av ti innleggelser av eldre på medisinsk avdeling skyldes feil bruk av legemidler». Pasientsikkerhetskampanjen «I trygge hender» Helsedirektoratets kampanje «I trygge hender» har utarbeidet forslag til hvordan hjemmetjenester i samarbeid med fastleger kan samstemme legemiddellister og foreta legemiddelgjennomganger (LMG) hos felles pasienter. Erfaringene som ble gjort er nå blitt en mal for fremtidige legemiddelgjennomganger mellom fastleger og hjemmetjenesten på landsbasis. Dette arbeidet ønskes nå videreført i praksis, og omfatter også et samarbeid med farmasøyt. Målet er at legemiddellistene til den enkelte pasient, skal samstemme med den fastlege og hjemmetjenesten har, og at medisinbruken skal forbedres. Dette vil være et kontinuerlig arbeid videre som gir økt sikkerhet og bedre helse hos pasientene. - Denne veilederen kan benyttes ved en legemiddelgjennomgang. Utvidet tidsbruk i forhold til dette arbeidet og den enkelte pasient, tas opp med avdelingsleder og tildelingskontoret. - Det avtales fortløpende med avdelingsleder hvor mye tid farmasøyten skal bruke. Dette vurderes etter behov, og tas av farmasøytens timer/anbud for medisinromarbeid. 3

Hva er samstemming av legemiddellister Pasientsikkerhetskampanjens definisjon: «Legemiddelsamstemming er en metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten skal sikre overføring av korrekt informasjon om pasientens aktuelle legemiddelbruk». Samstemming av legemiddellister er et kontinuerlig arbeid som involverer pasienten selv og eventuelt pårørende. Sykepleier kartlegger i samtale med pasienten hvilke medikamenter, alternative legemidler og behovsmedisiner, som faktisk er i bruk. Deretter sender hjemmetjenesten denne listen til fastlegen for godkjenning og samstemming med fastlegens liste. En samstemt legemiddelliste skal videre inkludere informasjon fra alle aktuelle og tilgjengelige kilder som fastlege, annen behandlende lege, sykehus, hjemmetjeneste og sykehjem. Fastlegen har det koordinerende ansvaret for legemiddellistene. Målet er at legemiddellisten til enhver tid skal være samstemt mellom pasient, hjemmetjeneste og fastlege 4

Tverrfaglig legemiddelgjennomgang (LMG) «Legemiddelgjennomgang er en strukturert/systematisk evaluering av den enkelte pasientens legemiddelregime i den hensikt å optimalisere effekten av legemidlene og redusere risiko ved legemiddelbruk. Dette oppnås ved at man ved legemiddelgjennomgangen avdekker og forebygger legemiddelrelaterte problemer, og at det angis tiltak for å løse de avdekkede problemene. Legemiddelgjennomgang utføres tverrfaglig av lege, sykepleier og farmasøyt.» (Norsk legemiddelhåndbok) Fremgangsmåte: Aktuell pasient som har vedtak på medikamentadministrasjon. Muntlig informasjon gis pasient og evt. pårørende om forestående legemiddelgjennomgang, herav informasjon om at også farmasøyt deltar i arbeidet. Muntlig samtykke innhentes hos pasient. Kontakt fastlege om det som skal skje. Bruk gjerne informasjonsbrevet samt blodprøveskjema med spørsmål om evt. tilleggsprøver. Kontakt farmasøyt pr. mail for avtale. Utfør registreringer; blodtrykk, høyde, vekt, blodprøver. Gjennomgå sjekkliste. Samstem legemiddelliste. Send sjekkliste og legemiddelliste, anonymiseres, til farmasøyt pr.fax. Kopi av sjekkliste og legemiddelliste leveres fastlegen. Bestill time til samarbeidsmøte hos legen (timen bør være 1-2 uker etter blodprøver tatt) Anmerk for fastlegen at det kan brukes refusjonsordning takst 14 Helfo. Gjennomfør LMG med fastlege, sykepleier og evt. farmasøyt. Be fastlegen melde evt. endringer og indikasjoner til apoteket/multidose. Oppfølging av pasient, evt. utføre registreringer som blodtrykk, vekt. Husk; alt må dokumenteres i Profil - helst innen 48 timer. 5

Brev til fastlegen Til fastlege Helsedirektoratets kampanje «I trygge hender» har utarbeidet forslag til hvordan hjemmetjenester i samarbeid med fastleger kan samstemme legemiddellister og foreta legemiddelgjennomganger (LMG) hos felles pasienter. Erfaringene som ble gjort er nå blitt en mal for fremtidige legemiddelgjennomganger mellom fastleger og hjemmetjenesten på landsbasis. Dette arbeidet ønskes nå videreført i praksis, og omfatter også et samarbeid med farmasøyt. Målet er at legemiddellistene til den enkelte pasient, skal samstemme med den fastlege og hjemmetjenesten har, og at medisinbruken skal forbedres. Dette vil være et kontinuerlig arbeid videre som gir økt sikkerhet og bedre helse hos pasientene. Vi ønsker å tilby din pasient født en legemiddelgjennomgang og samstemming av sin legemiddelliste. Pasienten har vedtak på hjelp til legemiddeladministrasjon. Vi ber deg se på vedlagt blodprøveskjema, og vurdere hvilke prøver/tilleggsprøver som skal tas av hjemmetjenesten før legemiddlegjennomgangen. Send gjerne elektronisk melding. Målet med legemiddelgjennomgangen: 1. Indikasjoner bak alle medikamentforskrivninger. 2. Samstemming av legemiddellisten mellom hjemmetjeneste, fastlege og pasient. 3. Forbedre medikamenthåndtering og medikamentbruk. 4. Forbedre samarbeidsrutiner. Gjennomgangen vil foregå på følgende måte: 1. Hjemmetjenesten gir muntlig informasjon til pasient og evt. pårørende, herav informasjon om at også farmasøyt deltar i arbeidet. Muntlig samtykke innhentes hos pasient. 2. Skriftlig informasjon leveres fastlegen. 3. Hjemmetjenesten utfører sjekkliste. Kopi av listen sendes fastlegen. 4. Hjemmetjenesten tar blodprøver (se forslag i vedlegg) etter fastlegen forordning. 6

5. Hjemmetjenesten samstemmer legemiddellisten med pasienten. Alle fravik noteres. 6. Hjemmetjenesten sender kopi av legemiddellisten til fastlege og vår samarbeidsfarmasøyt. 7. Hjemmetjenesten bestiller time hos fastlegen for samarbeidsmøte med sykepleier og farmasøyt for samstemming og gjennomgang av legemiddelliste, benytt takst 14 Helfo. 8. Fastlege avgjør ut fra resultater av samarbeidsmøtet om pasienten trenger legetime eller videre oppfølging i form av blodtrykk, annet. 9. Fastlege gir beskjed til apoteket hvis endringer. 7

Legemiddelgjennomgang i hjemmetjenesten sjekkliste Sjekklisten er et hjelpeark ved LMG for å innhente relevant klinisk informasjon om pasienten i forkant av LMG i tverrfaglig team. Den oppbevares i legemiddelperm og arkiveres i pasientens journal. Funksjonsområde/ Utredning Pasientens initialer født: Samtykkekompetanse Sirkulasjon/ respirasjon Hud/slimhinner Ernæring Observasjon/ vurderinger/ forordninger Legemiddelgjennomgang: Første LMG Evaluering Har samtykkekompetanse når det gjelder legemiddelbehandling: Ja Nei Puls: /min BT: mm/hg Dyspnoe: Ingen O2 metning Ved aktivitet I hvile Dehydrert Ødemer: Ingen synlige Moderate Store Kløe Utslett Sår Tørrhet Annet Vekt: kg BMI: Tannstatus Kvalme Munntørrhet Matlyst Anmerkninger Evt. resultat MNA registrering: Eliminasjon Vannlating: Normal Urinretensjon Inkontinent Permanent kateter Antall toalettbesøk natt Avføring: Normal Diaré Obstipasjon Smerter Ja Nei Dersom ja, se smertekartlegging på neste side Fysisk funksjonsnivå Svimmelhet Gangfunksjon Fallrisiko Fall siste halvår Skjelvinger Stivhet Red.bevegelse ledd Motorisk funksjon Psykisk funksjonsnivå Uro/forvirring Virker nedstemt Engstelse Agitasjon Hallusinasjoner Kognitiv svikt Demensutredning Søvn Trøtthet på dagtid Søvnforstyrrelser Funksjonsnivå i forhold til inntak av legemidler. Cave/allergi/annet: Legeforordnede blodprøver før LMG Dato og signatur Innsovningsvansker timer søvn pr døgn Vil ikke ha/motsetter seg legemidler Glemmer å ta legemidler Medisiner/naturpreparater som brukes, uten ordinasjon fra lege: Kan svelge tabletter Svelgvansker Tabletter må knuses Tobakk: daglig forbruk Alkohol: periodisk, spesifiser: ukentlig enheter (se neste side) Relevante blodprøver i forhold til sykdom og legemiddelbruk. Se forslag til standard blodprøver. 8

VAS SMERTESKALA: http://e-dok.rm.dk/edok/e_701001.nsf/ui2/e2e7bfc6859c DA28C125777D003DE1AD?OpenDocum ent#smertevurdering Alkoholenhet 1 standard alkoholenhet (AE) tilsvarer: En av følgende: En liten flaske pils, ett vinglass med svakvin a 1,5 dl, ett shotglass 40 % sprit 0,4 dl. Grenseverdi for voksne pr uke: under 9 AE for kvinner, under 13 AE for menn. Body Mass Index BMI = kg/m2 Avtegn smerte med VAS smerteskala < 18 alvorlig undervekt 18-20 undervekt 20-25 idealvekt > 25 overvekt > 30 fedme ved ro og bevegelse. Angi ødem, sår etc med cm og lokalisasjon. Smerteskalaen er hentet fra retningslinjer for vurdering og behandling av smerter ved Regionhospitalet Hammel: Høyde i meter alvorlig undervekt undervekt idealvekt overvekt fedme 1.92 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 1.90 8 9 9 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 1.88 8 9 10 10 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 16 17 18 18 19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 27 1.86 9 9 10 10 11 12 12 13 13 14 14 15 16 16 17 17 18 18 19 20 20 21 21 22 23 23 24 24 25 25 26 27 27 1.84 9 9 10 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 17 17 18 18 19 19 20 21 21 22 22 23 24 24 25 25 26 27 27 28 1.82 9 10 10 11 11 12 13 13 14 14 15 16 16 17 18 18 19 19 20 21 21 22 22 23 24 24 25 25 26 27 27 28 28 1.80 9 10 10 11 12 12 13 14 14 15 15 16 17 17 18 19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 25 25 26 27 27 28 28 29 1.78 9 10 11 11 12 13 13 14 15 15 16 16 17 18 18 19 20 20 21 21 22 23 23 24 25 25 26 27 27 28 28 29 30 1.75 10 10 11 12 12 13 14 14 15 15 16 17 17 18 19 19 20 21 21 22 23 23 24 25 25 26 26 27 28 28 29 30 30 1.74 10 11 11 12 13 13 14 15 15 16 17 17 18 18 19 20 20 21 22 22 23 24 24 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 1.72 10 11 11 12 13 14 14 15 16 16 17 18 18 19 20 20 21 22 22 23 24 24 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 1.70 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 17 18 19 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 1.68 11 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 23 23 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 33 1.66 11 12 12 13 14 15 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 33 34 1.64 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 1.62 11 12 13 14 14 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 34 34 35 36 1.60 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 34 35 36 37 1.58 12 13 14 14 15 16 17 18 18 19 20 21 22 22 23 24 25 26 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 34 35 36 37 38 1.56 12 13 14 15 16 16 17 18 19 20 21 21 22 23 24 25 25 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 35 35 36 37 38 39 1.54 13 13 14 15 16 17 18 19 19 20 21 22 23 24 24 25 26 27 28 28 29 30 31 32 33 34 35 35 36 37 38 39 40 1.52 13 14 15 16 16 17 18 19 20 21 22 23 23 24 25 25 26 27 28 29 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Vekt 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 i kilo 9

Forslag til standardblodprøver i forbindelse med legemiddelgjennomgang (LMG) Senest 14 dager i forkant av legemiddelgjennomgang må blodprøver tas av fastlegekontor eller annet laboratorium. Standard blodprøver er valgt ut på bakgrunn av anbefalinger og erfaringer med legemiddelgjennomgang i sykehjem. Vurderes av fastlege. Hematologi: Hb Leukocytter (Trombocytter) Klinisk kjemi, proteiner: Kalium Natrium Ferritin ALP Gamma GT ALAT Urinsyre egfr (Kreatinin) Albumin HbA1c Hormoner/vitaminer: FT4 TSH Vitamin B12 Folat i serum Vit. D Andre prøver: INR for brukere av warfarin (Marevan) Fastende glukose for diabetespasienter CRP ved feber, mistanke om infeksjon eller betennelsestilstander Serumspeil etter ordinering fra fastlege 10

Linker: http://normaltariffen.legeforeningen.no/pdf/normaltariff_2013.pdf http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/no/i+trygge+hender/innsatsomr%c3%a 5der/Riktig+legemiddelbruk+i+hjemmetjenesten.1241.cms http://www.tromso.kommune.no/getfile.php/2401012.1308.ebbxdtruwp/innblikk+nr +4-2013.pdf 11

Kontaktpersoner: Sykepleier Jorunn Larsen; jorunn.larsen@tromso.kommune.no Kvaløya hjemmetjeneste Sykepleier Eirin Sofie Pedersen; eirin.sofie.pedersen@tromso.kommune.no Nordøya hjemmetjeneste Farmasøyt Ellen Riksvold; ellen.riksvold@apotek.no Vitusapotek Svanen, fax: 77 65 05 64 Tromsø 13.12.13 12