Samtalen som verketøy for å skape endring - Introduksjon til Motiverende samtale Pål Fylling Helland Psykolog, Blå Kors senter Norges Fysioterapiforbund 08.03.12 Samtaler om endring Øvelse - Spis mer frukt og grønt To intervjuoppskrifter. A og B. 1
Versjon A 1. Nå vil jeg gjerne snakke med deg om dette med frukt og grønnsaker 2. Hvor mange porsjoner frukt og grønnsaker spiser du per dag? 3. Du burde spise minst 5, og helst 7, porsjoner frukt og grønnsaker hver dag for å ta vare på helsen. 4. Det eneste du behøver å gjøre er å spise grønnsaker til alle måltider, og ta en frukt i blant som mellommat. 5. Har du for eksempel prøvd å ta med deg et eple og en appelsin i vesken? Det er så greit å ha om man skulle bli sulten. Det er ikke vanskeligere enn som så! 6. De fleste forklaringer på at man ikke spiser nok frukt og grønnsaker er egentlig bare ufornuftig vegring. Man kan hvis man vil! 7. For at du skal ta vare på helsen er det nødvendig med en egeninnsats. Versjon B 1. Kan vi snakke litt om dette med å spise frukt og grønnsaker? 2. Hvor mange porsjoner frukt og grønnsaker spiser du per dag? 3. Kan jeg få spørre deg om hvorfor du spiser frukt og grønt? 4. Det er en helsegevinst i å spise minst 5, og helst 7 porsjoner frukt og grønt hver dag. Hvordan høres dette ut for deg? 5. I tilfelle du har bekymringer om at du ikke spiser nok frukt og grønnsaker, hva skulle det være? 6. Hvilke forandringer kunne du kanskje tenke deg å gjøre på dette området? 2
Hvordan være til hjelp? Forsøk på å gi råd, forklare, overtale eller konfrontere har ofte liten effekt og vekker motstand. Folk vil bestemme selv ( trass ) Skam og skyld Ambivalens Ambivalens Å ville flere ting på en gang Finnes hos de fleste som tenker på endring Kan motivere til endring men kan også virke handlingslammende Ubehagelig: Skyld, skam, selvforrakt, forvirring Atferd som skaper problemer har ofte gode og dårlige sider. 3
Motiverende samtale Motivational Interviewing samtalestil utviklet i rusfeltet, men overført til en rekke andre områder. På norsk: Motiverende samtale, Endringsfokusert rådgivning eller motiverende intervju. Definisjon: En samarbeidende, personsentrert, form for guiding for å vekke og styrke motivasjon til endring Målrettet utforsking av personens egen opplevelse av problemet og ønsker for endring skaper motivasjon. Motiverende samtale - verdier Automoni - Mennesker bestemmer selv i sitt liv, og har ansvar for sine valg. Samarbeid - Samtalepartene er likeverdige, men har ulike roller Utforsking - Det som klienten kommer frem til selv har mye større effekt enn råd og meninger som kommer utenfra. Altruisme - Terapeuten må ha et genuint ønske om å være til hjelp. 4
Fire oppgaver i samtalen 1. Skape en god og trygg relasjon 2. Finne et nyttig fokus i samarbeid med klienten 3. Utforske klientens motivasjon for endring 4. Lage en plan for hvordan endringen skal skje Fire oppgaver i MI-samtalen Planlegging Utforsking Fokusering Relasjonsbygging 5
1. Relasjonsbygging Grunnmuren viktig å lære seg godt først Empati Å se verden med den andres øyne Ikke det samme som å være enig med det klienten sier Det viktigste er ikke at man alltid forstår, men at man viser at man ønsker å forstå! Kroppsspråk og holdning viktig Empatisk lytting (aktiv lytting) Samtaleverktøy i MI 6
Åpne spørsmål Begynner med hva, hvem, hvordan, hvorfor. Kan ikke besvares med ja/nei. Hva er de viktigste grunnene til å være mer i aktivitet for deg? Refleksjoner Gjentagelse eller omformulering av noe klienten har sagt. Kommuniserer tilbake at en har hørt og forstått. Kan fokusere på underliggende følelse eller betydning. Du er redd for at trening kan gi mer smerter i begynnelsen. Oppsummeringer Et lite referat av en del av samtalen. Som en refleksjon, bare litt mer omfattende. Du er relativt travel så det er en utfordring å finne tid for å trene, samtidig tenker du at det er viktig å få det til. En ting som har fungert for deg tidligere er å gå en tur i lunsjpausen. Bekreftelser Anerkjenne innsats, vilje til endring, positive egenskaper hos pas. Viktig å være ekte. Det er tydelig at dette er noe du har mye på og at du ønsker å gjøre en innsats for å få til en endring. Video Den snusande mamman Oppgave: skriv ned et eksempel på hvert samtaleverktøy fra videoen: Åpent spørsmål: Refleksjon: Oppsummering: Bekreftelse 7
Oppgave Gå sammen to og to, og sammenligne. Fant dere eksempler på alle fire? Video Den snusande mamman Oppgave: skriv ned et eksempel på hvert samtaleverktøy fra videoen: Åpent spørsmål: Hva vet du om graviditet og snus? Hva ville du savne om du sluttet å snuse? Refleksjon: Det her er noe som du har tenkt på Du lurer på om skaden allerede er skjedd Oppsummering: Du lurer på om skaden allerede har skjedd, og samtidig nevner du flere ting som kan være bra for både deg og barnet. Bekreftelse: Så bra du har allerede begynt å trappe ned. 8
2. Fokusering Hva skal være i fokus? Hva er endringsmålet? Ofte er det noe klienten ønsker å endre Noen ganger ligger det i kontektst Noen ganger har terapeuten mål som klienten ikke er helt med på Meny-agenda, og informere i dialog er to metoder som brukes i MI for å fokusere. Meny/agenda Presentere mulige samtaletemaer i en meny Reduserer motstand og øker pasientens egen involvering i endringsarbeidet Åpne for at klienten kan komme med innspill 9
Informasjon i dialog Mye informasjon som gis i helsevesenet blir ikke fanget opp. Å informere i dialog kan øke sjansen for at budskapet fanges opp. 1. Utforske Valider det pasienten sier ved bekreftelse eller refleksjon 2. Tilføre Kort informasjonssnutt, 1 minutt 3. Utforske Øvelse: Informasjon i dialog To Roller: En spiller pasient med Fysioterapeut skal informere om fysioterapi ved feks kreftrelatert lymfeødem. Oppskrift: 1. Er det greit at jeg forteller deg litt om? 2. Hva vet du fra før om? 3. Oppsummere det pasienten har fortalt 4. INFORMASJON (Maks 1 min) 5. Hva tenker du om dette? 6. Evt mer INFORMASJON. 10
3. Utforske Folk blir vanligvis mer overbevist av argumenter de selv har funnet, enn av dem andre har funnet (Blaise Pascal, 1623 1662) Endringssnakk er utsagn som går i retning av endring: Ønsker, grunner, behov for endring Evne til endring Beslutningstaking I MI lytter man etter endringssnakk, og gir det tilbake til klienten i form av refleksjoner og oppsummeringer. Eksempler endringssnakk: Ønske «Jeg har lyst til å være mer aktiv» Evne «Jeg kan klare det hvis jeg vil» Grunn «Trening vil gi meg mer energi» Behov «Jeg kan ikke fortsette som før» Forpliktelse «Jeg har bestemt meg, jeg skal slutte» Aktivering «Jeg kommer nok til å slutte en gang» Tar steg «Jeg har trappet litt ned på snusen» 11
Hvordan få frem endringssnakk? Stille åpne spørsmål: Hva er de viktigste grunnene til å gjøre en endring? Hva er ulempene med å holde på som nå? Hvordan ville livet ditt se ut om du klarte å få til denne endringen? Hvis du en gang skulle bestemme deg for å gjøre noe med dette, hva tror du vil være grunnene til det? Andre strategier: Ambivalensutforskning (fordeler/ulemper), skaleringsspørsmål, se fremover/bakover, utforske verdier, utforske personlige sterke sider, mirakelspørsmål. Hva gjør man med endringssnakk? 1. Spør mer! Er det flere grunner til at du tror trening kan være bra? 2. Kom med refleksjoner Det er viktig for deg å være i grei form slik at du kan spille fotball med sønnen din. 3. Kom med oppsummeringer Slik du ser det er det både utfordringer og potensielle gevinster ved å komme i gang nå. Utfordringene er lite tid og overskudd, samtidig som du ser en rekke fordeler om du hadde klart det, blant annet 4. Bekreftelser Dette er ikke lett å tenke på, og du er modig som klarer å snakke om dette. Da er du allerede i gang, så flott 12
Øvelse Uforske endringsmotivasjon Utforske endringsmotivasjon Samtale 1 Noe jeg kanskje vil endre meg i forhold til (for eksempel fysisk aktivitet). Forteller: Snakker om et personlig tema. Utforsker: Uforsker tanker og følelser som går i retning av endring. Observatør: Noterer ned noen endringsytringer. Tar tiden (5 min). 5 min debriefing. Hvilke endringsytringer gav forteller? 13
Utforske endringsmotivasjon Samtale 2 Rollespill. Tema klientrollespill Bytt roller Forteller: Spiller en pasient du kjenner som vurderer å gjøre en endring. Utforsker: Utforsker tanker/følelser som går i retning av endring. Observatør: Noterer ned noen endringsytringer. Tar tiden (5 min). 5 min debriefing. Hvilke endringsytringer gav forteller? 4. Planlegge Lage broen fra tanke til handling. Innledes ofte med stor oppsummering og så nøkkelspørsmål: - Hva tror du at du kommer til å gjøre med det her? - Hva blir neste skritt? Sette mål SMART (Spesifikt, Målbart, Akseptert, Realistisk, Tidsavgrenset) 14
Øvelse planlegging Gå sammen to og to. En er behandler Den andre er seg selv. Behandler følger oppskriften på neste side. Øvelse planlegging 1. Er det noe du kunne tenke deg å gjøre for helsen din de nærmeste ukene? (Evt. trene, spise sunnere, hvile, være mer sosial, gjøre noe hyggelig, gjøre noe jeg har utsatt lenge, kontakte en venn jeg ikke har snakket med på en stund, yoga/meditasjon/avspenning annet...). 2. Kan vi bruke litt tid på å planlegge det? 3. Hva skal du gjøre? (Spesifikt, Målbart, Akseptert, Realistisk, Tidsavregnset) 4. Hvor sikker er du på at du vil gjennomføre det på en skala fra 1-10? 5. Hvordan kan vi komme et par hakk høyere på skalen? 6. Kan du få hjelp av noen andre til å gjennomføre planen din? 7. Kan du fortelle meg hva vi har blitt enig om? 8. Når kan vi snakkes igjen slik at jeg får høre hvordan det har gått? (Brief Action Planning Steven Cole) 15
Ressurser Bøker Barth, T., Näsholm, C. (2007). Motiverende samtale. Fagbokforlaget Barth, T., Børtveit, T., Prescott, P. (2001). Endringsfokusert rådgivning. Gyldendal Akademiske Forlag. Prescott, P. og Børtveit, T. (2004). Helse og atferdsendring. Gyldendal Akademiske Forlag. Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people for change (2nd ed.) New York: Guilford Press. Arkowitz H. et al (2007) Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological Problems Rosengren, D. B. (2009) Building Motivational Interviewing skills: A Practitioners Workbook Naar-King, S. & Suarez, M. (2011). Motivational Interviewing with Adolescents and Young Adults. www www.somra.se www.motivationalinterview.org www.motiverandesamtal.org www.motiverendesamtale.net 16