Depresjon Kristin Jørstad Fredriksen Overlege, Seksjon Sikkerhet, Klinikk psykisk helsevern voksne, Stavanger Universitetssykehus PhD student UiS
Disposisjon Affektive lidelser Hva er en depressiv episode Diagnostikk Behandling. Selvmordsforebygging Somatikk/medikamenter som kan utløse depresjon Forslag til mal for henvisning til spesialisthelsetjenesten Presentasjon studien: Psykotisk depresjon og suicidal adferd
Affektive lidelser Endret stemningsleie - depresjon - eufori - irritabilitet Endret aktivitetsnivå - hemning - aktivering Episodisk forløp - biologiske rytmer (døgn, årstider)
Diagnostikk:ICD-10 Affektive lidelser Manisk episode (F 30) Bipolar lidelse (F 31) Depressiv episode (F32) Tilbakevendende depressiv lidelse (F33) Kroniske stemningslidelser (F 34) Cyclotymi Dystymi Andre stemningslidelser (F 38) Alle depressive episoder: kategoriseres som mild, moderat eller alvorlig; avhengig av antall symptomer og intensitet/funksjonsnedsettelse
Symptomer ved depressiv episode: systempåvirkning (varighet minst 2 uker) Senket stemningsleie Tap av evne til å føle interesse for noe eller glede seg Tretthet og redusert energi Tankevirksomhet eller Kognitive forstyrrelser Depressivt tankeinnhold (selvtillit, skam/skyld, håpløshet, tanker om døden/selvmordstanker) Angst Irritabilitet Somatiske symptomer Søvn GI symptomer; apetitt, fordøyelse, kvalme Smerter motorisk retardasjon eller agitasjon markert tap av libido Psykose (kodes I ICD-10 og DSM-5 som alvorlighetsmarkør ved alvorlig depressiv episode) Vrangforestillinger Hallusinasjoner Atypiske trekk: Hypersomni, vektøkning/økt apetitt
Årsaksfaktorer for depresjoner Genetikk Kjønn (?) Traumer/belastninger i oppveksten Somatisk sykdom/medikamenter Rusmisbruk Pågående stress og livshendelser (utløsende faktorer)
Biologiske hypoteser og funn Monoamin hypotesen Glia hypotesen Glutamat-mediert toksisitet Unormal funksjon i hypothalamus-hypofyse-binyre akse (kortisol) Interleukin (infeksjons) hypotesen Lavt nivå BNDF- celleskade CT og fmri funn: Atrofi; frontalt, basalganglier Hvis substans lesjoner Nedsatt blodflow og metabolisme i prefrontal cortex og basalganglier Økt aktivitet i amygdala/hippocampus Ved depresjon, psykose, søvnløshet, suicidale: fmri og nevrofysiologiske tester viser cortico-limbisk dysfunksjon samt nedsatt prefrontal prosessering -> mer impulsiv adferd En del forskning viser sammenheng mellom antall depresjoner og fall i kognitiv fungering i euthym fase
Diagnostikk: Hjelpemidler i allmennpraksis Utelukk somatisk årsak: Ta blodprøver og EKG MADRS, Gotlandskala (og andre): Vurdere depresjonsdybde, samt hjelpemiddel i oppfølging av effekt behandling MINI; strukturert diagnostisk intervju (tar ca 20-30 minutter) Ekskluder bipolar lidelse
Menn og depresjon Prøv snakke mannens språk Mange mest opptatt av funksjon (arbeidsliv/yteevne, konsentrasjonsevne, sexliv), mindre lyst å snakke om følelser. Følelser respekteres som symptom, men fokus på å fikse årsak. Ikke angrip alkoholbruken (ofte selvmedisinering) før du har et alternativ å tilby
Depresjonsbehandling hos fastlege Jevnlig avtale. Samtale, bringe håp, lindre Søvn Kosthold Mosjon/aktivitet Evt psykofarmaka Valg av preparat: Følg nasjonale retningslinjer https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-retningslinje-for-diagnostisering-og-behandling-av-voksne-med-depresjon-i-primer-ogspesialisthelsetjenesten https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-utgreiing-og-behandling-av-bipolare-lidingar
Tips ift søvn Søvnhygieneråd (inkl. bruk av koffein og alkohol) Vallergan 10 mg/tolvon 10 mg, evt øke dose Unngå benzo, unngå Imovane/Zopliklone over tid Store søvnvansker og alvorlig deprimert: Seroquel
Mulig påvirkning av noradrenalin, serotonin og dopamin-system på symptomer ved alvorlig depressiv episode
Praktiske råd Gjør deg kjent med noen få preparat Start med lav dose, øk opp, følg Felleskatalogen Vurder pasient en gang pr uke første ukene. Obs bivirkninger angst, agitasjon, søvnvansker, suicidalitet, utløsning av hypomani/blandingstilstander Doser etter effekt og bivirkninger Kontakt spesialist for råd Hvis to eller flere depressive episoder med betydelig funksjonstap: vedlikeholdsbehandling 2 år Dosering av et antidepressivum i forebygging bør holdes på nivået der den akutte behandlingen var effektiv. Ved avslutning av antidepressiva; seponer gradvis, over i alle fall 4 uker
Ulike preparater SSRI (selektive seretonin-reopptakshemmere: citalopram, escitalopram, fluoksetin, paroksetin, sertalin) SNRI (Kombinerte serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere; venlafaksib, duloksetin) NA reopptakhemmer (reboksetin) Selektiv reversibel monoaminooksydasehemmer (moklobemid) Presynaptiske alfa2-reseptor antagonister postsynaltiske 5-HT2 antagonister (mianserin, mirtazapin) Kombinert noradrenalin- og dopaminreopptakshemmer (bupropion)
Hva betyr «virkningsmekanismen»? Lite (eller ingenting?) for den antidepressive effekten Mye i forhold til bivirkninger: Søvn: mianserin/mirtazapin gir søvn Vekt: SSRI mest nøytral. Økning mianserin/mirtazapin Tvang og panikk: SSRI best Seksualitet: Wellbutrin best
Restsymptomer?
Terapiresistens: Verfisere diagnosen (OBS somatiske årsaker) Utred pågående psykososiale belastninger, psykiatrisk komorbiditet (rus), uoppdaget bipolar sykdom Compliance-serumkonsentrasjon-doseøkning Medikamentskifte- ulik virkningsmekanisme Kombinasjonsbehandlinger: tillegg av litium tillegg av stemningsstabiliserende antipsykotika eller antiepileptika kombinasjon av antidepressiva ECT Lysbehandling Manipulasjon av søvnsyklus Innleggelse. Evt ECT. Indikasjon: ved terapiresistens, psykotisk depresjon, tidligere god effekt, post partum depresjon, overhengende fare (suicidalitet/næringsvegring). OBS: Krever informert og skriftlig samtykke
Oppsummering Depresjoner er skadelige (for funksjonsevne, kognitive funksjoner, sammenheng med somatisk morbiditet og mortalitet, suicidfare) - krever offensiv tilnærming Strukturelle og funksjonelle endringer i hjernen kan reverseres; i alle fall til en viss grad Intense behandlinger kan være avgjørende Biologiske behandlinger er avgjørende viktig hos dem med dype depresjoner. Vanlige antidepressiva begrensninger ift sen virkning, manglende effektivitet og bivirkninger
Hva forebygger selvmord? Oppdage og behandle depresjon og psykose Møte den enkelte; vise forståelse og bringe håp Fjerne selvmordsmetode
Medikamentell suicidforebygging Behandle grunnlidelse medikamentellt: Stemningslidelser: Lithionit (1), Schizofreni: Leponex (2) Legge til f.eks Risperdal ved alvorlig depressiv episode (3) Forslag: «aggressiv farmakologisk behandling av angst, panikk og insomnia for å forhindre suicid i sykehus (4) SSRI/SNRI: Usikkert om økt suicidrisiko i oppstart, og høyest risiko for unge samt bipolare Reduserer nivå av depresjon, selvmordstanker, noen viser redusert selvmordsadferd, i liten grad selvmordsrisiko Foreskrivingsrate korrelert med fallende suicidrate (5) (1) Cipriani, A., et al. (2005). "Lithium in the prevention of suicidal behavior and all-cause mortality in patients with mood disorders: a systematic review of randomized trials." American Journal of Psychiatry 162(10): 1805-1819. (2) Meltzer, H. Y., et al. (2003). "Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: international suicide prevention trial (InterSePT)." Archives of General Psychiatry 60(1): 82. (3) Reeves, H., et al. (2008). Efficacy of risperidone augmentation to antidepressants in the management of suicidality in major depressive disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry, 69(8), 1228-1336. (4) Busch, Journal of Clinical Psychiatry al (2003) (5) Mann, J. J., et al. (2005). "Suicide Prevention Strategies." JAMA: the journal of the American Medical Association 294(16): 2064-2074.
Pasientens selvrapportering angående suicidalitet Pasientrapportering (siste 7 dager) ved innkomst AMC2, 2015 Selvmordstanker Selvmordsplaner Selvmordsforsøk Totalt noe på selvmordscore 36% 10% 8% 54% (1180/totalt 2187 innleggelser) Tildekking og underrapportering. av psykiske symptomer og suicidalitet. Klinisk tilstand svinger og at ytre faktorer i livet påvirker. Suicidal prosess 10 min (1) 78% meddeler ikke suicidtanker for selvmord (2) Suicidale kan fremstå tilbaketrukket og lite hjelpesøkende (og størsteparten av de døde i Sør- Rogaland (ca 85%) ikke i kontakt med psykiatrien ved dødstidspunkt) Beskyttende faktorer; Rapporterer pasienten noe som holder tilbake fra selvmord? Lite statistisk beskyttende faktorer. Suicidal coctail : Høy inntekt, ekteskap, høy utdannelse. Obs: Psykotiske og alvorlige affektive tilstander med endret realitetsoppfatning (1) Deisenhammer et al., J Clin Psychiatry, (2009) (2) Busch, Journal of Clinical Psychiatry al (2003)
Gender paradox Selvmord Menn : kvinner 2-3:1 Mer dødelige metoder Skyting, henging >50% dør i 1. forsøk Søker ikke hjelp, samt faller ut av behandling for depresjon Kan ha andre depresjonssymptomer enn kvinner, seiler under feil/komorbide diagnoser (rus, ADHD, PF) Selvmordsforsøk Menn : kvinner 1:20 Mindre dødelige metoder Forgiftning, kutting Yngre Mange repeterer
Somatikk/medikamenter og depresjon CNS: Epilepsi, Parkinson, MS, tumores, traumer, demens, migrene Cardiovaskulær sykdom (infarkt, cerebralt insult) Endokrine: Hypotyreose, hypokortisolisme (Addison), hyperkortisolisme (Cushing), PTH, diabetes, andre autoimmune tilstander (feks astma) Ernæring: B12, folat, anemi, Vit D Malignitet Kroniske smertetilstander Medisiner: B-blokkere, andre hypertensiva, p-piller, steroider, cellegift, antipsykotika
Forslag til mal for henvisning til spesialisthelsetjenesten (uoffisiell) Personalia: - Alder, status/familie, bosted, jobb/økonomi Aktuell problemstilling: Beskrivelse av de psykiske plagene Varighet og intensitet, når startet dette Suicidalitet? Psykose? Personlighetsforstyrrelser? Hva ønsker pasienten selv hjelp til? Motivasjon? Tidligere psykiske plager: utredninger, diagnoser, evt behandling av disse. Psykofarmaka: Tidligere og nåværende: preparatnavn, dose, hvor lenge brukt, og grunn for seponering. Hvis pågående psykofarmakabehandling uten effekt eller mye bivirkninger; ta serumanalyse før seponering.
Forslag til henvisningsmal, fortsetter.. Rushistorie: Inkludert bruk av anabole steroider. Somatikk: Diagnoser, evt pågående medisinering. Anamnese på hjerte/kar og nevrologiske lidelser samt familieanamnese ift dette. Somatisk utredning (veiledende, vil effektivisere arbeidet til psykiater) Orienterende blodprøver (legg ved prøvesvar hvis tatt på privat laboratorium) EKG funn. Utelukke rytmeforstyrrelser, og oppgi spesifikt QT-tid i henvisning (viktig ift en god del psykofarmaka) Hvis EEG tatt tidligere: rapporter svar derfra. Alle med psykoseproblematikk samt bipolar 1 lidelse bør ta en EEG hvis ikke allerede gjennomført. Høyde, vekt og midjemål BT, Puls, auskultasjon cor og pulm Bestille CT/MR cerebri hvis klar indikasjon. Ønskes tatt ved nyoppstått psykose, ved bipolar lidelse, plutselig personlighetsendring, klinikk som gir mistanke om nevrologisk lidelse og ellers etter legens vurdering. Legg ved kopi av prøvesvar til andre laboratorier enn på SUS hvis tatt, f.eks serumanalyser av medikamenter, hormonprøver eller annen utredning. Urinprøvesvar ift rus dokumenteres hvis innhentet Legens vurdering av behov og alvorlighetsgrad.
Psychotic depression and suicidal behavior Fredriksen, K. J., Schoeyen, H. K., Johannessen, J. O., Walby, F., Davidson, L., & Schaufel, M. A. Psychiatry 2017
Alvorlig depressiv episode med psykotisk dybde Stemningskongruente psykotiske forestillinger Helse (alvorlig syk) Økonomi (ruinert) Moral (fortjener straff) Inkompetent (ikke noe verdt) Forhold til andre (forfølgelsesforestillinger) Ikke kongruente psykotiske forestillinger Tankepåvirkning, tankekringkasting, fjerning av tanker Hallusinose Vanligvis hørsel
Depresjon viktigste diagnostiske prediktor for suicid (1) Risiko for suicid er korrelert med alvorlighet av depressiv episode (2) Psykoselidelser høyrisikogruppe (3) 1) Qin, P. and M. Nordentoft (2005) Arch Gen Psychiatry 2) Kessing, L. V. (2004) The British Journal of Psychiatry 3) Radomsky, E. D., et al. (1999) American Journal of Psychiatry
Forskningsspørsmål Undersøke om og i tilfelle hvordan alvorlig deprimerte pasienter relaterer psykotiske symptomer til suicidalitet
Metode Deltakere Alvorlig depressiv episode som ledd i uni- eller bipolar lidelse (SCID for DSM- IV) Positive psykotiske symptomer (PANSS) Suicidalitet ikke et inklusjonskriterie Et strategisk utvalg av 9 pasienter 19-55 år Undersøkt rett etter innleggelse og rett før utskrivelse Analyse Systematisk tekstkondensering (1) 1) Malterud, K. (2012) Scandinavian Journal of Public Health
Resultat, hovedtema Beskrivelser av psykotiske opplevelser knyttet til suicidalitet Styrt til impulsiv fatal handling Jaget mot døden Fanget i et mørk virkelighet Fratatt mental kontroll
Styrt
Styrt til impulsiv fatal handling Plutselig overbevisning; stemmer, beskjeder, kall, besettelse Mannen sa gå og heng deg! Det er ingen her. Det går fort. Det er smertefritt Jeg fikk et kall. Som lyn fra klar himmel. Styrt mot egen vilje Jeg trodde at de som overvåket meg forventet at jeg skulle hoppe ut vinduet. Det føltes som om kroppen ble tatt over. En stemme sa du skal dø
Jaget Filmen Black swan, Darren Aronofsky, 2010
Jaget mot døden av Psykotisk angst og fysisk smerte og forfølgelse kan føre til Rømme fra angst, smerte og forfølgere Jeg trodde jeg hadde skrevet under på min egen henrettelse Jeg fikk et angstanfall jeg aldri før har kjent. Det eneste jeg tenkte på var å hoppe ut vinduet. Angsten var så ulevelig. Foregripe død Jeg trodde jeg skulle dø snart likevel
Fanget Filmen Melancholia, Lars von Trier, 2011
Fanget i en ny, uløselig virkelighet Skam og selvtap Jeg fikk følelsen av at jeg hadde gjort noe forferdelig galt. Til slutt trodde jeg at jeg hadde AIDS og hadde smittet mange uten å vite det. ( ) Så begynte jeg å tenke på Breivik. At jeg var like gal. Eller at han skulle komme å ta meg. ( ) Jeg var et monster. Jeg var stygg i språket og tenkte bare ondt. Relasjonstap og eksistensielt mørke. Jeg er ond Det var en forbannelse over meg. Folk døde og ble syke rundt meg Livene deres var allerede tatt fra dem, mening tapt Spare omgivelsene for videre skade/byrde
Fratatt mental kontroll Filmen Antichrist, Lars von Trier, 2009
Fratatt mental kontroll Smertefullt mentalt kaos. Sykdommen vant over fornuften Det eneste jeg kunne kontrollere var om jeg skulle leve eller dø. Fratatt rasjonell konsekvenstenkning Jeg tenkte ikke på konsekvenser. Mine eneste tanker var å forsvinne og at folk ikke ville brydd seg uansett. Fratatt evne til å identifisere og kommunisere psykotiske symptomer og suicidal prosess
Perspektiver denne studien tilfører Underrapportering av psykotiske symptomer og suicidtanker Noen har ikke kontakt med sin suicidale prosess på et bevisst plan Paranoia mot helsepersonell og familie Psykotiske motiv for å dø, f.eks altruistiske motiv, ikke nødvendigvis en egenvillet handling Psykotiske opplevelser og angst gir mpulsiv adferd En død som ser ut som et suicid kan være en ulykke
Kommentarer eller spørsmål? Takk for meg! Kristin Jørstad Fredriksen jokr@sus.no