KPU STHF Sakspresentasjon 23/6 2014
Saksliste 44/2014 Godkjenning av referat og saksliste 45/2014 Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a) 46/2014 Antibiotikastatistikk 47/2014 Insidens og prevalens sykehusinfeksjoner 48/2014 Læringsnotat fra Kunnskapssenteret om manglende oppfølging av prøver og undersøkelser 49/2014 Eventuelt
44/2014 Godkjenning av referat og saksliste
45/2014 Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a)
46/2014 Antibiotikastatistikk
Antibiotikastatistikk 2013 Yngvar Tveten Smittevernoverlege
Sykehuset Telemark: Skien og Porsgrunn Cefalosporiner er summen av J01DB, J01DC og J01DD. Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk per 20.3.2014.
Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk per 20.3.2014. Medisinsk klinikk Skien
Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk per 20.3.2014. Medisinsk klinikk Skien
Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk per 20.3.2014. Medisinsk klinikk Skien
DDD/100 liggedøgn 1014 - Gastro sengeenhet - 2400010402 8 7 J01CA - Penicillins with extended spectrum 6 5 J01CE - Beta-lactamase sensitive penicillins 4 3 2 J01CF - Beta-lactamase resistant penicillins 1 J01CR05 - piperacillin and enzyme inhibitor 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Kirurgiske sengeposter Skien Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk per 20.3.2014.
Kirurgiske sengeposter Skien Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk per 20.3.2014.
Kirurgiske sengeposter Skien Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk per 20.3.2014.
Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk per 20.3.2014. Intensiv Skien
Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk per 20.3.2014. Intensiv Skien
Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk per 20.3.2014. Intensiv Skien
FEM FORETAK I HSØ
J01E Smalspektrede penicilliner Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk per 20.3.2014.
J01CA Bredspektrede penicilliner Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk per 20.3.2014.
Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk per 20.3.2014. J01CF Koxacilliner
J01CR Piperacillin/tazobaktam Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk per 20.3.2014.
Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk per 20.3.2014. J01DC02 Cefuroxim
Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk per 20.3.2014. J01DD01 Cefotaxim
Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk per 20.3.2014. J01DD04 Ceftriaxon
Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk per 20.3.2014. J01G Aminoglykosider
Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk per 20.3.2014. J01M Kinoloner
Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk per 20.3.2014. J01DH Karbapenemer
Medisinsk klinikk Skien
DDD/100 liggedøgn 3012 - Sengeenhet blod/kreft - 2400020402 90 80 70 60 50 40 30 20 10 J01C - BETA-LACTAM ANTIBACTERIALS, PENICILLINS Cefalosporiner J01DH - Carbapenems J01G - AMINOGLYCOSIDE ANTIBACTERIALS 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 J01M - QUINOLONE ANTIBACTERIALS
DDD/100 liggedøgn 3015 - Sengeenhet Medisin 2-2400020202 90 80 70 60 50 40 30 20 10 J01C - BETA-LACTAM ANTIBACTERIALS, PENICILLINS Cefalosporiner J01DH - Carbapenems J01G - AMINOGLYCOSIDE ANTIBACTERIALS 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 J01M - QUINOLONE ANTIBACTERIALS
DDD/100 liggedøgn 3016 - Sengeenhet Medisin 3-2400020602 45 40 35 30 25 20 15 10 5 J01C - BETA-LACTAM ANTIBACTERIALS, PENICILLINS Cefalosporiner J01DH - Carbapenems J01G - AMINOGLYCOSIDE ANTIBACTERIALS 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 J01M - QUINOLONE ANTIBACTERIALS
Bedre profil En av de beste i HSØ Fokus Konklusjoner Fortsatt høyt forbruk av cefotaksim (alle avd) Fornuftig bruk av aminoglykosider (hele ST) Økt forbruk av karbapenemer på intensiv Kvalitetssikre data!
2014 Implementering Begrunne valg Prevalensregistreringer
47/2014 Prevalens og insidens sykehusinfeksjoner
Prevalens
Prevalens Hos 298 pasienter ble det registrert 13 infeksjoner som fordelte seg slik: 2 Urinveisinfeksjoner = 0,7 % 5 Nedre luftveisinfeksjoner = 1,7 % 4 Postoperative sårinfeksjoner = 1,3 % (1overfladisk, 3 dype) 2 Septikemier = 0,7 % Intensiv avdelingen, Skien, medisinsk avdeling Kragerø og Rjukan, TRS og Kir 1 (plast/ønh) har ikke levert data.
Insidensandel postoperative sårinfeksjoner pr 1. mars 2014 Inngrep Antall opererte Overfladisk infeksjon Dyp infeksjon Hulrom infeksjon Insidens andel Skien-keisersnitt 77 2 0 0 2,6 % Skien-totalprotese hofte 37 0 0-0 Skien - delprotese hofte 21 0 0-0 Skien- kneprotese 25 0 0-0 Skien-galle inngrep 48 1 0 1 4,2 % Skien-tarm (kolon) inngrep 56 (38) 2 (1) 0 (0) 2 (2) 7,1 % (7,9 %) Notodden-totalprotese hofte 8 0 0-0 Notodden- delprotese hofte 10 0 0-0 Notodden-galle inngrep 14 0 0 0 0 Notodden-koloninngrep 1 0 0 0 0 Rjukan-totalprotese hofte 11 0 0 0 0 Rjukan - delprotese hofte 3 0 0-0 oppdatert 21.mai 2014
NOIS STHF 2013: alle infeksjonstyper Inngrep Antall opererte Overfladiske infeksjoner Dype infeksjoner Hulrom infeksjoner Insidensandel STHF Insidensandel nasjonalt Skien-keisersnitt 289 11 3 0 4,8 % 4,2 % Skien-totalprotese hofte 101 1 0-1 % 2,2 % Skien - delprotese hofte 92 0 2-2,2 % 3,9 % Skien-galle inngrep 158 0 1 1 1,3 % 4,5 % Skien-kolon inngrep 91 3 0 7 11 % 13,5 % Notodden-totalprotese hofte 19 0 0-0 2,2 % Notodden- delprotese hofte 16 2 3-31,3 % 3,9 % Notodden-galle inngrep 29 1 0 0 3,4 % 4,5 % Notodden-koloninngrep 7 0 0 0 0 13,5 % Rjukan-totalprotese hofte 62 2 1 0 4,8 % 2,2 % Rjukan - delprotese hofte 10 0 0-0 3,9 % oppdatert 16. juni 2014
NOIS STHF: dyp- / organ-hulromsinfeksjoner Inngrep Antall opererte Dype infeksjoner Hulrom infeksjoner Insidensandel STHF Insidensandel nasjonalt Skien-keisersnitt 289 3 0 1 % 1,2 % Skien-totalprotese hofte 101 0-0 1,1 % Skien - delprotese hofte 92 2-2,2 % 2,5 % Skien-galle inngrep 158 1 1 1,3 % 1,1 % Skien-kolon inngrep 91 0 7 7,7 % 6,0 % Notodden-totalprotese hofte 19 0-0 1,1 % Notodden- delprotese hofte 16 3-18,8 % 2,5 % Notodden-galle inngrep 29 0 0 0 1,1 % Notodden-koloninngrep 7 0 0 0 6,0 % Rjukan-totalprotese hofte 62 1 0 1,6 % 1,1 % Rjukan - delprotese hofte 10 0-0 2,5 % Oppdatert 16.juni 2014 41
48/2014 Læringsnotat fra Kunnskapssenteret om manglende oppfølging av prøver og undersøkelser
Bakgrunn/Innledning Meldeordningen har mottatt 480 meldinger om uønskede pasienthendelser knyttet til manglende oppfølging av prøver og undersøkelser. Prøvesvar blir forvekslet, forsinket, glemt, forlagt og forsvinner. Feil skyldes også IKT- og transportproblemer. Svikt skyldes ofte en kombinasjon av menneskelige feil og mangelfulle rutiner og kan reduseres gjennom systemrettede tiltak.
Seks hovedkategorier av svikt 1. Identitetsforveksling 2. IKT-problemer 3. Prøvesvar som ikke kommer frem til rette vedkommende 4. Feil eller forsinkelser på laboratoriet 5. Prøven kan ikke analyseres pga. feil ved prøve, oppbevaring eller frakt 6. Rekvisisjoner eller prøver som forsvinner
Kunnskapssenteret foreslår Gjennomfør hendelsesanalyse for å identifisere områder for systemsvikt. Automatiser laboratorierekvisisjoner og eliminer manuell innleggelse av data. Innfør trådløs strekkodeteknologi for å bekrefte pasientens identitet. Sikre korrekt og enhetlig prøvetaking for innlagte pasienter. Fjern alle papirer og etiketter i prøvetakings-, undersøkelses- og operasjonsrom før ny pasient tas inn. Lag en enkel sjekkliste. Tillat bare IKT-systemer som kan kommunisere med hverandre. Test ut nye teknologiske løsninger, som evalueres med faste intervaller. Sørg for ekstra kontroll når teknologi og manuelle rutiner kombineres. Etabler opplæringsprogram i alle teknologiske prosedyrer for relevant personell. Sørg for at kliniske avdelinger og serviceavdelinger samarbeider om entydige rutiner og undervisning.
Sentrale funn uønskede hendelser STHF innen undersøkelse/behandling/diagnostikk (fra KPU 01.04.14) Tyder på forbedret meldekultur innen undersøkelse og behandling Pasienter med overfylt urinblære oppdages først etter overflytting mellom enheter Histologiske prøver forsinkelser - kan bli liggende i opptil tre uker før de sendes til patologi MTU / MU blir ikke alltid meldt til DSB/Hdir Forbytting av pasienter til us og behandling Forbytting av prøver og svar
Sentrale funn forts. DIPS avvik behandles i egen enhet meldes ikke til DIPS forvaltning/sp Reelle pasientskader registreres som potensielle Saksbehandlingen avsluttes før tiltak er iverksatt og effekten er vurdert Saksbehandling mangelfull dokumentasjon av tiltak og læringseffekt på systemnivå
49/2014 Eventuelt
Erfaringskonferanse om varselordningen Statens helsetilsyn inviterer til erfaringskonferanse om varselordningen (spesialisthelsetjenesteloven 3-3a) for somatisk spesialisthelsetjeneste. Thon Hotell Oslo Airport, Gardermoen Tidspunkt: Torsdag 4. desember 2014
Oppfølging av sak 26/2014 i neste KPU Sak 26/2014 Økning i meldte skadesaker fra 2012 til 2013 innen undersøkelse/diagnostikk/behandling Konklusjon: Hver KPU -klinikk legger fram resultatene fra sin (minst) årlige gjennomgåelse /ledelsens gjennomgåelse av pasientskader/ 3-3 meldinger for KPU. Legges fram i neste KPU 2. september