Først i Norge med Sykepleie elektronisk veiledende pleieplan til pasienter Sda,fsdsad som er til øvre endoskopi Asddfsdf Bjørg Kjos Fagutviklingssykepleier Medisinsk avdeling, Seksjon for Fordøyelsessykdommer, Gastro undersøkelse. sadsdasdf 14.02.09 Bjorg.kjos@rikshospitalet.no. Kjos spl. dok. seminar 15/16 mai 2006 1 side 1
Først i Norge med elektronisk veiledende pleieplan til pasienter som er til øvre endoskopi Jeg skal presentere et fagutviklingsprosjekt som fagutviklingssykepleier Kristin Woldstad og fagutviklingssykepleier Bjørg Kjos arbeider med ved Gastro undersøkelse ved Seksjon for fordøyelsessykdommer ved Rikshospitalet side 2
3 Kjos spl. dok. seminar 15/16 mai side 2006 3 14.02.09
Veiledende pleieplan Med veiledende sykepleieplaner menes sykepleieplaner der alt eller deler av en sykepleiediagnose, mål, ressurser, og tiltak er ferdig utarbeidet, slik at den er klar til bruk. (Mølstad 1998) side 4
Sykepleiediagnose, mål, ressurser, og tiltak med utgangspunkt i gjennomsnittspasienten side 5
Strukturert etter VIPS - modellen Pasientstatus / funksjonsområder Sykepleiediagnoser problemdiagnoser risikodiagnose ressursdiagnose Mål / forventet resultat Tiltak Evaluering side 6
Bakgrunn Dokumentasjonstradisjon Tidligere / nåværende dokumentasjon er ikke knyttet til pasientjournalen Pilotprosjekt side 7
Hensikt Evaluere og eventuelt videreutvikle den veiledende pleieplanen side 8
Problemstilling Er veiledende pleieplan et egnet verktøy i dokumentasjon av sykepleie til pasienter som gjennomgår endoskopiske intervensjoner i GI tractus? side 9
Metode Retrospektiv studie Gjennomgang av ca 100 veiledende planer skrevet i pilotfasen Dokumentasjon av avvik Vurdere erfaringer fra pilotfasen Muntlige / skriftlige tilbakemeldinger fra sykepleierne side 10
Resultat Sykepleierne opplever den veiledende planen som et nyttig redskap i en travel hverdag i forhold til å dokumentere den utførte sykepleie Det er gjort endringer i den veiledende planen Vi konkluderer med at veiledende plan er et egnet verktøy i dokumentasjon av sykepleie til pasienter ved alle endoskopiske intervensjoner side 11
Eksempler på sykepleiediagnose Har erfaring r/t tidligere gjennomføring av undersøkelsen Har ikke erfaring r/t tidligere gjennomføring av undrsøkelsen Her velges ett av alternativene på en nedtrekksliste side 12
Eksempler på sykepleiediagnose Har behov for informasjon r/t undersøkelsen Risiko for blødning r/t undersøkelsen Risiko for ubehag r/t undersøkelsen Risiko for respirasjonshemning r/t sedering Sistnevnte diagnose fjernes hvis pasienten ikke har fått sedering side 13
Eksempler på sykepleiediagnose Er rolig r/t gjennomføring og engstelig r/t resultat Er rolig r/t gjennomføring og resultat Er engstelig r/t gjennomføring og rolig r/t resultat Er engstelig r/t gjennomføring og resultat Her velges ett av alternativene på en nedtrekksliste side 14
Eksempler på mål Komunikasjon / kunnskap: Er forberedt, forstår informasjonen og samarbeider Resp/sirk: Har ubesværet respirasjon og får ikke sirkulasjonssvikt Søvn: Er våken/vekkbar, svare på tiltale etter undersøkelsen Smerte: Opplever minst mulig ubehag Psykososialt: Føler seg ivaretatt side 15
Eksempler på sykepleietiltak Før us: Etterspør tidligere kunnskap og erfaring. Informerer iht prosedyre for øvre endoskopi tilpasset pasientens erfaring, kunnskap og forståelse. Vurderer pasientens behov for sedering Under us: Informerer fortløpende om forløpet og veileder i pusteteknikk Etter us: Etterspør pasientens opplevelse. Informerer om videre forholdsregler. Vurderer pasientens forståelse og behov for ytterligere informasjon side 16
Eksempler på sykepleietiltak Medvikning: Før us: avtaler kommunikasjonsmåte under undersøkelsen Støtte: Støtter og veileder Miljø: Tilrettelegger og opprettholder et bekvemt leie iht prosedyre for øvre endoskopi. Evt tannproteser taes ut Stell: Fjerner spytt / slim Observasjon /overvåkning: Vurderer respirasjon og sirkulasjon samt bevissthet side 17
Eksempler på sykepleietiltak Legemiddelhåndtering: Administrerer ordinerte legemidler. Se legerapport Koordinering: Overflyttes til sengepost Informasjon ved oppfølging / overflytting: sett inn standardtekst Eks:Øvre endoskopi med sklerosering. Det er utført øvre endoskopi med sklerosering. Pasienten skal faste i 3 timer og kan deretter få klare væsker resten av dagen. Sårhet i halsen og litt luftplager er vanlig og går over av seg selv. Noe retrosternale smerter er normalt, men ved sterke smerter må lege kontaktes straks med tanke på perforasjon eller mediastinitt. Tegn på blødning kan kreve ny ø-hjelp endoskopi. Bevissthetens bevissthet må overvåkes r/t sedering. side 18
Eksempler på sykepleietiltak BT / p før us: BT /p etter us: Er det ført overvåkningsskjema henvises det til det her Drikke kl: Spise kl: side 19
Individualisering Endringer i forventet pasientresultat og /eller sykepleietiltak som ikke er utført og / eller sykepleietiltak utført utover gjeldende veiledende pleieplan Eks: Kommunikasjon/kunnskap:Informasjon om forholdsregler er ikke gitt da pasienten er søvnig og lite mottakelig for informasjon ved avsluttet undersøkelse. Pasienten var til øvre endoskopi for to dager siden og ga uttrykk for at han ikke hadde behov for ny informasjon side 20
Individualisering Søvn: Pasienten var ikke vekkbar etter undersøkelsen. Fikk 0.5 mg flumazenil med god effekt bevissthetstilstanden må overvåkes nøye ift videre effekt Psykososialt: Pasienten kjempet i mot undr nedføringen av skopet. Hjalp pasienten til å fokusere på pusteteknikk og få kontroll. Ytterligere sedering ble gitt og pasienten klarte å finne roen etter hvert side 21
Videre arbeid Implementering av den sist reviderte VP Utarbeide tilbakemeldingsskjema for sykepleierne på sengepost Ferdig stille prosjekt innen 30.06.09 Artikkelskriving Utarbeide VP til alle endoskopiske intervensjoner og inkludere polikliniske pasienter side 22
23 Kjos spl. dok. seminar 15/16 mai side 2006 23 14.02.09
Dokumentasjon knyttet til pasientjournalen Blir bevisførsel og dokumentasjon på det faglige nivået i sykepleien side 24
Referanser Anderson,Phea, B.S. (1999) Defensible Documentation using Endoscopy Pathway. Gastroententerolgy Nursing, 22(2), 38-46. Ehnfors,M., Ehrenberg, A., Thorell Ekstrand,I. (2000). VIPS boken: Om en forskningsbaserad modell for dokumentation av omvårdnad i patientjournalen. Stockholm: Vårdforbundet Norsk Sykepleieforbunds forum for IKT og Dokumentasjon(2007) K. Mølstad, A.M. Mauritzen, L.M. Angermo (red). Dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal. En veileder fra Norsk sykepleieforbunds forum for IKT og Dokumentasjon. Oslo: Norsk sykepleieforbund The society of gastroenterology Nurses & Associates (2000). SGNA Guidelines for nursing Care og the Patient Receiving Sedation and Analgesia in the Gastrointestinal Endoscopy Setting. Gastroenterology Nursing, 23(3),125-129 side 25