VEILEDER FOR ELEKTRONISK DOKUMENTASJON AV OPERASJONSSYKEPLEIE

Transkript

1 VEILEDER FOR ELEKTRONISK DOKUMENTASJON AV OPERASJONSSYKEPLEIE April utgave Gyldig

2 2 Forord Sykepleietjenesten generelt og operasjonssykepleietjenesten spesielt står overfor utfordringer i forhold til hvordan, hva, hvem og hvilke handlinger som skal dokumenteres i den elektroniske pasientjournalen (EPJ). Norsk Sykepleierforbund (NSF) mener at sykepleiedokumentasjonen må struktureres og standardiseres i større grad enn det som gjøres i dag. Debattene dreier som om bruk av fritekst, utvikling og bruk av standardisert tekster og klassifikasjoner, og forholdet mellom disse. Veilederen skisserer generelle prinsipper og føringer som har betydning for arbeidet med å utvikle dokumentasjon av den selvstendige helsehjelpen som operasjonssykepleieren utøver. Vi anbefaler Dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal (4 utgave sept 2007) utgitt av NSFs faggruppe for IKT og dokumentasjon (NSFID). Der er grunnleggende aspekter innenfor sykepleie og IKT godt belyst. Prosjektet er et samarbeid mellom Norsk Sykepleierforbund (NSF) og Landsgruppen av operasjonssykepleiere (NSFLOS) i forbindelse med innføringen av EPJ. Det er finansiert av midler fra NSF sentralt med hensikt å starte utvikling av en veileder. Dette er 1.utgave, og man vil jobbe videre med å utvikle veilederen. Det rettes en stor takk til Kathy Mølstad i fagpolitisk avdeling i NSF og Kristin Bang for gode innspill og support i prosessen. Idè og konsept: Landsgruppen av operasjonssykepleiere/nsflos Prosjektleder: Liv-Marie E. Loraas NSFLOS Prosjektmedarbeider fra august 2008: Stein Danielsen NSFLOS NSFLOS 2009

3 3 INNHOLDSFORTEGNELSE: 1. INNLEDNING BAKGRUNN HENSIKT BEGREPSAVKLARING JURIDISKE RAMMER FOR DOKUMENTASJON DOKUMENTASJON AV OPERASJONSSYKEPLEIE DOKUMENTASJONSPROSESSEN MYNDIGHETSOMRÅDE OG FUNKSJONSANSVAR PERIOPERATIVE FASE Preoperative fase Intra -/peroperative fase Postoperative fase KLASSIFIKASJONSSYSTEMER OG FRITEKST OPPSUMMERING REFERANSER VEDLEGG

4 4 1. INNLEDNING I Lov om helsepersonell (2001) er formålet å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helsetjenesten, samt tillit til helsepersonell og helsetjenesten. Dokumentasjon i pasientjournalen er organisasjonens kollektive og skriftlige hukommelse på hvordan behandlingen, pleien og omsorgen for den enkelte pasienten har forløpt. I Lov om helsepersonell 39 og 40 gis det føringer for hvem som har plikt til å føre journal og krav til innholdet m.m. Når denne plikten overføres til dagens elektroniske dokumentasjonssystemer skaper det utfordringer på mange områder som denne veilederen ønsker å gi noen anbefalinger på. Operasjonssykepleierne har både et selvstendig faglig ansvar for pasientene i den tiden vedkommende er til kirurgisk behandling og/eller undersøkelse, i tillegg gjøres det i samarbeid med andre faggrupper. Dette gjelder uavhengig av anestesiform. Myndighetsområde og funksjonsansvar tydeliggjør hva operasjonssykepleie omhandler, og ofte innebærer det å ta vare på mennesker i en av livets mest sårbare faser (NSFLOS Temahefte 2008). I denne situasjonen har pasientene liten evne til og kunnskap om egenomsorg. Det hviler derfor et stort ansvar på den enkelte operasjonssykepleier for å ivareta pasientens integritet og verdi. Vårt fagområde har behov for betydelig fagutvikling og forskning innen sykepleiedokumentasjon. Dette omfatter både utvikling, implementering og verifisering av begreper og termer brukt i ulike strukturer av dokumentasjon av operasjonssykepleie. Dette gjelder både veiledende behandlingsplan (VBP) med og uten klassifikasjonssystemer og fritekst, med de muligheter og begrensninger disse har.

5 BAKGRUNN I rapporten Bak lukkede dører fra 2004 ble det hevdet at operasjons -og anestesisykepleierne i liten grad dokumenterte sine observasjoner, vurderinger og handlinger i pasientjournalen (Spjelkavik, et.al,2004). Hovedkonklusjonen var at det var et stort gap mellom hvilken helsehjelp operasjons -og anestesisykepleierne selv mente de utførte, og hva som ble dokumentert. Med dette som bakgrunn søkte faggruppen Landsgruppen for operasjonssykepleiere (NSFLOS) høsten 2005 om økonomiske midler til å starte med å utvikle og utarbeide en veileder for operasjonssykepleiere. Operasjonssykepleierne har sitt arbeidsområde innenfor et annet brukersnitt enn sykepleiere på sengepost. Sykepleien som blir utført, oppleves for mange som vanskelig å sette ord på og er ofte usynlig for andre. Begreper som brukes, er ikke sjeldent lokalt etablert og et felles skriftlig begrepsapparat mangler (Hommelstad, 2000, Spjelkavik 2000). Association of Operating Room Nurses (AORN) har utviklet et Perioperative Nursing Data Set (PNDS) (Beyea,S. 2001). PNDS er tenkt anvendt under hele pasientens perioperative forløp. Med denne tanken som bakgrunn, er det her en mulighet til å få frem et samarbeid med andre spesialiteter som for eksempel anestesisykepleierne HENSIKT Hensikten med veilederen er å bidra til en tydeliggjøring av operasjonssykepleierens datainnsamling/observasjon, planlegging, vurdering, tiltak/intervensjoner og evaluering når det gjelder pasientens individuelle behov under det kirurgiske inngrepet og/eller undersøkelsen. De nevnte områder kan gjenkjennes som sykepleieprosessen. Veilederen kan være til hjelp for å utvikle og utarbeide elektronisk veiledende behandlingsplaner (VBP) eller maler for dokumentasjon av operasjonssykepleie med en fagspesifikk standard. En veiledende behandlingsplan er en preformulert oversikt over sannsynlige sykepleiediagnoser/problemer og relevante sykepleietiltak/forordninger for en pasientgruppe (DIPS ASA, 2008). En mal er ikke en elektronisk sjekkliste, men et hjelpemiddel for å få en fagspesifikk dokumentasjon av den selvstendige helsehjelp som

6 6 operasjonssykepleier utfører. Malene kan konkret vise og bidra til systematisering av det man forventer at operasjonssykepleier skal dokumentere i gitte situasjoner (Moen et al 2008). Denne veilederen kan også være til hjelp i utviklingen av det elektroniske dokumentasjonsverktøyet ved deres operasjonsavdeling, slik at dokumentasjonen av den operasjonssykepleie som utøves blir både systematisk og effektiv. Under kapitel 3 vil vi vise eksempler på sykepleiediagnoser i fritekst og fra North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) i den perioperative fase, samt eksempler på sykepleietiltak/intervensjoner i fritekst og fra Nursing Intervention Classification (NIC). Hovedmål for dokumentasjonen er: at det skriftlige innholdet skal være etterrettelig, forsvarlig og i samsvar med god yrkesskikk (jf. Lov om helsepersonell 40) å innholde systematiske nedtegnelser av pasientens helseproblem, observasjoner, vurderinger, tiltak som legges til grunn og resultatene av tiltakene å gi beslutningstøtte til planlegging av sykepleien å kunne brukes til evaluering av kvaliteten av sykepleien og resultatovervåking å bidra til kontinuitet i sykepleien til pasientene og til koordinering av pasientrettet tiltak å danne grunnlag for forskning og fagutvikling å danne grunnlag for pasientens rett til innsyn å være et juridisk dokument og kilde for tilsynsmyndighetene) tas ut, omplasseres (Hellesø 2000, Ruland 2000) Det er lagt til grunn at sykepleieprosessens struktur skal være grunnlag for å utvikle de systemer som sykepleien skal dokumenteres i. Heggdal (2007, s.78): De nasjonale retningslinjene (KITH 2003) innebærer at sykepleiedokumentasjonen er definert som en selvstendig del av pasientens journal, og at sykepleieprosessen benyttes som ramme for å organisere informasjon om pleieforløpet.

7 BEGREPSAVKLARING Begrepsavklaringer gir leseren en innføring i hvordan begrepene bør forstås i denne sammenhengen: per-i - gresk, betyr nærmest, rundt omkring (Collins English Dictionary, 1979). Pre - betyr tiden før (Collins English Dictionary, 1979). Intra betyr tiden under (Collins English Dictionary, 1979). Post betyr tiden etter (Collins English Dictionary, 1979). Per betyr gjennom (Collins English Dictionary, 1979). Operari latin, betyr å arbeide, utrette, virke (Allen, 1998). Skjematisk kan det illustreres slik: Perioperativ fase Preoperativ Intraoperativ/Per Postoperativ - før overføring til opr.avd. - i opr.avd. - etter overføring Operasjonspasient: Barn eller voksen person som skal til kirurgisk behandling og/eller undersøkelse (NSFLOS Temahefte 2008). Mal: Er et hjelpemiddel som konkret viser og systematiserer hva man forventer at operasjonssykepleieren skal dokumentere (Moen et al 2007) Pasientjournal: En samling av alle opplysninger om en persons sykdom og relevante helseforhold som er nedtegnet av autorisert helsepersonell, som har ytt helsehjelp på selvstendig grunnlag (Moen et al 2007). Elektronisk pasientjournal (EPJ): Informasjonen lagret elektronisk på en slik måte at den gjenfinnes ved hjelp av IKT- verktøy (KITH, 2000). Informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT) Kompetansesenteret for IT i helse og sosialsektoren (KITH)

8 8 NSFs Fagruppe for IKT og Dokumentasjon (NSFID) Dokumentasjon: alle nedtegnelser som blir gjort av helsepersonell i deres virksomhet, både av generelle og pasientrettede opplysninger (Heggdal 2007, s.82) Helsetjeneste: Helsetjenester er helsehjelp utført av helsepersonell. Helsehjelp er et vidt begrep som omfatter alle handlinger, unnlatelser eller vurderinger knyttet til ytelse av helsetjenester (Heggdal, 2007 s.87) Klassifikasjon: Inndeling i klasser (Norsk Ordbok 2009) Klassifikasjonssystem: System med standardiserte ord og uttrykk som kan beskrive og dokumentere sykepleieres helsehjelp (Moen m fl 2008). North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) inneholder klassifiserte definisjoner av standardiserte sykepleiediagnoser. Se Nursing Intervention Classification (NIC) Sykepleietiltak definert på 2 nivåer: Intervensjoner og aktiviteter, der intervensjoner er overordnede tiltak som består av flere aktiviteter. Se Veiledende behandlingsplan (VBP, NSFID 2007).

9 9 2. JURIDISKE RAMMER FOR DOKUMENTASJON Myndighetene har gitt føringer via lover og forskrifter på hvem, hva, hvordan og hvorfor dokumentasjonen skal utføres (Helsepersonellovene, 2001). De er generelle i sin uttrykksform, men brukes i konkrete tilfeller (Molven, 2005). Ut fra denne forståelsen er det nødvendig å ha kunnskap og forståelse om de juridiske rammene dvs. avklaringer (på) hva dette betyr for (den) helsehjelpen som operasjonssykepleieren utfører. All helsehjelp skal dokumenteres i pasientjournalen (Lov om helsepersonell 40). I Lov om helsepersonell 39 fastslås det en plikt for autorisert helsepersonell å dokumentere den selvstendige helsehjelpen som er gitt, ikke den helsehjelpen som er utført på instruksjon eller rettledning av annet helsepersonell. I boken Sykepleierens journalføring (2008) hevder Moen et.al.: for at en sykepleier skal kunne ivareta sitt faglige ansvar, bidra til kontinuitet i sykepleien og behandling og til koordinering av den helsehjelpen som planlegges og iverksettes til pasienten, er det avgjørende at hun har tilgang til relevant informasjon omkring ALL helsehjelp til pasienten. Med dette som utgangspunkt er det viktig at operasjonssykepleieren får tilgang til en informativ, korrekt og objektiv datainnsamling som er oppdatert og inneholder den informasjonen som er relevant og nødvendig for de intervensjoner/tiltak operasjonssykepleieren skal utføre og evaluere. Fra Moen et. al. (2008): Journalføring, nedtegnelser, lagring og bruk av pasientopplysninger er regulert i flere lover: Lov om helsepersonell Lov om personopplysninger Lov om helseregistre Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker Lov om pasientrettigheter

10 10 I Lov om helsepersonell 4, om forsvarlighet, beskrives det at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjon for øvrig. Heggdal (2007 s.84.): For å sikre en helsehjelp som oppfyller forsvarlighetskravet i hlspl. 4, er det viktig å dokumentere generelle, men pasientrettede, fremgangsmåter metoder, prosedyrer og tiltak som benyttes i helsetjenesten. Videre er det verdt å merke seg at det foreligger en dom fra Høyesterett fra 1998 (strumadommen), der det blir lagt til grunn at pasientjournalen er den sikreste kilde til kunnskap om hva helsetjenesten har gitt av helsehjelp. Retten har derfor lagt til grunn at manglende journalføring av en operasjon ble vurdert som bevis for at det forelå uaktsomhet ved operasjonen. Dette ansvaret gjør at helsepersonell må ta journalføringsplikten på alvor (Heggdal, 2007 s.86). For mer utdyping av juridiske sider ved operasjonssykepleieres dokumentasjon, anbefales kap.6 i Sykepleieres journalføring av Moen, Hellesø og Berge (2008) og kap.4 i Sykepleiedokumentasjon av Kristin Heggdal (2007). For øvrig henvises til kapitel 8 i Dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal utgitt av NSFID 2007 (4 utgave) for utdyping av formelle krav til dokumentasjon og dokumentasjonssystemer. Aktuelle lover for øvrig som har betydning for operasjonssykepleiers dokumentasjon: Lov om Spesialisthelsetjenesten, Lov om Pasientrettigheter. På finnes alle lover i sin helhet for den som er interessert, samt at sentrale forskrifter (f eks forskrift om pasientjournal) også er tilgjengelig.

11 11 3. DOKUMENTASJON AV OPERASJONSSYKEPLEIE Operasjonssykepleier skal følge de føringer som lover og forskrifter angir (kapitel 2), og dette innebærer i hovedsak at innholdet i dokumentasjonen skal gjenspeile den selvstendige operasjonssykepleien (helsehjelpen) som er planlagt og utøvd til pasienten. Dette skal videre være i overensstemmelse med faglig forsvarlig og omsorgsfull yrkesutøvelse, slik at det blir sikret at pasienten får den kvalitet på helsehjelpen som han har krav på (Lov om pasientrettigheter, 2001) DOKUMENTASJONSPROSESSEN Sykepleieprosessen danner grunnlaget for de fleste dokumentasjonssystemer innen sykepleiefaget (Lyngstad, 2002). Lydia Hall (1955) benyttet begrepet sykepleieprosessen, fordi utøvelsen av sykepleie ikke er tilfeldig, men består av systematiske vurderinger, handlinger og evalueringer. Denne prosessen er både en problemløsnings-, mellommenneskelig- og samhandlingsprosess. Den er et verktøy til å identifisere pasientproblemer og behov, planlegging og iverksetting/oppfølging, analysering og evaluering av vurderinger, samt handlinger og resultat som blir gitt. Denne forståelsen er overførbar til operasjonssykepleie Skjematisk kan sykepleieprosessen inndeles som følger (Yura/Walsh 1978/Lyngstad 2002): Sykepleieprosessen Fase 1 Vurderingsfasen Beskrivelse av fasene: 1) Identifisere og definere ressurser, problemer og behov hos pasienten (første datainnsamling før pasient ankommer operasjonsavdelingen). 2) Vurdere om datainnsamlingen fortsatt er gyldig, og i samarbeid med pasienten selv om mulig (verifikasjon av første datainnsamling i mottakssituasjonen). 3) Vurderingen totalt her baseres på operasjonssykepleierens erfarings - og forskningsbaserte kunnskap, og brukerkunnskapen om mulig (jf. krav om pasientmedvirkning).

12 12 Første ledd i datainnsamlingen vil for operasjonssykepleier som nevnt, i de fleste tilfeller, være informasjon på bakgrunn av den datainnsamling som er gjort om pasienten på sengepost (lese EPJ). I tillegg vil operasjonssykepleier verifisere dette når pasienten ankommer operasjonsavdelingen. Evt så blir datainnsamlingen oppdatert her. Andre kilder til informasjon kan være: Meldeskjema fra kirurg som skal inneholde vitale data om pasienten og den planlagte kirurgiske behandling og/eller undersøkelse. Informasjon/rapport fra avdelingssykepleier el koordinator /driftsansvarlig ved vaktens start. Ansvarlig operatør kontaktes preoperativt hvis uklarhet oppstår om hvordan behandlingen og/eller undersøkelsen skal foretas. Fase 2 Planleggingsfasen 1) a. Foreta problemprioritering, b. Målsetting og c. Valg av sykepleietiltak/intervensjoner. a) Med problemprioritering menes at operasjonssykepleier, (sammen med pasienten der han er våken/bevisst og hvor det er naturlig), rangerer problem og behov (jf. krav om medvirkning og samtykke). b) Målsettingens varighet begrenses av behandlingen -/undersøkelsens lengde. c) Valg av sykepleietiltak bestemmer hvilke handlinger som skal iverksettes, og tiltak(ene) må samsvare med mål(ene). Tiltakene skal være individuelt tilpasset den enkelte pasients ressurser og behov (jf. NSF Yrkesetiske retningslinjer 2007, NSFLOS Temahefte 2008). Denne fasen begynner før operasjonssykepleieren møter pasienten direkte, og i de fleste tilfeller med bakgrunn i informasjon fra fase 1. Men den individuelle planlegging skjer i møtet med pasienten. Her utfyller operasjonssykepleier planen om nødvendig, basert på informasjonsutvekslingen med pasienten og/eller pårørende. Operasjonssykepleier er særlig oppmerksom på risikofaktorer som er til

13 13 stede eller som kan oppstå (jf. den forebyggende funksjon). 2) Kontroll og klargjøring av operasjonsstue til aktuelt inngrep med utstyr basert på punkt 1. Fase 3 Handlingsfasen Iverksetting og gjennomføring av sykepleietiltak. Tiltakene krever samhandling med pasienten der det er mulig, og skal føre til at mål og resultater oppnås. Sykepleietiltakene i denne fasen skjer fortløpende og i en logisk rekkefølge både i samtale med pasienten der det er mulig, og med andre yrkesgrupper i det kirurgiske teamet. Underveis i det kirurgiske inngrepet og/eller undersøkelsen endres det på tiltak om nødvendig. Det er fornuftig å dokumentere dette med klokkeslett, i hvert fall hvis det har skjedd en endring under det kirurgiske inngrepet. Tiltakene bør så langt det lar seg gjøre dokumenteres slik at det er hierarkisk oppbygd, det vil si at det bør komme først det som gjøres først. Fase 4 Evalueringsfasen Evaluering av prosessen. Riktig problemprioritering? Fungerte gjennomførte tiltak? Dette er en prosess som foregår hele tiden i forhold til nye og gamle data. Hensikten er å vurdere om utført operasjonssykepleie er effektiv, og eventuelt endre strategi om nødvendig.

14 14 Denne skjematiske oppdelingen som er inndelt i fire faser, er teoretisk og oppstykket. I praksis foregår prosessene samtidig og om hverandre. Men oppdelingen kan være nødvendig for å oppnå en økt bevissthet rundt, og klargjøring av, de oppgaver som operasjonssykepleier utfører og ivaretar. En slik skjematisk fremstilling kan dessuten være til hjelp for å sette ord på noe av innholdet i fagområdet.

15 MYNDIGHETSOMRÅDE OG FUNKSJONSANSVAR Operasjonssykepleiers selvstendige faglige ansvar innebærer å ha kompetanse til å vurdere den situasjonen mottakeren av tjenesten befinner seg i. Det innebærer blant annet at operasjonssykepleier skal forstå hva som kan oppstå dersom sykepleietiltak ikke iverksettes, dvs. konsekvensene av ikke å iverksette nødvendige sykepleietiltak. Som profesjonelle fagpersoner har vi ikke bare ansvar for det som utføres, men også for de handlinger som unnlates å gjøre. Det handler om operasjonssykepleiers etiske grunnlag, og betyr at handlingene skal en moralsk basis og være tuftet på respekten for menneskets verdighet (NSFLOS Temahefte 2008, NSFs Yrkesetiske retningslinjer). Operasjonssykepleier skal ha tilstrekkelige kunnskaper, ferdigheter og holdninger, og opplysninger om pasienten til å forutse konsekvensene av behandlingen. Det blir beskrevet i en studie at operasjonssykepleierne gjennomgående vurderer risikofaktorer: Det var faktorer som enten var der, eller kan oppstå og som på en eller annen måte innebærer en risiko for pasienten liv, helse velvære. Operasjonssykepleieren vurderer alltid før en operasjon, hvilke risikofaktorer som er aktuelle for den konkrete pasienten som skal opereres. Videre er operasjonssykepleieren under hele operasjonsforløpet oppmerksom på endringer i situasjonen som kan føre til nye risikofaktorer (Spjelkavik, 2004). Operasjonssykepleier har selvstendige, samarbeidende og delegerte oppgaver i forhold til operasjonspasient og pårørende. De selvstendige oppgavene omhandler tiltak som å informere om det som skal skje om nødvendig, ivareta pasientens behov for trygghet, planlegge og kontrollere og klargjøre til det kirurgiske inngrepet, om hygiene og infeksjonsforebygging, leiring, instrumenthåndtering og kontroll og klargjøring av medisinsk teknisk utstyr (MTU). I kapitel 5 vil vi si noe mer om operasjonssykepleiers tredelte oppgaver. Det er avgjørende at operasjonssykepleier har tilgang til å gjøre seg kjent med vital informasjon om pasienten fra den elektroniske pasientjournalen før hun/han tar i mot pasienten ved ankomst operasjonsavdelingen. Informasjonen vil som tidligere nevnt være første del av datainnsamlingen, og gi føringer for de faglige beslutninger og

16 16 tiltak/intervensjoner som iverksettes før, under og etter den kirurgiske behandling og/eller undersøkelse. Dette blir utgangspunktet for dokumentasjonen av den systematiske operasjonssykepleie som pasienten får gjennom et strukturert forløp som dokumentasjonsprosessen via sykepleieprosessen skal angi. Slik vil man synliggjøre fasene i det operasjonssykepleier har myndighet og ansvar for, og være etisk forsvarlig på vegne av pasienten. Operasjonssykepleiers myndighetsområde og funksjonsansvar innenfor den direkte pasientpleien (terapeutiske ansvar) som operasjonssykepleier skal dokumentere er: Forebyggende funksjon Behandlende funksjon Lindrende funksjon Rehabiliterende/habiliterende funksjon Hvordan operasjonssykepleier arbeider og dokumenterer innenfor de ulike funksjonene vil tydeligere fremkomme under fasene som utgjør det perioperative forløpet. Da vil man også se hvordan strukturen fra sykepleieprosessen samsvarer med det perioperative forløpet, og med prosessen i arbeidet med å dokumentere den selvstendige helsehjelpen som operasjonssykepleier er pålagt å gjøre. Se vedlegg 1 for utdyping av dokumentasjon vedrørende operasjonssykepleiers terapeutiske ansvar.

17 PERIOPERATIVE FASE Med elektroniske pasientjournal (EPJ) har operasjonssykepleier mulighet til å innhente informasjon og få en statustilstand av pasientens situasjon før han/hun kommer til operasjonsavdelingen. I tillegg til EPJ har enkelte operasjonsavdelinger tatt i bruk operasjonsplanleggingsprogram. Det gir en oversikt over f.eks. pasientens navn, alder, medisinsk diagnose, forventet tidsbruk, stue som er i bruk og personal oppsatt ved de ulike operasjonsstuer. Ved de aller fleste operasjonsavdelinger leverer kirurg/operatør et meldeskjema som skal inneholde nødvendig informasjon i forhold til det operative inngrepet. Totalt sett får operasjonssykepleier informasjon fra flere kilder, og dette krever en systematisk holdning til det arbeid og den dokumentasjon som skal finne sted for å kvalitetssikre den helsehjelp operasjonspasienten skal få. Med dette som bakgrunn kan et perioperativt forløp se slik ut: Preoperativt Datainnsamling Sykepleieanamnese Dataanalyse Pasientstatus Sykepleiediagnoser Planlegging Sykepleiemål Intra-/Peroperativt Dataanalyse Pasientstatus Sykepleiediagnoser Gjennomføring Tiltak/intervensjoner Postoperativt Overflytting Resultat (PeriOP-VIPS, 2003)

18 Preoperative fase Denne fasen går fra pasienten har fått beskjed om det kirurgiske inngrepet og/eller undersøkelse, til vedkommende ligger på operasjonsbordet inne på operasjonsstuen. Dokumenterte opplysninger som viser datainnsamling med pasientstatus skal i de fleste tilfeller være utført på sengeavdeling eller mottagelse, og følgelig være nedtegnet i EPJ som operasjonssykepleier har enkel tilgang til. Møte med pasienten før den kirurgiske behandling og/eller undersøkelse starter er begrenset i tid. Det stilles derfor krav til god kommunikasjon fra operasjonssykepleiers side, og den må bære preg av at hver pasient er unik i seg selv. Derfor er det viktig at operasjonssykepleier er forberedt på dette møtet. Det innebærer at operasjonssykepleier skal ha en plan på hvordan dette møtet skal foregå, og hva det skal inneholde. Man bør alltid huske at pasienten er viktigste premissleverandør, noe som betyr at det er pasienten som er primærkilden for de observasjoner vi gjør når datainnsamlingen skjer. Når man samler data om pasienten, skal operasjonssykepleier vurdere dette i forhold til sitt myndighetsområde og funksjonsansvar (NSFLOS Temahefte 2008). Data som omhandler den forebyggende, behandlende, lindrende og rehabiliterende/habiliterende funksjon, skal danne grunnlag for den operasjonssykepleie som pasienten skal få. Det er her operasjonssykepleiers terapeutiske ansvar ligger. I vedlegg 2 vil dette være nærmere beskrevet. Et spesielt interessant spørsmål for operasjonssykepleien, er om datainnsamlingen skal være bred/fullstendig eller smal/fokusert? Eller; Hvor omfattende skal datainnsamlingen være? Trenger den å være omfattende for et pasientforløp som er av kort varighet i tid, samt inneholder få problemområder og er forutsigbar i stor grad? F eks hos friske barn som er inne til en kortvarig dagkirurgisk behandling. Kanskje skal datainnsamlingen her være fokusert og avgrenset? Vil det være tilstrekkelig, og hensiktsmessig nok? Siden pasientene operasjonssykepleier har ansvar for spenner over alt fra små friske barn til akutt og kritiske syke i alle aldre, så innebærer det at man sannsynligvis må samle data både bredt og smalt. Kanskje kan man utvikle maler for datainnsamling hos ulike kategorier av pasienter? Pasienter som er friske for øvrig og som skal til et kortvarig og forutsigbart behandlingsløp, kan dekkes ved en mal som er avgrenset og fokusert for dette. Mens en alvorlig akutt og

19 19 kritisk syk pasient trenger en mal som er mer omfattende i forhold til alle sine aktuelle og potensielle problemområder. Dette er en viktig faglig diskusjon, og det kan være flere riktige svar her. Men datainnsamlingen skal dog være dekkende for den aktuelle tilstand pasienten er i, og gi et grunnlag som angir mål og tiltak for videre operasjonssykepleie. Alt dette skal være i henhold til hva som er faglig forsvarlig yrkesutøvelse (Lov om helsepersonell 4). Generelt kan en fokusert og avgrenset datasamling benyttes ved korte opphold, ved prosedyrebehandling og ved forutsigbare forløp (Heggdal 2007, s.144). Datainnsamlingen kan sies å være den fortløpende pasientstatus i behandlingsforløpet. En systematisk pasientstatus kan realisere Helsepersonellovens krav om å klassifisere og sammenstille opplysninger om pasienter i forbindelse med helsehjelp (Lov om helsepersonell, 2001). Etter å ha kartlagt pasientens problem, ressurser eller risiko for helsesvikt, formuleres sykepleiediagnoser og eventuelt mål for den sykepleien som er tenkt utført. Det innbærer at det gjøres en analyse og prioritering av de data som ble gjort under datainnsamlingen eller kartleggingen. Dette kan som nevnt være gjort ved sengeposten, og/eller at det formuleres nye sykepleiediagnoser som er relevant i det perioperative forløpet. Når datainnsamling er gjort, skal vurderingene/analysen av den gi operasjonssykepleier en eller flere sykepleiediagnoser/sykepleieproblemer/sykepleiefenomen som viser fokus for operasjonssykepleien. I VIPS og NANDA betegnes fokus for sykepleie som sykepleiediagnose, i ICNP for sykepleiefenomen og Carnevali&Thomas for sykepleiebehov/sykepleieproblem (Moen et. al. 2008). En sykepleiediagnose er en tolkning av kliniske tegn hos operasjonspasienten. Enhver operasjonssykepleier identifiserer og prioriterer behov, problemer eller risiko hos pasientene, men dette blir sjelden dokumentert (Spjelkavik et. al. 2004). Hvorfor blir dette sjeldent dokumentert? Kan det ha å gjøre med at vi mangler et entydig nok fagspråk som dekker de faktiske observasjoner og de prioriteringer vi gjør? Eller handler det om at vi ikke har gode nok dokumentasjonsverktøy? Eller en kombinasjon av nevnte faktorer og/eller andre? Uansett så skal en sykepleiediagnose i følge NSFIDs veileder av 2007, s.14; bygge på spesifikke kjennetegn som er dokumentert gjennom forskning eller erfaringsbasert kunnskap. Diagnosen vil ikke fortelle alt om pasienten, men gi føringer for aktuelle tiltak.

20 20 Preoperativt: Datainnsamling Sykepleiediagnose Sykepleiemål Tre kriterier for å beskrive en sykepleiediagnose i følge NSFID 2007: 1. Det handler om ett problem eller behov pasienten har og som kan avhjelpes. 2. Problemet eller behovet stammer fra den dokumenterte datainnsamlingen. 3. Diagnosen -/e utvikles sammen med pasienten, og bekreftes av pasienten om mulig. Sykepleiediagnoser kan enten dokumenteres i fritekst eller i form av et fast oppsatt klassifikasjonssystem som eksempelvis NANDA har utviklet (NANDA, 2003), eller ICNP (anbefalt av NSF 2009). Her er det muligheter for å utvikle systemer som kan være støttende. Vil komme tilbake til klassifikasjonssystemer i kapitel 4. Det er hensiktsmessig å formulere sykepleiediagnosen slik at problem, årsak og symptom fremkommer. Dette vil være i tråd med PES-strukturen (Problem, Etiologi og Symptom), som er en anerkjent metode for å beskrive sykepleierdiagnoser (NSFID 2007). I forlengelsen av dette kan sykepleiediagnosen inndeles etter ressurs, risiko og problemer hos pasienten. I den preoperative fasen kan for eksempel i fritekst etter PES-struktur sykepleiediagnoser være: Problemdiagnosen tar utgangspunkt i et kjent problem hos pasienten. Eksempel: Nedsatt allmenntilstand som følge av alvorlig sykdom, og slik utsatt for infeksjon. Risikodiagnose tar utgangspunkt i pasientens status og operasjonssykepleierens kunnskap om det pasienten skal gjennom. Eksempel: Risiko for utvikling av kompartment syndrom pga 3 timers leie i benholdere under generell anestesi. Ressursdiagnose tar utgangspunkt i pasientens ressurser og bruker det for å oppnå et helsemessig resultat. Eksempel: At pasienten er informert om det kirurgiske inngrepet, og har gitt sitt samtykke.

21 21 Sykepleietiltak i fritekst i preoperativ fase kan være: Kontroll og klargjøring diatermiapparat. I NANDA (ikke fritekst etter PES) kan sykepleiediagnoser i den preoperative fasen være: NANDA Frykt. Definisjon: Reaksjon på opplevd trussel som er bevisst gjenkjent som fare. Kjennetegn (for å konkretisere diagnosen relateres det til kjennetegn/relaterte faktorer som er aktuell for denne pasienten noe som ivaretar individualisering). Kjennetegn her kan være: Økt puls, kvalme, stramme muskler, blekhet, økt svetting og tørr munn. Relatert faktor er opplevd trussel til kirurgisk behandling og/eller undersøkelse. I NIC kan et sykepleietiltak/intervensjon i preoperativ fase være: NIC5270. Emosjonell støtte. Definisjon: Sørge for støtte, aksept og oppmuntring i perioder med stress. For å konkretisere dette i aktiviteter gjøres det med forordninger. Her: Å være lyttende og/eller berøre på en støttende måte.