SAKSFRAMLEGG Saksbehandler: Mari Rollag Arkiv: Arkivsaksnr.: 11/6310-1 Dato: 19.05.2011 SAMHANDLINGSREFORMEN - ORIENTERING OM NYTT LOVVERK OG FINANSIERINGSORDNING INNSTILLING TIL BYSTYREKOMITÉ HELSE, SOSIAL OG OMSORG/BYSTYRET: Administrasjonens innstilling: Bystyret/Bystyrekomitéen for helse, sosial og omsorg tar redegjørelsen om nytt lovverk og finansiering av Samhandlingsreformen til orientering. Osmund Kaldheim rådmann Ingar Pettersen helse- og sosialdirektør
Saksutredning 1. Innledning Bystyret behandlet i møte 15.02.2011 høring om virkemidler i Samhandlingsreformen (sak 06/2011). Denne saken inneholder en orientering om regjeringens forslag av 08.04.11 vedrørende samhandlingsreformen. Orienteringen gjennomgår kort bakgrunnen for forslaget, målene med samhandlingsreformen og det rettslige grunnlaget. I tillegg gis det en orientering om endringer knyttet til finansiering av reformen og hvordan utgiftene skal deles mellom kommuner og helseforetak. I regjeringens fremlegg er det tre dokumenter som regulerer reformen: Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011-2015) o Melding til Stortinget nr. 16 (2010-2011) Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven) o Prop. 90 L (2010-2011) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) o Prop. 91 L (2010-2011) Lovforslagene er nå under behandling i Stortinget, og reformen skal iverksettes fra 01.01.2012. 2. Bakgrunn Samhandlingsreformen bygger på Stortingsmelding nr 47 (2008-2009) som tar utgangspunkt i dagens og fremtidens utfordringer i det norske helsevesenet. Utfordringene knytter seg både til et pasientperspektiv og et samfunnsøkonomisk perspektiv. Bedre samhandling er ett av helse- og omsorgssektorens viktigste utviklingsområder fremover. Stortingsmeldingen peker på tre hovedutfordringer: Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok Mange pasienter og brukere i helse- og omsorgstjenesten har behov for koordinerte tjenester. Det er i dag få systemer som er rettet inn mot helheten i de tjenester som skal svare på dette behovet. Spesialisthelsetjenesten er både i sin organisering og sin funksjon i stor grad preget av at målet er medisinsk helbredelse, mens det innen kommunehelsetjenesten legges større vekt på funksjonsnivå og mestringsevne.
Tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom Helsetjenesten er i stor grad organisert med henblikk på behandling av sykdom, mens tilbud som er innrettet på mestring og forebygging blir mindre prioritert. Demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne Antall eldre i befolkningen er i sterk vekst. I tillegg ser vi en stor økning i sykdommer som kan være knyttet til levevaner og helseadferd som folk vil leve med livet ut. Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols), diabetes, demens, kreft og psykiske lidelser er sykdommer som er i sterk vekst, og utgjør samtidig grupper med store og dermed økende samhandlingsbehov. Endringer i sosiale mønstre, befolkningens forventninger og rettigheter er også forhold som vil bidra til økt etterspørsel etter helsetjenester. Tjenesteveksten som følger av dette vil også over tid innebære store kostnadsøkninger. 3. Mål Målene med samhandlingsreformen kan oppsummeres slik: Økt livskvalitet for den enkelte og redusert press på helsetjenesten gjennom satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid Dempet vekst i bruk av sykehustjenester ved at en større del av helsetjenestene ytes av kommunehelsetjenesten forutsatt like god eller bedre kvalitet, samt kostnadseffektivitet til det beste for pasientene Mer helhetlige og koordinerte tjenester til pasienter og brukere av helsetjenesten gjennom forpliktende samarbeidsavtaler og avtalte behandlingsforløp Å sikre en bærekraftig utvikling av helsesektoren, gjennom å bidra til effektiv bruk av ressursene. Samhandlingsreformen skal sikre en framtidig helse- og omsorgstjeneste som både svarer på pasientens behov for koordinerte tjenester, og som også svarer på de store samfunnsøkonomiske utfordringene i denne sammenheng. Lik tilgang til gode og likeverdige helse- og omsorgstjenester, uavhengig av personlig økonomi og bosted, skal fortsatt være den viktigste bærebjelken i den norske velferdsmodellen. Kjernen i samhandlingsreformen er å søke å svare på alle de tre påpekte utfordringene som nevnt i punkt 2, nemlig at: pasientenes behov for koordinerte tjenester ikke besvares godt nok tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom
demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne For det første må tiltakene dels være av strukturell karakter, i den forstand at det må skje endringer i den strukturelle oppbyggingen av tjenesten som skal møte framtidas behov. For det andre må det etableres rammebetingelser som gir de enkelte virksomhetene motivasjon til å samarbeide og til å levere tjenester i samsvar med målene i helse- og omsorgspolitikken. Samtidig med at den kommunale helse- og omsorgstjenesten styrkes og videreutvikles, skal spesialisthelsetjenesten omstilles. Utredning og behandling av hyppig forekommende tilstander skal desentraliseres der dette er mulig. Utredning og behandling av sjeldent forekommende sykdommer skal sentraliseres der dette er nødvendig for å sikre god kvalitet og god ressursutnytting. Overordnede føringer for Samhandlingsreformen er gitt i Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011-2015) - Melding til Stortinget nr. 16 (2010-2011). Samhandlingsreformen er ment å sikre et bærekraftig, helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud av god kvalitet, med høy pasientsikkerhet og tilpasset den enkelte bruker. Det skal legges økt vekt på helsefremmende og forebyggende arbeid, på habilitering og rehabilitering, på økt brukerinnflytelse, på avtalte behandlingsforløp og forpliktende samarbeidsavtaler mellom kommuner og sykehus. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal styrkes og spesialisthelsetjenesten skal videreutvikles. Reformen skal gjennomføres over tid fra 1. januar 2012. 4. Rettslig grunnlag De offentlige helse- og omsorgstjenestene er i dag regulert av en rekke ulike lovverk. Som følge av samhandlingsreformen foreslås det en del endringer i det eksisterende lovverket, i tillegg til to nye sentrale lover: Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven) - Prop. 90 L (2010-2011) Denne loven vil erstatte folkehelsebestemmelsene i kommunehelsetjenesteloven, inkludert miljørettet helsevern, og lov om fylkeskommuners oppgaver i folkehelsearbeidet. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) - Prop. 91 L (2010-2011) Loven erstatter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Folkehelseloven Den nye loven har som formål å bidra til en samfunnsutvikling som fremmer folkehelse, herunder utjevner sosiale helseforskjeller. Folkehelsearbeidet skal fremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold og bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse. Loven skal sikre at kommuner, fylkeskommuner og statlige helsemyndigheter setter i verk
tiltak og samordner sin virksomhet i folkehelsearbeidet på en forsvarlig måte. Loven skal legge til rette for et langsiktig og systematisk folkehelsearbeid. Folkehelseloven er et viktig verktøy for å kunne nå samhandlingsreformens intensjoner om å gi bedre helse til den enkelte, utjevne helseforskjeller og sikre en bærekraftig velferdsstat for fremtiden gjennom å dreie innsats mot forebygging og folkehelsearbeid. Hovedtrekk i lovforslaget er: Kommunen skal i folkehelsearbeidet bruke alle sine sektorer for å fremme folkehelse, og ikke bare helsesektoren. Kommunen plikter å ha oversikt over helsetilstanden i befolkningen og påvirkningsfaktorer. Oversikten skal være skriftlig og identifisere folkehelseutfordringene i kommunen, herunder vurdere konsekvenser og årsaksforhold. Dette skal inngå som grunnlag for arbeidet med planstrategier, og skal forankres i planprosessene etter plan- og bygningsloven. Statlige helsemyndigheter og fylkeskommunene skal gjøre opplysninger om helsetilstand og påvirkningsfaktorer tilgjengelig og gi støtte til kommunene. Helse- og omsorgstjenesteloven Lovens formål er å sikre samhandling både innad i kommunen og mellom kommune og sykehus. Forslaget til ny kommunal helse- og omsorgstjenestelov tydeliggjør kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester («sørge-for-ansvar»), uten at kommunene samtidig pålegges bestemte måter å organisere tjenestene på. Kommunens plikter skal videreføres, men pliktene foreslås utformet mer overordnet og profesjonsnøytralt. Dette vil gi kommunene et tydeligere og mer helhetlig ansvar, samt større frihet til å organisere og tilpasse tilbudet i samsvar med lokale behov. Forslaget innebærer at pasient- og brukerrettigheter knyttet til kommunale helse- og omsorgstjenester videreføres, men at de samles i pasientrettighetsloven. Det vil medføre at rettighetene blir mer entydige og helhetlige for pasientene og brukerne, som ofte forholder seg til flere deltjenester i kommunen eller til tjenester både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten. Hovedtrekk i lovforslaget er: Den kommunale helse- og omsorgstjenesten reguleres av en felles lov, som erstatter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Fylkesmannen blir felles klage- og tilsynsinstans. Helsepersonelloven skal gjelde for alt personell som yter tjenester etter den nye loven, det vil også si sosialtjenesten.. Kommuner og regionale helseforetak skal legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester og med andre tjenesteytere. Lovforslaget skal sikre bedre samhandling innad i kommunen, men også mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
Det innføres et lovfestet avtalesystem mellom tjenestenivåene. Dette vil kunne bidra til et mer likeverdig partsforhold i avtaler, og sikre en mer enhetlig praksis. 5. Finansiering I forslaget til ny helse- og omsorgstjenestelov er det lagt noen sentrale prinsipper og føringer for hvordan utgiftene skal fordeles mellom kommuner og helseforetak, og nærmere bestemmelser vil bli gitt i forskrift til loven. Regjeringen har 13.05.2011 fremlagt forslag til revidert nasjonalbudsjett for 2011 og kommuneproposisjonen for 2012, som inneholder noen føringer for hvordan virkemidlene i Samhandlingsreformen skal se ut. Kommunenes økonomiske rammer skal styrkes. En større del av veksten i helsebudsjettene skal komme i kommunene i årene fremover. Kommunene får totalt overført 5,02 milliarder i samhandlingsmidler for 2012. Midlene blir fordelt gjennom inntektssystemet til kommunene. Fordelingen baserer seg på alderssammensetningen i befolkningen og tar hensyn til at behandlingskostnadene økende med alder. En foreløpig beregning viser at Drammen kommune vil få overført ca kr 62,7 millioner i 2012. Det er foreløpig knyttet stor usikkerhet til hvordan de økonomiske virkningene vil bli for Drammen kommune. Det forventes at det i forbindelse med statsbudsjettet for 2012 vil bli gitt ytterligere informasjon som vil gjøre det mulig å beregne effektene av kommunal medfinansierg, betaling for utskrivningsklare pasienter og kostnader knyttet til øyeblikkelig hjelp i kommunal regi. Rådmannen vil derfor komme tilbake til nærmere analyser og vurderinger av de økonomiske virkningene i forbindelse med økonomiplanen for 2012 2015. Uavhengig av dette er det viktig å etablere et samarbeid med helseforetaket for å få på plass en oppfølging av de nye økonomiske incentivene og for å sikre at vesentlige avvik i forhold til forventet utvikling i det nye finansieringsopplegget kan fanges opp tidlig. Rådmannen vil i denne sammenheng ta initiativ overfor helseforetaket for å etablere en slik oppfølging. Kommunal medfinansiering: Kommunene skal betale en andel av døgnprisen når innbyggerne legges inn på sykehus, med unntak av bl.a. fødsler og operasjoner. Medfinansieringsgraden er foreslått til 20%. Målet med kommunal medfinansiering er å få kommunene til å ta større ansvar for innbyggernes helse. De vil få overført midler i størrelsesordenen 4,2 milliarder kroner fra sykehusene til å betale sin del av sykehusregningen. For Drammens del utgjør dette ca 52,5 millioner som overføres i rammetilskuddet til kommunen for 2012. Utskrivningsklare pasienter: Departementet foreslår at det lovfestes at kommunen har finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter fra dag én, se lovforslaget 11-4 første ledd.
Videre foreslås i bestemmelsens andre ledd at kommunen pålegges plikt til å inngå samarbeidsavtale med regionalt helseforetak om utskrivningsklare pasienter. Det følger ikke av lovforslaget når en pasient er å anse som utskrivningsklar, men dette forventes å bli regulert i forskrift, slik at det blir en felles nasjonal definisjon som de lokale avtalepartene må forholde seg til. Betalingsplikten innføres fra 01.01.2012 for somatiske pasienter. Psykisk helsevern, rus og private opptreningsinstitusjoner er ikke inkludert fra 2012. Dagens betalingsforskrift innebærer at kommunene betaler for utskrivingsklare pasienter fra og med ti dager etter at kommunen er varslet om utskriving, dersom ikke annet er avtalt. Det legges i Regjeringens forslag opp til en betalingsplikt fra første dag, for å sikre at kommunene gis et økonomisk insentiv til å etablere tilbud til pasienter som er ferdig behandlet i spesialisthelsetjenesten. Betalingssatsen er satt til kroner 4 000 per døgnopphold. Fra 2012 legges det opp til at betalingsplikten innføres for utskrivingsklare pasienter innen somatikk fra 2012. Kommunene får overført rundt 560 millioner kroner fra sykehusene til å etablere tilbud for disse pasientene, som tilsvarer ca 7 millioner kroner til Drammen kommune etter ovennevnte fordelingsnøkkel. Øyeblikkelig hjelp i kommunen: Kommunene får plikt til å etablere tilbud med øyeblikkelig hjelp og døgntilbud for pasienter som har behov for behandling eller observasjon. Plikten skal fases inn i perioden 2012-2015. Tilbudene skal fullfinansieres. For 2012 vil dette beløpe seg til om lag 260 millioner kroner, som tilsvarer ca 3,2 millioner til Drammen kommune. Nærmere om økonomiske virkemidler Forslaget fra Regjeringen innebærer at midler til kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og utskrivningsklare pasienter fordeles som rammetilskudd etter en ny kostnadsnøkkel. Enkelte kommuner vil kunne ha høyere kostnader ved kommunal medfinansiering og utskrivningsklare pasienter ved innføringstidspunktet enn det som fordeling etter kostnadsnøkkelen fanger opp. Disse kommunene vil i en overgangsperiode få en kompensasjon utover det som fordeles gjennom kostnadsnøkkelen. Kompensasjonen vil i 2012 bli gitt innenfor veksten i de frie inntektene. Det vil i statsbudsjettet komme nærmere føringer for nivå og innretning på kompensasjonen. I forslag til ny kommunal helse- og omsorgslov er det hjemmel til å gi forskrift om kommunal medfinansiering og kriterier for når en pasient er utskrivningsklar. Forslag til regulering av disse elementene vil bli sendt ut på høring i løpet av sommeren 2011. Lovforslaget innebærer for øvrig et krav om at sykehus og kommuner skal undersøke muligheter for å lage spleiselag lokale samarbeidsprosjekter som kan erstatte behandling på sykehus.
6. Status i arbeidet med samhandling i Drammen For å møte de utfordringene som ligger til grunn for Samhandlingsreformen har Drammen kommune over lengre tid vært engasjert i prosjekter som tar sikte på å tilpasse seg det nye tjenestetilbudet. Det vises blant annet til Geriatriløft-prosjektet (2009) og det pågående prosjektet Samhandlingsreformen i Drammensregionen, se sak 11/5324 orientering om status i prosjektet, som ble gitt i komitémøte/bystyremøte i mai måned. Det vises også til utviklingsprogrammet for helse- sosial og omsorgstjenestene Skap gode dager og etableringen av Drammen Geriatriske kompetansesenter, som tar opp i seg flere av de elementene som Samhandlingsreformen bygger på. I tillegg til å delta aktivt i ulike samhandlingsprosjekter har Drammen kommune også opprettet en egen stilling som samhandlingsleder, som har som oppgave å legge til rette for samhandling internt og eksternt. I forbindelse med Drammen Geriatriske kompetansesenter er det inngått en samarbeidsavtale med Vestre Viken Helseforetak og Høgskolen i Buskerud. Implementeringen av Samhandlingsreformen vil medføre at det blir aktuelt å inngå tilsvarende avtaler med eksterne aktører på andre områder innenfor helse- og omsorgssektoren. Drammen kommune vil fra innføringen av reformen ha inngått avtale med Vestre Viken HF om hovedlinjene i samhandlingen partene i mellom og om hvordan man skal fange opp avvik i forhold til forventet utvikling i det økonomiske opplegget knyttet til reformen. Dessuten vil Drammen kommune i samarbeid med kommunene i Drammensregionen ha utviklet strukturer og tjenestetilbud som skal møte utfordringene etter hvert som reformen implementeres. Gjennomføringen av Samhandlingsreformen innebærer endringer i kommunens oppgaver og ansvarsområder, som vil kunne medføre behov for justeringer med hensyn til intern organisering av de enkelte tjenesteområdene både på kort og lang sikt. Det at det ikke lenger bare er kommunelegen/helsesjefen i kommunen som skal ha ansvar for forebygging og folkehelse, vil ha betydning for organisering av folkehelsearbeidet på tvers av kommunen. Det at det innføres en plikt for kommunene til å forankre mål og strategier for folkehelsearbeidet betyr for Drammens del at dette må inngå i ny bystrategi for Drammen kommune. Når det gjelder finansiering, vil rådmannen bemerke at det i forbindelse med Revidert nasjonalbudsjett og Kommuneøkonomiproposisjonen er gitt et sparsomt bilde av de økonomiske konsekvensene for den enkelte kommune. En del av dette vil bli avklart ved behandlingen av statsbudsjettet til høsten, mens det vil være usikkert hvilke kostnader reformen vil innebære for Drammen kommune. Hvilke konsekvenser reformen vil få for Drammen vil en først se etter å ha fulgt utviklingen over tid, men det vil kunne foretas nærmere beregninger og analyser når statsbudsjettet for 2012 foreligger. Rådmannen vil komme tilbake til saken i forbindelse med økonomiplanarbeidet 2012-2015.