Samhandlingspasienten endrer helhetlige forløp fastlegens rolle? J. Kolnes Spesialrådgiver Helse Bergen.
Pasientopplevelsen av samhandling i dag
Oppgavene som skal løses i fellesskap: I en generisk modell bør det omfatte: Forebygging Helseopplæring Diagnose Prognostisering Behandling Rehabilitering Oppfølgning
Grunnleggende tenkning : Kommunens helse og omsorgstjeneste Pårørende Samhandlingspasientens sykdom Pasient Allmennlege Foretak
Målsetting: Den selvgående pasient Autonom Egenmonitorering Bemyndiget til egen behandling Bor i sitt eget hjem Høyt faglig nivå Faggruppene støtter og kvalitetssikrer
Horisontal integrasjon bedres vanligvis ved hjelp av forløpsanalyser: Hjem Kommune Sykehus Kommune Hjem? Mottak Endoskopi Intensiv Sengepost Klin.us Blodpr. Rtg
Hvordan ser det helhetlige forløpet ut?
Dagene kom og dagene gikk ikke visste jeg at det var selve livet (Ordtak)
Ny visualisering av helhetlige forløp Den gode dagen Pasientforløp
De ulike ansvarsområdene: Den kommunale sfære: Bolig Sosialt nettverk Meningsfylt aktivitet Forebygging Rehabilitering Oppfølgning Den gode dagen Sykehussfæren: Diagnostisering Behandling Rehabilitering Oppfølgning Pasientforløp Allmennlegen: Observasjon Symptomavklaring Forebygging Diagnostisering
Hvordan bruke dette redskapet når det gjelder: Definere mengden av pasienter Fordele oppgaver konkret mellom kommune, foretak og fastlege
Eksempel på mulig arbeidsfordeling - psykiatri Den kommunale sfære: Botrening Sosiale aktiviteter Sysselsettingstiltak Sykehussfæren: Epidemiologisk kartlegging Tung psykiatri Opplæring Veiledning Den gode dagen Pasientforløp Allmennlegen: Allmenn psykiatri
Ventelister
Ventelister
Gangen i arbeidsfordelingen Epidemiologisk kartlegging Kartlegging av egen kapasitet Konsultasjoner Dagbehandling Døgnbehandling Møte mellom foretak, kommune og allmennpraktiserende leger Enighet om sykdomsforekomst Oversikt over kapasitet tilgjengelig Ønsket/ideell kapasitet Prioritering og fordeling av oppgaver Fortløpende dialog Stemmer kart og terreng? Opplæringsbehov? Omfordelinger?
Epidemiologisk kartlegging (1) Forekomst - studie fra Finland (%) (livstidsprevalens) gir for en standard kommune X antall personer med diagnosen Innsidens 15 pers/100.000 utgjør for kommune på 10000 Schizofreni 1.0 % 100 personer 15 pers/100.000 1 nysyk person per mnd Psykotiske lidelser (inklusiv schizofreni og Bipolar affektiv) Psykotiske lidelser (eksklusiv schizofreni og Bipolar affektiv) Spiseforstyrrelser (anorexia og bulimi) 3.5 % 350 personer 1.4 % 140 personer Norske studier basert på spørreskjema - punktforekomst (%), gir for Sveio kommune, X antall personer med diagnosen livstidsprevalens fra samme undersøkelse (%) gir for Sveio kommune X antall personer med diagnosen 4.0 % 400 personer 10 % 1000 personer Demens Ca 20 % av befolkningen over 60 år vil øke til 35 % innen 2050 Forekomsten av demens er 5.4 % ved 60 år Alzheimers utgjør halvparten av alle demenstilfellene
Epidemiologisk kartlegging (2) LIDELSE Oslo studien (12 mnd prevalens) oppgitt i % gir i en standard kommune, X antall personer med angitt diagnose Folkehelseinstituttets tvillingstudie (livstidsprevalens) oppgitt i % gir en standard kommune, X antall personer med angitt diagnose Oslo studien (livstidsprevalens) oppgitt i % gir en standard kommune, X antall personer med angitt diagnose Angstlidelser Spesifikk fobi 11.1 1110 pers 18.6 % 1860 personer 14.4 % 1440 personer % Sosial fobi 7.9 % 790 pers 4.0 % 400 personer 13.7 % 1370personer Agorafobi (uten panikk) 3.1 % 310pers 4.8 % 480personer 6.1 % 610 personer
Samhandling mellom foretaket kommunen og fastlegene: Alvorlig: Schizofreni 80% Bipolar Lett: Tvangslidelser Angst
Samhandling mellom foretaket kommunen og fastlegene: Alvorlig: Schizofreni 80% Bipolar Lett: Tvangslidelser Angst Foretakets kapasitet Kommunenes kapasitet
Samhandling mellom foretaket kommunen og fastlegene: Alvorlig: Schizofreni 80% Bipolar Foretakets kapasitet Hvordan dekke kapasitetsgapet? Lett: Tvangslidelser Angst Kommunenes kapasitet= 70% av totalt antall konsultasjoner = 60 000 kons (Landsgjennomsnitt)= 42 000 til psykiatri
Samhandling mellom foretaket kommunen og fastlegene: Alvorlig: Schizofreni 80% Bipolar Foretakets kapasitet Bygge alternative tilbud: Opplæring Veiledning Grupper Kommunenes kapasitet Lett: Tvangslidelser Angst
Hvordan øke pasientens egen mestring?
Kronikerforløp: Den gode dagen Pasientforløp
Den nye forløpsmodellen - sett fra et annet perspektiv: Gode dager Dårlige dager Egenmonitorering av: Diabetes Kols Astma Stemningslidelse Hypertensjon Tromboemboli Hjertesvikt
Ansvarsfordeling: Helseforetaksansvar Kommunalt ansvar Gode dager Dårlige dager Pasientens ansvar Helseforetaksansvar Allmennlegens ansvar
En ny funksjon for den kompetente pasienten Gode dager Dårlige dager Statistisk prosesskontroll kan gi pasienten et nytt beslutningsgrunnlag: Eksempel Astma med måling av FEV
Hva skjer hvis vi får signifikant avvik:??? Gode dager Dårlige dager???
Da legges det inn et sykehusforløp:??? Gode dager Dårlige dager???
Oppsummert Tenk nytt om Samarbeidsrelasjonen med kommuner og foretak Plangrunnlag Pasienten fra belastning til ressurs Vær konkret learning by doing