Årsrapport for Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem 2014

Rapport IS-2287 Årsrapport for Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem 2014 1

Publikasjonens tittel: Årsrapport for Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem 2014 Utgitt: 02/2015 Bestillingsnummer: Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: IS-2287 Helsedirektoratet Sekretariatet for Nasjonale kvalitetsindikatorer Avdeling statistikk og kodeverk Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01 www.helsedirektoratet.no Heftet kan bestilles hos: Forfattere: Forsidefoto: Tilgjengelig elektronisk på www.helsedirektoratet.no Janne Lind Marie Naalsund Ingvaldsen Susanne Blåvarg / Johnér 2

INNLEDNING Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem ble etablert i mars 2012, etter at Helsedirektoratet fikk et lovpålagt 1 ansvar for å utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale kvalitetsindikatorer. Nasjonale kvalitetsindikatorer for helse- og omsorgstjenesten skal være et hjelpemiddel for kvalitetsstyring og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, og gi pasienter og brukere et grunnlag for å ivareta sine rettigheter. For å ivareta dette ansvaret er det etablert et sekretariat i Helsedirektoratet med ansvar for utvikling, publisering og revidering av nasjonale kvalitetsindikatorer. Visjonen til det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet er å vise kvaliteten i en helse- og omsorgstjeneste i utvikling. I løpet av 2014 har sekretariatet jobbet målrettet med videre utvikling av det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet, for å sette en tydelig retning for arbeidet. Målene for systemet er tydelig definert og en treårig handlingsplan er utarbeidet for å vise hvordan målene skal nås. Ett av tiltakene det blir pekt på i handlingsplanen er å gjøre justeringer i styringsmodellen for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet. Dette skal sikre at hele bredden av helse- og omsorgssektoren inngår i systemet. I tillegg vil revidert styringsmodell ytterligere forbedre ekstern samhandling med sektor og intern forankring i Helsedirektoratet. Arbeidet som er gjort med utvikling av systemet i løpet av 2014, legger et godt fundament for det videre arbeidet med utvikling av nasjonale kvalitetsindikatorer. Parallelt med arbeidet nevnt over har det vært høy aktivitet i sekretariatet med å utvikle nye kvalitetsindikatorer, samt publisere og revidere eksisterende indikatorer. Denne årsrapporten oppsummerer leveransene innen alle disse områdene. Hanne Narbuvold Avdelingsdirektør Statistikk og kodeverk Janne Lind Sekretariatsleder Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem 1 12-15 i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3

INNHOLD INNLEDNING... 3 INNHOLD... 4 Sammendrag... 5 1. Utvikle nasjonalt kvalitetsindikatorsystem... 7 1.1 Treårig handlingsplan... 7 1.2 Revidert styringsmodell... 7 1.3 Standardisering av metoder, prosesser og maler... 8 2. Utvikle nasjonale kvalitetsindikatorer... 9 2.1 Forprosjekter/ piloter... 10 3. Publisere nasjonale kvalitetsindikatorer... 11 3.1 Dataleverandører... 11 4. Revidere nasjonale kvalitetsindikatorer... 13 4.1 Utgåtte kvalitetsindikatorer... 13 5. Kommunikasjon... 14 5.1 Nyhetsbrev i forbindelse med publisering... 14 5.2 Presentasjoner på eksterne møter og konferanser... 14 5.3 Helsenorge.no... 14 5.4 Helsedirektoratet.no... 14 5.5 Helhetlig målbildearbeid... 15 6. Bruk av nasjonale kvalitetsindikatorer... 16 7. Utfordringer knyttet til utvikling av nasjonale kvalitetsindikatorer... 18 8. Veien videre... 20 Vedlegg... 21 4

SAMMENDRAG Sekretariatet for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet bestod i 2014 av 8 personer med til sammen 4,75 årsverk. I 2014 har sekretariatet jobbet systematisk for å sette en tydelig retning på arbeidet ved å utarbeide en klar visjon og en treårig handlingsplan. Det er også gjort nødvendige justeringer i utviklingsprosessen for å sikre en mer effektiv utvikling av nasjonale kvalitetsindikatorer. I tillegg er det gjort justeringer i styringsmodellen for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet slik at den både dekker bredden og helheten av alle helsetjenester i helse og omsorgssektoren, og sikrer god samhandling med sektor, brukere og registermiljø. Det har pågått arbeid i ni kvalitetsindikatorgrupper innenfor områdene: Pleie og omsorg Psykisk helse og rus spesialist Psykisk helse og rus primær Hjerte og kar Kreft Ventetider somatisk helse Tannhelse Infeksjon og antibiotikabruk Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) I tillegg ble det utviklet kvalitetsindikatorer innen tannhelse og ventetider for somatisk helse i tråd med nye utviklingsstrategier, uten etablering av komplette kvalitetsindikatorgrupper. Arbeidet resulterte i publisering av 13 nye og fem reviderte nasjonale kvalitetsindikatorer i løpet av 2014. I tillegg er kvalitetsindikatorer for måling av aktivitet og forløpstider ved implementering av pakkeforløp for kreft utviklet. De er klare for test og publisering i 2015, etter hvert som de nye pakkeforløpene innføres. 5

Det ble også etablert to forprosjekt for å utrede muligheten for implementering av indikatorer innen områdene legemiddelgjennomgang og ernæringsmessig risiko i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I tråd med plan for 2014 hadde Helsedirektoratet fire publiseringer av resultater på de nasjonale kvalitetsindikatorene i løpet av 2014. Disse var i mai, juni, august og november. Tabell 1 nedenfor oppsummerer resultatene til det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet i 2014, og viser avvik fra målene som ble satt for året. Tabell 6 i vedlegget oppsummerer resultatene for perioden 2000-2012. Tabell 1 Oversikt over resultater og leveranser fra sekretariatet for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet Områder Resultat 2013 Resultat 2014 Antall kvalitetsindikatorer 53 66 Antall publiseringer pr år 3 4 Antall revideringer 1 4 Antall kvalitetsindikatorgrupper 5 9 Rammeverk og metodikk for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet Helsenorge.no Kvalitetsindikatorer for pleie og omsorg publisert på helsenorge Revidert styringsmodell Treårig handlingsplan 6

1. UTVIKLE NASJONALT KVALITETSINDIKATORSYSTEM Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem ble etablert i mars 2012, i tråd med det vedtatte rammeverket for et kvalitetsindikatorsystem i spesialist- og primærhelsetjenesten 2. I 2014 ble det gjennomført en evaluering av erfaringene fra arbeidet i 2012 og 2013, og disse ble lagt til grunn for videreutvikling av det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet og utvikling av en treårig handlingsplan. 1.1 Treårig handlingsplan Treårig handlingsplan 2014-2017 for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet ble godkjent av ledermøtet i Helsedirektoratet 22. april 2014. Handlingsplanen peker på erfaringer med systemet i løpet av 2012 og 2013, og viser tiltak innen innsatsområdene utvikling av metode og standardisering i det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet, utvikling av nye kvalitetsindikatorer samt publisering og revidering av eksisterende nasjonale kvalitetsindikatorer. Handlingsplanen setter følgende mål for de neste fire årene: Nasjonale kvalitetsindikatorer dekker alle fagområder Nasjonale kvalitetsindikatorer er tydelig for hver målgruppe Nasjonale kvalitetsindikatorer blir utviklet effektivt Nasjonale kvalitetsindikatorer viser resultater tilpasset målgruppene Handlingsplanen inneholder en liste på 20 konkrete tiltak. Hele handlingsplanen er tilgjengelig på helsedirektoratet.no. 3 1.2 Revidert styringsmodell Ett av tiltakene det blir pekt på i handlingsplanen er å gjøre justeringer i styringsmodellen for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet. Dette skal sikre at hele bredden av helse- og omsorgssektoren inngår i systemet. I tillegg vil revidert styringsmodell ytterligere forbedre samhandlingen med sektor, bruker og registermiljø eksternt og forbedre den interne forankringen i Helsedirektoratet. Ny styringsmodell er beskrevet i Figur 1 nedenfor, der den interne styringslinjen i helsedirektoratet er markert med grønne bokser, mens den eksterne samarbeidslinjen er markert med blå. Ny styringsmodell ble besluttet i ledermøtet i Helsedirektoratet 7. oktober 2014. I tillegg til de overordnede kvalitetsindikatorgruppene, etableres det ulike faggrupper for å jobbe frem kvalitetsindikatorer på bestemte områder. 2 Rammeverk for et kvalitetsindikatorsystem i helse- og omsorgstjenesten 3 Treårig handlingsplan 2014-2017 for nasjonalt kvalitetsindikatorsystem 7

Figur 1 Styringsmodellen for Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem 1.3 Standardisering av metoder, prosesser og maler I løpet av året har sekretariatet for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet jobbet med å standardisere metodene og arbeidsprosessene som brukes i systemet. Det er etablert tre nye strategier, for å utvikle nasjonale kvalitetsindikatorer. Målsettingen er å effektivisere utviklingen av kvalitetsindikatorer, blant annet med tettere samarbeid med nasjonale medisinske kvalitetsregistre. De nye strategiene vil bli benyttet for å nå målene i treårig handlingsplan. 8

2. UTVIKLE NASJONALE KVALITETSINDIKATORER Utvikling av nye kvalitetsindikatorer følger utviklingsstrategiene nevnt over. Det etableres tverrfaglige kvalitetsindikatorgrupper med fagleder fra sektor og representant fra sekretariatet for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet, der sistnevnte også har prosjektlederansvaret for gruppen. I tillegg er det representanter fra sektoren, fagavdelingen i Helsedirektoratet, aktuelle dataleverandører og brukerrepresentant. Kompetanse fra helsefaglig kodeverk og jurist hentes inn ved behov. Utviklingsprosessen består overordnet av seks faser: Forberede og beslutte Planlegge Utrede og definere Teste og vurdere Ferdigstille Overlevering til publisering Tilgang og kompletthet på data er faktorer som har stor betydning for utvikling av nye kvalitetsindikatorer. Dette kan illustreres med kvalitetsindikatorer for tannhelse som ble implementert i det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet i 2014. Datakildene og indikatorene fantes, og utviklingsbehovet begrenset seg til forankringsbehov med fagmiljøet, inngåelse av nye dataleverandøravtaler og tilrettelegging for publisering i det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet på helsenorge.no. Til sammenlikning har det vært nødvendig å sette ned egne forprosjekt for å utrede mulighetene for datafangst for å utvikle indikatorer innen områdene legemiddelgjennomgang og ernæringsmessig risiko. Tidsperspektivet på utviklingsprosessen blir dermed mye lenger for kvalitetsindikatorer på disse områdene. Tabell 2 nedenfor viser en oversikt over de etablerte kvalitetsindikatorgruppene i det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet og hvilke leveranser de ulike gruppene har hatt i 2014. Tabell 7 i vedlegget gir en oversikt over hvem som har vært involvert i de ulike kvalitetsindikatorgruppene i løpet av 2014. 9

Tabell 2 Status på utvikling av nye kvalitetsindikatorer fordelt på område Kvalitetsindikatorgruppe Pleie og omsorg Psykisk helse og rus spesialist Psykisk helse og rus primær Hjerte og kar Kreft* Etablert Totalt antall kvalitetsindikatorer (per 31.12.14) 2012 5 2012 24 Nye kvalitetsindikatorer publisert i 2014 2013 2 2 nye 2013 3 Reetablert i 2014 / pakkeforløp kreft 8 Annet 4 kvalitetsindikatorer under test og vurdering 4 kvalitetsindikatorer under test Sluttrapport leveres våren 2015 6 kvalitetsindikatorer under test og vurdering 3 revidert 6 kvalitetsindikatorer definert. Test fra februar ved tilgang på data Ventetider somatisk helse** 2014 5 4 nye Avsluttet gruppe Tannhelse** 2014 6 6 nye Avsluttet gruppe Antibiotikabruk og infeksjon 6 kvalitetsindikatorer 2014 1 under test og vurdering AMK 2014 Under planlegging Graviditet og fødsel*** 2014 3 1 ny Under planlegging Andre eksisterende kvalitetsindikatorer 9 Diabetes, Astma/Kols, Ortopedi, Allmennlegehelsetjeneste Oppstart utsatt til 2015 *) Inngått som et delprosjekt i hovedprosjektet pakkeforløp for kreft **) Etablert som mindre arbeidsgrupper som har samarbeidet tett med eksisterende fagmiljø og registermiljø ***) Brukererfaringsundersøkelse utarbeidet av Kunnskapssenteret 2.1 Forprosjekter/ piloter Det ble i 2014 etablert to forprosjekt innen henholdsvis legemiddelgjennomgang og ernæringsmessig risiko. Forprosjektene skal kartlegge dagens praksis og anbefale standardisert klinisk dokumentasjon av ernæringsrisiko og legemiddelgjennomgang i kommunale helse og omsorgstjenester. Dette kan medføre endringer i EPJ-systemer, helsefaglige kodeverk, elektronisk meldingsstandard og registre. Det finnes ikke strukturerte nasjonale data på disse områdene per i dag, og utredningen vil se på hvilke muligheter som finnes for å implementere dette på en effektiv måte. 10

3. PUBLISERE NASJONALE KVALITETSINDIKATORER I henhold til planen for 2014 ble det gjennomført fire publiseringer i løpet av året, i mai, juni, august og november. Ved inngangen til 2014 bestod det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet av 53 kvalitetsindikatorer. I løpet av 2014 økte dette til 66. Tabell 10 i vedlegget gir en oversikt over alle publiserte kvalitetsindikatorer. Tabell 3 Oversikt over publiseringer i 2014 Publiserte kvalitetsindikatorer 8. mai 26. juni 28. aug. 27. nov Antall eksisterende kvalitetsindikatorer 37 5 37 45 Antall nye kvalitetsindikatorer 5 6 2 Antall reviderte kvalitetsindikatorer 5 Totalt antall publiserte kvalitetsindikatorer 41 43 42 Publiseringsprosessen har modnet siden oppstarten og er nå en effektiv prosess for etablerte kvalitetsindikatorer. I 2014 har fokus vært å forbedre prosessen med tanke på analyse av resultater og variasjon i resultatene i sektoren. Sekretariatet for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet vil jobbe videre med å forbedre prosessen av førstegangspublisering av nye kvalitetsindikatorer. 3.1 Dataleverandører I dag er det 10 ulike dataleverandører som leverer data til kvalitetsindikatorene i det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet. I tillegg rapporterer helseforetakene manuelt på tre indikatorer direkte til sekretariatet for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet. Tabell 4nedenfor gir en oversikt over alle dataleverandørene og hvor mange kvalitetsindikatorer de er ulike leverandørene leverer data til. Oversikten over alle eksisterende indikatorer i Tabell 10 i vedlegget, viser også hvilken dataleverandør som leverer data til de ulike indikatorene. 11

Tabell 4 Oversikt over dataleverandører til det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet Dataleverandør/register Antall kvalitetsindikatorer Kommentar de leverer data til Norsk pasientregister (NPR) 35 Kunnskapssenteret (NAKS) 8 Kreftregisteret 5 Fritt sykehusvalg 4 Statistisk sentralbyrå (SSB) 9 IS-skjema 2 Medisinsk fødselsregister (MFR) 1 Flere kvalitetsindikatorer under test og vurdering Reseptregisteret 1 Personal-administrativt informasjonssystem PAI-registeret 1 Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetjenesteassosierte infeksjoner (NOIS) 1 Flere kvalitetsindikatorer under test og vurdering Manuell rapportering fra helseforetakene 3 Meldingssystem for smittsomme sykdommer Ikke etablert (MSIS) Nasjonalt register over hjerte- og karlidelser Ikke etablert (Hjerte-karregisteret) Flere kvalitetsindikatorer under test og vurdering Flere kvalitetsindikatorer under test og vurdering 12

4. REVIDERE NASJONALE KVALITETSINDIKATORER For å sikre at de nasjonale kvalitetsindikatorene måler og viser det de etter intensjonen skal, er det med jevne mellomrom behov for å vurdere og eventuelt revidere eksisterende indikatorer. Revisjonsbehovet knytter seg for eksempel til endringer i helsefaglig kodeverk, elektronisk melding, endringer i lovverk, nasjonale faglige retningslinjer og veiledere. I 2014 ble fem eksisterende kvalitetsindikatorer revidert. I tillegg ble det på begynt revisjon av flere andre indikatorer, men der reviderte indikatorer først publiseres i 2015. Tabell 9 i vedlegget gir en oversikt over alle reviderte nasjonale kvalitetsindikatorer. 4.1 Utgåtte kvalitetsindikatorer Indikatoren «Andel avtalte årsverk av kommunalt ansatt personell med legemeldt sykefravær av totalt antall avtalte årsverk i brukerrettede tjenester i pleie og omsorg» ble tatt ut av det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet i 2014 og erstattet med en ny kvalitetsindikator for sykefravær basert på data fra KS sitt PAI-register. 13

5. KOMMUNIKASJON Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem er et komplekst system med mange målgrupper, og flere ulike formål. I alle arbeidsprosessene som pågår er det mange involverte parter, både internt i Helsedirektoratet og eksternt mot sektor, pasienter og brukere, politiske myndigheter og allmenheten generelt. For at systemet skal lykkes med å leve opp til formålet, må det jobbes aktivt med kommunikasjon for å formidle systemet, resultater, prosesser og nytten av kvalitetsindikatorene. Nedenfor oppsummeres de viktigste kommunikasjonsaktivitetene i 2014. 5.1 Nyhetsbrev i forbindelse med publisering I forbindelse med hver publisering sender sekretariatet for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet ut et nyhetsbrev. Nyhetsbrevet sendes til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD), de regionale helseforetakene (RHF), helseforetakene (HF), Kommunesektorens organisasjon (KS) og registrene som leverer data til de nasjonale kvalitetsindikatorene. I 2014 ble det sendt ut fire nyhetsbrev. 5.2 Presentasjoner på eksterne møter og konferanser I 2014 har sekretariatet blant annet presentert det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet på følgende større møter og konferanser: Helse- og kvalitetsregisterkonferansen, mars 2014 Regional leder- og samarbeidskonferanse i Helse Nord RHF, mars 2014 Sykepleierforbundet, september 2014 Styreseminar for Helse Nord RHF, oktober 2014 NSH sin nasjonale konferanse om prehospitale tjenester og akuttmottak, november 2014 5.3 Helsenorge.no Resultatet på nasjonale kvalitetsindikatorer vises på helsenorge.no. I forbindelse med en oppgradering av helsenorge.no oppstod det en feil med tilgjengeligheten til de nasjonale kvalitetsindikatorene, slik at de i perioden juni til november kun var tilgjengelig når man logget inn ved hjelp av BankID. I løpet av 2014 har det blitt gjort endringer i løsningen, for å støtte opp om forvaltningen av nasjonale kvalitetsindikatorer 5.4 Helsedirektoratet.no På helsedirektoratet.no ligger informasjon til helse- og omsorgssektoren om nasjonalt kvalitetsindikatorsystem. Her publiseres blant annet treårig handlingsplan 2014-2017 for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet. 14

5.5 Helhetlig målbildearbeid I 2014 ble det besluttet å utarbeide et målbilde for visning av nasjonale kvalitetsindikatorer tilpasset de ulike målgruppene. Arbeidet med å kartlegge de ulike målgruppenes forskjellige behov har startet, og det helhetlige målbildet skal ferdigstilles i løpet av våren 2015. 15

6. BRUK AV NASJONALE KVALITETSINDIKATORER Årlig melding til stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet Nasjonale kvalitetsindikatorer er en av flere kilder som inngikk i den første årlige meldingen til Stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet. Kvalitetsindikatorene peker både på utvikling over tid og variasjon mellom regioner og behandlingssteder. På overordnet nivå, når alle de nasjonale kvalitetsindikatorene sees under ett, er det rapportert positiv utvikling, og ingen systematiske regionale forskjeller på resultatene. Variasjon mellom behandlingsteder og regioner er ikke testet for signifikante forskjeller. Kvalitetsbasert finansiering I 2014 inngikk 19 av de nasjonale kvalitetsindikatorene i kvalitetsbasert finansiering (KBF). Kvalitetsbasert finansiering skal gi spesialisthelsetjenesten et økonomisk incentiv til å jobbe målrettet med kvalitet og brukertilfredshet. I kvalitetsbasert finansiering er det valgt å kun inkludere prosess og resultatindikatorer. Begrunnelsen for dette er at kvalitetsindikatorer som går på struktur i større grad er avhengig av rammebevilgninger og i mindre grad mulig for den enkelte regionen å påvirke. I 2015 er ytterligere fire kvalitetsindikatorer innen psykisk helse og rus tatt med i kvalitetsbasert finansiering. Fritt behandlingsvalg I forbindelse med at tjenesten fritt sykehusvalg blir integrert på Helsenorge.no, blir det i starten av 2015 etablert nye nettsider. På disse sidene vil det også legges en kobling til de nasjonale kvalitetsindikatorene, slik at en pasient som er i en valgsituasjon kan gå inn og se på resultatene på kvalitetsindikatorene for det aktuelle behandlingsstedet. Nye pakkeforløp for kreft Kvalitetsindikatorer som viser forløpstid på oppstart av behandling for lungekreft, brystkreft og tykktarmskreft har blitt publisert siden 2011. Disse indikatorene har fått mye oppmerksomhet, blant annet fordi helseforetakene har utfordringer med å nå målsetningene som ligger i dagens retningslinjer. Dette har gått inn i den samlede debatten om kreftbehandling i Norge, og dermed bidratt til at det i løpet av 2015 blir implementert standardiserte pakkeforløp for ulike kreftformer i Norge. Standardiserte pakkeforløp for ulike kreftformer ble implementert gjennom et eget prosjekt i Helsedirektoratet. Det ble etablert et eget delprosjektet for måling av kvalitet og effekt av 16

implementering av pakkeforløp for kreft. Dette ble ledet av en prosjektleder fra sekretariatet for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet. Delprosjektet anbefalte at dagens forløpsindikatorer på kreft blir erstattet av tre nye kvalitetsindikatorer som viser selve implementeringen og bruken av de nye pakkeforløpene i sektoren. 17

7. UTFORDRINGER KNYTTET TIL UTVIKLING AV NASJONALE KVALITETSINDIKATORER I arbeidet med å utvikle nye nasjonale kvalitetsindikatorer støter man også på utfordringer som ligger utenfor mandatet til nasjonalt kvalitetsindikatorsystem. Dette gjelder særlig: Helsefaglig kodeverk og prosedyrekoder: I dag foreligger det ikke et entydig kodeverk på alle fagområder. Dette betyr at det ikke finnes komplett, strukturert informasjon for klinisk dokumentasjon av helse- og omsorgstjenesten innen alle fagområder. I tillegg kommer utfordringer med enhetlig forståelse og bruk av kodeverk, noe som påvirker registreringspraksis ute i tjenesten. Dette igjen påvirker muligheten for pålitelig måling av kvaliteten på tjenesten. Administrative kodeverk er en forutsetning for blant annet å identifisere tjenesteytere, og for å vise kvalitetsmåling på laveste nivå. I dag er ikke kvaliteten på de administrative kodeverkene god nok for å bryte ned på tjenesteyter på ønskelig nivå. Det medfører at enkelte indikatorer eksempelvis publiseres på kommunenivå, og ikke der tjenesten faktisk utøves, f.eks sykehjem. Rapportering og dobbeltrapportering: På grunn av omfanget og ulike tekniske løsninger i dagens helseregistre, er det i mye dobbeltrapportering, og rapporteringsbyrden i helsevesenet er derfor allerede omfattende. På bakgrunn av dette må målet være i størst mulig grad å benytte eksisterende data nasjonale medisinske kvalitetsregistre og sentrale helseregistre. Manglende kompletthet i registre: Allerede etablerte helseregistre inneholder mange opplysninger som kan benyttes i kvalitetsindikatorene. Disse registrene ble imidlertid ikke nødvendigvis etablert med det som formål å beregne nasjonale kvalitetsindikatorer på behandlingsstedsnivå flere ganger i året. Snarere har etableringen vært drevet av et ønske og behov for å forske på resultater innen ulike fagområder. Rapporteringen fra ulike behandlingssted inn til registrene varierer fra hel-manuell rapportering til hel-elektronisk. Graden av kompletthet i disse registrene er derfor varierende. Det kan mangle rapportering fra enkelte behandlingssteder og det kan være mangelfull rapportering. Norsk pasientregister (NPR) har i sitt oppdrag å gjøre dekningsgrad analyser av de enkelte kvalitetsregistrene. Den manglende komplettheten gjør det utfordrende å bruke dataene til beregning av nasjonale kvalitetsindikatorer som publiseres ofte og ned på behandlingsstedsnivå. 18

Det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet kan bistå til å rette oppmerksomheten på behovet for å bedre registreringspraksis, tilgjengelighet på data, datakvalitet og datakompletthet 19

8. VEIEN VIDERE I 2014 ble det lagt et godt fundament for det videre arbeidet med nasjonale kvalitetsindikatorer. I 2015 vil arbeidet med å oppfylle treårig handlingsplan fortsette. Det skal etableres overordnede kvalitetsindikatorgrupper innen henholdsvis somatisk helse, psykisk helse og rus og kommunale helse- og omsorgstjenester og det skal etableres flere fagspesifikke kvalitetsindikatorgrupper. Antall årlige publiseringer øker fra fire til fem, for at resultatene skal være så oppdaterte som mulig. Det vil bli jobbet videre med målbildet for visning av kvalitetsindikatorer til ulike målgrupper, og det blir etablert et eget prosjekt for bedre analyse, sammenlikning og visning av resultater tilpasset disse målgruppene. 20

VEDLEGG Tabell 1 Oversikt over resultater og leveranser fra sekretariatet for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet... 6 Tabell 2 Status på utvikling av nye kvalitetsindikatorer fordelt på område... 10 Tabell 3 Oversikt over publiseringer i 2014... 11 Tabell 4 Oversikt over dataleverandører til det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet... 12 Tabell 5 Oversikt over medlemmer i sekretariatet for nasjonale kvalitetsindikatorer i 2014... 21 Tabell 6 Oversikt over utvikling i status for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet... 22 Tabell 7 Deltakere i kvalitetsindikatorgrupper og overordnet referansegruppe i 2014... 22 Tabell 8 Nye kvalitetsindikatorer som ble publisert for første gang i 2014... 25 Tabell 9 Reviderte kvalitetsindikatorer i løpet av 2014... 26 Tabell 10 Oversikt over eksisterende kvalitetsindikatorer per 31.12.2014... 27 Tabell 5 Oversikt over medlemmer i sekretariatet for nasjonale kvalitetsindikatorer i 2014 Navn Stillingsprosent i sekretariatet for det nasjonale Periode kvalitetsindikatorsystemet Janne Lind, sekretariatsleder 100 % Hele året Tonya Moen Hansen, 100 % Hele året publiseringsansvarlig Jannie de Grijs, prosjektleder 50 % Hele året Linda Haugan, prosjektleder 50 % Hele året Nina Brøyn, prosjektleder 50 % Januar august Olga Kristiansen, prosjektleder 100 % Oktober desember Kari W. Broch, prosjektleder 100 % Januar august Ranvir Singh Rai (ekstern), prosjektleder 100 % Oktober desember Knut Ellingsen (ekstern), prosjektkoordinator 100 % Oktober desember 21

Tabell 6 Oversikt over utvikling i status for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet Områder Resultat 2010 Resultat 2011 Resultat 2012 Resultat 2013 Resultat 2014 Antall kvalitets-indikatorer 14 14 27 33 53 66 Antall publiseringer pr år 3 3 3 3 3 4 Antall revideringer 0 Ikke kartlagt Antall kvalitetsindikatorgrupper Rammeverk og metodikk for det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet Rammeverk Ikke kartlagt Resultat 2000-2009 Styringsmodell og metodikk 0 1 4 3 5 9 Publiseringsløsning Helsenorge.no Kvalitetsindikatorer for pleie og omsorg publisert på helsenorge Revidert styringsmodell 3-årig handlingsplan Tabell 7 Deltakere i kvalitetsindikatorgrupper og overordnet referansegruppe i 2014 Navn Rolle Kompetanse/stilling Virksomhet Pleie og omsorg Thorstein Ouren Fagleder Seniorrådgiver Helsedirektoratet / avd. omsorgstjenester Linda Haugan Prosjektleder Seniorrådgiver Helsedirektoratet / avd, statistikk Michael Kaurin Medlem Seniorrådgiver Helsedirektoratet / avd. omsorgstjenester Anders Vege Medlem Seksjonsleder for Kunnskapssenteret Seksjon for kvalitetsutvikling Elise Gustavsen Medlem Kommunalsjef, Øksnes kommune helse/sos./omsorg Frode F. Jacobsen Medlem Omsorgsforskningssenter Vest Kari Hesselberg Medlem Fagleder kvalitetsutvikling helse og omsorg Birgit Sannes Medlem Kommunalsjef helse og omsorg Psykisk helse og rus - spesialist Janne Lind Prosjektleder Nasjonale kvalitetsindikatorer Olga Kristiansen Medlem Nasjonale kvalitetsindikatorer Brittelise Bakstad Medlem Psykisk helsevern og Kari Aanjesen Dahle Medlem rus Psykisk helsevern og rus Kommunesektorens organisasjon (KS) Balme kommune Helsedirektoratet Helsedirektoratet Helsedirektoratet Helsedirektoratet 22

Navn Rolle Kompetanse/stilling Virksomhet Bente Urfjell Medlem NPR Helsedirektoratet Psykisk helse og rus - primær Trond Hatling Fagleder Leder NAPHA: Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid Nina Brøyn Prosjektleder Seniorrådgiver Helsedirektoratet / avd. statistikk Karl-Johan Johansen Stian Reinertsen Thor Hallgeir Johansen Espen Andreas Enoksen Medlem (til august 2014) Medlem (fra august 2014) NAPHA (Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid) NAPHA (Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid) Medlem Seniorrådgiver Avdeling psykisk helse og rus, Helsedirektoratet Medlem KORFO (regionalt kompetansesenter for rusmiddelforskning) Birgit Valla Medlem Kommunepsykolog Stange kommune Heidi Tessand Medlem Kommunepsykolog Ski kommune Anne Jensen Medlem (til august 2014) Spesialrådgiver Kommunesektorens organisasjon (KS) Anne Gamme Medlem (fra august 2014) Spesialrådgiver Kommunesektorens organisasjon (KS) Anne Reneflot Medlem Avdelingsdirektør Folkehelseinstituttet Borgny Vold Medlem Seniorrådgiver Statistisk sentralbyrå (SSB) (til april 2014) Merete Thonstad Medlem Seniorrådgiver Statistisk sentralbyrå (SSB) (fra april 2014) Astrid Skretting Medlem SIRUS Wenche Øiestad Medlem Spesialkonsulent Seksjon for helse og velferd i Fredrikstad Yvonne Solberg Medlem IPLOS Helsedirektoratet (fra mai 2014) Inger Ingebretsen Medlem Kristiansand kommune (fra mai 2014) Hjerte og kar Marta Ebbing Fagleder Leder for nasjonalt Folkehelseinstituttet hjerte- og kar register Jannie de Grijs Prosjektleder Nasjonale Helsedirektoratet kvalitetsindikatorer Ole Tjomsland Medlem Director of Quality Helse Sør-Øst RHF and Specialist Areas Bent Indredavik Medlem Professor NTNU, Norsk hjerneslagregister Jon Helgeland Medlem Seksjonsleder Kunnskapssenteret Kaare H Bønaa Medlem Professor NTNU, Overlege St. Olav Helse Midt Randi Selmer Medlem Senior researcher Folkehelseinstituttet 23

Navn Rolle Kompetanse/stilling Virksomhet Stig Slørdahl Medlem NTNU Sirill Jonassen Medlem Jurist Helsedirektoratet Stian Thoresen Medlem Seniorrådgiver Helsedirektoratet Aspnes Gunnar Misvær Medlem Senior rådgiver (lege) Helsedirektoratet Kreft Tonya Moen Prosjektleder Nasjonale Helsedirektoratet Hansen kvalitetsindikatorer Janne Lind Medlem Nasjonale Helsedirektoratet kvalitetsindikatorer Anne Hafstad Prosjekt-direktør Hovedprosjekt Helsedirektoratet pakkeforløp kreft Kjell Magne Tveit Strategi-direktør Hovedprosjekt Helsedirektoratet/OUS pakkeforløp kreft Stein Olav Gystad Medlem Norsk pasientregister Helsedirektoratet (NPR) Leif Nordbotten Medlem Sykehustjenester Helsedirektoratet + 27 arbeidsgrupper under hovedprosjektet pakkeforløp kreft Ventetider somatisk helse Janne Lind Prosjektleder Nasjonale Helsedirektoratet kvalitetsindikatorer Eva Kulsetås Medlem Norsk pasientregister Helsedirektoratet Håndlykken (NPR) Leif Nordbotten Medlem Sykehustjenester Helsedirektoratet Tannhelse Tonya Moen Prosjektleder Nasjonale Helsedirektoratet Hansen kvalitetsindikatorer Ragnhild Elin Medlem Seniorrådgiver Helsedirektoratet Nordengen Trond Ekornrud Kontakt-person Seniorrådgiver Statistisk sentralbyrå (SSB) Antibiotikabruk og infeksjon Per Espen Fagleder Pasientsikkerhet, Helse Bergen HF Akselsen Smittevern Kari Westlund Prosjektleder Nasjonale Helsedirektoratet Borch kvalitetsindikatorer Hanne Merete Medlem Folkehelseinstituttet Folkehelseinstituttet Eriksen Oliver Kacelnik Medlem Folkehelseinstituttet Folkehelseinstituttet Lilian Leistad Medlem Norsk Pasientregister Helsedirektoratet Jon Birger Haug Medlem Smittevern, Sykehuset Østfold HF Antibiotikabruk Hilde Fjeld Medlem Smittevern, Oslo Universitetssykehus HF sykehusapotek Torni Myrbakk Medlem smittevern, mikrobiologi Universitetssykehuset i Nord- Norge HF Anita Wang Børseth Medlem smittevern St. Olavs Hospital HF 24

Navn Rolle Kompetanse/stilling Virksomhet Ellen Brustad Medlem smittevern Vestre Viken HF Anne Mette Koch Medlem smittevern Helse Bergen HF Håvard Dale Medlem Ortopedi Helse Bergen HF Christian Tappert Medlem Gynekologi St. Olavs Hospital HF Hartwig Kørner Medlem Gastrokirurgi Helse Stavanger HF Sverre Harbo Medlem avd. sykehustjenester Helsedirektoratet Siril Jonassen Medlem avd. ehelse, Juridisk Helsedirektoratet Overordnet referansegruppe Christine Bergland Leder Assisterende Helsedirektoratet helsedirektør Cathrine Dahl Medlem Rådgiver, Direktørens Folkehelseinstituttet stab Jan Norum Geir Tollåli Medlem Medlem Medisinsk fagdirektør Medisinsk fagdirektør Helse Nord RHF Helse Nord RHF Alice Beathe Medlem Medisinsk fagdirektør Helse Sør-Øst RHF Andersgaard Henrik Andreas Sandbu Kjell Asmund Medlem Medlem Medisinsk fagdirektør Medisinsk fagdirektør Helse Midt-Norge RHF Helse Midt-Norge RHF Salvesen Baard-Christian Medlem Medisinsk fagdirektør Helse Vest RHF Schem Vegard Vige Medlem Kommuneoverlege Grimstad kommune Sverre Rudjord Medlem Kommunalsjef Ringsaker kommune Øyvind Hognestad Medlem Rådgiver, Trondheim kommune Karlsen Rådmannens fagstab Anne Gamme Medlem Fagleder Kommunesektorens organisasjon Hanne Narbuvold Sekretariats-eier Avdelingsdirektør Helsedirektoratet Janne Lind Sekretariats-leder Spesialrådgiver Helsedirektoratet Tabell 8 Nye kvalitetsindikatorer som ble publisert for første gang i 2014 Kvalitetsindikator Fagområde Publisert første gang Hyppighet på publisering Brukererfaringer ved fødsel og barsel Somatisk helse Mai 2014 Årlig Brudd på vurderingsgarantien for Somatisk helse Mai 2014 Tertialvis pasienter i somatisk helsetjeneste Fristbrudd for pasienter som har Somatisk helse Mai 2014 Tertialvis påbegynt behandling i somatisk helsetjeneste Fristbrudd for pasienter som står på Somatisk helse Mai 2014 Tertialvis venteliste i somatisk helsetjeneste Gjennomsnittlig ventetid fra mottatt henvisning til helsehjelp påbegynnes i somatisk helsetjeneste Somatisk helse Mai 2014 Tertialvis 25

Andel undersøkte / behandlede 18- Tannhelse August 2014 Årlig åringer med dårlig tanntilstand Tanntilstand for 12-åringer med mest Tannhelse August 2014 Årlig karies Andel undersøkte / behandlede 18- Tannhelse August 2014 Årlig åringer uten karies Antall innbyggere pr tannlege Tannhelse August 2014 Årlig Antall innbyggere pr tannpleier Tannhelse August 2014 Årlig Antall innbyggere pr tannlege med Tannhelse August 2014 Årlig spesialistkompetanse Andel per 1000 innbyggere med videreutdanning innen psykisk helsearbeid i kommunen Psykisk helse og ruskommune November 2014 Årlig Andel per 1000 innbyggere med relevant utdanning innen rusarbeid i kommunen Psykisk helse og ruskommune November 2014 Årlig Tabell 9 Reviderte kvalitetsindikatorer i løpet av 2014 Reviderte kvalitetsindikatorer Fagområde Første publisering etter revisjon Andel legemeldt og egenmeldt sykefravær i pleie og omsorg Epikrisetid ved utskrivning fra døgnbehandling PHV Kommentar Pleie og omsorg November 2014 Nye måltall på eksisterende kvalitetsindikatorer Psykisk helse og November 2014 rus - spesialist Epikrisetid ved utskrivning fra døgnbehandling TSB Psykisk helse og rus - spesialist November 2014 Epikrisetid ved utskriving fra Somatisk helse November 2014 døgnbehandling somatisk helse Individuel plan for barnehabilitering Somatisk helse Mai 2015 Revidert, benytter prosedyrekoder som i dag er i lite bruk Tvangsinnleggelse i psykisk helsevern for voksne Psykisk helse og rus spesialist Mai 2015 Fortsatt under revisjon Pre-operativ liggetid ved Somatisk helse Mai 2015 Fortsatt under lårhalsbrudd revisjon Koridorpasienter Somatisk helse Ikke startet Prevalens sykehusinfeksjoner Somatisk helse Ikke startet Underekstremitetsamputasjoner Somatisk helse Ikke startet 26

Tabell 10 Oversikt over eksisterende kvalitetsindikatorer per 31.12.2014 # Kvalitetsindikator Type Dataleverandør Første publisering Somatisk helsetjeneste 1 Trombolysebehandling ved blodpropp i Prosess NPR 2011 hjernen 2 Fødselsrifter grad 3 og 4 Resultat MFR 2011 3 Underekstremitetsamputasjoner blant Resultat NPR og 2011 pasienter med diabetes Reseptregisteret 4 Startet behandling for tykktarmskreft innen 20 Prosess NPR 2011 arbeidsdager (UTGÅR 2015) 5 Startet behandling for lungekreft innen 20 Prosess NPR 2011 arbeidsdager (UTGÅR 2015) 6 Startet behandling for brystkreft innen 20 Prosess NPR 2011 arbeidsdager (UTGÅR 2015) 7 Epikrisetid ved utskriving fra somatisk Prosess NPR 2005 helsetjeneste 8 Korridorpasienter Prosess NPR og manuell 2005 rapportering fra HF 9 Pasienters erfaringer med sykehus Resultat NAKS 2006 10 Brukererfaringer med fødsel og barsel Resultat NAKS 2014 11 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no Prosess Fritt 2012 (fysisk helse) sykehusvalg 12 30-dagers overlevelse etter Resultat NAKS 2011 sykehusinnleggelse ved hoftebrudd 13 30-dagers overlevelse etter Resultat NAKS 2011 sykehusinnleggelse ved hjerteinfarkt 14 30-dagers overlevelse etter Resultat NAKS 2011 sykehusinnleggelse ved hjerneslag 15 30-dagers overlevelse sykehusinnleggelse Resultat NAKS 2011 uansett årsak 16 Prevalens av sykehusinfeksjoner Resultat NOIS 2005 17 Preoperativ liggetid ved lårhalsbrudd Prosess NPR 2005 18 Strykninger av planlagte operasjoner Prosess Manuell 2005 rapportering fra HF 19 Individuell plan for barnehabilitering Prosess Manuell 2005 rapportering fra HF 20 Andel keisersnitt Resultat NPR 2005 21 5 års overlevelse etter tykktarmskreft Resultat Kreftregisteret 2000 22 5 års overlevelse etter endetarmskreft Resultat Kreftregisteret 2000 23 5 års overlevelse etter lungekreft Resultat Kreftregisteret 2000 24 5 års overlevelse etter brystkreft Resultat Kreftregisteret 2000 25 5 års overlevelse etter prostatakreft Resultat Kreftregisteret 2000 26 Re-innleggelser av eldre pasienter Resultat NAKS 2012 27

# Kvalitetsindikator Type Dataleverandør Første publisering 27 Gjennomsnittlig ventetid fra mottatt Prosess NPR 2014 henvisning til helsehjelp påbegynnes i somatisk helse 28 Fristbrudd for pasienter som har påbegynt Prosess NPR 2014 helsehjelp i somatisk helse 29 Fristbrudd for pasienter som står på venteliste Prosess NPR 2014 i somatisk helse 30 Brudd på vurderingsgarantien for pasienter i Prosess NPR 2014 somatisk helse Kommunale helse- og omsorgstjenester 31 Andel egenmeldt og legemeldt sykefravær Struktur PAI-registeret 2014 blant ansatte i pleie og omsorgstjenesten 32 Legetimer per beboer i sykehjem Struktur SSB 2010 33 Andel personell med fagutdanning i pleie og Struktur SSB 2010 omsorgstjenesten 34 Andel brukertilpassede plasser i enerom med Struktur SSB 2010 bad/wc 35 Antall innbyggere per tannlege Struktur SSB 2014 36 18 åringer uten karies Resultat SSB 2014 37 18 åringer med dårligst tanntilstand Resultat SSB 2014 38 Antall innbyggere per tannlegespesialist Struktur SSB 2014 39 Antall innbyggere per tannpleier Struktur SSB 2014 40 12 åringer med mest karies Resultat SSB 2014 41 Kompetanse i psykisk helsearbeid i Struktur IS-skjema 2014 kommunene 42 Kompetanse i rusarbeid i kommunene Struktur IS-skjema 2014 Psykisk helsevern for barn og unge 43 Registrering av hovedtilstand, psykisk Prosess NPR 2011 helsevern barn og unge 44 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no Prosess Fritt 2012 (psykisk helse, barn og unge) sykehusvalg 45 Gjennomsnittlig ventetid fra mottatt Prosess NPR 2013 henvisning til helsehjelp påbegynnes i PHBU 46 Fristbrudd for pasienter som har påbegynt Prosess NPR 2013 helsehjelp i PHBU 47 Fristbrudd for pasienter som står på venteliste Prosess NPR 2013 i PHBU 48 Barne- og ungdomsgarantien, andel vurdert Prosess NPR 2013 innen 10 dager 49 Barne- og ungdomsgarantien, andel startet Prosess NPR 2013 helsehjelp innen 65 dager Psykisk helsevern for voksne 50 Registrering av lovgrunnlag, psykisk helsevern Prosess NPR 2011 voksne 51 Registrering av hovedtilstand, psykisk helsevern voksne Prosess NPR 2011 28

# Kvalitetsindikator Type Dataleverandør Første publisering 52 Fastlegers erfaring med distriktpsykiatriske Prosess NAKS 2009 sentre (DPS) 53 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no Prosess Fritt 2012 (psykisk helse, voksne) sykehusvalg 54 Gjennomsnittlig ventetid fra mottatt Prosess NPR 2013 henvisning til helsehjelp påbegynnes i PHV 55 Fristbrudd for pasienter som har påbegynt Prosess NPR 2013 behandling i PHV 56 Fristbrudd for pasienter som står på venteliste Prosess NPR 2013 i PHV 57 Brudd på vurderingsgarantien for pasienter i Prosess NPR 2013 PHV 58 Epikrisetid ved utskrivning fra døgnbehandling Prosess NPR 2013 i PHV 59 Tvangsinnleggelse i psykisk helsevern for Prosess NPR 2008 voksne Rusbehandling 60 Oppdaterte ventetider på frittsykehusvalg.no Prosess Fritt 2012 (psykisk helse, tverrfaglig spesialisert rusbehandling) sykehusvalg 61 Gjennomsnittlig ventetid fra mottatt Prosess NPR 2013 henvisning til helsehjelp påbegynnes i TSB 62 Fristbrudd for pasienter som har påbegynt Prosess NPR 2013 helsehjelp i TSB 63 Fristbrudd for pasienter som står på venteliste Prosess NPR 2013 i TSB 64 Brudd på vurderingsgarantien for pasienter i Prosess NPR 2013 TSB 65 Epikrisetid ved utskrivning fra døgnbehandling Prosess NPR 2013 i TSB 66 Registrering av hovedtilstand (hoveddiagnose) innen TSB Prosess NPR 2013 29