Sak 5/12 Vedlegg 2 Oversikt over eksterne tilsyn 3. tertial 2012. Det er i 3. tertial gjennomført tilsyn fra seks eksterne tilsynsmyndigheter, hvorav to er gjennomført med henholdsvis innsending av rapport og besvart spørreundersøkelse. Det vises til vedlagte standardskjema som rapporteres til Helse Sør-Øst. I skjemaet synliggjøres alle eksterne tilsyn som er gjennomført i perioden, samt status på tidligere tilsyn hvor avvik ikke er lukket. Når det gjelder tilsyn hvor det ikke er mottatt skriftlig tilbakemelding fra tilsynsmyndighet følges det opp med kontakt med aktuell myndighet. Forbedringsarbeidet starter opp uavhengig av skriftlig rapport, da sluttmøte etter tilsyn gir en oppsummering av funn. A. Tilsyn 3.tertial Fylkesmannen i Oslo og Akershus, Helseavdelingen Tilsyn med spesialisthelsetjenestens håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft. Det ble ikke funnet grunnlag for å påpeke brudd på lov eller forskrift i forhold til tilsynets tema. Tilsynet er avsluttet. Tilsynets tema er om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger, herunder viderehenvisninger, hvor det kan være mistanke om eller allerede er diagnostisert tykk- og endetarmskreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling. Behandling er definert som stråling, kirurgi eller behandling med cytostatika. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap Revisjon rettet mot helseforetakets systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid. Det ble avdekket to avvik: Opplæring i sikker bruk av elektromedisinsk utstyr er mangelfullt dokumentert og systematisert Elektroavdelingen følger ikke opp egne avvik Frist for tilbakemelding med fremdriftsplan er 18.februar 2013 Helsedirektoratet Tilsyn etter genteknologiloven. Tilsynet viste at EpiGen i all hovedsak driver sin virksomhet i overensstemmelse med gjeldende regelverk. Det er etablert et funksjonelt og godt tilgjengelig internkontrollsystem som dekker virksomheten på en hensiktsmessig måte. Det ble avdekket ett avvik, da det manglet «melding/søknad om godkjenning av innesluttet bruk av genmodifiserte mikroorganismer». Denne melding er nå sendt tilsynsmyndighet. Branntilsyn Det er gjennomført to tilsyn innen psykisk helsevern og tre innen somatisk virksomhet. Totalt er det avdekket tre avvik og fem anmerkninger. For alle avvik er det utarbeidet fremdriftsplan for å lukke avvikene og sendt tilsynsmyndighet innen fristen. Når det gjelder anmerkninger blir det vanligvis ikke bedt om tilbakemelding med tiltak, unntak her er etter tilsyn gjennomført på Nordbyhagen 17.desember 2012. Frist for tilbakemelding med fremdriftsplan for å vise hvordan og når anmerkningene vil bli rettet er 15.februar 2013. B. Tilsyn som ikke er avsluttet Arbeidstilsynet Det har vært fokusert på påleggene gitt som følge av Arbeidstilsynets kampanje God Vakt!. I eget pålegg om mulig helseskadelig ubalanse mellom oppgaver og ressurser er det iverksatt flere tiltak. I tillegg er det en partssammensatt gruppe som gir råd og innspill til hvilken arbeidsmetodikk Ahus skal benytte. Siste statusrapportering er det gitt pr. 01.06.12,. Endelig påleggsfrist er satt til 01.04.13 1
Det har videre vært arbeidet for å lukke pålegg gitt etter oppfølging av samtykkebehandling av 26.01.10 (Rammesøknaden gnr.113, bnr.1, nybygget). Det er i den forbindelse utarbeidet en omfattende handlingsplan som foretaket rapporterer tilbake til Arbeidstilsynet på. Etter tilsyn og sykehusets tilbakemeldinger hvor det fremgår intensivering av arbeid med å lukking av pålegget, gjentok Arbeidstilsynet pålegget, men med ny frist for gjennomføring satt til 01.04.13. Sykehuset har bedt om utsatt frist for gjennomføring til 01.07.13 i brev datert 17.01.13. C. Tilsyn som er avsluttet Tilsyn med konfidensialiteten og tilgjengeligheten til elektronisk pasientjournal Dette er et tilsyn fra 2006 der det ble konstatert to avvik mot EPJ. Saken er nå lukket (meldt i brev av 4.2.2013). Statens Helsetilsyn og Datatilsynet har i fellesskap kommet frem til at tilsynet avdekket utfordringer det i ettertid har vist seg vanskelig å finne fram til fullgode løsninger på ved det enkelte foretak. Det er igangsatt flere nasjonale utviklingsprosjekter som på sikt vil bidra til dette, jf Meld. St. 11 (2012-2013). Det vises for øvrig til etterfølgende tabell. 2
Eksterne tilsyn Saksbehandler: Maj-Britt Aarnes Hvammen Tilsyn gjennomført i 2012 Tilsyns / revisjons myndighet Tilsynsobjekt Avvik / anmerkninger Frist for tilbakemelding Kommentarer Status Felles tilsyn fra Arbeidstilsynet og Brannvesen Akershus universitetssykehus 11.01.12 Tema for befaringen/tilsynet var korridorpasienter, fortetting på sengerom, lagring i transportveier/korridorer samt organisering /rutiner for pasientfordeling. Arbeidstilsynet: Tilsynsrapport og varsel om tvangsmulkt ble mottatt 06.02.12. Tilsynet gjentok tidligere pålegg. 01.04.13 søkt utsatt til 01.07.13 Arbeidstilsynet: Etter tilsyn og sykehusets tilbakemeldinger hvor det fremgår intensivering av arbeid med å lukking av pålegget, gjentok Arbeidstilsynet pålegget, men med ny frist for gjennomføring satt til 01.04.13. Sykehuset har søkt om utsatt frist for gjennomføring til 01.07.13 i brev datert 17.01.13 for å lukke det siste punktet. Brannvesen Det er ikke mottatt tilsynsrapport. Dette er etterspurt i brev. De gjennomførte nytt tilsyn 17.12.12 se nedenfor 3
Helsetilsynet Tilsyn med håndtering av humant beinmateriale 12.04.12 Statens helsetilsyn har undersøkt om Akershus universitetssykehus HF utfører og har standardprosedyrer for følgende oppgaver i tråd med kravene i forskriften: Oppbevaring av beinmateriale Sporbarhet fra donor til mottaker og omvendt Hindring av sykdomsoverføring via beinmateriale Sporbarhet for produkter og materialer som kommer i kontakt med beinmateriale De har vurdert hvordan ledelsen følger opp disse oppgavene, med vekt på: Opplæring Skriftlige prosedyrer Avvikssystemer og meldeordninger Jevnlig og systematisk gjennomgang av aktiviteten ved for eksempel interne revisjoner og ledelsens gjennomgang Tilsynsrapport mottatt og det ble ikke avdekket avvik innenfor de områdene tilsynet omfattet. Helse Sør-Øst Konsernrevisjon Revisjon av intern styring og kontroll i pasient - administrative systemer Informasjon i LG 08.05.12. Oppstartsmøte 11.05.12 Det er gjennomført revisjon i Kvinneklinikkens poliklinikk og Divisjon for psykisk helsevern, DPS Øvre Romerike allmennpsykiatrisk poliklinikk. Gjennomgangen har vist at foretaket har forbedringspunkter innenfor flere av områdene som er undersøkt og hvor det må utvikles tiltak for å forbedre hvert enkelt område og det pasientadministrative arbeidet som helhet. De berørte enheter er i gang med å følge opp funnene fra revisjonen. Ved Ahus følges forbedringer knyttet til det pasientadministrative arbeidet opp som egen sak, forankret hos viseadministrerende direktør. For ytterligere informasjon vises det til styresak 70/12 i styremøte 29.august ved Ahus 4
Fylkesmannen i Oslo og Akershus, Helseavdelingen Spesialisthelsetjenestens håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykkog endetarmskreft 11.-14.09.12 Tilsynets tema er om helseforetaket gjennom systematisk styring og forbedring sikrer forsvarlig håndtering og vurdering av henvisninger, herunder viderehenvisninger, hvor det kan være mistanke om eller allerede er diagnostisert tykk- og endetarmskreft, samt forsvarlig utredning og diagnostisering fram til oppstart av behandling. Behandling er definert som stråling, kirurgi eller behandling med cytostatika. i brev datert 22.10.12 Tilsynslaget fant ikke grunnlag for å påpeke brudd på lov eller forskrift i forhold til tilsynets tema. Riksrevisjonen Forvaltningsrevisjon av produktivitet og effektivitet i sykehus rapport fra DIPS operasjonsplanlegging Besvart innen fristen 26.09.12 Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap Ahus Nordbyhagen og Stensby 08.10.12-15.10.12 Det ble avdekket to avvik Avvik 1. Opplæring i sikker bruk av elektromedisinsk utstyr er mangelfullt dokumentert og systematisert. Dette er videreføring av samme avvik som etter tilsyn i 2011 Frist for tilbakemelding er 18.02.13 Avvik 2. Elektroavdelingen følger ikke opp egne avvik. Dette er videreføring av samme avvik som etter tilsyn i 2011 5
Infratek Elsikkerhet AS på vegne av Hafslund Nett AS Kontroll av elektrisk anlegg på Nordbyhagen og Stensby Uke 35, 36 og 37 Det er gjort funn av enkeltstående feil og mangler som er gjort ved verifikasjon av det elektriske anlegg ved Nordbyhagen og Stensby av Infratec i forkant av revisjon fra Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. Endel av disse funnene var avdekket av Drift&vedlikehold sin egen internkontroll. Avdelingen er i prosess for å lukke disse feil og mangler. Frist for retting 20.12.12 Utsatt frist til 01.07.13 Bedt om og fått aksept på utsatt frist på ett pkt til 01.07.13 Helsedirektoratet Tilsyn etter genteknologiloven 24.10.12 Tilsynet viste at EpiGen i all hovedsak driver sin virksomhet i overensstemmelse med gjeldende regelverk. Det er etablert et funksjonelt og godt tilgjengelig internkontrollsystem som dekker virksomheten på en hensiktsmessig måte. Imidlertid ble det likevel observert avvik fra regelverket. Avvik Arbeid med GMM er ikke forskriftsmessig meldt til myndighetene. Avviket er basert på en gjennomgang av «oversikt over arbeid med GMO/GMM på EpiGen» og at Helsedirektoratet ikke har mottatt meldinger om innesluttet bruk av genmodifiserte mikroorganismer. Avvik fra genteknologiloven 7 første ledd og GMM-forskriften 10. 30.11.12 Avviket skal rettes ved at EpiGen sender inn «melding/søknad om godkjenning av innesluttet bruk av genmodifiserte mikroorganismer». Ved en inkurie ikke sendt før 25.01.13 Statens strålevern tilsynsmyndighetens felles tilsynsaksjon Nukleærmedisinsk virksomhet Nettbasert spørreundersøkelse med svarfrist 2.november Besvart innen fristen 6
Brannvesen Ungdomspsykiatrisk klinikk 14.02.12 Ingen avvik, fire anmerkninger Midlertidige kontorbrakker Oppdatering av O-plan og branntekniske tegninger Mangler dokumentasjon på gjennomført kontroll av sakkyndig personell Opplæring og øvelser Det ikke nødvendig med skriftlig tilbakemelding på denne rapporten, da det ikke er avdekket avvik Bråten skole- og behandlingshjem 28.03.12 Ingen avvik, en anmerkning Mangelfull egenkontroll Det ikke nødvendig med skriftlig tilbakemelding på denne rapporten, da det ikke er avdekket avvik Ahus barnehage 1, 2, 3, 4 og 5 felles tilsyn 08.05.12 Det er ikke avdekket avvik, men to anmerkninger. o Mangelfull dokumentasjon av avviksbehandlingen Det er gjennomført kontroll av brannalarmanlegget, men det kan ikke fremlegges dokumentasjon som viser at avdekket avvik er lukket. Gjelder avvik i rapport fra barnehage 4 Da det ikke ble konstatert avvik under tilsynet, vil det ikke være nødvendig med en skriftlig tilbakemelding på denne rapporten. o Manglende overføring av brannalarm Anbefaler at alle barnehagene kobles opp mot vaktsentralen til Akershus universitetssykehus sikkerhetstjeneste, slik barnehage 5 er. Dette for bla å sikre tidlig varsling utenom normal arbeidstid 7
Lillestrømklinikken, avd. Klosteret 15.05.12 Det ble ikke avdekket avvik ved tilsynet, kun to anmerkninger. o Virksomhetens risikovurdering må oppdateres. Under tilsynet ble momentene i risikovurderingen gjennomgått og virksomheten må oppdatere risikovurderingen som er fra 2005 Da det ikke ble konstatert avvik under tilsynet, vil det ikke være nødvendig med en skriftlig tilbakemelding på denne rapporten. o Mangelfulle branntekniske tegninger. De manuelle handslukkerne er ikke påtegnet de branntekniske tegningene i 1. og 2. etasje. Lillestrømklinikken, Åråsen, døgn Tilsyn utført ved egenmelding Egenmelding sendt innen fristen. Fått svar med at tilbakemelding er tilfredsstillende. Jessheimklinikken, avd Elvestad 14.08.12 Det ble ikke avdekket avvik ved tilsynet, men tre anmerkninger: 1. Det kunne ikke dokumenteres hvorfor det var større hull i pipe i fyrrom 2. Det kunne ikke dokumenteres forhold rundt ventilasjonsanlegget ved evt. branntilløp og evt. rutiner som gjelder 3. Det kunne ikke dokumenteres nyere kontroll av sprinkleranlegget Da rapporten kun inneholder anmerkninger krever ikke tilsynsmyndighet tilbakemelding. Jessheim DPS 18.09.12 Det ble ikke avdekket avvik ved tilsynet, men tre anmerkninger 1. Uforsvarlig lagring i høyden 2. Redusert brann og røykskillefunksjon 3. Redusert mulighet for rømning Da det ikke er gitt avvik er det ikke nødvendig med tilbakemelding på denne rapporten. 8
Follo DPS Døgnenheten 27.09.12 Det ble avdekket to avvik o o Manglefull dokumentasjon på kontroll utført av sakkyndig personell o Under tilsynet ble brannvesenet informert om at eier har sørget for at kvalifisert personell foretar jevnlig kontroll, ettersyn og vedlikehold av branntekniske installasjoner. o Det foreligger ingen dokumentasjon pa gjennomført kontroll. o Dokumentasjonen må gjøres tilgjengelig i branndokumentasjonene og eventuelle påpekte avvik må lukkes Mangelfull gjennomføring og dokumentasjon av egenkontroll o Det gjennomføres ikke egenkontroll av sprinkleranlegg. Det skal jevnlig utføres egenkontroll på alle brannsikringstiltak. Alle aktive og passive brannsikringstiltak må implementeres i denne rutinemessige egenkontrollen o Frekvensen på gjennomføringen må stå i forhold til risiko og bruk av objektet, samt leverandøranbefalinger osv. Dette skal dokumenteres i brannvernpermen. System for gjennomføring og dokumentasjon av egenkontroll på sprinkleranlegget må utbedres Utsatt frist 19.11.12 Fremdriftsplan for å lukke avvikene er innsendt innen fristen. Det sendes brev for å etterspørre om fremdriftsplan er akseptabel 9
Ski sykehus 27.09.12 Det ble avdekket et avvik o Manglende risikoanalyse Det er ikke gjennomført risikoanalyse for bruken av bygget. Risikoanalysen skal være en systematisk gjennomgang av uønskede hendelser som kan inntreffe, for å kartlegge farer og problemområder. Med bakgrunn i denne gjennomgangen, skal de forskjellige risikoene vurderes, og tilhørende planer og instrukser utarbeides. Det må utarbeides en fullstendig risikoanalyse med tilhørende planer og instrukser, som ivaretar alle problemområdene i forhold til brann ved virksomheten 21.11.13 Skriftlig tilbakemelding med fremdriftsplan er innsendt innen fristen. Denne viser hvordan og når påpekte avvik vil bli rettet. Det sendes brev for å etterspørre om fremdriftsplan er akseptabel Stensby sykehus 18.10.12 Det er ikke avdekket avvik eller anmerkninger ved tilsynet Akershus universitetssykehus 17.12.12 Det ble avdekket 2 anmerkninger Risikovurdering og iverksettelse av tiltak ved overbelegg Brannvernopplæring og øvelser 15.februar 2013 Brannvesenet ber om en skriftlig tilbakemelding med fremdriftsplan, som viser hvordan og når påpekte anmerkninger vil bli rettet. 10
Tilsyn fra tidligere år Arbeidstilsynet Datatilsynet, Helsetilsynet i Oslo og Akershus og Statens helsetilsyn Kampanje God Vakt!. Tilsyn med konfidensialiteten og tilgjengeligheten til elektronisk pasientjournal I eget pålegg om mulig helseskadelig ubalanse mellom oppgaver og ressurser er det iverksatt flere tiltak. I tillegg er det en partssammensatt gruppe som gir råd og innspill til hvilken arbeidsmetodikk Ahus skal benytte Status i arbeidet med lukking av avvik er sendt tilsynsmyndighet pr. 27.10.09. Ahus har tatt kontakt både pr. telefon og brev.. Etter vår kontakt til Statens helsetilsyn, ble det avtalt møte, som fant sted 17.02.11. Endelig påleggsfrist er satt til 01.04.13 Siste statusrapportering er det gitt pr. 01.06.12, brev 4.2.2013 Juni 2006 Ahus sendt brev i oktober-12. Fylkesmannen i Oslo og Akershus Møte/besøk med omvisning i akuttmottak og lungemedisinsk sengepost, 01.03.11 Ut i fra svaret som er gjengitt nedenfor, kan saken avsluttes. "Omvisningen og møtet ble fra vår side sett på som et ledd i kommunikasjonen med helseforetaket om de aktuelle problemstillingene, som et kontaktmøte, og ikke som et ordinært tilsynsbesøk (systemrevisjon/uanmeldt tilsyn eller lignende), med påfølgende utarbeidelse av tilsynsrapport. Det ble derfor heller ikke gitt informasjon om at det ville komme noen oppsummering eller rapport fra vår side. Vår direkte oppfølging av problemstillingen med belegget i første del av 2011 ble avsluttet gjennom opphør i rapporteringen til oss, og gjennom øvrig kontakt og møtevirksomhet" 11
Statens legemiddelverk Blodbanken, Ahus 30.08 02.09 11 Det ble påvist seks avvik (ingen kritiske eller store, men andre) og tre anmerkninger (som det anbefales å vurdere). Tilsyn/revisjoner som er varslet Statens legemiddelverk skriver i brev datert 01.08.12 at de etter gjennomgang av innsendt dokumentasjon anser oppfølgningen av tilsynet fra 2011 som tilfredsstillende. Tre bemerkninger vil bli fulgt opp ved neste tilsyn Statens helsetilsyn Tilsyn ved blodbanken 14.01. 16.01.13 Tilsyn med bestemmelse av biologiske markører ved donasjon av humane celler og vev 29.01.13 Brannvesen Lillestrøm DPS Nedre Romerike 29.01.13 Avdeling for spesialpsykiatri, Lurud 13.02.13 Ahus 04.04.13 12