Investering i oppvekstkommunen Hamar hva må til for å lykkes?

Investering i oppvekstkommunen Hamar hva må til for å lykkes? Arne Holte Professor dr. philos. Assisterende direktør Nasjonalt folkehelseinstitutt Hamar kommune Hamar kulturhus, 23.03.2015

Hedda-Pernille Sørensen 8 år 2

Hanna Marina Lie (16 år) Avbrutt videregående 20% økt sannsynlighet for å bli ung og uføretrygdet 3

Svein (56), uføretrygdet siden han var 42 Depresjon 4

Hotel Radisson Blue Tallinn, Estland 20. mars, 2015 5

Nattklubben «Sky», Hotel Radisson Blue Tallinn, Estland 21. mars, 2015 Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre 6 Arbeiderpartileder

Jonas, visste du at psykiske lidelser er landets største helseutfordring? Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre 7 Arbeiderpartileder

Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder Selvfølgelig, Siv! Det gjelder både i Forekomst Belastning på barn Frafall i videregående Sykefraværskostnad Uføretrygdskostnad Tapte arbeidsår Sykdomsbyrde Totale kostnader Kostnadsratio Dødelighet 8

Det sier de ved Folkehelse-institut tet også, Jonas. Det er visst en hovedårsak til frafall i videregående skole. Det er visst ingen andre sykdommer som koster landet mer i trygder og tapt arbeidsfortjeneste. Siv Jensen Finansminister Jonas? Tror du det er sant, Jonas Gahr Støre 9 Arbeiderpartileder

Det må jo du vite, Siv, det er jo du som er finansminister. Jeg har jo bare vært en skarve helseminister i noen måneder. Men vi må jo stole på Folkehelseinstituttet, må vi ikke? Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre 10 Arbeiderpartileder

Tenk, Jonas! Nesten halvparten av oss vil oppleve det minst en gang i løpet av livet. En tredjedel av oss i løpet av et år. Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre 11 Arbeiderpartileder

Vet du, Jonas, at tre barn i hver skoleklasse har det? Hvis vi tar med psykiske plager ikke bare diagnoser så er det fem barn i hver skoleklasse som har det Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre 12 Arbeiderpartileder

Siv Jensen Finansminister Ja, Siv, psykiske lidelser er like vanlig som influensa. Alle kjenner noen som har det. Du vet det bare ikke. Jonas Gahr Støre 13 Arbeiderpartileder

Har du ikke tenkt på det, Siv? Selv du og jeg kan få det en dag. Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre 14 Arbeiderpartileder

Ja, huff! Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre 15 Arbeiderpartileder

Men, vi kan da ikke løse dette med å bygge ut enda flere behandlings-plas ser? Tror du vel det, Jonas? Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre 16 Arbeiderpartileder

Nei, nei, Siv! Behandling har for lav effektivitet koster for mye når bare noen få og overser gjerne språklige minioritetsgrupper Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre 17 Arbeiderpartileder

Siv Jensen Finansminister Og du vet, Siv: Ytterligere utbygging av behandlingstilbudet, er nok bra for dem som er syke, men det bidrar knapt til å redusere frafall i videregående eller å styrke folkehelsen i rike land som vårt. Du har lest din David Marks (2000), Jonas Gahr Støre har du ikke? 18 Arbeiderpartileder

Siv Jensen Finansminister Klart, Jonas! Jeg har lest min Andrews, 2004, også, jeg. Han helse-økonomen som viste at selv om vi skulle klare å tilby alle psykisk syke optimal behandling, ville vi bare kunne fjernet 1/3 av sykdomsbyrden fra psykiske lidelser. Det visste du ikke! Jonas Gahr Støre 19 Arbeiderpartileder

Hva skal vi gjøre Jonas? Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre 20 Arbeiderpartileder

Forebygging, selvfølgelig! Forebygging, Siv, har vært en enorm suksess-histo rie. Bare se på hva vi har fått til i lille Norge under vår regjering: Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre 21 Arbeiderpartileder

Siv Jensen Finansminister Ikke så bråkjekk nå, Jonas! Det var Kristin og jeg som fikk til forliket om barnehageutbyggingen i Norge. Glem ikke det! Det er forebygging, det! Jonas Gahr Støre 22 Arbeiderpartileder

Vil du ikke se på plansjene mine, Siv? 23

Forebygging: En suksesshistorie 24

Antall døde 1. leveår per 1000 levende fødte Infant mortality in Norway Boys and girls, 1967-2008 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 År Source: Norgeshelsa/MFR 25

Døde per 100 000 personer Coronary heart disease and stroke mortality in Norway Men, 45-64, 65-79 and 80+ years, 1990-2009 4000 3500 3000 2500 2000 1500 Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) 45-64 år Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) 65-79 år Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) 80+ år Hjerneslag (I60-I69) 45-64 år Hjerneslag (I60-I69) 65-79 år Hjerneslag (I60-I69) 80+ år 1000 500 0 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 År Source: Norgeshelsa/DÅR 26

Road traffic deaths in Norway Men, all age groups and by age, 1970-2009 Source: Norgeshelsa/DÅR 27

3-årig gjennomsnitt (prosent) Tobacco smoking in Norway Adults, 16-74 years, 1972-2009 60 50 40 30 menn dagligrøykere menn av og til-røykere kvinner dagligrøykere kvinner av og til-røykere 20 10 0 1972-1974 1974-1976 1976-1978 1978-1980 1980-1982 1982-1984 1984-1986 1986-1988 1988-1990 1990-1992 1992-1994 1994-1996 1996-1998 1998-2000 2000-2002 2002-2004 2004-2006 2006-2008 2008-2009 Source: Norgeshelsa/SSB 28

No of deaths pr 1000 born Average life expectancy 120 100 80 60 40 Women Men 90 80 70 60 50 40 30 20 0 Children 20 10 0 1876-1880 1891-1895 1906-1910 1921-1925 1936-1940 1951-1955 1966-1970 1981-1985 1996-2000 29

Prosent Caries free teeth in Norway 5 and 12 olds 90 80 70 60 50 40 5 år 12 år 30 20 10 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Source: Norgeshelsa/SSB 30

Men, Jonas, det har jo ikke skjedd noen vesentlig endring i forekomst av psykiske lidelser. Ikke i USA, ikke i Europa - ikke en gang i ditt sosialdemokratiske Norge! (Kessler & Ustun, 2008; Wittchen et al., 2011, www.fhi.no) 31

Men, Siv, vi har jo heller ikke noen gang i stor skala, systematisk og befolkningsrettet forsøkt å forebygge dette. Tenk på den enorme sykdomsbyrden! Tenk på kostnadene! Tenk på frafallet i videregående! Tenk på all lidelsen! Og vi har ikke gjort noen ting ingen ting! for å forebygge det. Du må innrømme det, Siv, vi har begge forsømt oss 32

Jeg tror vi trenger et crash kurs i forebygging, Jonas.

Ok, her kommer det! Mr. Holte Crash course leader

Tre minutters Kræsj-kurs i forebygging 35

Forebygging Tiltak som settes inn før folk blir «syke» Reduserer antall nye tilfeller av sykdom 36

To hovedstrategier Helsefremmende: Styrker: Robusthet («Resilience») Trivsel og velvære Positiv psykisk helse Regulere følelser Tenke smart Koordinere adferd Mestring sosiale utfordringer snarere enn å redusere symptomer og sykdom Sykdomsforebyggende: Reduserer: Antall nye tilfeller («insidens») av sykdom...snarere enn å styrke helse og trivsel.

Psykisk helse: Forebygging og behandling 38

Geoffrey Rose s forebyggingsparadigme Geoffrey Rose 1926-1993 Hvis sykdomsrisikoen er utbredt (f. eks. depresjon eller karies), er virkemidler som reduserer risiko for hele befolkningen mer effektive i å redusere sykdomsbyrde enn det høy-risiko-tilnærminger er, der virkemidlene er siktet inn mot bare de individene som har en betydelig forhøyet risiko for å få sykdommen (Rose, 1993).

Geoffrey Rose s forebyggingsparadigme Fordi: Jo mer sykdomsratene øker fortløpende med økende grad av å bli utsatt for risikofaktoren, desto mer vil de med bare litt hevet risiko bidra med sykdomstilfeller til den samlete sykdomsbyrde, enn det det mindre antallet individer som er utsatt for høy risiko vil gjøre. (Rose, 2008) Geoffrey Rose 1926-1993

Rose s forebyggingsparadigme Forskyvning av hele befolkningen til en lavere risikokategori når flere enn å forskyve individer med høy risiko til en lavere risikokategori

Forebyggingsparadokset (Rose, 1981, 2008) En liten endring av risikofordelingen i befolkningen som helhet kan gi større fordeler for befolkningen som helhet, men kan gi lite til de mange enkeltmenneskene i midten av fordelingen, og kan derfor komme til å virke mindre attraktivt for dem og for politikere.

Nå må vi bruke det vi har lært, Jonas, og legge frem en plan du og jeg. Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder

Nei, vi må ha fakta, Siv, fakta! Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder

Mr. Holte Faktaspesialist Ok da, siden jeg likevel er her!

Samfunnsutfordringen 46

Utbredelse: Halvparten av oss får det Hver andre - tredje av oss får det i løpet av livet Kringlen E. et al. Am.J.Psychiat, 2001, 1091-8 Hver tredje av oss får det i løpet av året Kringlen E. et al. Am.J.Psychiat, 2001, 1091-8 Like vanlig som influensa; Noe går over av seg selv Noen blir alvorlig syke Noen dør 47

Utbredelse: Berører særlig kunnskapsbaserte sektorer 48 Figures from Dame Carol Black's Review of the health of Britain's working age population (2008)

Barn i Norge med minst én psykisk syk eller alkoholmisbrukende forelder - siste år Psykisk lidelse: 410 000 (37,3 %) Alkoholmisbruk: 90 000 (8,3 %) Totalt: 450 000 (40,5 %) Høyre tall i løpet av hele oppveksten Vanlig å ha foreldre som oppfyller kriteriene for psykiatrisk diagnose, slik det er vanlig å en forelder med diagnostiserbar fysisk sykdom 49

Hver åttende barn hadde siste år en mor eller far med alvorlig psykisk sykdom eller alvorlig alkoholmisbruk (alkoholavhengig) Psykisk sykdom: 115 000 (10,4 %) Alkoholavhengig: 30 000 ( 2,7 %) Totalt: 135 000 (12,2 %) 50

Sykefraværet: Hovedårsak til sykemeldt fravær fra arbeid 51

Langtidssykefraværet: Depresjon står alene for halvparten av det langtidssykemeldte fraværet for psykisk lidelse Nystuen, 2002 52

Uføretrygd: Hovedårsak til økningen i uføretrygd 53

Uføretrygding for muskel-skjellett skjer i moden alder Uføretrygding for psykisk lidelse skjer i ung alder Psykisk lidelse Muskel/Skellett Andre diagnoser Alder ved uførhetstrygding i Norge (2000-2003) 54

Antall arbeidsår mistet til psykiske lidelser: Gj.sn = 21 år per uføretrygd 2000-2003, gitt pensjonsalder 67 år Psykisk lidelse Nerve Kreft Skade/forgiftning Muskel/skjellett Lunge Hjerte-kar Annet Mykletun A. & Knudsen AK., NIPH, 2004 55

Sykdomsbyrde: Tapte funksjonsjusterte leveår: Burden of disease, EU-25 ¼ av all sykdomsbelastning i EU 25 Disability Adjusted Life Years DALY 50% mer enn belastningen fra all kreftsykdom 50 % mer enn belastningen fra all hjerte/karsykdom 4 x belastningen fra alle lungesykdommer 4 x belastningen fra alle veitrafikkulykker Målt i Disablity Adjusted Life Years (DALY). Global burden of disease study 25 EU-land, Andlin Sobocki, Jönsson, Wittchen, Olesen, 2005 56

Sykdomsbelastning i EU 25 Disability adjusted life years (DALY) Total Per 1000 % DALY Psykiske lidelser 14 857 720 32.8 25.3 Hjerte/kar 10 088 093 22.2 17.1 Kreft 9 839 035 21.7 16.7 Skader 5 099 011 11.2 8.7 Luftvei 3 523 243 7.8 5.9 Fordøyelse 2 925 351 6.5 4.9 Muskel/skjellett 2 563 271 5.7 4.4 Infeksjoner 2 282 694 5.0 3.9 Andre ---- --- 13.1 Totalt 58 807 846 129.7 100.0 Disabilty adjusted life years (DALY). Global burden of disease study i 25 EU-land, Andlin Sobocki et al. 2005 57

Stemmer det at det er de vanligste lidelsene som angst og depresjon ikke de alvorligste - som koster oss mest? Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder

«Jeg velger meg depresjon»: Halvparten av sykdomskostnadene ved psykiske lidelser, Sverige PPP millioner Helsetjenester Direkte ikke-med Indirekte kostnader Total kostnad Affektive 331 mangler 1096 1427 Avhengig 206 40 519 765 Angst 294 mangler 265 559 Psykoser 317 17 mangler 334 Psyk. tot. 1148 57 1880 3085 Demens 198 554 mangler 752 Olesen et al. (2007). Sykdomskostnader etter type psykisk lidelse 59

mill 2005 Jeg velger meg depresjon: 80 % er indirekte kostnader. De er mer enn doblet på 7 år 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Direkte 420 406 419 488 497 498 494 494 502 (14%) Sykehus 214 227 211 212 202 189 186 187 187 (37%) Poliklin. 132 91 110 163 168 179 194 203* 219 (44%)* Medisiner 74 88 99 113 127 130 114 105 96 (19%) (3% av total) Indirekte 1319 1505 1749 2044 2484 2668 3034 3037 3040 (86%) Sykefrav 286 330 450 558 758 905 1145 1146* 1146* Uførhet 826 949 1066 1260 1481 1519 1657 1658* 1659* Død 208 225 233 226 245 245 232 233* 234* Totalt 1739 1911 2168 2532 2981 3166 3528 3532 3542 Sobocki et al, 2007. Kostnad for depresjon i Sverige 60

Knudsen et al., 2010). Ja, subsyndromal angst og depresjon bidrar mer til frafall i skolen, sykefravær- og uførepensjonskostnad enn det kliniske nivåer av angst og depresjon gjør, fordi subsyndromale tilstander er langt mer utbredt. Husk Rose! 61

Dødelighet Forkorter forventet levealder Øker selvmordsrate Cassano & Fava, 2002 Øker risk for ikke-smittsomme sykdommer Alboni et al., 2008 Øker dødelighet av ikke-smittsomme fysiske sykdommer Rusch, 2007 62

Sjansene for tidlig død etter depresjon like høy som ved sigarettrøyking Depresjon Justert for alder, kjønn, somatiske symptomer, diagnoser: + 52% HR=1.52 (95% CI 1.35-1.72) Røyking Justert for alder, kjønn: + 59% HR=1.59 (95% CI 1.44-1.75) Mykletun et al. Brit J Psychiatry 2009 63

Antatt total kostnad i Norge: 60 70 mrd/år Norge 13000-15000* NOK x 4,8 mill 62-70* mrd NOK/år *2004 NOK, dagens kurs, justert for forskjell i kostnadsnivå Norge og UK UK Totalkostnad: 77 mrd. GBP/år Tapt arbeid Trygdeutgifter Behandling Mental Health and Social Exclusion. Report from Office of the Deputy Prime Minister, London, 2004. 1300 GBP = 13000 NOK per person/år 64

Total kostnad i Norge: Professor Holte! Du følger jo ikke med! I Nøkkeltall-rapport en til Helsedirektoratet fra 12. mars, 2015 står det 185 mrd! 185 milliarder kr /år 65

Når du summerer tallene fra H-dir blir det slik: 1. Psykiske lidelser: 185 mrd 2. Muskel/skjellett: 185 mrd 3. Kreft: 128 mrd 4. Hjerte-kar: 126? Bent Høie Helseminister Norge 66

Høye kostnader skyldes: Høy utbredelse Tidlig debut - ½ før 14, ¾ innen 20 år Hyppig tilbakefall En dep: 50%, to dep: 75% Frafall utdanning og arbeid Trygdekostnader Indirekte 5 x direkte kostnad Tidlig død - - Psykiske lidelser 15-20 år før andre 69

Antatt total kostnad i Norge: 60 70 mrd/år Norge 13000-15000* NOK x 4,8 mill 62-70* mrd NOK/år *2004 NOK, dagens kurs, justert for forskjell i kostnadsnivå Norge og UK UK Totalkostnad: 77 mrd. GBP/år Tapt arbeid Trygdeutgifter Behandling Mental Health and Social Exclusion. Report from Office of the Deputy Prime Minister, London, 2004. 1300 GBP = 13000 NOK per person/år 70

Erna har jo en plan for dette! «The cellar», Hotel Radisson Blue, Tallinn, Estland, 22. januar, 2015, kl 01.35 72

Regjeringen vil investere mer i behandling så vi får ned produktivitetstapet fra depresjon og angst. Se hva vi har fått til med de andre store folkesykdommene! Erna Solberg Statsminister Norge Hans-Ulrich Wittchen, EU Mental Health Pact Thematic Conference, "Prevention of Depression 73 and Suicide", Budapest, 2009

Svikt i alle ledd i hjelpen til psykisk lidende! Stortinget enstemmig (1997 Svikt i alle ledd i hjelpen til psykisk lidende! 74

Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999 2008 30 000 000 000 kroner 75

Opptrappingsplanen for psykisk helse Prioriterte de som hadde det aller vanskeligst, de alvorligste lidelsene særlig barn og unge Menneskerett og mennskeverd Kunne ikke tåle at folk frøs ihjel på kaia p.g.a. schizofreni eller rusavhengighet Kraftig utbygging av spesialishelsetjenester, omsorgsboliger og mye - for dem som allerede var syke 76

Hedda-Pernille Hanna Marina Svein Farseth Ikke prioritert 77

Der ser du, Siv, Ernas plan møter ikke dagens utfordringer! «The cellar», Hotel Radisson Blue, Tallinn, Estland, 21. mars, 2015, kl 02.05 78

Skal vi danse? «The cellar», Hotel Radisson Blue, Tallinn, Estland, 21. mars, 2015, kl 02.06 79

Dette, var mye bedre enn OTP, Siv! «The cellar» Hotel Radisson Blue Tallinn, Estland 21. mars, 2015, kl 02.28 80

Da satser vi på Hedda Pernille, Hanna Marina og Svein, hva? Farseth! «The cellar» Hotel Radisson Blue Tallinn, Estland 22. mars, 2015, kl 02.28 81

Drømmen om psykisk helse i skolen

De dokumenta, du snakka om? Mente r u den boka som ligger på bordet inne på rommet dems? Korridoren, 11. etasje, Hotel Radisson Blue, Tallinn, 21. mars, 2015, kl 06.22 84

Ja, kanskje det Mr. Holte Hotellgjest Radisson Blu Tallinn, Estland

«Jensen-Støres ti-punkts plan for å styrke befolkningens psykiske helse, forebygge psykiske lidelser og få til en mer fornuftig samfunnsøkonomi» www.regjeringen.no www.partiet.no

Siv Jensen Finansminister 1. Invester i å bygge mental kapital fremfor å bekjempe psykisk sykdom!

1. Mental kapital Befolkningens samlede potensial for å: Regulere følelser Tenke smart Koordinere sine adferd Møte sosiale utfordringer Investering i befolkningens mentale kapital vil antakelig forebygge mer psykisk uførhet enn direkte investering i å forebygge psykisk sykdom Jenkins et al, 2008 (for den Britiske regjering)

2. Prioriter å bygge positiv psykisk helse, robusthet, og lykke fremfor å forebygge psykiske lidelser! Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder

2. Psykisk helsefremmende Lær av suksessen fra forebygging av fysiske sykdommer: Helsefremmende foran sykdomsforebyggende Langtids investeringer Flermetode tilnærming Handle på god nok kunnskap Adressere eksponeringsfaktorer Bruke lovverk, reguleringer, skatte/avgiftspolitikk Norwegian Directorate of Health, 2012

3. Prioriter det vi kan gjøre noe med fremfor det vi gjerne vil gjøre noe med! Siv Jensen Finansminister

3. Mulighetene Vi må forebygge unødige negative følger av å leve med bipolar lidelse, schizofreni, anoreksi, autisme and ADHD. Men vi vet ikke hvordan vi skal forebygge dem Heldigvis, kan vi i noen grad forebygge de sykdommene som berører de fleste og er dyrest for samfunnet: Depresjon (Cuijpers, 2009) Angstlidelser Alkoholmisbruk Khadjesari et al., 2011; Muños et al, 2013; Cuijpers et al., 2009; Månsdotter et al., 2007; Neil & Christensen, 2007; Barrett & Turner, 2001

4. Prioriter tiltak rettet mot den del av befolkningen som har lav og middels risiko fremfor dem med høy risiko! Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder

4. Bell curve forskyvning i befolkninger Forskyve hele befolkningen til en litt lavere risiko, hjelper flere enn å forskyve individer med høy risiko til en lavere risiko kategori

5. Prioriter befolkningsrettede tiltak fremfor målgrupperettede! Siv Jensen Finansminister

5. Universelle tiltak Mackenbach et al, 2012 Oppsummering av alle vellykkede forebygginsprogrammer i Nederland 1970-2010 Resultat: Universelle tiltak: ¾ av effektene Målgrupperettede: ¼ av alle effektene Utgangshypotese: Samme i psykisk helse

6. Prioriter tiltak ut fra kostnad-nytte fremfor alvorlighetsgrad! Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder

6. Prioriter lønnsomme løsninger fremfor alvorlighetsgrad Vi må bry oss om, om det koster 1 krone å spare 1000 kroner eller om det koster 1000 kroner å spare en Opptrappingsplanen for psykisk helse til 30 mrd kroner hadde ingen vurdering av kostnad-nytte Heller ikke om folk ble bedre eller om behandlingen ble bedre Selv ikke verdens rikeste land har råd til å fortsette slik!

6. Prioriter lønnsomme løsninger fremfor alvorlighetsgrad Politikere prioriterer gjerne de alvorligste tilstandene fremfor lønnsomhet (kostnad-nytte) Finn de mest kostnadseffektive tiltakene, f. eks. Høy kvalitet i alle barnehager Jaffe, van Hulle, Rodgers, 2011; Sylva et al., 2011, Pianta, 2009 Tidlig intervensjon mot depresjon/angst i kommunene Cuijpers, 2009; Smith, 2009 Psykisk helse i læreplanen for grunnskolen Stram alkoholpolitikk Skog m.fl. 100

7. Prioriter tiltak utenfor fremfor innenfor helsetjenstene! Siv Jensen Finansminister

7. Utenfor helsetjenestene Helsetjenestene produserer ikke helse De reparerer den! Helse produseres der folk lever sine liv: Familien Barnehagen Skolen Arbeidsplassen Kultur og idrett I høyinntektsland har bedre helsetjenester liten effekt på folkehelsen Marks, 2000

8. Invester i sped- og småbarn før alle andre inkludert de eldste! Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder

Barn er bedre enn bank og børs! Nobelprisvinner i økonomi, James J. Heckman, 104

Heckman, James J. (2006). " Skill Formation and the Economics of Investing in Disadvantaged Children, Science, 312(5782): 1900-1902.

8. De første leveårene Sterk evidens for at debuten for de fleste psykiske lidelser skjer i barne-/ungdomsalder, sjelden forsvinner av seg selv, og betydelig øker risiko for sam- og multisykelighet senere i livet de Graf et al., 2011; Kessler et al., 2011, Beesdo et al., 2010, 2009 Slike mønstre øker den psykososiale uførhet og bidrar kraftig til sykdomsbyrden fra psykiske lidelser for samfunnet Wittchen et al., 2011 106

Siv Jensen Finansminister 9. Prioriter kommunenes nivå av positiv psykisk helse og psykiske belastninger fremfor å telle antall tilfeller av psykisk sykdom!

9. Kommunens belastningsnivå Andelen alkoholmisbrukere/avhengige er en direkte følge av det totale nivå av alkohoinntak i befolkningen (Ole Jørgen Skog) Tilsvarende, kan andelen med vanlige psykiske lidelser være en direkte følge av nivået av psykiske belastninger i kommunen Mest effektive forebygging av alkoholmisbruk/ avhengighet er å redusere nivået av totalinntak i kommunen Mest effektiv forebygging av vanlige psykiske lidelser kan være å redusere det totale nivå av psykiske belastninger Evidens mangler enda, men kan hypotese kan testes

10. Reguler ved lov at ethvert større helse-fremmende eller sykdomsforebyggende tiltak må ha et design og et budsjett for uavhengig vitenskapelig vurdering av om det er gjennomførbart, virker, lønner seg, og folk vil ha det!. Slutt å sløse bort penger!

10. Prioriter tiltak med en plan og et budsjett for uavhengig vitenskapelig evaluering av virkningen. Avvis tiltak uten slik plan og budsjett Som med behandling, må forebygging bygge på kunnskap Forby bruk av store penger på helsefremmende og sykdomforebyggende tiltak der det ikke er noen plan og budsjett for vitenskapelig vurdering av: Lar det seg gjennomføre? (Implementering) Virker det? (Effekt) Lønner det seg? (Kostnad-nytte) Vil folk ha det? (Brukertilfredshet) Uten, lærer vi ikke av våre erfaringer og kaster bort penger 110

Foajéen i Hotel Radisson Blue 22. mars, kl 07:42 (Morgenen etter) Tenk om noen får greie på dette, Jonas? 111

«Jensen-Støre-planen» Holte, A. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 2012 1. Mental kapital før psykisk sykdom 2. Helsefremmende før sykdomsforebyggende 3. Hva vi kan før hva vi ønsker å gjøre noe med 4. Lav- og middels risko før høyrisiko grupper 5. Universelle tiltak før målgrupperettede 6. Kostnad-nytte før alvorlighetsgrad 7. Utenfor fremfor innenfor helsetjenestene 8. De første leveårene før alle andre 9. Belastningsnivå foran antall tilfeller 10.Evaluering og evidens før gode intensjoner

Stortinget, Oslo, Norge, Onsdag, 23. mars, 2015, kl 11.00 114

«Tallin-seminaret», Stortinget, Oslo, Norge, Onsdag, 23. mars, 2015, kl 11.00 115

Konkrete grep 116

Nå som vi arbeider med budsjettet og dere har vært på kurs i Tallinn, Siv og Jonas, hva er de viktigste grepene? 117

Nasjonalt og kommunalt Full sysselsetting Gradert sykemelding Arbeid med bistand Vekk med barnefattigdom Stram alkoholpolitikk Psykisk helsefremmende familier, barnehager, skoler og arbeidsplasser Fysisk aktivitet i barnehage og skole Middelhavskost i barnehage og skole Vekk med søppelmat & sukkerdrikk Kommunal psykisk helsetjeneste med kommunepsykolog og tidlig intervensjon i alle kommuner 118

Jeg vil ha noen organisatoriske grep som ikke koster penger! 119

Slutt å sektorisere huene til ungene våre! Følelser, angst, depresjon = helse = helsevesenet (HOD) Tenkning, språk og læring = utdanning = barnehage/skole) (KD) Adferd, rus, mor og far = familie og oppvekstmiljø (BLID) Tanker? Det er PPT det! Mobba? Er ikke det KD? Jeg er barnevern og BLD! Jeg er adferdsforstyrra. Det er BUFetat! Jeg går i barnehagen, det er Udir! 120

Lovfest «Familiens hus» i alle kommuner! Slå sammen PPT og Skolehelsetjenesten! Flytt helsestasjonskontrollene til barnehagen! Skole og barnehage Li skole, Bergen Helsesøster torsd. 08.00-15.00 Skolelege 1 torsd. pr. mnd. 08.00-15.00 121

Hva ellers skal vi satse på? Hva er de viktigste arenaene? 122

Helsestasjonene! Barnehagene! Skolene! Familien! Kosthold! Fysisk aktivitet! Torbjørn Røe Isaksen 123 Kunnskapsminister

Og skulle dere velge en arena, hva ville dere da prioritere? 124

«Jensen-Støreplanen» Holte, A. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 2012 1. Mental kapital før psykisk sykdom 2. Helsefremmende før sykdomsforebyggende 3. Hva vi kan før hva vi ønsker å gjøre noe med 4. Lav- og middels risko før høyrisiko grupper 5. Universelle tiltak før målgrupperettede 6. Kostnad-nytte før alvorlighetsgrad 7. Utenfor helsetjenesten fremfor innenfor 8. De første leveårene før alle andre 9. Belastnings/trivsels-nivå foran antall tilfeller 10.Evaluering og evidens før gode intensjoner

Barnehagene! Barnehagene! Barnehagene! Barnehagene! Barnehagene! Barnehagene! Torbjørn Røe Isaksen 126 Kunnskapsminister

Helsestasjonen

Brugha et al, 2011 (Trent, UK, 5.1 mill.) Randomised prospective cluster trial Trening av helsesøstre (HS) i å identifisere og forebygge depresjon enkle kognitive teknikker Ikke-dep (EPDS < 12) mødre 6 uker etter fødsel Intervensjonsgruppe: N=1474 mødre; N = 89 HS Kontrollgruppe (CAU): N= 767 mødre; N = 49 HV Høyrisikogruppe: Baseline EPDS skåre: 6-11 Lavrisikogruppe: Baseline EPDS skåre: 0-5 Oppfølging: 6, 12, 18 måneder etter fødsel

Brugha et al, 2011 Results Intervensjongruppen: 29% mindre sjanse for dep (EPDS > 12) enn i Kontrollgruppen ved 6 mnd Opprettholdt ved 18 mnd ES lik i høy- og lavrisikogruppen: z = -.28 Høyrisikogruppen «dep spart»: 31 av 271 (11,4%) Lavrisikogruppen «dep spart»: 46 av 1474 ( 3,1%) ~50% flere depressive tilstander spart i lavrisikogruppen enn i høyrisikogruppen > 99% sannsynlighet for kostnads-effektiv Resultater justert for å bo alene, tidligere depresjoner, livshendelser, EPDS score Effect size: Cohen s d: 0.2 = small, 0.5 = moderate, 0.8 = large

Barnehagen

Høykvalitetsbarnehager Flere store representative prospektive befolkningsbaserte longitudinelle oppfølgingsstudier fra Europa og USA Inkludert kostnad-nytte-analyser Flere pågår Enda ingen oppdaterte review/meta-analyser Venter fortsatt på store storskala RCT-er, og det kommer kanskje aldri.

Høykvalitetsbarnehager - oppsummert Styrker tenking og sosial mestring Beskytter mot psykiske lidelser Bedrer skoleprestasjoner Sterkest effekt på vanskeligstilte God effekt også for bedrestilte Stabiliserer vanskelige livsperioder Reduserer sosial ulikhet i helse Langtidsvirkning 11-13 (15) år (prospektivt) Kanskje voksen høyere utdanning, sysselsetting (retrospektivt) Samfunnsøkonomisk lønnsomt: Snitt = +1,8 mill NOK/barn (USA) Alder ved oppstart (1,2,3 år) uten betydning Høy eksponeringsmengde (= 40 timer) ikke skadelig Kvalitet eneste som teller for barna og samfunnet Jaffe et al, 2011; Sylva et al, 2011; FHI, 2011; Havnes & Mogstad, 2010; Pianta, 2009; Lekhal et al, 2011/12, Zachrisson et al, 2013; Duncan & Sojoumer, 2013; Campbell et al, 2014; Zachrisson 132 & Dearing, 2014.

Barnehagene, barnehagene, barnehagene! Det er sunt! Det er smart! Og det er gøy! 133

Skolen

Skolen Skolen som psykisk helsefremmende organisasjon Organisasjonsindikatorer på psykiske helse Identitet, mening, tilhørighet, mestring, sosial støtte, sosialt nettverk Psykisk helse på læreplanen i barnehage og grunnskole Allmennfag som helse, historie, norsk, matte Løpende antimobbeprogram Nina B. J. Berg: Føre var! Forebyggende psykisk helsearbeid i skolen Gyldendal Akademisk, 2012 Solid dokumentasjon: Olweus, Zero «Psykisk helse i skolen» Godt dokumentert, svakt implementert F. eks Zippys venner, VIP 135

Effekter på positiv psykisk helse, trivsel, sosial og emosjonell læring (SEL) Weare & Nind, 2011 Samlet effekt: Liten-middels positiv ES: 0.15 0.37 Adi et al., 2007a, Durlak, 2007, 2011 Sosial og emosjonell kompetanse: Middels-sterk positiv ES 0.5 1.49 Catalano et al., 2002; Scheckner et al., 2002; Berkowitz et al, 2007 Selvfølelse og selvtillit: Middels positiv ES: 0. 34 0.69 på tvers av fem reviews Haney et al, 1998; Ekeland et al., 2004; O Mara et al., 2006; Durlak et al, 2007; Sklad et al., 2010. Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

Effekter på depresjon og angst 19 reviews av internaliserende plager og lidelser Depresjon, angst Samlet positiv effekt av innsats i skolearbeidet 9 reviews på kun skolearbeid: Liten-middels positiv effekt ES: 0.10 0.50 Payton et al., 2008; Reddy et al., 2009; Sklad et al., 2010 1 studie: Middels-stor positiv effekt ES: 0.41 1.70. Browne et al., 2004 Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

Barn med høy risiko for angst og depresjon Sterkest virkning på barn med høy risiko Middels virkning på barn med mildere problemer Sterk effekt (ES: 1.00-2.46) for noen spesifikke selektive tiltak og virkemidler Horowitz & Garber, 2006; Browne et al., 2004; Reddy et al., 2009; Payton et al., 2008. Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

Effekt på adferdsproblemer: Vold, mobbing, konflikt, aggresiv adferd Universelle tiltak: liten og positiv effekt ES: 0.1 Markert sterkere effekt på barn med høy risiko ES: 0.21 0.35 Catalano et al., 2002; Mytton et al., 2002; Scheckner et al., 2002; Wilson et al., 2003; Wilson & Lipsey, 2006a; Adi et al., 2007b; Garrard & Lipsey, 2007; Hanh et al., 2007; Blank et al., 2009; Farrington and Ttofi, 2009. Kognitiv adferdsorienterte tiltak størst effekt ES: 0.5 Beelman and Losel, 2006; Shucksmith, et al., 2007 Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

Skole - Oppsummert Sterk gruppe av programmer som styrker psykisk helse i skolen Klar, gjentatt evidens for positiv effekt på psykisk helse og trivsel Sosial/emosjonell kompetanse: Positiv, middels-sterk effekt Angst og depresjon: Positiv, liten-middels effekt Adferdsproblemer: Positiv, liten-sterk effekt Universelle tiltak: Positiv på psykisk helse, trivsel, psykiske plager og lidelser, vold, mobbing og prososial adferd; liten-middels effekt Risikogrupperettete tiltak: Sterkere effekt Svært få eksempler på negative virkninger av programmene Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

Tiltaket: Suksess-faktorene Weare & Nind, 2011 Knyttet til den akademiske læringen God balanse mellom universelle og målgrupperettede tiltak Starter tidlig og fortsetter oppover i alderstrinnene Gjør god nytte av ledere Setter ferdigheter i sentrum Solid iverksatt i hele skolen (whole school approach)

Fysisk aktivitet (FA) Oppsummering (Mammen & Faulkner, 2013) 30 prospektive longitudinelle studier Hovedsakelig epidemiologiske De fleste av høy kvalitet Få randomiserte kontrollerte forsøk Depresjon Cut-off scåre på selv-rapportmål Direkte mål, inkl. leges diagnose

Fysisk aktivitet (FA), Oppsummering Mammen & Falkner, 2013 25/30 studier: Baseline FA negativt forbudet med risiko for senere depresjon Lovende evidens: Ethvert nivå av FA kan forebygge fremtidig depresjon Inkludert lave nivåer (f. eks. gå < 2 ½ time/uke) 2 timer/uke reduserer risiko 63% relativt til passivitet Økt intensitet, varighet, frekvens, el. volum forbundet med redusert sjanse for depresjon Klart dose-respons forhold ikke enda vist

Fysisk aktivitet: Konklusjon Mammen & Falkner, 2013 «Fra et folkehelseperspektiv, kan økt fysisk aktivitet være en verdifull strategi til å fremme psykisk helse ved at det reduserer risiko for depresjon»

Men effektstrørrelsene er jo så små! 145

Hvordan gjøre en liten effektstørrelse stor: Et stykke magi Statistisk modellering ved: Espen Røysamb, Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo, i samarbeid med Arne Holte, Nasjonalt Folkehelseinstitutt og Universitetet i Oslo

0,45 0,40 0,35 0,30 Forekomst av psykiske lidelser blant barn og unge (< 18 år) 0,25 0,20 8% 0,15 0,10 0,05 0,00-3,5-3,0-2,5-2,0-1,5-1,0-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Normal fordeling av sårbarhet

0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00-3,5-3,0-2,5-2,0-1,5-1,0-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Forskyvning av gjennomsnittet til venstre

0,45 0,40 0,35 Forekomst før 0,30 0,25 Forekomst etter 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00-3,5-3,0-2,5-2,0-1,5-1,0-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Liten effektstørrelse = Stor effekt på befolkningen

Statistiske forutsetninger Normalfordeling av sårbarhet Standardisert fordeling Cut-off 8% (cf. prevalens for barn) = sd =1.4 Z-skåre transformering Forskyvning av fordelingen med 0,3 standardavvik som er det som vanligvis oppnås med universelle tiltak i normalbefolkningen med intervensjoner rettet mot å styrke psykisk helse og/eller trivsel og velvære

Utrolig!!! Siv Jensen Finansminister 152

Jeg tror vi fikk til noe bra der borte, Jonas! Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder

Ja, ikke sant, Siv?? Torbjørn Røe Isaksen 154 Kunnskapsminister

Slik bygger vi psykisk helse 155

Tilskrivbar risiko (PAR) på befolkningsnivå for HSCL-25 > 1,75 justert for kjønn og alder Folkehelseinstituttet: Psykisk helse i Norge 2011:2 156

Når den psykiske helsen svikter 1. Jeg er ingenting, jeg er ingenting verd. 2. Alt er meningsløst, ingen har bruk for meg. 3. Jeg får ingenting til. Jeg duger ikke til noe. 4. Jeg er hører ikke hjemme noe sted. 5. Jeg tør liksom ingenting, jeg er alltid redd. 6. Jeg har ingen å dele tankene og følelsene mine med. Det er ingen som kjenner meg, som bryr seg om meg, som jeg vet passer på meg når det trengs. Jeg er egentlig helt alene. 7. Verden bare skjer utenfor meg. Hva jeg gjør eller ikke gjør, spiller igjen rolle. 157

Når den psykiske helsen virker 1. Jeg vet hvem jeg er, ikke fantastisk, men god nok 2. Heldigvis er det noen som trenger meg 3. Det er i hvert fall noe jeg duger til 4. Jeg vet godt hvor jeg hører hjemme 5. Jeg kan tenke, føle og utfolde meg uten å være redd 6. Jeg har noen å dele tankene og følelsene mine med. Det er noen som kjenner meg, som bryr seg om meg, som jeg stoler på at passer på meg når det trengs. 7. Det betyr faktisk noe for andre hva jeg gjør og ikke gjør 158

Mediatorene/Moderatorene Syv kilder til psykisk helse Identitet og selvrespekt: følelse av å være noe, noe verdt Mening i livet: følelse av å være del av noe større enn en selv, at det er noen som trenger en Mestring: følelse av at man duger til noe Tilhørighet: følelse av å høre til noen og høre hjemme et sted Trygghet: kunne føle, tenke og utfolde seg uten å være redd Fellesskap og sosial støtte: noen å dele tanker og følelser med, noen som kjenner en, bryr seg om en, vil passe på en når det trengs Deltakelse og involvering: engasjerer meg og engasjeres i 159 andre

Positiv psykisk helse Tilstand av trivsel og velvære der hvert enkelt individ kan virkeliggjøre sitt eget potensiale, mestre normale utfordringer i livet, arbeide produktivt og fruktbart og være i stand til å bidra til samfunnet rundt seg 160

Tror du det, Jonas? De kunne ha hjulpet oss i barnehagen, Siv. 161

Hedda-Pernille Sørensen 8 år 162

Hanna Marina Lie (16 år) Avbrutt videregående 20% økt sannsynlighet for å bli ung og uføretrygdet 163

Svein (56), uføretrygdet siden han var 42 Depresjon 164

Reine julekvelden! Yeeeeeah! 165

Tiden er ute! Siv Jensen Finansminister 166

Investering i oppvekstkommunen Hamar hva må til for å lykkes? Arne Holte Professor dr. philos. Assisterende direktør Nasjonalt folkehelseinstitutt Hamar kommune Hamar kulturhus, 23.03.2015

www.fhi.no 168

www.fhi.no 169

Barnehagen

Barnehagerevolusjon! Barnehagerevolusjon Radikalt ny situasjon i Norge: Like mange barn i barnehagen som på helsestasjon (98% av 4-år) Fra tidlig alder (80% av 1-2 år) Alle er der! Sammenhengende i flere år Naturlig samspill med andre barn Observert av fagpersonell Som møter foreldre 2 x daglig Stort statlig ansvar: Ingen må ta skade Unik arena for forebygging 171

Høykvalitetsbarnehager Flere store representative prospektive befolkningsbaserte longitudinelle oppfølgingsstudier fra Europa og USA Inkludert kostnad-nytte-analyser Flere pågår Enda ingen oppdaterte review/meta-analyser Venter fortsatt på store storskala RCT-er, og det kommer kanskje aldri.

Høykvalitetsbarnehager - oppsummert Styrker tenking og sosial mestring Beskytter mot psykiske lidelser Bedrer skoleprestasjoner Sterkest effekt på vanskeligstilte God effekt også for bedrestilte Stabiliserer vanskelige livsperioder Reduserer sosial ulikhet i helse Langtidsvirkning 11-13 (15) år (prospektivt) Kanskje voksen høyere utdanning, sysselsetting (retrospektivt) Samfunnsøkonomisk lønnsomt: Snitt = +1,8 mill NOK/barn (USA) Alder ved oppstart (1,2,3 år) uten betydning Høy eksponeringsmengde (= 40 timer) ikke skadelig Kvalitet eneste som teller for barna og samfunnet Jaffe et al, 2011; Sylva et al, 2011; FHI, 2011; Havnes & Mogstad, 2010; Pianta, 2009; Lekhal et al, 2011/12, Zachrisson et al, 2013; Duncan & Sojoumer, 2013; Campbell et al, 2014; Zachrisson 173 & Dearing, 2014.

Barnehagene, barnehagene, barnehagene! Det er sunt! Det er smart! Og det er gøy! 174

Er det skadelig? De minste under 1 1 ½ år? Sikker tilknytning? God nok kognitiv stimulering? Uheldig langtidsvirkning på: Følelser - emosjoner? Tenkning - kognisjon? Adferd? En rekke tidligere undersøkelser fra USA: Barnehager gjør de aller minste rastløse, urolige, aggressive Generaliserbart? Seleksjonseffekter? Jaffe, van Hulle, Rodgers: Effects of Nonmaternal Care in the First 3 Years on Children s Academic Skills and Behavioral Functioning in Childhood and Early Adolescence: A Sibling 175 Comparison Study. Child Development, 2011.

USA Forskningen sterkt USA-dominert Store litteraturoppsummeringer konkluderer at barnehage gir økte adferdsproblemer Norge og USA svært forskjellige Samfunnsstruktur Barne- og familiepolitikk Barnehager Trenger mer relevante undersøkelser Bradley & Vandell, 2007; Jacob, 2009 176

Er tidlig start skadelig? Lekhal et al., 2011/2012 Norsk prospektiv studie av barnepassordning, alder ved oppstart i barnehage, bakgrunnsfaktorer, adferdsproblemer og språkutvikling ved 3 års alder 12000-43 000 barn i Mor-barnundersøkelsen Ingen sammenheng barnepassordning og adferdsproblemer ved 3 år Ingen sammenheng med oppstartsalder Positiv effekt på språkutvikling Forskjell USA og Norge kan skyldes ulik barnepolitikk 177 Synnve Schjølberg

Er tidlig start skadelig? Søskendesign: Jaffe et al., 2011 USA, 9000 barn, representativ Oppstart barnepassordning i 1., 2., 3. leveår Fulgt opp ved 4-13 års alder Utfallsmål 1: Adferdsproblemer, ADHD-symptomer, trass 5-7 år 11-13 år Utfallsmål 2: Akademisk kompetanse: Matte og lese 5-7 år 11-13 år Kontrollert for i tillegg til felles søskenbakgrunn Barnets temperament før 12 mnd Fødselsvekt Rekkefølge i søskenrekken Mors intelligens Mors alder ved første fødsel Mors ekteskapelige status Familiens inntekt 178

Resultat Ulikt tidspunkt mellom søsken for oppstart av barnepassordning hjemmet gir ingen forskjell i senere akademiske ferdigheter eller adferd God kontroll for seleksjonseffekter visker bort alle effekter av tidspunkt for barnepass utenfor hjemmet Hvis det er effekter av tidspunkt før treårs alder for omsorg utenfor hjemmet iverksettes er de eventuelt svært små og ikke konsistente over tid Tilsvarende funn i FHIs undersøkelse fra Norge Jaffe, van Hulle & Rodgers, 2011 179

Konklusjon: Er tidlig start skadelig? Nei, tidspunkt for oppstart i barnehage har ingen betydning verken for senere skolepresasjoner eller adferdsutvikling, ikke i USA, ikke i Norge 180

Er lange dager skadelig? Zachrisson et al., Child beh., 2013 Mors rapportering ved 18 og 36 måneder på kortversjoner av: Child Behavior Check List (eksternalisering) Attention problem scale Aggressive behavior scale Familie og prenatale risikofaktorer Søskensammenligninger for 17 000 barn 181

Zachrisson et al., Child behavior, 2013 Antall timer i barnehage <40 timer har liten effekt på problemadferd Forskjell i problemadferd hos barn passet 100 % hjemme og barn i barnehage >40 timer er svært liten Har liten praktisk betydning fordi < 4 % er så lenge i barnehagen 182

Beskytter barnehager mot psykiske vansker? Zachrisson & Dearing, 2014 Ja, god barnehage beskytter barn i familier med dårlig råd mot psykiske vansker 75 000 barn m fam. studert fra 1,5-3 år Dårligere råd, mer adferdsvansker Utagering Engstelse Bedre råd, mindre adferdsvansker Klart størst sammenheng hos dårligst råd 183

Zachrisson & Dearing, 2014 Barna i barnehage generelt mindre engstelige mindre sosial tilbaketrekning ikke mer vansker når dårligere råd Ikke slik variasjonseffekt på utagerende barn Barn passet hjemme, familiebarnehage, barnepark, dagmamma viste klar sammenheng mellom endring i familieinntekt og barnas engstelses- og tilbaketrekningssymptomer. 184

Hvilken rolle spiller kvalitet? Sylva et al. Journal of Early Childhood Research, 2011 Storbritannia, 3000+ barn, representativt 141 barnehager 6 typer barnehagetyper + hjemme Utfall opp til 11 år 3+ år, barnepasstart ECERS-R: Barnehagekvalitet, 1-7 på subskalaene: Lokaler og inventar, Omsorgsrutiner, Språk og tenkning, Samhandling, Programstruktur, Foreldre og personale ECERS-E: Barnehagekvalitet 1-7 på kognitiv curriculum: Lesning, Matte, Forskning, Omgivelser, Diversity 185

Vurdering ved 3 og 11 år Sylva et al., Journal of Early Childhood Research, 2011 Kognisjon: Engelsk og matte National Assessment Test (BAS 3 år) Sosial kompetanse og adferd (SDQ) (ASBI 3 år) Selvregulering Positiv sosial adferd Hyperaktivitet Anti-sosial adferd Home Learning Environment (HLE), interv. 3-4+ år Lesning Maling/tegning Bibliotek Lek/læring tall/form Alfabet/bokstav Sanger/barnerim 186

Sylva et al., 2011 Virker hver for seg og sammen Høy hjemmekvalitet for barn som ikke er i barnehage fremmer selvregulering (SDQ) Høy kvalitet på barnehage hos barn dårlig læringsmiljø hjemme fremmer selvregulering (SDQ) Begge kan kompensere for den andre Begge har langtidseffekter opp til 11 år 187

Sylva et al., 2011 Kvalitet på barnehagen påvirker både kognitiv og sosial utvikling ved 11 år Lav barnehagekvalitet gir færre langtidseffekter på kognitiv og sosial utvikling ved 11 år Middels og god barnehagekvalitet gir langt større gevinst enn svak barnehage kvalitet Betydelig forebedring av læringsmiljøet til førskolebarn - særlig for dem som kommer fra vanskelige levekår - vil gi dem sterk posisjon ved skolestart og ha langtids effekt. 188

Kostnad - nytte Pianta et al., Psychological Science, 2009 Perry preschool, Chicago CPC Deltids og kun 2 år før skolestart Abecederian program Full tid, helårs, fra første leveår Jobb for foreldrene mulig Alle: Nytte overgår kostnad med betydelig margin Høykvalitetsbarnehager er en fornuftig offentlig investering: Mindre fremtidige skolekostnader Mindre spesialundervisning Økte foreldreinntekter Mindre kriminalitet/delinquency Mindre risikoadferd (Abecedarian) Ubeskyttet sex, tobakksrøyking: (lavere fremtidige helsekostnader) Økte langtidsinntekter for mødre (Abecedarian) Abecedarian betaler seg selv via mors økte inntekt 189

Hvor viktige er langtidseffektene? Pianta et al., Psychological Science, 2009 Vanlig: 10-20 % av forskjell i skoleprestasjon Mer intensive og varige programmer: Mye sterkere effekter Svært kostnadseffektivt: USA: mest kostnadsintensive programmene av topp kvalitet fra 3 år: + 300 000 USD (ca 1,8 mill Nkr) per barn Billigere programmer (CPC; pre-k) + 90 000 USD per barn Estimert økonomisk verdi av virkingen på barna kan være betydelig smlgn med kostnadene, men avhengig av kvaliteten på programmet Overført til Norge: 300 000 barn x 1 mill kr = 300 mrd??? Den økonomiske fordelen for foreldrene kommer i tillegg 190

Sibley, Dearing, Toppelberg, Mykletun & Zachrisson, 2015 Har utbyggingen av barnehager for de minste barna i perioden født i 2002-2006, og endring i prisen for barnehage endret seleksjon inn i barnehage? Dvs.: Påvirker økt tilgjengelighet forskjeller i hvem som sender barna i barnehage ved 1 1/2 års alder? Resultat I: På tvers av fødselskohorter er det robust ulikhet i bruk av barnehage; mer brukt av familier med høyere utdannelse og høyere inntekt Resultat II: Forskjellen i barnehagebruk mellom familiene med lavest- og høyest utdannelse reduseres når tilgjengeligheten øker. 191

Sammenheng barns fungering og voksenbarn-relasjonen i barnehagen Bedre språk Mindre atferdsvansker Mindre angst - depresjon Mindre aggressivitet, irritabilitet Sterkest effekt på tilpasning/skolemodenhet Forklarer 41 % av variasjonen i tilpasning Barn med god fungering får lettere god relasjon 194

Fokus på lek med tall og bokstaver gir bedre forståelse av lesing-, skriving- og tall Ikke overraskende at lek med tall og bokstaver henger sammen med bedre ferdigheter hos barna. Sammenhengen er svak, men statistisk signifikant. 195

Tidlig start gir ikke mer symptomer på språkvansker, angst depresjon eller adferdsproblemer ved 1,5 år Hverken sårbare barna eller andre har mer symptomer på språkvansker, angst og depresjon eller adferdsproblemer ved 1,5 år om de har startet tidlig (9-12 mnd.) enn om de har startet ved vanlig alder (13-18 mnd). 196

Svak sammenhenger mellom alder ved oppstart og språklig og psykisk fungering ved 5 år Ingen forskjell ved 5 år mellom barn som startet i barnehagen før og etter 12 måneder Gutter med start > 18 mnd., mer angst og dep og noe svakere språk ved 5-år enn gutter som startet < 18 mnd. Jenter med start < 18 måneder, mer tilpasset /skolemodne) ved 5 år enn jenter som statet > 18 mnd 197

Antall timer/uke i barnehagen påvirker ikke psykisk eller språklig fungering Ingen forskjell på barn som ved 18 måneders alder var i barnehage < 25 t/uke, 25-40 t/uke, og > 40 t/uke og psykisk og språklig funksjon ved 5 år 198

Nesten ¼ (23 %) har vansker, helseproblem, sykdom eller er spesialisthenvist ved 5 år Vurdert av pedagogisk leder eller foreldre Ikke alle disse har diagnostiserbar sykdom eller trenger spes. ped. ved 5 år Likevel: Verdt å merke seg disse barna og følge med dem over tid for å kunne sette inn tiltak ved behov 199

Svært små forskjeller mellom offentlig og privat barnehage Generelt sett svært små forskjeller på svarene gitt fra offentlig eide og privat eide barnehager 200

Ingen grunn til å tro at den store økningen i bruk av barnehage i Norge har gått utover kvaliteten i tilbudet på slik måte at det å gå i barnehage har en negativ effekt på barns utvikling 201

> 40 t/uke: Mer språkvansker og eksternaliserende vansker ved både 1,5 år og 5 år Sterkest sammenheng ved 5 år med eksternaliserende vansker hos gutter med nevrobiologisk risiko. Sterkest sammenheng ved 1,5 år med språkvansker hos jenter med nevrobiologisk risiko. Jenter med nevrobiologisk risiko mer internaliserende vansker ved 5 år. 202

Gruppestørrelse henger sammen med språkutvikling og atferd. For jenter med nevrobiologisk sårbarhet er store barnegrupper (25-40) sterkt assosiert med mer språkvansker ved 5 år. Språkvansker hos jenter med nevrobiologisk sårbarhet synker over tid om de går i små grupper (1-14 barn). Gutter med vanskelig temperament har mindre internaliserende atferd hvis de går i store grupper 203

Høy andel ufaglærte forbundet med mer internaliserende atferd hos gutter Gutter i barnehager med høy andel ufaglerte har mer internaliserende atferd (angst og depresjon) 204

Utilstrekkelig plass til læring forbundet med mer språkvansker og mer eksternaliserende atferd Tydelig og generell sammenheng mellom utilstrekkelig plass til læringsaktivitet og økte symptomer på språkvansker og eksternaliserende Sterkest for gutter med nevrobiologisk risiko Eksternaliserende vansker hos gutter med nevrobiologisk risiko øker over tid om det er utilstrekkelig plass til læringsaktiviteter 205

Manglende nærhet og konfliktfylt relasjon til pedagogisk leder henger sammen med språk og atferd hos alle Manglende nærhet voksen-barn forbundet med mer språk- og atferdsvansker generelt Sterkest sammenheng med atferdsvansker blant jenter med nevrobiologisk sårbarhet. Konfliktfylt relasjon sterkt assosiert med eksternaliserende atferd Konfliktfylt relasjon øker eksternalisering over tid Ved 5 år har 70% av gutter med konfliktfylt relasjon mer eksternaliserende atferd enn gutter med god relasjon. 206

Faktorer ved personalet henger sammen med flere symptomer på språkvansker og atferdsvansker hos jenter Lite samarbeid i personalet forbundet med økt eksternaliserende atferd hos jenter med nevrobiologisk risiko Jenter med vanskelig temperament har mer språkvansker om det er lav entusiasme i personalet Lav entusiasme i personalet forbundet med eksternaliserende adferd hos jenter generelt 207

Sjeldent tilbud av planlagt kreativ og fysisk lek henger sammen med flere symptomer på språkvansker og atferdsvansker. Sjeldent tilbud (annenhver uke eller sjeldnere) av planlagt kreativ eller fysisk lek forbundet med mer språkvansker generelt Sterkest for sårbare gutter Sjeldent tilbud forbundet med mer internaliserende atferd, tristhet, nedstemthet hos gutter generelt Blant gutter med nevrobiologisk risiko i barnehager med godt tilrettelagt kreativ og fysisk lek får mindre språkvansker over tid. 208

Min barnehage. Strukturell kvalitet Barnegruppens sammensetning Gruppestørrelser Voksen-barn ratio Personellkvalifikasjoner Tjenester til barn og familie Dagslengde Konsept, pedagogikk, program Lønn Utviklingsmuligheter Ledelse Menn Minioritetsanatte Systematisk observasjon Personal-feedback F. eks. Marte Meo 209

Min barnehage. Prosess-kvalitet Barns direkte opplevelse med folk/gjenstander Måten pedagoger gjør ting på Kvalitet i samhandlingen mellom/med barn/foreldre Tilgang på aktiviteter Dynamisk, avhengig av det enkelte barns behov Nære prosesser viktigst Lamb, 1998; NICHD ECCRN, 2002, Vandell, 2004 210