Svaret er: «Barnehage og skole». Spørsmålet er:" Hvor skal vi sette inn innsatsen hvis vi vil ha et psykisk friskere folk?"

Transkript

1 Svaret er: «Barnehage og skole». Spørsmålet er:" Hvor skal vi sette inn innsatsen hvis vi vil ha et psykisk friskere folk?" Arne Holte Professor dr. philos. Assisterende direktør Nasjonalt folkehelseinstitutt PPT-råd: Stiftelsesmøte Rica Hell Hotel, Værnes 8. september,

2 Dagsorden Samfunnsbelastningen Hva skal vi gjøre? Forebygging en suksesshistorie Hva skal vi se etter? Støres ti prinsipper for et psykisk friskere folk Konkrete grep Forebygging i skole og barnehage? Virker det? Slik bygger vi psykisk helse! Konklusjon 2

3 Hedda-Pernille Sørensen 8 år 3

4 Hanna Marina Lie (16 år) Avbrutt videregående 20% økt sannsynlighet for å bli ung og uføretrygdet 4

5 Svein (56), uføretrygdet siden han var 42 Depresjon 5

6 Psykiske lidelser som samfunnsutfordring 6

7 Psykiske lidelser er landets største helseutfordring! Siv Jensen Finansminister Forekomst Belastning på barn Sykefraværskostnad Uføretrygdkostnad Tapte arbeidsår Sykdomsbyrde Totale kostnader Kostnadsratio Dødelighet 7

8 Forekomst 8

9 Utbredelse: Halvparten av oss får det Hver andre - tredje av oss får det i løpet av livet Kringlen E. et al. Am.J.Psychiat, 2001, Hver tredje av oss får det i løpet av året Kringlen E. et al. Am.J.Psychiat, 2001, Like vanlig som influensa; Noe går over av seg selv Noen blir alvorlig syke Noen dør 9

10 Psykiske lidelser blant barn og unge Det gjelder hver tolvte av oss 8 % psykiske lidelser (diagnoser) % psykiske plager (symptomer) Før pubertet: 2 av 3 gutter Utviklingsforstyrrelser, ADHD, språkvansker, lærevansker Etter pubertet: 2 av 3 jenter Angst, depresjon, spiseforstyrrelser

11 Psykiske plager blant barn og unge Det gjelder hver sjuende av oss % psykiske plager (symptomer) 8 % psykiske lidelser (diagnoser) Før pubertet: 2 av 3 gutter Utviklingsforstyrrelser, ADHD, språkvansker lærevansker Etter pubertet: 2 av 3 jenter Angst, depresjon, spiseforstyrrelser

12 Utbredelse: Berører særlig kunnskapsbaserte sektorer Figures from Dame Carol Black's Review of the health of Britain's working age population (2008) 12

13 Barn i Norge med minst én psykisk syk eller alkoholmisbrukende forelder - siste år Psykisk lidelse: (37,3 %) Alkoholmisbruk: (8,3 %) Totalt: (40,5 %) Høyre tall i løpet av hele oppveksten Vanlig å ha foreldre som oppfyller kriteriene for psykiatrisk diagnose, slik det er vanlig å en forelder med diagnostiserbar fysisk sykdom 13

14 Hver åttende barn hadde siste år en mor eller far med alvorlig psykisk sykdom eller alvorlig alkoholmisbruk (alkoholavhengig) Psykisk sykdom: (10,4 %) Alkoholavhengig: ( 2,7 %) Totalt: (12,2 %) 14

15 Sykefraværet: Hovedårsak til sykemeldt fravær fra arbeid 15

16 Langtidssykefraværet: Ca 40 % skyldes psykiske lidelser (HUNT x FD-Trygd) Mykletun, 2005 Depresjon står alene for halvparten av det langtidssykemeldte fraværet for psykisk lidelse Nystuen,

17 Uføretrygd: Hovedårsak til økningen i uføretrygd 17

18 Uføretrygding for muskel-skjellett skjer i moden alder Uføretrygding for psykisk lidelse skjer i ung alder Psykisk lidelse Muskel/Skellett Andre diagnoser Alder ved uførhetstrygding i Norge ( ) 18

19 Antall arbeidsår mistet til psykiske lidelser: Gj.sn = 21 år per uføretrygd , gitt pensjonsalder 67 år Psykisk lidelse Nerve Kreft Skade/forgiftning Muskel/skjellett Lunge Hjerte-kar Annet Mykletun A. & Knudsen AK., NIPH,

20 Sykdomsbyrde: Tapte funksjonsjusterte leveår: Burden of disease, EU-25 ¼ av all sykdomsbelastning i EU 25 Disability Adjusted Life Years DALY 50% mer enn belastningen fra all kreftsykdom 50 % mer enn belastningen fra all hjerte/karsykdom 4 x belastningen fra alle lungesykdommer 4 x belastningen fra alle veitrafikkulykker Målt i Disablity Adjusted Life Years (DALY). Global burden of disease study 25 EU-land, Andlin Sobocki, Jönsson, Wittchen, Olesen,

21 Sykdomsbelastning i EU 25 Disability adjusted life years (DALY) Total Per 1000 % DALY Psykiske lidelser Hjerte/kar Kreft Skader Luftvei Fordøyelse Muskel/skjellett Infeksjoner Andre Totalt Disabilty adjusted life years (DALY). Global burden of disease study i 25 EU-land, Andlin Sobocki et al

22 Dødelighet Forkorter forventet levealder Øker selvmordsrate Cassano & Fava, 2002 Øker risk for ikke-smittsomme sykdommer Alboni et al., 2008 Øker dødelighet av ikke-smittsomme fysiske sykdommer Rusch,

23 Sjansene for tidlig død etter depresjon like høy som ved sigarettrøyking Depresjon Justert for alder, kjønn, somatiske symptomer, diagnoser: + 52% HR=1.52 (95% CI ) Røyking Justert for alder, kjønn: + 59% HR=1.59 (95% CI ) Mykletun et al. Brit J Psychiatry

24 Antatt total kostnad i Norge: mrd/år Norge * NOK x 4,8 mill 62-70* mrd NOK/år *2004 NOK, dagens kurs, justert for forskjell i kostnadsnivå Norge og UK UK Totalkostnad: 77 mrd. GBP/år Tapt arbeid Trygdeutgifter Behandling Mental Health and Social Exclusion. Report from Office of the Deputy Prime Minister, London, GBP = NOK per person/år 24

25 Det er de vanligste psykiske lidelsene angst og depresjon - som koster oss mest. Bent Høie Helseminister Norge 25

26 Høy kostnad for angst og depresjon skyldes:: Høy utbredelse Tidlig debut, ½ før 14 år, ¾ innen 20 år Hyppig tilbakefall: 1 dep.: 50%. 2 dep.: 75% Hemmer utdanning, arbeid, langt sykefravær Største årsak til syke- og uføretrygdkostnad Indirekte kostnader 4 x behandlingskostander Skjevere enn for noen annen sykdom Står for halvparten av kostnadene Prematur død som for sigarettrøyking Siv Jensen Finansminister 26

27 «Jeg velger meg depresjon»: Halvparten av sykdomskostnadene ved psykiske lidelser, Sverige PPP millioner Helsetjenester Direkte ikke-med Indirekte kostnader Total kostnad Affektive 331 mangler Avhengig Angst 294 mangler Psykoser mangler 334 Psyk. tot Demens mangler 752 Olesen et al. (2007). Sykdomskostnader etter type psykisk lidelse 27

28 mill 2005 Jeg velger meg depresjon: 80 % er indirekte kostnader. De er mer enn doblet på 7 år Direkte (14%) Sykehus (37%) Poliklin * 219 (44%)* Medisiner (19%) (3% av total) Indirekte (86%) Sykefrav * 1146* Uførhet * 1659* Død * 234* Totalt Sobocki et al, Kostnad for depresjon i Sverige 28

29 Samfunnsutfordringen oppsummert 1. 1 av 2-3 får det minst én gang i livet, 1 av 3 i løpet av 1 år 2. 1 av 8 barn: mor/far m/alvorlig psykisk lidelse siste år 3. Står for minst ¼ av all sykdomsbyrde i Europa (WHO) 4. 50% mer enn alle kreft- og hjertesykdommer (WHO) 5. Dyrere enn all annen sykdom: Norge, ca mrd NOK/år og kostnadene øker særlig for unge voksne 6. Ca 40% av sykefravær- og uføretrygdkostnadene tapte arbeidsår per uføretrygdet for psykisk lidelse 8. Depresjon og angst står for ½ - 2/3 av kostnadene 9. Tidlig død som for sigarettrøyking (depresjon) 10. Påvirker sterkt sykdomsbyrde og dødelighet fra ikke smittsomme sykdommer (hjerte-kar, kreft, diabetes) 29

30 Hva skal vi gjøre? 30

31 Vi må investere mer i behandling så vi får ned produktivitetstapet fra depresjon og angst. Se hva vi har fått til med de andre store folkesykdommene! Erna Solberg Statsminister Norge Hans-Ulrich Wittchen, EU Mental Health Pact Thematic Conference, "Prevention of Depression 31and Suicide", Budapest, 2009

32 Svikt i alle ledd i hjelpen til psykisk lidende! Svikt i alle ledd i hjelpen til psykisk lidende! Stortinget enstemmig (1998) 32

33 Opptrappingsplanen for psykisk helse kroner 33

34 Opptrappingsplanen for psykisk helse Prioriterte de som hadde det aller vanskeligst, de alvorligste lidelsene særlig barn og unge Menneskerett og mennskeverd Kunne ikke tåle at folk frøs ihjel på kaia p.g.a. schizofreni eller rusavhengighet Kraftig utbygging av spesialishelsetjenester, omsorgsboliger og mye - for dem som allerede var syke 34

35 Opptrappingsplanen for psykisk helse forts. Ingen mål for: Forebygging Folkehelsen Kostnadseffektivitet Samfunnsøkonomien Ingen reduksjon i psykiske lidelser i befolkningen Uføretrygdkost. økte kraftig Spadetak for Øyane DPS, Fjell kommune Særlig blant unge voksne 35

36 Hedda-Pernille Hanna Marina Svein Farseth Ikke prioritert 36

37 Vi kan ikke behandle oss ut av dette uføret!

38 Forebygging en suksesshistorie 38

39 Forebygging («illness prevention»): Unngå sykdom Sykdomsforebygging er tiltak som: iverksettes før folk blir syke reduserer forekomsten av nye tilfeller («insidens») av sykdom snarere enn å styrke helse og trivsel.

40 Helsefremmende tiltak («health promotion»): Styrke helse og trivsel Helsefremmende tiltak er initiativ som styrker: Positiv psykisk helse Regulere følelser Tenke smart Koordinere adferd Sosial mestring Robusthet («Resilience») Trivsel og velvære («Well-being») snarere enn å redusere symptomer, mangler eller sykdom.

41 Psykisk helse: Forebygging og behandling 41

42 Infant mortality in Norway Boys and girls, Antall døde 1. leveår per 1000 levende fødte År Source: Norgeshelsa/MFR

43 No of deaths pr 1000 born Average life expectancy (years) Women Men Children

44 Coronary heart disease and stroke mortality in Norway Men, 45-64, and 80+ years, Døde per personer Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) år Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) år Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) 80+ år Hjerneslag (I60-I69) år Hjerneslag (I60-I69) år Hjerneslag (I60-I69) 80+ år År Source: Norgeshelsa/DÅR 44

45 Road traffic deaths in Norway Men, all age groups and by age, Source: Norgeshelsa/DÅR 45

46 Tobacco smoking in Norway Adults, years, Source: Norgeshelsa/SSB menn dagligrøykere menn av og til-røykere kvinner dagligrøykere kvinner av og til-røykere 3-årig gjennomsnitt (prosent)

47 Caries free teeth in Norway 5 and 12 olds Prosent år 12 år Source: Norgeshelsa/SSB 47

48 Ingen endring i forekomsten av psykiske lidelser I Norge Psykiske lidelser i Norge, FHI-rapport, 2009 I Europa Wittchen et al., 2011 I USA Kessler et al., 2005 Ellers i verden Kessler & Ustun, 2008 Heller aldri gjort noe forsøk på systematisk befolkningsrettet forebygging 48

49 Hva skal vi se etter? 49

50 Stabilitet og endring 1 ½ - 4 år: ¼ med betydelige plager har dem videre Fra 4 år: Høyere stabilitet i symptombelastningen Økende alder: Økt stabilitet og stigende belastning 4 12 år: 40 % med mye symptomer beholder dem De fleste: 60 % har forbigående symptomer Vanlig å ha psykisk lidelse i avgrensede perioder 1/3 av 16-åringene har hatt psykisk lidelse i barneårene 50

51 600 barn Omlag 60 barn i moderat til høy risiko Tidspunkt 1. 2-åringer Tidspunkt 2. 3-åringer Tidspunkt 3. 4-åringer av de 60 barna med klar risiko ved 2-års alder (omlag 1/3), hadde fremdeles dette som 4-åringer 51

52 Tankekorset Klarer vi å finne fram til alle de sped- og småbarna som har psykiske plager på et gitt tidspunkt, og intensiverer innsatsen for å iverksette gode forebyggende tiltak overfor disse, vil tiltakene likevel ikke nå fram til hoveddelen av barna som vil ha tydelige vansker få år senere. 52

53 Forutsigelse av senere symptomutvikling Risiko- og beskyttelsesfaktorer i førskolebarns oppvekstmiljø forutsier sterkere enn tidlige symptomer barns symptomnivå i ungdomsalder Finner flere utsatte barn ut fra kunnskap om risikoforhold i omgivelsene, enn ut fra symptomer hos barnet Ved tidlig å kartlegge barns miljø kan vi identifisere en stor andel barn med økt risiko for høyt symptomnivå allerede i førskolealderen 53

54 De fleste med symptomer vokser opp i vanlige familier Få risikofaktorer og tilfredsstillende sosiale ressurser Sannsynligheten for å utvikle symptomer øker hvis: Foreldrene har mange symptomer på psykiske lidelser Livstidsforekomst: 50% Konfliktfylt forhold mellom foreldrene, mangelfulle foreldreferdigheter Livstidsforekomst: > 50 % Familien mange belastninger, negative livshendelser, liten sosial støtte Mange har det slik i perioder Barna temperamentstrekk som skyhet, negativ emosjonalitet prosent av alle barn, varierende med alder 54

55 Andelen med forhøyet risiko er størst i familier med mange belastninger Risikoen øker når: Belastningene blir store Rammer mange livsområder Varer over lang tid Størst risiko hvis: Foreldrene har psykiske lidelser som varer over tid Foreldrene er rusmisbrukere eller voldelige Familien eller barna er flyktninger m/traumatiske erfaringer fra krig, tortur, vold, tap av familie og venner Barnet er marginalisert, sosialt isolert, dårlig integrert i nabolaget, mobbes på skolen Barnet er født med særlig biologisk risiko av ukjent årsak el. alkohol, illegale rusmidler, medikamenter, tobakk, under- og feilernæring og miljøgifter 55

56 Slik styrker vi barns psykiske helse og trivsel, forebygger psykiske lidelser og får mer fornuftig samfunnsøkonomi: «Støres 10» 56

57 1. Mål: Maksimer mental kapital fremfor å forebygge psykisk sykdom Mental kapital er befolkningens samlete potensial for å utvikle trygghet, selvstendighet, kreativitet, bruke sine følelser, tenke smart, styre sin adferd, skape sosiale nettverk og mestre utfordringer Mental kapital er landets viktigste resurs og den minst utviklete i forhold til potensialet Systematisk utvikling av en befolknings mentale kapital, vil antakelig forebygge mer psykisk uførhet enn det tiltak rettet direkte mot forebygging av psykiske lidelser gjør Jenkins et al. Foresight Mental Capital and Wellbeing Project. Mental health: Future challenges. The Government Office for Science, London,

58 2. Lær av suksessen i somatisk medisin og odontologi: Prioriter helsefremmende foran sykdomsforebyggende tiltak Ikke alt skyldes helserettete tiltak, men vi gjorde noe riktig: Helsefremmende fremfor sykdomsforebyggende Exponeringsfaktorer: Kost, røyk, mosjon Langsiktig investering Multimetodetilnærming Indikativ evidens Lover, reguleringer og avgiftspolitikk Psykisk helse: familie, barnehager, skole, venner, arbeid, foreldreferdighter, psykisk helsekunnskap Helsedirektoratet, 2011; Mackenbach et al.,

59 Vi bruker for mye på psykiske lidelser på alle de gale stedene. Michael F. Hogan, ledet President George W. Bush's New Freedom Commission on Mental Health. Hogan MF: Spending too much on mental illness in all the wrong places. Psychiatr Serv 2002; 53:

60 3. Prioriter arenaer utenfor fremfor innenfor helsetjenestene Helse produsers der folk lever sine liv I familien, barnehagen, skolen, arbeidsplassen, bydelen Helsevesenet produserer ikke helse, de reparerer helse Viktigste arenaer er familien, barnehagene og skolene Bedre helsetjenester har knapt noen virkning på befolkningens helse i høyinntektsland som Norge 60

61 4. Reduser kommunens nivå av psykiske plager fremfor antallet klinisk diagnostiserbare tilfeller Slik alkoholrelaterte lidelser i en befolkning følger av totalinntaket av alkohol i en befolkning, følger antakelig antalle psykiske lidelser nivået av psykiske plager Alkoholrelaterte sykdommer reduseres mest effektivt ved å redusere totalinntaket av alkohol i befolkningen Kanskje kan vi redusere antallet depresjoner best ved å redusere nivået av psykiske plager i kommunen/bydelen Her mangler enda bevis, men hypotesen kan testes. Oslo kommune kan gå foran Skog, Depressometer

62 Subsyndromal angst og depresjon bidrar mer til sykefravær og uførepensjon enn det kliniske nivåer av angst og depresjon gjør, fordi subsyndromale tilstander er langt mer utbredt. Knudsen et al., 2010). 62

63 5. Prioriter befolkningsrettete fremfor risikogruppe- eller individrettede tiltak Tiltak for høyrisikogrupper og enkeltpersoner kan være svært effektive for dem de når Men de fleste når vi ikke; folk søker ikke hjelp for psykiske vansker før de er blitt syke Selvom gjennomsnittseffekten er liten for den enkelte, betrakter helsepromotører tiltak for hele befolkningen som mer kostnadseffektive for samfunnet. Universelle tiltak står for ¾ av effekten av forebyggende tiltak, kun ¼ skyldes målrettete tiltak Slik tror vi det er også for psykisk helse Mackenbach et al.,

64 Geoffrey Rose s theory of prevention Hvis sykdomsrisikoen er utbredt (f. eks. depresjon eller karies), er virkemidler som reduserer risiko for hele befolkningen mer effektive i å redusere sykdomsbyrde enn det høy-risiko-tilnærminger er, der virkemidlene er siktet inn mot bare de individene som har en betydelig forhøyet risiko for å få sykdommen.

65 Geoffrey Rose s theory of prevention Fordi: Jo mer sykdomsratene øker fortløpende med økende grad av å bli utsatt for risikofaktoren, desto mer vil de med bare litt hevet risiko bidra med sykdomstilfeller til den samlete sykdomsbyrde, enn det det mindre antallet individer som er utsatt for høy risiko vil gjøre. (Rose, 2008)

66 Rose s theory of prevention Forskyvning av hele befolkningen til en lavere risikokategori når flere enn å forskyve individer med høy risiko til en lavere risikokategori

67 Forebyggingsparadokset (Rose, 1981, 2008) En liten endring av risikofordelingen i befolkningen som helhet kan gi større fordeler for befolkningen som helhet, men kan gi lite til de mange enkeltmenneskene i midten av fordelingen, og kan derfor komme til å virke mindre attraktivt for dem.

68 Barn er bedre enn bank og børs! Nobelprisvinner i økonomi, James J. Heckman, 68

69 69 Heckman, James J. (2006). " Skill Formation and the Economics of Investing in Disadvantaged Children, Science, 312(5782):

70 6. Prioriter de første leveårene Sterk evidens for at debuten for de fleste psykiske lidelser skjer i barne-/ungdomsalder, sjelden forsvinner av seg selv, og betydelig øker risiko for sam- og multisykelighet senere i livet de Graf et al., 2011; Kessler et al., 2011, Beesdo et al., 2010, 2009 Slike mønstre øker den psykososiale uførhet og bidrar kraftig til sykdomsbyrden fra psykiske lidelser for samfunnet Wittchen et al.,

71 De vanligste psykiske lidelsene er også de letteste og billigste både å forebygge og behandle! Hver tredje depresjon hos dem med høy risiko kunne vært forebygget relativt enkelt og billig. Svært lønnsomt for samfunnet Bent Høie Helseminister 71

72 7. Prioriter lønnsomme løsninger fremfor humanisme Politikere prioriterer gjerne de alvorligste tilstandene fremfor lønnsomhet (kostnad-nytte) Finn de mest kostnadseffektive tiltakene, f. eks. Høy kvalitet i alle barnehager Jaffe, van Hulle, Rodgers, 2011; Sylva et al., 2011, Pianta, 2009 Tidlig intervensjon mot depresjon/angst i kommunene Cuijpers, 2009; Smith, 2009 Psykisk helse i læreplanen for grunnskolen Stram alkoholpolitikk Skog m.fl. 72

73 8. Prioriter tilstander som vi kan forebygge fremfor tilstander vi ønsker å forebygge Vi må forebygge unødige negative virkninger av å leve med bipolar lidelse, schizofreni, anoreksi, autisme og ADHD Men vi vet enda ikke hvordan vi skal forebygge disse lidelsene Heldigvis kan vi forebygge de dyreste psykiske lidelsene: depresjon, angst, alkoholmisbruk Khadjesari et al., 2011; Cuijpers et al., 2009; Månsdotter et al., 2007; Neil & Christensen, 2007; Barrett & Turner,

74 9. Prioriter tilstander etter sykdomsbyrde for befolkningen fremfor alvorlighetsgrad Psykiske lidelser største helsetrussel mot samfunnsøkonomien 50% mer enn all kreftsykdom 50% mer enn all hjertesykdom 40% av sykefraværet 40% av all uførhetskostnader 21 tapte arbeidsår per uføretrygdet for psykisk lidelse 70% av uføretrygdkostnadene blant unge «Jeg velger meg depresjon» - samfunnets dyreste sykdom Deretter angst, alkoholmisbruk, og etter hvert demens 74

75 10. Prioriter tiltak med en plan og et budsjett for uavhengig vitenskapelig evaluering av virkningen. Avvis tiltak uten slik plan og budsjett Som med behandling, må forebygging bygge på kunnskap Forby bruk av store penger på helsefremmende og sykdomforebyggende tiltak der det ikke er noen plan og budsjett for vitenskapelig vurdering av: Lar det seg gjennomføre? (Implementering) Virker det? (Effekt) Lønner det seg? (Kostnad-nytte) Vil folk ha det? (Brukertilfredshet) Uten, lærer vi ikke av våre erfaringer og kaster bort penger 75

76 The Current Status of Evidenced-based Prevention Practice The gap between what we know and what we do is bigger than the gap between what we know and what we don t know EBIs Sustained, quality EBIs Evaluatednot effective Not Evaluated Evidence-based interventions (EBIs) that are rigorously demonstrated to have long-term impact are rare Sources: Foxcroft et al., 2003; Greenberg, 2009

77 Støres 10 prinsipper for et psykisk friskere folk 1. Velg mental kapital som mål 2. Prioriter helsefremmende tiltak fremfor sykdomsforebyggende 3. Prioriter arenaer utenfor fremfor innenfor helsevesenet 4. Prioriter kommunens nivå av trivsel/belastninger 5. Prioriter befolkningsrettete tiltak fremfor høyrisikogrupper 6. Prioriter de aller minste foran alle andre 7. Prioriter kostnads-effektive tiltak fremfor fiffige idéer 8. Prioriter det vi kan gjøre noe med fremfor lidelsestrykk 9. Prioriter ut fra sykdomsbyrde fremfor alvorlighetsgrad 10. Ingen store tiltak uten uavhengig effektevaluering Holte, A. Ti prinsipper for forebygging av psykiske lidelser, 77 Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49, , juli, 2012

78 Konkrete grep 78

79 Slutt å sektorisere huene til ungene våre! Følelser, angst, depresjon = helse = helsevesenet (HOD) Tenkning, språk og læring = utdanning = barnehage/skole) (KD) Adferd, rus, mor og far = familie og oppvekstmiljø (BLID) Tanker? Det er PPT det! Mobba? Er ikke det KD? Jeg er barnevern og BLID! Jeg er adferdsforstyrra. Det er BUFetat! Jeg går i barnehagen, det er Udir! 79

80 Nasjonalt og kommunalt Full sysselsetting Ingen barnefattigdom Stram alkoholpolitikk Fysisk aktivitet i barnehage/skole Middelhavskosthold i barnehage/skole Vekk med søppelmat og sukkerdrikk Kommunalt psykisk helsebarometer Kommunal psykisk helsetjeneste Tidlig intervensjon i alle kommuner Kommunepsykolog i alle kommuner 80

81 Skole og barnehage Slå sammen PPT og Skolehelsetjenesten! Flytt helsestasjonskontroll til barnehagen! Familiens hus i alle kommuner! Li skole, Bergen Helsesøster torsd Skolelege 1 torsd. pr. mnd

82 Tidlig intervensjon kan redusere antall nye tilfeller av depresjon blant høy risk med mer enn 1/3 Samfunnsøkonomisk meget lønnsomt Cuipers, 2009; Smit et al., 2006,

83 Skolen Skolen som psykisk helsefremmende organisasjon Organisasjonsindikatorer på psykiske helse Identitet, mening, tilhørighet, mestring, sosial støtte, sosialt nettverk «Psykisk helse i skolen» Godt dokumentert, svakt implementert F. eks Zippys venner, VIP Psykisk helse på læreplanen i barnehage og grunnskole Nina B. J. Berg: Føre var! Forebyggende psykisk helsearbeid i skolen Gyldendal Akademisk, 2012 Allmennfag som helse, historie, norsk, matte Løpende antimobbeprogram Solid dokumentasjon. 83

84 Og skulle du velge ett tiltak? Hva ville du da prioritere? 84

85 Støres 10 prinsipper for et psykisk friskere folk 1. Velg mental kapital som mål 2. Prioriter helsefremmende tiltak fremfor sykdomsforebyggende 3. Prioriter arenaer utenfor fremfor innenfor helsevesenet 4. Prioriter kommunens nivå av trivsel/belastninger 5. Prioriter befolkningsrettete tiltak fremfor høyrisikogrupper 6. Prioriter de aller minste foran alle andre 7. Prioriter kostnads-effektive tiltak fremfor fiffige idéer 8. Prioriter det vi kan gjøre noe med fremfor lidelsestrykk 9. Prioriter ut fra sykdomsbyrde fremfor alvorlighetsgrad 10. Ingen store tiltak uten uavhengig effektevaluering Holte, A. Ti prinsipper for forebygging av psykiske lidelser, 85 Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49, , juli, 2012

86 Barnehage og skole! Barnehage og skole! Barnehage og skole! Torbjørn Røe Isaksen 86 Kunnskapsminister

87 Barnehagen

88 Barnehagerevolusjon! Barnehagerevolusjon Radikalt ny situasjon i Norge: Like mange barn i barnehagen som på helsestasjon (98% av 4-år) Fra tidlig alder (80% av 1-2 år) Alle er der! Sammenhengende i flere år Naturlig samspill med andre barn Observert av fagpersonell Som møter foreldre 2 x daglig Stort statlig ansvar: Ingen må ta skade Unik arena for forebygging 88

89 Høykvalitetsbarnehager - oppsummert Styrker tenking og sosial mestring Bedrer skoleprestasjoner Sterkest effekt på vanskeligstilte God effekt også for bedrestilte Stabiliserer vanskelige livsperioder Reduserer sosial ulikhet i helse Langtidsvirkning (15) år (prospektivt) Kanskje voksen høyere utdanning, sysselsetting (retrospektivt) Samfunnsøkonomisk lønnsomt: Snitt = +1,8 mill NOK/barn (USA) Alder ved oppstart (1,2,3 år) uten betydning Høy eksponeringsmengde (= 40 timer) ikke skadelig Kvalitet eneste som teller for barna og samfunnet Jaffe et al., 2011; Sylva et al., 2011; FHI, 2011; Havnes & Mogstad, 2010; 89 Pianta, 2009, Lekhal et al. 2011/12, Zachrisson et al.

90 Lønner det seg? Er det sunt? Psykisk helse 90

91 Er det skadelig? De minste under 1 1 ½ år? Sikker tilknytning? God nok kognitiv stimulering? Uheldig langtidsvirkning på: Følelser - emosjoner? Tenkning - kognisjon? Adferd? En rekke tidligere undersøkelser fra USA: Barnehager gjør de aller minste rastløse, urolige, aggressive Generaliserbart? Seleksjonseffekter? Jaffe, van Hulle, Rodgers: Effects of Nonmaternal Care in the First 3 Years on Children s Academic Skills and Behavioral Functioning in Childhood and Early Adolescence: A Sibling 91 Comparison Study. Child Development, 2011.

92 USA Forskningen sterkt USA-dominert Store litteraturoppsummeringer konkluderer at barnehage gir økte adferdsproblemer Norge og USA svært forskjellige Samfunnsstruktur Barne- og familiepolitikk Barnehager Trenger mer relevante undersøkelser Bradley & Vandell, 2007; Jacob,

93 Er tidlig start skadelig? Lekhal et al., 2011/2012 Norsk prospektiv studie av barnepassordning, alder ved oppstart i barnehage, bakgrunnsfaktorer, adferdsproblemer og språkutvikling ved 3 års alder barn i Mor-barnundersøkelsen Ingen sammenheng barnepassordning og adferdsproblemer ved 3 år Ingen sammenheng med oppstartsalder Positiv effekt på språkutvikling Forskjell USA og Norge kan skyldes ulik barnepolitikk 93 Synnve Schjølberg

94 Er tidlig start skadelig? Søskendesign: Jaffe et al., 2011 USA, 9000 barn, representativ Oppstart barnepassordning i 1., 2., 3. leveår Fulgt opp ved 4-13 års alder Utfallsmål 1: Adferdsproblemer, ADHD-symptomer, trass 5-7 år år Utfallsmål 2: Akademisk kompetanse: Matte og lese 5-7 år år Kontrollert for i tillegg til felles søskenbakgrunn Barnets temperament før 12 mnd Fødselsvekt Rekkefølge i søskenrekken Mors intelligens Mors alder ved første fødsel Mors ekteskapelige status Familiens inntekt 94

95 Resultat Ulikt tidspunkt mellom søsken for oppstart av barnepassordning hjemmet gir ingen forskjell i senere akademiske ferdigheter eller adferd God kontroll for seleksjonseffekter visker bort alle effekter av tidspunkt for barnepass utenfor hjemmet Hvis det er effekter av tidspunkt før treårs alder for omsorg utenfor hjemmet iverksettes er de eventuelt svært små og ikke konsistente over tid Tilsvarende funn i FHIs undersøkelse fra Norge Jaffe, van Hulle & Rodgers,

96 Konklusjon: Er tidlig start skadelig? Nei, tidspunkt for oppstart i barnehage har ingen betydning verken for senere skolepresasjoner eller adferdsutvikling, ikke i USA, ikke i Norge 96

97 Er lange dager skadelig? Zachrisson et al., Child beh., 2013 Mors rapportering ved 18 og 36 måneder på kortversjoner av: Child Behavior Check List (eksternalisering) Attention problem scale Aggressive behavior scale Familie og prenatale risikofaktorer Søskensammenligninger for barn 97

98 Zachrisson et al., Child behavior, 2013 Antall timer i barnehage <40 t har liten effekt på problemadferd Forskjell i problemadferd hos barn passet 100 % hjemme og barn i barnehage >40 t er svært liten Har liten praktisk betydning fordi < 4 % er så lenge i barnehagen 98

99 Hvilken rolle spiller kvalitet? Sylva et al. Journal of Early Childhood Research, 2011 Storbritannia, barn, representativt 141 barnehager 6 typer barnehagetyper + hjemme Utfall opp til 11 år 3+ år, barnepasstart ECERS-R: Førskolekvalitet, 1-7 på subskalaene: Lokaler og inventar, Omsorgsrutiner, Språk og tenkning, Samhandling, Programstruktur, Foreldre og personale ECERS-E: Førskolekvalitet 1-7 på kognitiv curriculum: Lesning, Matte, Forskning, Omgivelser, Diversity 99

100 Vurdering ved 3 og 11 år Sylva et al., Journal of Early Childhood Research, 2011 Kognisjon: Engelsk og matte National Assessment Test (BAS 3 år) Sosial kompetanse og adferd (SDQ) (ASBI 3 år) Selvregulering Positiv sosial adferd Hyperaktivitet Anti-sosial adferd Home Learning Environment (HLE), interv år Lesning Maling/tegning Bibliotek Lek/læring tall/form Alfabet/bokstav Sanger/barnerim 100

101 Sylva et al., 2011 Virker hver for seg og sammen Høy hjemmekvalitet for barn som ikke er i barnehage fremmer selvregulering (SDQ) Høy kvalitet på barnehage hos barn dårlig læringsmiljø hjemme fremmer selvregulering (SDQ) Begge kan kompensere for den andre Begge har langtidseffekter opp til 11 år 101

102 Sylva et al., 2011 Kvalitet på barnehagen påvirker både kognitiv og sosial utvikling ved 11 år Lav barnehagekvalitet gir færre langtidseffekter på kognitiv og sosial utvikling ved 11 år Middels og god barnehagekvalitet gir langt større gevinst enn svak barnehage kvalitet Take home: Betydelig forebedring av læringsmiljøet til førskolebarn, særlig for dem som kommer fra vanskelige levekår vil gi dem sterk posisjon ved skolestart og ha langtids effekt. 102

103 Kostnad - nytte Pianta et al., Psychological Science, 2009 Perry preschool, Chicago CPC Deltids og kun 2 år før skolestart Abecederian program Full tid, helårs, fra første leveår Jobb for foreldrene mulig Alle: Nytte overgår kostnad med betydelig margin Førskoleprogammer er fornuftig offentlig investering: Mindre fremtidige skolekostnader Mindre spesialundervisning og mindre om igjen Økte foreldreinntekter Mindre kriminalitet/delinquency Mindre risikoadferd (Abecedarian) Ubeskyttet sex, tobakksrøyking: (lavere fremtidige helsekostnader) Økte langtidsinntekter for mødre (Abecedarian) Abecedarian betaler seg selv via mors økte inntekt 103

104 Hvor viktige er langtidseffektene? Pianta et al., Psychological Science, 2009 Vanlig: % av forskjell i skoleprestasjon Mer intensive og varige programmer: Mye sterkere effekter Svært kostnadseffektivt: USA: mest kostnadsintensive programmene av topp kvalitet fra 3 år: USD (ca 1,8 mill Nkr) per barn Billigere programmer (CPC; pre-k) USD per barn Estimert økonomisk verdi av virkingen på barna kan være betydelig smlgn med kostnadene, men avhengig av kvaliteten på programmet Overført til Norge: barn x 1 mill kr = 300 mrd??? Den økonomiske fordelen for foreldrene kommer i tillegg 104

105 Høykvalitetsbarnehager - oppsummert Styrker tenking og sosial mestring Bedrer skoleprestasjoner Sterkest effekt på vanskeligstilte God effekt også for bedrestilte Stabiliserer vanskelige livsperioder Reduserer sosial ulikhet i helse Langtidsvirkning (15) år (prospektivt) Kanskje voksen høyere utdanning, sysselsetting (retrospektivt) Samfunnsøkonomisk lønnsomt: Snitt = +1,8 mill NOK/barn (USA) Alder ved oppstart (1,2,3 år) uten betydning Høy eksponeringsmengde (= 40 timer) ikke skadelig Kvalitet eneste som teller for barna og samfunnet Jaffe et al., 2011; Sylva et al., 2011; FHI, 2011; Havnes & Mogstad, 2010; 105 Pianta, 2009, Lekhal et al. 2011/12, Zachrisson et al.

106 Skolen

107 52 review artikler: Ware & Nind, 2011 Oppsummering 50 av 52 gjennomganger konkluderer at en eller flere av tiltakene har i det minste små og positive effekter Tiltakene har vidtfavnende positive effekter enkeltbarn, klasserom, familier og samfunn stort register av psykisk helse, sosiale, følelsesmessige og utdanningsmessige utfall. Bare fire eksempler på tilsynelatende negative effekter funnet blant de hundrevis av tiltak som ble gjennomgått Alle negative effekter er små

108 Effekter på positiv psykisk helse, trivsel, sosial og emosjonell læring (SEL) Samlet effekt: Liten-middels positiv ES: Adi et al., 2007a, Durlak, 2007, 2011 Sosial og emosjonell kompetanse: Middels-sterk positiv ES Catalano et al., 2002; Scheckner et al., 2002; Berkowitz et al, 2007 Selvfølelse og selvtillit: Middels positiv ES: på tvers av fem reviews Haney et al, 1998; Ekeland et al., 2004; O Mara et al., 2006; Durlak et al, 2007; Sklad et al., Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

109 Effekter på depresjon og depresjon 19 reviews av internaliserende plager og lidelser Depresjon, angst Samlet positiv effekt av innsats i skolearbeidet 9 reviews på kun skolearbeid: Liten-middels postiv effekt ES: Payton et al., 2008; Reddy et al., 2009; Sklad et al., studie: Middels-stor positiv effekt ES: Browne et al., 2004 Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

110 Barn med høy risiko for angst og depresjon Sterkest virkning på barn med høy risiko Middels virkning på barn med mildere problemer Sterk effekt (ES: ) for noen spesifikke selektive tiltak og virkemidler Horowitz & Garber, 2006; Browne et al., 2004; Reddy et al., 2009; Payton et al., Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

111 Effekt på adferdsproblemer: Vold, mobbing, konflikt, aggresiv adferd Universelle tiltak: liten og positiv effekt ES: 0.1 Markert sterkere effekt på barn med høy risiko ES: Catalano et al., 2002; Mytton et al., 2002; Scheckner et al., 2002; Wilson et al., 2003; Wilson & Lipsey, 2006a; Adi et al., 2007b; Garrard & Lipsey, 2007; Hanh et al., 2007; Blank et al., 2009; Farrington and Ttofi, Kognitiv adferdsorienterte tiltak størst effekt ES: 0.5 Beelman and Losel, 2006; Shucksmith, et al., 2007 Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

112 Skole - Oppsummert Siste 25 år: Sterk gruppe av programmer for å styrke psykisk helse i skolen Klar og gjentatt evidens for positiv virkning på psykisk helse og trivsel Kumulativ evidens for middels-sterk positiv effekt på sosial og emosjonell kompetanse og liten-middels positiv effekt på angst/depresjon Sterkere effekter fra korttids- enn langtids- og fra risikogrupperettete enn fra universelle programmer, men også universelle tiltak kan ha svak til middels virkning på positiv psykisk helse, trivsel, psykiske plager og lidelser, vold, mobbing og prososial adferd Svært få eksempler på negative virkninger av programmene Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

113 Tiltaket: Suksess-faktorene Er knyttet til den akademiske læringen Har god balanse mellom universelle og selektive/indiserte tiltak Starter tidlig og fortsetter med eldre elever Gjør god nytte av ledere Setter ferdigheter i sentrum Er solid iverksatt i hele skolen

114 Når er en liten-middels effekt stor?

115 0,45 0,40 0,35 0,30 Normalfordelingen Forekomst av psykiske lidelser blant barn og unge 0,25 0,20 8% 0,15 0,10 0,05 0,00-3,5-3,0-2,5-2,0-1,5-1,0-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5

116 Forskyvning av gjennomsnittet til venstre 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00-3,5-3,0-2,5-2,0-1,5-1,0-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5

117 En liten effekt på befolkningen kan være svært virksom 0,45 0,40 0,3 sd Forekomst før tiltak 0,35 0,30 0,25 Etter tiltak 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00-3,5-3,0-2,5-2,0-1,5-1,0-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Effektstørrelse: 0,3. Prevalens redusert fra 8 til 4,5%

118 Statistiske forutsetninger Normalfordeling av sårbarhet Standardisert fordeling Cut-off 8% (cf. prevalens for barn) = sd =1.4 Z-skåre transformering Forskyvning av fordelingen med 0,3 standardavvik som er det som vanligvis oppnås med universelle tiltak i normalbefolkningen med intervensjoner rettet mot å styrke psykisk helse og/eller trivsel og velvære

119 Slik bygger vi psykisk helse 119

120 Tilskrivbar risiko (PAR) på befolkningsnivå for HSCL-25 > 1,75 justert for kjønn og alder Folkehelseinstituttet: Psykisk helse i Norge 2011:2 120

121 Når den psykiske helsen svikter 1. «Jeg er ingenting, jeg er ingenting verd» 2. «Alt er meningsløst, ingen har bruk for meg,» 3. «Jeg får ingenting til. Jeg duger ikke til noe» 4. «Jeg er hører ikke hjemme noe sted» 5. «Jeg tør liksom ingenting, jeg er alltid redd» 6. «Jeg har ingen å dele mine tanker og følelser med, jeg er egentlig helt alene» 7. «Ingen som kjenner meg, bryr seg om meg, som jeg vet passer på meg når det trengs» 121

122 God psykisk helse 1. «Jeg vet hvem jeg er og jeg er god nok» 2. «Heldigvis er det noen som trenger meg» 3. «Det er i hvert fall noe jeg duger til» 4. «Jeg vet godt hvor jeg hører hjemme» 5. «Jeg kan tenke, føle og utfolde meg uten å være redd» 6. «Jeg har noen å dele mine tanker og følelser med» 7. «Det er noen som kjenner meg, som bryr seg om meg, som jeg stoler på at passer på meg når det trengs» 122

123 Mediatorene/Moderatorene Syv kilder til psykisk helse Identitet og selvrespekt: følelse av å være noe, noe verdt Mening i livet: følelse av å være del av noe større enn en selv, at det er noen som trenger en Mestring: følelse av at man duger til noe Tilhørighet: følelse av å høre til noen og høre hjemme et sted Trygghet: kunne føle, tenke og utfolde seg uten å være redd Fellesskap: noen å dele tanker og følelser med, være del av et fellesskap Sosial støtte: noen som kjenner en, bryr seg om en, vil passe på en når det trengs 123

124 Positiv psykisk helse Tilstand av trivsel og velvære der hvert enkelt individ kan virkeliggjøre sitt eget potensiale, mestre normale utfordringer i livet, arbeide produktivt og fruktbart og være i stand til å bidra til samfunnet rundt seg 124

125 Her henter vi de psykisk helsefremmende kreftene Familien Barnehagen Skolen Venner Arbeidsplassen Kultur og idrett Aldershjemmet 125

126 Barnehagen og skolen må gi barna en følelse av: - Identitet - Mening - Mestring - Tilhørighet - Trygghet - Fellesskap - Sosial støtte Torbjørn Røe Isaksen Kunnskapsminister 126

127 Barnehagene, barnehagene, barnehagene! Det er sunt! Det er smart! Og det er gøy! 127

128 Hedda-Pernille Sørensen 8 år 128

129 Hanna Marina Lie (16 år) Avbrutt videregående 20% økt sannsynlighet for å bli ung og uføretrygdet 129

130 Svein (56), uføretrygdet siden han var 42 Depresjon 130

131 Rene julekvelden! Yeeeeeah! 131

132 De kunne hjulpet oss i barnehagen! Trur u det? 132

133 Svaret er: «Barnehage og skole». Spørsmålet er:" Hvor skal vi sette inn innsatsen hvis vi vil ha et psykisk friskere folk?" Arne Holte Professor dr. philos. Assisterende direktør Nasjonalt folkehelseinstitutt PPT-råd: Stiftelsesmøte Rica Hell Hotel, Værnes 8. september,

134 Psykisk helse og trivsel/velvære: To dimensjoner Good mental health Bad mental health High well-being Good mental health High well-being Bad mental health High well-being Low well-being Good health Low well-being Bad health Low well-being Although to some extent correlated, mental health and well-being must be conceptually differentiated and measured separately and independently.

135 135

136 136