Psykisk helse og forebygging

Transkript

1 Psykisk helse og forebygging Arne Holte Professor dr. philos. Assisterende direktør Nasjonalt folkehelseinstitutt Landsdelssamlinga for PP-tjenesten i Nord-Norge og Statped Nord Rica Hotel Alta 18. september,

2 Dagsorden Begreper om psykisk helse Psykiske lidelser - barn og unge Utfordringer for helsetilbudet Samhandlingsreformen Forebygging: En suksess Samfunnsperspektivet Ny prioritering Forebyggingsbegrepet Hva skal vi se etter? Hva er mest effektivt? FHIs anbefalinger Barnehagene Konkrete grep 2

3 Ett minutts språkkurs 3

4 Ett minutts språkkurs Psykisk helse (Mental health) Psykisk lidelse (Mental disorder) Psykisk sykelighet (Mental morbidity) Psykisk helsevern for voksne (Adult mental health care) PHV for barn og unge (Child and adolescent mental health care) Psykisk helsereformen (Mental Health Care Reform) Psykisk helsevernloven (Mental Health Act) Opptrappingsplanen for psykisk helse (Mental health escalation pl) Regjeringens strategiplan for barn og unges psykiske helse Psykiatri et begrenset område av psykisk helsevern, liten del av det psykiske helsearbeidet og en profesjonsbetegnelse 4

5 Hvem skal ut? 5

6 Alle - unntatt Anne-Grethe Strøm-Erichsen Den eneste som etter 10 år med opptrappingsplan for psykisk helse - som de selv har vedtatt og gjennomført og ytterligere tre år til å tenke og lære, klarer å si navnet på det viktigste feltet de arbeider med - psykisk helse 6

7 Forebygging en suksesshistorie 7

8 Antall døde 1. leveår per 1000 levende fødte Infant mortality in Norway Boys and girls, År Source: Norgeshelsa/MFR 8

9 No of deaths pr 1000 born Average life expectancy (years) Women Men Children

10 Døde per personer Coronary heart disease and stroke mortality in Norway Men, 45-64, and 80+ years, Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) år Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) år Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) 80+ år Hjerneslag (I60-I69) år Hjerneslag (I60-I69) år Hjerneslag (I60-I69) 80+ år År Source: Norgeshelsa/DÅR 10

11 Road traffic deaths in Norway Men, all age groups and by age, Source: Norgeshelsa/DÅR 11

12 3-årig gjennomsnitt (prosent) Tobacco smoking in Norway Adults, years, menn dagligrøykere menn av og til-røykere kvinner dagligrøykere kvinner av og til-røykere Source: Norgeshelsa/SSB 12

13 Døde per Suicides in Norway Men and women, N per inhabitants menn kvinner År Source: Norgeshelsa/DÅR 13

14 Prosent Caries free teeth in Norway 5 and 12 olds år 12 år Source: Norgeshelsa/SSB 14

15 Ingen endring i forekomsten av psykiske lidelser I Europa Wittchen et al., 2011 I USA Kessler et al., 2005 Andre steder i verden Kessler & Ustun, 2008 Ingen systematisk befolkningsrettet forebygging 15

16 Psykisk helse i samfunnsøkonomisk perspektiv Pause? 16

17 Psykiske lidelser er landets største helseutfordring! Målt i: Utbredelse Sykefravær Uføretrygd Tapte arbeidsår Dødelighet Sykdomsbelastning Total samfunnskostnad Hvorfor? Rammer mange Ung alder Tilbakevendende Langvarig sykefravær Ofte arbeidsuførhet Vi kan gjøre noe med det Femti forslag fra Folkehelseinstituttet: Bedre føre var Rapport 2011:1 17

18 Utbredelse: Halvparten av oss får det Hver andre - tredje av oss får det i løpet av livet Kringlen E. et al. Am.J.Psychiat, 2001, Hver tredje av oss får det i løpet av året Kringlen E. et al. Am.J.Psychiat, 2001, Like vanlig som influensa; Noe går over av seg selv Noen blir alvorlig syke Noen dør 18

19 Utbredelse: Berører særlig kunnskapsbaserte sektorer 19 Figures from Dame Carol Black's Review of the health of Britain's working age population (2008)

20 Sykefraværet: Hovedårsak til sykemeldt fravær fra arbeid 20

21 Langtidssykefraværet: Ca 40 % skyldes psykiske lidelser Depresjon står alene for halvparten av det langtidssykemeldte fraværet for psykisk lidelse Nystuen,

22 Uføretrygd: Hovedårsak til økningen i uføretrygd 22

23 Uføretrygd: Psykiske lidelser øker som årsak til uføretrygd 23

24 Uføretrygding for muskel-skjellett skjer i moden alder Uføretrygding for psykisk lidelse skjer i ung alder Psykisk lidelse Muskel/Skellett Andre diagnoser Alder ved uførhetstrygding i Norge ( ) 24

25 Antall arbeidsår mistet til psykiske lidelser: Gj.sn = 21 år per uføretrygd , gitt pensjonsalder 67 år Psykisk lidelse Nerve Kreft Skade/forgiftning Muskel/skjellett Lunge Hjerte-kar Annet Mykletun A. & Knudsen AK., NIPH,

26 Tapte arbeidsår: EU-27 Psykiske lidelser gir flest tapte arbeidsår til uførhet i Europa 26

27 Sykdomsbyrde: Tapte funksjonsjusterte leveår: Burden of disease, EU-25 ¼ av all sykdomsbelastning i EU 25 Disability Adjusted Life Years DALY 50% mer enn belastningen fra all kreftsykdom 50 % mer enn belastningen fra all hjerte/karsykdom 4 x belastningen fra alle lungesykdommer 4 x belastningen fra alle veitrafikkulykker Målt i Disablity Adjusted Life Years (DALY). Global burden of disease study 25 EU-land, Andlin Sobocki, Jönsson, Wittchen, Olesen,

28 Sykdomsbelastning i EU 25 Disability adjusted life years (DALY) Total Per 1000 % DALY Psykiske lidelser Hjerte/kar Kreft Skader Luftvei Fordøyelse Muskel/skjellett Infeksjoner Andre Totalt Disabilty adjusted life years (DALY). Global burden of disease study i 25 EU-land, Andlin Sobocki et al

29 Antatt total kostnad i Norge: mrd/år Norge * NOK x 4,8 mill 62-70* mrd NOK/år *2004 NOK, dagens kurs, justert for forskjell i kostnadsnivå Norge og UK UK Totalkostnad: 77 mrd. GBP/år Tapt arbeid Trygdeutgifter Behandling Mental Health and Social Exclusion. Report from Office of the Deputy Prime Minister, London, GBP = NOK per person/år 29

30 Høy kostnad skyldes:: Høy utbredelse Lav (og synkende) debutalder Hemmer utdanning (jfr videreg. skole) Hemmer inntreden i arbeidsmarkedet Fremmer utstøting fra arbeidsmarkedet Langvarig ofte tilbakevendende sykefravær (> 8 uker) Høy uføretrygding, særlig blant unge voksne Høy overdødelighet Judd et al. J. Affective Disorder, 1998, Ustun et al (2004). Brit.J.Psychiat Smit et al. (2006). J. Mental Health, Policy, Economics,

31 Prioritering 31

32 Svikt i alle ledd i hjelpen til psykisk lidende! Svikt i alle ledd i hjelpen til psykisk lidende! Stortinget enstemmig (1998) 32

33 Opptrappingsplanen for psykisk helse kroner 33

34 Opptrappingsplanen for psykisk helse Prioriterte de som hadde det aller vanskeligst, de alvorligste lidelsene særlig barn og unge Menneskerett og mennskeverd Kunne ikke tåle at folk frøs ihjel på kaia p.g.a. schizofreni eller rusavhengighet Kraftig utbygging av spesialishelsetjenester, omsorgsboliger og mye - for dem som allerede var syke 34

35 Opptrappingsplanen for psykisk helse forts. Ingen mål for: Forebygging Folkehelsen Kostnadseffektivitet Samfunnsøkonomien Ingen reduksjon i psykiske lidelser i befolkningen Uføretrygdkost. økte kraftig Spadetak for Øyane DPS, Fjell kommune Særlig blant unge voksne 35

36 Svein (56), uføretrygdet siden han var 42 Depresjon 36

37 Hedda-Pernille Sørensen 8 år 37

38 ADHD Fikk hjelp som firåring Hedda-Pernille Sørensen (8) fikk hjelp som fireåring 38

39 Hedda-Pernille Sørensen Svein Farseth Ikke prioritert i Opptrappingsplanen for psykisk helse 39

40 Vi må prioritere ut fra folkehelse, lønnsomhet og samfunnsøkonomi! Målt i: Utbredelse Sykefravær Uføretrygd Tapte arbeidsår Dødelighet Sykdomsbelastning 40 Total samfunnskostnad

41 Halvparten av sykdomskostn. skyldes depresjon Sverige PPP millioner Helsetjenester Direkte ikke-med Indirekte kostnader Total kostnad Affektive 331 mangler Avhengig Angst 294 mangler Psykoser mangler 334 Psyk. tot Demens mangler 752 Olesen et al. (2007). Sykdomskostnader etter type psykisk lidelse 41

42 mill 2005 Depresjon: 86 % er indirekte kostnader Indirekte kostnader er mer en doblet på 7 år Direkte (14%) Sykehus (37%) Poliklin * 219 (44%)* Medisiner (19%) (3% av total) Indirekte (86%) Sykefrav * 1146* Uførhet * 1659* Død * 234* Totalt Sobocki et al, Kostnad for depresjon i Sverige 42

43 Produktivitetstapet ved depresjon mye høyere enn ved diabetes og hjertelidelser fordi psykiske lidelser oppstår tidlig i livet, gir langvarig arbeidsfravær Hans-Ulrich Wittchen, EU Mental Health Pact Thematic Conference, "Prevention of 43 Depression and Suicide", Budapest, 9-10 Desember 2009

44 Dødelighet: For tidlig død etter depresjon like høy som ved sigarettrøyking Depresjon Justert for alder, kjønn, somatiske symptomer, diagnoser: Røyking Justert for alder, kjønn: + 52% HR=1.52 (95% CI ) + 59% HR=1.59 (95% CI ) Mykletun et al. Brit J Psychiatry

45 Oppsummering: Utfordringen 1. Hver andre-tredje rammes minst én gang i livet 2. Hver tredje av oss i løpet av et år 3. ¼ av all sykdomsbyrde i Europa 4. Dyrere enn all annen sykdom: mrd/år 5. Belaster samfunnet 50% mer enn alle kreft- og hjertesykdommer 6. Står for 40 % av langtidssykefraværet 7. Står for 40 % av uføretrygdkostnadene 8. Kostnadene øker - særlig for unge voksne tapte arbeidsår per uføretrygdet 10. Dødelighet som sigarettrøyking (depresjon) 45

46 Jeg velger meg depresjon 1. Står for halvparten av kostnadene % av kostnadene er indirekte 3. Sykefraværskostnader for depresjon firedoblet på syv år (Sverige) 4. Kun % er direkte behandlingskostnader 5. Skjevere enn for noen annen sykdom 6. Lettest å forebygge og behandle Cuijpers et al

47 Utfordringer for det psykiske helsetilbudet til barn og unge Pause? 47

48 1. Kapasitetsutfordringen Tallet er åtte! 48

49 Opptrappingsplanen for psykisk helse Målet er nådd! 1.1 mill. barn og unge (< 18 år) 5% har behandlingsbehov (1997/1998) Behandling = Spesialisttjenesten (BUP) Måltallet nådd 49

50 Kapasitetsutfordringen: Nye tall fra Barn i Bergen og Folkehelseinstituttet Det gjelder hver 12. av oss % psykiske plager (symptomer) 8 % psykiske lidelser (diagnoser) Før pubertet: 2 av 3 gutter Utviklingsforstyrrelser, ADHD, språkvansker, lærevansker Etter pubertet: 2 av 3 jenter Angst, depresjon, spiseforstyrrelser 50

51 Kapasitetsutfordringen Nytt anslått behandlingsbehov: 8 prosent Tenk om vi hadde visst! 60% over Opptrappingsplanen (5%) flere med behandlingsbehov Helsedirektoratet Neppe reell økning Bedre registreringsmetoder Holdningsendring Konsekvensene endrer seg over tid 51

52 Løses ikke med ventetidsgarantier! Løses ikke med mer spesialisthelsetjenester! 52

53 2. Barriereutfordringen 53

54 Barriereutfordringen Fastlegen - ikke et lavterskel tilbud til barn og unge med psykiske vansker Fanger ikke opp barns psykiske vansker Søkes ikke av barn med psykiske vansker Søkes ikke av foreldre før alvorlig Utreder/behandler ikke, henviser til spesialist Dårlig kvalitet på henvisningene Unødig bruk av fastlegen Dyrt overforbruk av helsetjenester Køer i spesialisthelsetjenesten 54

55 Barriereutfordringen Må til spesialisthelsetjenesten for å treffe psykolog/psykiater Passere henvisningssystemet Fastlegen 80-90% henvises fra andre enn fastlegen, men pengene og epikrisene går til fastlegen 55

56 3. Sileutfordringen 56

57 Sileutfordringen: Ikke vesentlig forskjell på dem som behandles i førstelinje og spesialisthelsetjeneste Henvisning påvirkes av annet enn sykdom Bor hjemme hos gifte foreldre (Pravitz, 2006) Dårlig familiefungering (Reigstad et al, 2006 Flytting (Reigstad et al, 2006) Selvmordforsøk hos bekjente (Reigstad et al 2006) Overdose el. selvskading (Reigstad et al, 2006) 57

58 Konsekvensene Henvisningssystemet brutt sammen Spesialisttjenesten blitt psykisk allmennhelsetjeneste Spesialisthenvisning nødvendig for kompetent hjelp Opphoping av i spesialisthelsetjenesten av barn som raskere og like godt kunne fått hjelp i førstelinjen, om den hadde fungert Sosial ulikhet satt i system, barn av gifte vinner Forebygging og tidlig intervensjon nedprioriteres Dyrt, veldig dyrt, på både kort og lang sikt 58

59 Opptrappingsplanen: behandling av barn og unge = spesialistbehandling Håpløst, asså! Stikk i strid med øvrig helsetjeneste Tiltak på lavest mulig omsorgsnivå Det som kan behandles i kommunen, skal behandles i kommunen Henvisningsbarrieren Beskytter ikke spesialisthelsetjenesten Barriere mot tilgang til kompetent hjelp Fordyrende for pasient og samfunn 59

60 4. Helsestasjonsutfordringen 60

61 Depresjon hos mødre i barseltid Alvorlige konsekvenser for spedbarns helse Forebygging viktig for spedbarnet Fødselspsykose: 1-2/1000 kvinner Depresjon i barseltid: 8 15 % Risikofaktorer: Tidligere depresjon sterk risikofaktor Problem med partner, egen mor, sosial støtte Belastende livshendelser rundt graviditet/fødsel Uplanlagt sv. skap, dramatisk forløp, sykt barn 61

62 5. Alkoholutfordringen 62

63 Alkoholpolitikk for barn Kraftig økning siste år i alkoholkonsum blant ungdom og de yngste voksne, særlig blant kvinner Hvis totalkonsumet av alkohol blant ungdom og unge voksne ikke reduseres, vil antallet alkoholmisbrukere i befolkningen øke betydelig i årene fremover - særlig blant kvinner Innebærer vesentlig endring i risikobildet for barn og unges psykiske helse 63

64 Føtal alkoholspektrumforstyrrelse (FASD) Mors misbruk kan bidra til funksjonsnedsettelser og lidelser hos barn fra fosterlivet Barn med påførte rusrelaterte skader (Fetal Alcohol Spectrum Disorder - FASD) ekstra sårbare for negative påvirkninger fra et belastet oppvekstmiljø Basert på internasjonale estimater: Flere hundre nye hvert år Barn med FASD som vokser opp med rusmisbrukende foreldre = Barn i dobbel-risiko Omfanget og alvorlighetsgraden av skader varierer mye og avhenger av mengde og frekvens av eksponering 64

65 Alkoholmisbruk Restriktiv alkoholpolitikk tjener barn og unge Sterk sammenheng mellom totalkonsumet av alkohol i en befolkning og antallet storforbrukere, misbrukere, alkoholavhengige Skyldes liberalisering av alkoholpolitikken, økt tilgjengelighet, lavere priser, positiv medieomtale, endrete holdninger. 65

66 6. Sektoriseringsutfordringen 66

67 Sektoriseringsutfordringen Følelser, angst, depresjon = helse = helsevesenet (HOD) Tenkning, språk og læring = utdanning = barnehage/skole) (KD) Adferd, rus, mor og far = familie og oppvekstmiljø (BLID) Tanker? Det er PPT, det! Mobba? Er ikke det KD? Jeg er barnever n og BLID! Jeg er adferdsforstyrra. Det er BUFdir! Jeg går i barnehagen, det er KD! 67

68 Samhandlingsreformen 68

69 Samhandlingsreformen: St.mld Behov bør identifiseres og tjenester settes inn så tidlig som mulig. Dette vil hindre sykdomsutvikling og øke den enkeltes mestringsevne. (s. 15). Sentralt er at kommunene skal se helse- og omsorgssektoren i sammenheng med de andre samfunnsområdene der de har ansvar (s. 15) I mange tilfeller er atferdsproblemer.. depresjon, angst, selvskading etc... og rusdebut tett forbundet Disse barna har ofte behov for hjelp både fra barnevern, PPT, og psykisk helsevern (s. 68) Tidlig intervensjon er sektorovergripende på flere nivåer (s. 69) 69

70 Ordtellingstesten Hvem samhandler med hvem? St.mld. 47 ( ) Spesialisthelsetj.: Fastelege: 149 Barn: Skole: Helsestasjon: Skolehelsetj: 12 Barnevern: Barnehage: 4 PPT: Spes Fast Barn Skole Helse Skoleht BV Bhage PPT S1

71 Ordtellingstesten Hvem samhandler med hvem i St.mld. 47 ( )? Vertikalt samkvem: Ja Horisontalt samkvem: Nei HOD: 446 KD: 29 BLID: 12 Men kanskje i kommunene? 50 0 HOD KD BLID

72 Vi må samhandle på tvers av sektorer HOD Samhandlingsreformen KD Læring og fellesskap BLID Flatøutvalget 72

73 Samhandlingen på tvers av sektorer kan bare løses i kommunene Kommunen sitter med nøkkelen til god psykisk helse 73

74 7. Barnehageutfordringen 74

75 Barnehagerevolusjon! Barnehagerevolusjon Radikalt ny situasjon i Norge: Like mange barn i barnehagen som på helsestasjon (96% av 4-år) Fra tidlig alder (77% av 1-2 år) Alle er der! Sammenhengende i flere år Naturlig samspill med andre barn Observert av fagpersonell Som møter foreldre 2 x daglig Stort statlig ansvar: Ingen må ta skade Unik arena for forebygging 75

76 Barnehagene er universell forebygging Styrker kognitiv utvikling, sosial og emosjonell mestring Bedrer skoleprestasjoner Sterkest effekt på vanskeligstilte God effekt også for bedrestilte Stabiliserer vanskelige livsperioder Reduserer sosial ulikhet i helse Langtidsvirkning (11-13 år alder) Kanskje opp i voksen alder (utdanning, sysselsetting) Samfunnsøkonomisk svært lønnsomt Alder ved oppstart (1,2,3 år) uten betydning Kvalitet eneste som teller Jaffe et al., 2011; Sylva et al., 2011; FHI, 2011; Havnes & Mogstad, 2010; Pianta,

77 Er det skadelig? De minste under 1 1 ½ år? Sikker tilknytning? God nok kognitiv stimulering? Uheldig langtidsvirkning på: Adferd? Emosjons? Kognisjon? En rekke tidligere undersøkelser fra USA: Barnehager gjør de aller minste rastløse, urolige, aggressive Generaliserbart? Seleksjonseffekter? Jaffe, van Hulle, Rodgers: Effects of Nonmaternal Care in the First 3 Years on Children s Academic Skills and Behavioral Functioning in Childhood and Early Adolescence: A Sibling 77 Comparison Study. Child Development, 2011.

78 Søskendesign: Jaffe et al., 2011 USA, 9000 barn, representativ Oppstart barnepassordning i 1., 2., 3. leveår Fulgt opp ved 4-13 års alder Utfallsmål 1: Adferdsproblemer, ADHD-symptomer, trass 5-7 år år Utfallsmål 2: Akademisk kompetanse: Matte og lese 5-7 år år Kontrollert for i tillegg til felles søskenbakgrunn Barnets temperament før 12 mnd Fødselsvekt Rekkefølge i søskenrekken Mors intelligens Mors alder ved første fødsel Mors ekteskapelige status Familiens inntekt 78

79 Resultat I: Seleksjonseffekter Barn som starter før tre år har oftere: Eldste søsken/enebarn Lettere temperament Bedre oppvekstkår i form av mors: Høyre alder ved førstefødsel IQ Ekteskapelig status Familiens inntekt Høyere fødselsvekt Barn som starter i 1. leveår bedre stilt enn dem som venter til 2 og 3 år Sprikende undersøkelsesresultater skyldes sprikende seleksjonseffekter Jaffe, van Hulle & Rodgers,

80 Resultat II Ulikt tidspunkt mellom søsken for oppstart av barnepassordning hjemmet gir ingen forskjell i senere akademiske ferdigheter eller adferd God kontroll for seleksjonseffekter visker bort alle effekter av tidspunkt for barnepass utenfor hjemmet Hvis det er effekter av tidspunkt før treårs alder for omsorg utenfor hjemmet iverksettes er de eventuelt svært små og ikke konsistente over tid Tilsvarende funn i FHIs undersøkelse fra Norge Jaffe, van Hulle & Rodgers,

81 Konklusjon, Jaffe et al., 2011 Based on our comparison of children who initiated nonmarternal care at various points across the first 3 years with their siblings who did not, we conclude that the timing of entry into nonmaternal care has neither positive nor negative effects on children s development. Characteristics of families who choose to enroll their children into nonmaternal care play a greater role in influencing children s outcome than the timing of children s entry into nonmaternal care in the first three years. Jaffe, van Hulle, Rodgers: Effects of Nonmaternal Care in the First 3 Years on Children s Academic Skills and Behavioral Functioning in Childhood and Early Adolescence: A Sibling Comparison Study. Child Development,

82 Er tidlig start skadelig? Nei, tidspunkt for oppstart i barnepassordning utenfor hjemmet har ingen betydning verken for senere skolepresasjoner eller adferdsutvikling, verken i USA eller i Norge 82

83 Fire andre undersøkelser, , Storbritannia, 1000 barn fulgt fra 3 mnd - 3 års alder: Bekrefter ikke mistanken fra USA. Ingen negative konsekvenser. 2009, FHI, Mor-Barn-us., barn, 0-5 års alder: Ingen vesentlige negative virkninger av barnehage Hvis for lange dager, øker uro og adferdsforstyrrelser 2009, USA, 1300 barn: Høykvalitetsbarnehager lukker kunnskapsgapet mellom fattige og rik Fattige fra høykvalitetsbarneh. like gode som rike i lesing og regning Fattige fra dårlige barnehager/hjemmeomsorg, mye dårligere Fra skolebegynnelse til i hvert fall 11-årsalder (studien avbrutt). 2009, SSB (Havnes og Mogstad), Barnehagebarn på 70-tallet Lengre utdanning enn dem uten barnehage Sjeldnere arbeidsledige enn dem uten barnehage 83

84 Hvilken rolle spiller kvalitet? Sylva et al. Journal of Early Childhood Research, 2011 Storbritannia, barn, representativt 141 barnehager 6 typer barnehagetyper + hjemme Utfall opp til 11 år 3+ år, barnepasstart ECERS-R: Førskolekvalitet, 1-7 på subskalaene: Lokaler og inventar, Omsorgsrutiner, Språk og tenkning, Samhandling, Programstruktur, Foreldre og personale ECERS-E: Førskolekvalitet 1-7 på kognitiv curriculum: Lesning, Matte, Forskning, Omgivelser, Diversity 84

85 Vurdering ved 3 og 11 år Sylva et al., Journal of Early Childhood Research, 2011 Kognisjon: Engelsk og matte National Assessment Test (BAS 3 år) Sosial kompetanse og adferd (SDQ) (ASBI 3 år) Selvregulering Positiv sosial adferd Hyperaktivitet Anti-sosial adferd Home Learning Environment (HLE), intervju 3-4+ år Lesning Maling/tegning Bibliotek Lek/læring tall/form Alfabet/bokstav Sanger/barnerim 85

86 Sylva et al., 2011 Første som ser på kombinasjonen av læringsmiljø hjemme og barnehagekvalitet Kan virke hver for seg og sammen Høy hjemmekvalitet for barn som ikke er i barnehage fremmer selvregulering (SDQ) Høy kvalitet på barnehage hos barn dårlig læringsmiljø hjemme fremmer selvregulering (SDQ) Begge kan kompensere for den andre Begge har langtidseffekter opp til 11 år 86

87 Sylva et al., 2011 Kvalitet på barnehagen påvirker både kognitiv og sosial utvikling ved 11 år Lav barnehagekvalitet gir færre langtidseffekter på kognitiv og sosial utvikling ved 11 år Middels og god barnehagekvalitet gir langt større gevinst enn svak barnehage kvalitet Take home: Betydelig forebedring av læringsmiljøet til førskolebarn, særlig for dem som kommer fra vanskelige levekår vil gi dem sterk posisjon ved skolestart og ha langtids effekt. 87

88 Kostnad-nytte Pianta et al., Psychological Science, 2009 Perry preschool, Chicago CPC Deltids og kun 2 år før skolestart Abecederian program Full tid, helårs, fra første leveår Jobb for foreldrene mulig Alle: Nytte overgår kostnad med betydelig margin Førskoleprogammer er fornuftig offentlig investering: Mindre fremtidige skolekostnader Mindre spesialundervisning og mindre om igjen Økte foreldreinntekter Mindre kriminalitet/delinquency Mindre risikoadferd (Abecedarian) Ubeskyttet sex, tobakksrøyking: (lavere fremtidige helsekostnader) Økte langtidsinntekter for mødre (Abecedarian) Abecedarian betaler seg selv via mors økte inntekt 88

89 Oppsummert velkontrollerte u.s. Pianta et al., Psychological Science, 2009 Ingen effekt av tidspunkt for barnehagestart Varig positive virkninger på kognitiv og sosial utvikling replisert i en rekke land Økonomisk lønnsomt: Skoleprestasjoner Mindre om igjen Mindre spesialundervisning Høyere utdanning Høyere familieinntekt Bedre sosial/emosjonell/adferdsutvikling Lavere kriminalitet/deliquency Mulige negative effekter ikke latt seg replisere i eksperimentelle studier 89

90 Hvor viktige er langtidseffektene Pianta et al., Psychological Science, 2009 Vanlig: % av forskjell i skoleprestasjon Mer intensive og varige programmer: Mye sterkere effekter Svært kostnadseffektivt: USA: mest kostnadsintensive programmene av topp kvalitet fra 3 år: USD per barn Billigere programmer (CPC; pre-k) USD per barn Estimert økonomisk verdi av virkingen på barna kan være betydelig smlgn med kostnadene, men avhengig av kvaliteten på programmet Den økonomiske fordelen for foreldrene kommer i tillegg 90

91 Hvem profitterer på barnehagen Pianta et al., Psychological Science, 2009 Alle barn har godt av høykvalitetsbarnehager Påstander om at bare gutter/jenter, noen etniske grupper, bare fattige, finner ikke støtte i forskningslitteraturen Barn fra familier med lav utdanning/inntekt har størst effekt Men barn fra familier med høy utdanning/inntekt har effekt tilsvarende 75 % av barn fra lavinntektsfamilier Mindre velstående lærer mer når de går sammen med mer velstående Og får bedre kammerateffekt når de skoles med barn fra høykvalitetsbarnehage Tradisjonelle barnehager har mye svakere kort- og langtids effekt enn pedagogisk fokuserte programmer og høykvalitets førskoleprogrammer fra null til 1 sd i forskjell (prestasjonsgap for fattige barn) Null evidens for at gjennomsnittlige førskoleprogrammer gir effekt på samme nivå som de beste programmene. 91

92 Prosesskvalitet: Hva er kvalitet? Samhandling mellom individer Emosjonelt Instruksjonsmessig Strukturell kvalitet Sider som ikke direkte angår samhandling med barna Pedagogiske kvalifikasjoner Utstyr Gruppestørrelse/ratio Prosesskvalitet hviler på strukturell kvalitet 92

93 Strukturelle forhold, statisk Barnegruppen (distrikt etc) Gruppestørrelser Voksen-barn ratio Personellkvalifikasjoner Tjenester til barn og familie Dagslengde Konsept, pedagogikk, program Lønn Utviklingsmuligheter for personalet Ledelse Menn Minioritetsansatte Observasjon og tilbakemelding Personal-feedback 93

94 Prosessuelle forhold Barnas direkte opplevelse med folk, gjenstander Måten pedagoger gjør ting på Kvalitet i samhandlingen mellom og med barn og foreldre Tilgang på ulike aktiviteter Dynamisk, avhengig av det enkelte barns behov Proksimale prosesser kanskje det aller viktigste Lamb, 1998; NICHD ECCRN, 2002, Vandell,

95 Forebygging 95

96 Proaktivt vs. retroaktivt helsearbeid Proaktivt: Tiltak før folk er blitt syke Helsefremmende tiltak Sykdomsforebyggende tiltak Retroaktivt: Tiltak etter at folk er blitt syke Behandling Tilbakefallsbehandling Rehabilitering 96

97 Forebygging - Psykisk helse Tiltak som settes inn før sykdom opptrer Reduserer antall nye tilfeller av sykdom Virksomt bare hvis antall nye tilfeller er lavere etter at tiltak er satt inn enn om vi ikke hadde satt inn tiltaket Svært annerledes enn forebygging slik det er brukt i Samhandlingsreformen: Flytte behandling og rehabilitering av pasienter fra spesialisthelsetjeneste til kommunene 97

98 Hva skal vi se etter? 98

99 Stabilitet og endring 1 ½ - 4 år: ¼ med betydelige plager har dem videre Fra 4 år: Høyere stabilitet i symptombelastningen Økende alder: Økt stabilitet og stigende belastning 4 12 år: 40 % med mye symptomer beholder dem De fleste: 60 % har forbigående symptomer Vanlig å ha psykisk lidelse i avgrensede perioder 1/3 av 16-åringene har hatt psykisk lidelse i barneårene 99

100 600 barn Omlag 60 barn i moderat til høy risiko Tidspunkt 1. 2-åringer Tidspunkt 2. 3-åringer Tidspunkt 3. 4-åringer av de 60 barna med klar risiko ved 2-års alder (omlag 1/3), hadde fremdeles dette som 4-åringer 100

101 Tankekorset Klarer vi å finne fram til alle de sped- og småbarna som har psykiske plager på et gitt tidspunkt, og intensiverer innsatsen for å iverksette gode forebyggende tiltak overfor disse, vil tiltakene likevel ikke nå fram til hoveddelen av barna som vil ha tydelige vansker få år senere. 101

102 Forutsigelse av senere symptomutvikling Risiko- og beskyttelsesfaktorer i førskolebarns oppvekstmiljø forutsier sterkere enn tidlige symptomer barns symptomnivå i ungdomsalder Finner flere utsatte barn ut fra kunnskap om risikoforhold i omgivelsene, enn ut fra symptomer hos barnet Ved tidlig å kartlegge barns miljø kan vi identifisere en stor andel barn med økt risiko for høyt symptomnivå allerede i førskolealderen ja, før de blir født. 102

103 De fleste med symptomer vokser opp i vanlige familier Få risikofaktorer og tilfredsstillende sosiale ressurser Sannsynligheten for å utvikle symptomer øker hvis: Foreldrene har mange symptomer på psykiske lidelser Livstidsforekomst: 50% Konfliktfylt forhold mellom foreldrene, mangelfulle foreldreferdigheter Livstidsforekomst: > 50 % Familien mange belastninger, negative livshendelser, liten sosial støtte Mange har det slik i perioder Barna temperamentstrekk som skyhet, negativ emosjonalitet prosent av alle barn, varierende med alder 103

104 Andelen med forhøyet risiko er størst i familier med mange belastninger Risikoen øker når: Belastningene blir store Rammer mange livsområder Varer over lang tid Størst risiko hvis: Foreldrene har psykiske lidelser som varer over tid Foreldrene er rusmisbrukere eller voldelige Familien eller barna er flyktninger m/traumatiske erfaringer fra krig, tortur, vold, tap av familie og venner Barnet er marginalisert, sosialt isolert, dårlig integrert i nabolaget, mobbes på skolen Barnet er født med særlig biologisk risiko av ukjent årsak el. alkohol, illegale rusmidler, medikamenter, tobakk, under- og feilernæring og miljøgifter 104

105 Barn i Norge med minst én psykisk syk eller alkoholmisbrukende forelder - siste år Psykisk lidelse: (37,3 %) Alkoholmisbruk: (8,3 %) Totalt: (40,5 %) Høyre tall i løpet av hele oppveksten Vanlig å ha foreldre som oppfyller kriteriene for psykiatrisk diagnose, slik det er vanlig å en forelder med diagnostiserbar fysisk sykdom 105