Pasientforløp på tvers Samhandlingsprosjekt psykisk helse 2010-2012 Samhandlingskonferanse Stiklestad 28.01.2011 Olav Bremnes, prosjektleder Samarbeidsutvalget KS/HNT - Mental Helse - NAV - Helsedirektoratet
Bakgrunn Helsedirektoratet, jfr rapport IS-1554 Mennesker med alvorlige psykiske lidelser og behov for særlig tilrettelagte tilbud Samhandlingsreformen / styringsdokumenter Samarbeidsutvalget mellom kommunen i Nord-Trøndelag og Helse Nord-Trøndelag
Målsetting Utvikling forpliktende samhandlingsmodeller mellom kommuner og helseforetak (og NAV), i samarbeid med brukerne Målgruppe Mennesker med langvarige og sammensatte behov for tjenester innen psykisk helse / rus. 3
Leka Vikna Bindal 10.702 innb. Fosnes Nærøy Bindal Røyrvik Namsskogan 23.105 innb. Osen Flatanger Namdalseid Namsos Overhalla Verran Osen Grong Lierne Høylandet 5.101 innb. 5
Styringsgruppe er samarbeidsutvalget Prosjektansvarlig er Bernt Harald Odal Ytre Namdal Midtre Namdal Indre Namdal Prosjektgruppe Sykehuset Namsos DPS Kolvereid NAV Mental Helse Ressursgruppe: DPS Stjørdal, Stjørdal kommune, Sykehuset Levanger, NAPHA, HINT Fylkesmannen, EINA Kunnskapssenteret
Kunnskapsbasert praksis (fra eng. Evidence-based medicine) Forskningsbasert kunnskap Erfaringsbasert kunnskap Kontekst Kunnskapsbasert praksis Brukerkunnskap og brukermedvirkning
Kartleggingsarbeid Hvor I 16 kommuner Alle 16 NAV kontor i sykehusområdet Seksjonene ved sykehuset og DPS Kolvereid Mental Helse Hva Omfang, antall brukere Tilbud til brukerne Tema omkring samarbeid Ønsker framover
Datagrunnlag for arbeid med pasientforløp Dokumentgjennomgang Forskningsrapporter Utviklingsarbeid Nasjonale veiledere Dialogkonferanser Brukermøter Kartlegging av målgruppen 407 i kommunene i opptaksområdet 197 v/ DPS Kolvereid, Sykehuset Namsos Kartlegging mht samarbeid Internt, interkommunalt, mellom kommuner og helseforetak
Data fra kartlegging: Hva kjennetegner de gode forløpene Hva kjennetegner de forløpene som ikke går bra 202 har kontakt med NAV 166 har problemer med økonomi 135 har ansvarsgruppe 98 har IP Kontakt med fastlege 272 (68 nei 67 blank) Ca 50 har bemannet bolig Samarbeid med pårørende Arbeid og aktivtetstilbud Ansatte mener 209 av 400 pasientene får et tilfredsstillende tilbud
Aktuelle tiltak.. Bolig, arbeid / aktivitetstilbud, økonomi må være på plass Jobbmestrende oppfølging (NAV) TIPS prosjekt Etablering av samarbeidsmodell med strukturerte tverrfaglige behandlingsteam (SMB-team) Prøveprosjekt i Ytre Namdal
Horisontal tjenesteyting vertikal organisering Kommune HF Sosialkontor Individets Liv Psykisk helse avd Fastlege DPS Akuttavdeling Langtidsavdeling Skjermet botiltak Arbeidsbedrift Frivillig organisasjon Tjenesteprosesser og livsprosesser Etter Aleidis Skard Brandrud
Prosesser kan forstås på ulike måter avhengig av ståsted En børste Et tau En slange Myk og varm Et tre
Hvorfor behandlingsforløp? Rydder i eget hus Orden i sysakene Felles forståelse av hva som er god behandling Forutsigbarhet for pasienter og helsepersonell Bidrar til tverrfaglig kommunikasjon redusere misforståelser Forenkler tilgangen til dokumentasjon, prosedyrer og retningslinjer Godt grunnlag for informasjon og opplæring av pasienter og pårørende Godt grunnlag for opplæring av helsepersonell Bidrar til et helhetsperspektiv på behandlingsforløpet Godt utgangspunkt for OU, herunder planlegging, målinger og oppfølgning Sammenheng mellom god kvalitet i behandlingen og effektiv ressursutnyttelse
NAV
Tiltak: Hvem og hva
Utfordringer videre.. Felles forståelse av Individuell plan Kriseplan Koordinatorrollen Ansvarsgruppe Samarbeid på tvers i Nord-Trøndelag Interkommunale prosjekter Ulike samhandlingsprosjekt Samkjøre somatikk og psykiatri Utvikle og iverksette forpliktende samarbeidsmodeller (individ og systemnivå) Innspill til revisjon av Basisavtalen
Utfordringer videre.. Kompetansebehov / implementering av tiltak Opplæringsprogram på tvers (kommune helseforetak NAV) Hospiteringsordninger Felles introduksjonsprogram Fagutvikling og forskning på tvers (kommune helseforetak NAV- HINT/HIST/NTNU) Kvalitetssystem på tvers av 1. og 2.linje
http://www.helse-midt.no/fagfolk/sampro/
Den som i sannhet skal lykkes i å føre et mennesket til et bestemt sted, må først og fremst passe på å finne ut hvor den andre er, og begynne der. Søren Kirkegaard Bruddstykke av en ligefrem meddelse (oversatt 1985) Søren Kierkegaard tegnet i 1854 av H.P. Hansen.