Veileder for etablering og gjennomføring av Jobbmestrende Oppfølging (JMO)

2015 Veileder for etablering og gjennomføring av Jobbmestrende Oppfølging (JMO)

FORORD Forsknings- og utviklingsprosjektet Jobbmestrende oppfølging (JMO) ble etablert som et samarbeidsprosjekt mellom Helsedirektoratet og Arbeids- og velferdsdirektoratet i regi av Nasjonal strategiplan for arbeid og psykisk helse (2007-2012). Prosjektets overordnede mål var at flere personer med alvorlig og langvarig psykisk lidelse skulle komme i arbeid, og å etablere gode samarbeidsmodeller og felles kunnskap om arbeidets betydning for den psykiske helsen. Oslo Universitetssykehus fikk i oppdrag å gjennomføre en effektevaluering av JMO i de 6 prosjektfylkene: Vest-Agder, Telemark, Buskerud, Oslo, Oppland og Nord-Trøndelag. Denne veilederen beskriver hvordan JMO ble etablert og gjennomført. Den er utarbeidet for å være til hjelp for andre som ønsker å benytte seg av metodikken. For mer informasjon og detaljer vises det til effektevalueringen av JMO og SINTEFs evaluering av JMO. Jobbmestrende Oppfølging Side 2

INNHOLD FORORD... 2 SAMMENDRAG... 4 Bakgrunn... 4 Evaluering av JMO... 4 Om JMO - prosjektene... 5 Intervensjonene... 5 Symptomer, kognitiv funksjon og arbeid... 5 Samfunnsøkonomisk lønnsomhet... 6 Erfaringer fra JMO... 6 BARRIERER MOT ARBEIDSLIVET... 7 OVERVINNE BARRIERENE... 8 SAMARBEIDSMODELLEN... 9 Behandlingsapparatets rolle... 10 NAVs rolle... 10 Tiltaksarrangørs rolle... 10 METODE... 11 Felles undervisning... 11 Veiledning... 11 Arbeidsrehabilitering med metoder fra kognitiv atferdsterapi (KAT)... 11 Arbeidsrehabilitering med kognitiv trening (KT)... 12 Jobbmestrende Oppfølging Side 3

SAMMENDRAG BAKGRUNN Opptrappingsplanen for psykisk helse (1999 2008) påpekte betydningen av deltakelse i arbeidslivet for personer med psykiske lidelser. Det viste seg likevel at kun et fåtall av de med schizofrenidiagnoser var i arbeid, og ordinære arbeidsmarkedstiltak var i liten grad effektive når det gjaldt å hjelpe denne gruppen ut i arbeidslivet. For å bidra til økt sysselsetting blant personer med psykiske lidelser ble det etablert en Nasjonal strategiplan for arbeid og psykisk helse (2007-2012). Jobbmestrende Oppfølging (JMO) ble etablert som et forsknings- og utviklingsprosjekt i regi av denne strategiplanen, og hadde som mål at flere personer med alvorlige og langvarige psykiske lidelser skal komme i arbeid, og å etablere gode samarbeidsmodeller og felles kunnskap om arbeidets betydning for den psykiske helsen. Prosjektet er videreført under Oppfølgingsplanen for arbeid og psykisk helse (2013 2016) JMO var det første arbeidsrettede tiltaket for personer med psykoselidelser som er blitt effektevaluert i Norge. Internasjonalt finnes det flere studier som viser god effekt av individuelt tilpasset oppfølging på ordinære arbeidsplasser for personer med alvorlige psykiske lidelser (Individual Placement and Support). I disse studiene er oppfølgingen i forhold til arbeid organisert inn i helsetjenestene, mens vi i Norge har en deling av tjenester mellom spesialisthelsetjenesten, primærhelsetjenesten, NAV og arbeidsmarkedsbedrifter. Denne delingen utgjør en fare for fragmentering av tilbudet til personer med behov for koordinerte tjenester. JMO ble utviklet med tanke på å motarbeide fragmentering og utvikle gode samarbeidsog oppfølgingsmodeller. EVALUERING AV JMO Formålet med den forskningsbaserte evalueringen var å undersøke i hvilken grad arbeidsrehabilitering kombinert med kognitiv atferdsterapeutisk metode eller kognitiv trening førte til økt sysselsetting blant personer med psykoselidelser sammenlignet med vanlig oppfølging (treatment as usual), og om oppfølgingen førte til endringer i deltakernes psykiske helse (symptomer) og kognitive fungering. Effektevalueringen er basert på datainnsamling og utredning gjort ved inklusjon i prosjektet (pretest), ved avslutning av intervensjonene (posttest) og Jobbmestrende Oppfølging Side 4

ved oppfølging to år etter oppstart med intervensjonene (oppfølging). Utredningen bestod av kliniske mål, kognitive mål og diverse funksjonsmål. OM JMO - PROSJEKTENE I alle de lokale prosjektene ble det ansatt en eller to prosjektledere (helseveiledere) ved det distriktspsykiatriske senteret (DPS) eller sykehuset som deltok i prosjektet. Deres rolle var å koordinere fremdriften av de lokale prosjektene. Helseveilederne drev ukentlig veiledning av arbeidskonsulentene ved arbeidsmarkedsbedriftene, undervisning om arbeid og psykiske helse, og de var i stor grad bindeledd til deltakernes behandlere. Prosjektlederrollen i NAV ble i hovedsak fylt av fylkeskoordinatoren for arbeid og psykisk helse. Deres rolle omfattet etablering av tiltaksplasser, koordinering med deltakernes NAV veiledere og veiledning i forhold til NAV tjenester. INTERVENSJONENE Alle deltakerne i JMO deltok i utprøvingen av kognitiv atferdsterapi (KAT) eller kognitiv trening kombinert med arbeidsrehabilitering (KT). Intervensjonene ble gjennomført av arbeidskonsulentene ved arbeidsmarkedsbedriftene to ganger per uke i ca. 6 måneder. Arbeidskonsulentene hadde gjennomgått en grunnopplæring i både psykisk helse og i de spesifikke intervensjonene, og mottok ukentlig veiledning fra helseveilederne. SYMPTOMER, KOGNITIV FUNKSJON OG ARBEID Det har vært vanlig å anta at personer med psykoselidelser er for syke eller sårbare til å arbeide, og at arbeidslivets krav kan bidra til en forverring av sykdomsbildet. Denne antakelsen støttes av det høye antallet personer som lever av ytelser fra NAV på grunn av psykoselidelser. Analyser fra JMO viser derimot en stabil og svak nedgang i symptombelastningen hos de som gjennomførte hele eller deler av intervensjonen. Videre forbedret deltakerne i begge intervensjonsgruppene seg på flere kognitive mål i løpet av intervensjonsperioden og frem til etterundersøkelsen ved to år. Ikke overraskende forbedret deltakerne som mottok KT seg på flest mål, men også KAT gruppen har forbedringer. Dette kan tyde på at det er elementer også ved KAT som har positiv effekt på kognitiv funksjon. Det kan også tyde på at det å være i arbeid generelt virker stimulerende og har en gunstig effekt på kognitiv funksjon. Resultatene viser at ved to års oppfølging av deltakerne er 21 % i ordinært arbeid, 25 % er i praksis hos ordinære arbeidsgivere og Jobbmestrende Oppfølging Side 5

14 % arbeider på skjermede arbeidsplasser (totalt 60 % i en form for arbeid). SAMFUNNSØKONOMISK LØNNSOMHET Ved to års oppfølging av deltakerne i JMO var 21 % i ordinært arbeid eller studier. I den samfunnsøkonomiske analysen legges det til grunn at disse sysselsettingstallene holder seg stabile over en treårsperiode, og at kostnadene ved tiltaket utgjør tiltaksmidler og en ekstra stilling i spesialisthelsetjenesten. Med bakgrunn i disse forutsetningene beregnes den samfunnsøkonomiske gevinsten fra JMO, i form av lønn og arbeidsgiveravgift, til ca. kr 2,3 millioner i løpet av treårsperioden. I tillegg vil besparelsene i form av reduksjon i uføretrygd og arbeidsavklaringspenger utgjøre i overkant av kr 12 millioner i samme treårsperiode. 1 ERFARINGER FRA JMO Det er en rekke barrierer som hindrer personer med alvorlige psykiske lidelser å komme i arbeid. Noen av de viktigste er manglende fokus på arbeidets betydning som rehabiliteringsfaktor i behandlingsapparatet, og manglende prioritering og inkludering av denne målgruppen i NAVs arbeidsmarkedstiltak. Gjennom JMO ble det etablert et gjensidig forpliktende 1 Se effektevaluering for detaljer samarbeid mellom behandlingsapparatet, NAV, tiltaks-bedrifter og ordinært arbeidsliv, som førte til raske og smidige overganger mellom behandling og arbeid. Effektevalueringen gir ikke noe entydig svar på i hvor stor grad KAT og KT intervensjonene bidro til at flere kom i arbeid. Tilbakemeldinger fra arbeidskonsulenter og helseveiledere tyder imidlertid på at intervensjonene hadde stor betydning for mange deltakere, og de fungerte også som et middel for å tilrettelegge og strukturere oppfølgingen slik at den var best mulig tilpasset den enkelte deltakers behov. Flere av arbeidskonsulentene har på eget initiativ fortsatt å ha kontakt med deltakere etter at de har avsluttet prosjektet, og dette har sannsynligvis bidratt til at de har beholdt arbeid over tid. Det anses som svært viktig at det legges til rette for oppfølging så lenge deltakerne uttrykker behov for det. Den kvalitative evalueringen av JMO konkluderer med at JMO er et vellykket prosjekt der man har utviklet en god oppfølgingsmetode som klart har vist seg nyttig for deltakerne. Mange mennesker med schizofrenidiagnose kan oppnå ordinært arbeid, full- eller deltid, når de får Jobbmestrende Oppfølging Side 6

tett individuelt tilrettelagt oppfølging kombinert med kognitiv atferdsterapi eller kognitiv trening, og når NAV, helse og arbeidsmarkedsbedrift/arbeidsgiver samarbeider. BARRIERER MOT ARBEIDSLIVET Å delta i arbeidslivet bidrar for de fleste til økt anerkjennelse og deltakelse i samfunnet. Selv om de fleste mennesker med schizofrenidiagnoser ønsker å arbeide, viser internasjonale studier at det bare er 10 20 % av dem som har jobb (McGurk & Mueser, 2004). Norske studier viser noe lavere arbeidsdeltakelse (4 % - 13 %) (Melle et al., 2000; Helle og Gråwe, 2007; Tandberg et al., 2012). For å forklare den høye arbeidsledigheten blant personer med denne sykdommen er det vanlig å snakke om sykdomsrelaterte faktorer (interne barrierer) og systemrelaterte faktorer (eksterne barrierer). De eksterne barrierene er i stor grad knyttet til at oppfølgingen av personer med sammensatte behov ofte er fragmentert og mangler kontinuitet. Mange personer med schizofrenidiagnoser vil motta behandling både fra primær- og spesialisthelsetjenesten samtidig som de mottar kommunale tjenester og er i kontakt med NAV for arbeidsmarkedstiltak og penger til livsopphold. I tillegg drives vanligvis arbeidsmarkedstiltakene av eksterne tiltaksarrangører på oppdrag fra NAV. Mange med schizofrenidiagnoser vil være avhengig av at alle disse aktørene samarbeider for å øke mulighetene for brukeren å komme i arbeid. En annen ekstern barriere omhandler manglende tro på at personer med schizofrenidiagnoser kan arbeide, og manglende forståelse for hvilke problemer som følger med sykdommen. De interne barrierene omhandler begrensninger og sårbarhet hos personen selv. Mange med schizofrenidiagnoser blir syke i slutten av tenårene eller tidlig i 20 årene. Dette fører ofte til at utdanningsløp avbrytes og de havner tidlig utenfor arbeid og studier. Videre har mange vedvarende psykotiske symptomer samt angst og depresjon som vil påvirke evnen til å være i arbeid. I tillegg har flertallet av de med schizofrenidiagnoser kognitive vansker på ett eller flere områder (f.eks. hukommelse eller oppmerksomhet). Jobbmestrende Oppfølging Side 7

OVERVINNE BARRIERENE JMO er utviklet for å hjelpe personer med alvorlige psykiske lidelser å komme i arbeid og beholde arbeid over lang tid gjennom å overvinne de interne og eksterne barrierene mot arbeidslivet. For å redusere de eksterne barrierene etableres det forpliktende og koordinert samarbeid mellom brukernes behandler, NAV og arbeidskonsulentene som følger opp brukerne. Det er viktig å involvere behandlerne da det er vanlig å oppleve noen flere symptomer når man starter opp arbeid, og det kan være behov for noe tettere oppfølging. I slike tilfeller kan det være avgjørende at personen ivaretas av alle samarbeidende parter ved f.eks. midlertidige medisinjusteringer, og tilrettelegging av arbeidsoppgavene. For å kunne hjelpe best mulig er det viktig å ha kunnskap om både sykdommen og om metoder man kan benytte. Personer med psykoselidelser vil tidvis ha symptomer som hallusinasjoner eller vrangforestillinger. Flertallet har også kognitive vansker (f.eks. vansker med oppmerksomhet eller konsentrasjon), og noen vil også kunne være litt mistenksomme og tilbaketrukne. Dersom man ikke har erfaring med slike symptomer kan de som er rundt personen bli usikre på hvordan de skal forholde seg til ham/henne. Derfor er undervisning om vanlige plager ved psykoselidelser en viktig del av JMO. Som oftest er det helseveilederen som gjennomfører denne undervisningen for arbeidskonsulenter, arbeidsgivere, kolleger og NAV-veiledere. Det er viktig å avklare med brukeren hvem han/hun ønsker å dele denne informasjonen med. Når det gjelder de interne barrierene benytter JMO kognitiv trening og kognitiv atferdsterapi for å hjelpe brukerne å bedre mestre sine symptomer og kognitive vansker i en arbeidskontekst. Jobbmestrende Oppfølging Side 8

SAMARBEIDSMODELLEN Samarbeidsmodellen i JMO bygger på en erkjennelse blant samarbeidspartnere om at arbeidsrehabilitering for personer med alvorlige psykiske lidelser ikke kan lykkes uten at de ulike aktørene samhandler produktivt. Samarbeidsmodellen innebærer: Samtidig innsats og samarbeid mot et felles mål Samarbeidsavtaler mellom NAV og behandlingsapparatet, som omhandler aktørenes roller og forpliktelser ved drift av tiltaket. o Ved kjøp av oppfølgingstjenester fra ekstern leverandør reguleres dette av egen kravspesifikasjon. Gjensidig kompetanseheving om hverandres tjenester o undervisning og veiledning Rollefordeling Et effektivt samarbeid er avhengig av kunnskap om hverandres arbeidsområder. Denne kunnskapen skapes gjennom felles undervisning og veiledning mellom partene. Samarbeidsmodellen i JMO (figur 1) legger opp til klare ansvarsområder, men etter hvert som samarbeidet utvikler seg vil partenes arbeidsområder naturlig overlappe hverandre. Helseveileder Veiledning av arbeidskonsulenter og arbeidsgivere Undervisning Behandler Aktivt samarbeid med bruker, arbeidskonsulent og NAV NAV Veiledning og avklaring ifht arbeid Arbeidskonsulent kontaktperson Finne arbeidsplass KT/KAT Arbeidsgiver Tilrettelegge arbeidsoppgaver ut fra behov Figur 1. Rollefordeling rundt brukere i daglig drift i Jobbmestrende Oppfølging Jobbmestrende Oppfølging Side 9

BEHANDLINGSAPPARATETS ROLLE Helseveileders oppgaver Være tilgjengelig for ad hoc problemstillinger som oppstår underveis. Vurdere henvisninger i samråd med NAV-veileder Vurdere om innsøkte brukere faller inn under målgruppen og om de eventuelt skal prioriteres foran andre Informere om oppfølgingen i tiltaket og kartlegge eventuelle risikofaktorer. I prosjektperioden ble personer ekskludert dersom det ble avdekket alvorlig rusmisbruk, alvorlig voldsrisiko og alvorlig selvmordsrisiko da det ble vurdert at slike faktorer ville være vanskelige å håndtere på en arbeidsplass Undervisning om psykisk helse og psykoselidelser til brukere, arbeidskonsulenter, NAV-ansatte, arbeidsgivere og kolleger av brukere når brukeren samtykker til dette. Regelmessig strukturert veiledning med arbeidskonsulenter i tiltaket Behandlers rolle Aktivt samarbeid med bruker, arbeidskonsulent og NAV NAVS ROLLE NAV-veileders oppgaver Rekruttering av aktuelle deltakere Godkjenne deltakelse i tiltaket Rådgivning/veiledning i forhold til økonomiske ytelser Oppfølging av bruker, samhandler med helse-veileder, behandler og eventuelt arbeidsgiver. TILTAKSARRANGØRS ROLLE Arbeidskonsulentens rolle Gjennomføre arbeidsrehabilitering i henhold til kravspesifikasjonen Gjennomføre kognitiv trening / kognitiv atferdsterapi - intervensjonen Delta i regelmessig veiledning med helseveileder Jobbmestrende Oppfølging Side 10

METODE Metodene i JMO 1. undervisning 2. veiledning 3. KAT-orienterte samtaler eller kognitiv trening. FELLES UNDERVISNING For å etablere felles forståelse for brukernes problemer gjennomføres det undervisning for involverte parter. Undervisningen bør inneholde: VEILEDNING symptomer, forløp, behandlingsmetoder, rehabilitering, forebygging og prognose ved alvorlige psykiske lidelser. Arbeidskonsulentene i JMO skal samarbeide tett med helseveilederen. Helseveilederen skal gjennomføre regelmessig veiledning med arbeidskonsulentene og være lett tilgjengelig for konsultasjoner på telefon. Fokus for veiledningen bør være konkrete kognitive, kommunikasjons- og atferdsmessige problemer som kan oppstå underveis i arbeidsrehabiliteringen. ARBEIDSREHABILITERING MED METODER FRA KOGNITIV ATFERDSTERAPI (KAT) Arbeidskonsulentene skal benytte KAT metoder for å hjelpe brukerne å bedre mestre situasjoner som oppstår i deres arbeidshverdag. Arbeidskonsulentene skal ikke fungere som terapeuter og det er viktig at denne arbeidsfordelingen avklares med brukerens behandler. Arbeidskonsulentene som benyttet KAT i prosjektet mottok undervisning basert på læreboken Kognitiv terapi ved schizofreni av David G. Kingdon og Douglas Turkington. Boken beskriver kognitiv tilnærming i arbeid med psykoser. Den tar opp et flertall av problemområdene som står i fokus i arbeidsrehabiliteringen, for eksempel sosial tilbaketrekning, passivitet, redsel for kontakt, deltakelse i uformell samtale, felles måltider, rusmisbruk, vrangforestillinger og tankeforstyrrelser som får konsekvenser for funksjon i arbeidet. I henhold til JMO metodikken har brukere ukentlige strukturerte samtaler med arbeidskonsulenten hvor det benyttes KAT metoder. I tillegg får brukeren «hjemmelekser» hvor de for eksempel oppfordres til å utforske og korrigere mer Jobbmestrende Oppfølging Side 11

eller mindre automatiske tanker om årsaker til hendelser i arbeidet. ARBEIDSREHABILITERING MED KOGNITIV TRENING (KT) Arbeidskonsulentene som benytter KT i arbeidsrehabiliteringen må ha kunnskap om kognitive vansker ved psykoselidelser. Dette omfatter kunnskap om vanskenes hyppighet, stabilitet, sammenheng med andre symptomer og konsekvenser for funksjon, med særlig vekt på arbeidskonteksten. Et helhetlig kognitivt rehabiliteringsprogram omfatter blant annet å gi opplæring om kognisjon og kognitiv svikt, samt tilrettelegging av arbeid, utdanning og dagligliv på grunnlag av den enkeltes kognitive, affektive og sosiale funksjonsnivå. Innlæring av kompenserende strategier, opplæring i bruk av hjelpemidler og kognitiv trening er andre viktige elementer. Særlig kognitiv trening har hatt stort fokus innen psykosefeltet. Det kognitive treningsprogrammet som ble benyttet i FoU prosjektet følger en veileder satt sammen spesifikt for JMO. Treningsprogrammet besto av tilbakemelding basert på kognitiv utredning, oppsett av personlige mål for treningen, 2 timers undervisning om kognitive vansker og 40 timer med databasert trening (2 ganger i uken). Selve dataprogramvaren rettet seg mot opptrening av oppmerksomhet, hukommelse, problemløsningsevne og tempo. En svært viktig del av den kognitive treningen er at arbeidskonsulentene hjelper brukerne å knytte utfordringer og læring i treningssettingen opp mot utfordringer de møter på arbeidsplassen. For å kunne gjøre dette effektivt er det vesentlig at arbeidskonsulenten kjenner godt til brukerens kognitive vansker og eventuelle utfordringer på arbeidsplassen. Jobbmestrende Oppfølging Side 12