Isolerte pubertetstegn Prematur adrenarche + Hyperandrogenismeme Dag Veimo
Isolerte pubertetstegn Prematur telarche Prematur telarche Isolerte vaginal-blødninger Prematur adrenarche
Prematur telarche Isolert brystvekst, ensidig eller bilat., størrelse og kjertelskiver Ingen andre pubertetstegn, ikke vekstspurt, skjelettalder aldersadekvat + 1 år Forekommer i tidlig skolealder og i første leveår (eller noe lenger) Prepubertale blodprøver (lave FSH, LH, østradiol) Ingen terapi, utelukk inntak av p-piller Klinisk kontroll e. 3-6 mnd. Kan være første tegn på ekte, tidlig pubertet Patologisk hos gutter med bare brystvekst uten andre tegn på pubertet. Gynekomasti er et pubertetsfenomen.
Prematur telarche vs. Pubertas precox Veksthastighet N Basal FSH/LH ( )/N Skj.alder akselerert Nei Ja LHRH-test; FSH ( ) LH ( )
Prematur adrenarche + telarche
Isolerte vaginal-blødninger Isolerte blødninger uten brystvekst er svært sjelden, hyppigst neonatalt og da er det et fysiologisk fenomen Inspeksjon hvis fersk blødning Vaginal el. uterin/ovarial tumor bør utelukkes Fremmedlegeme el. seksuelt overgrep? Masturbasjon? Forekommer etter hodetraumer Vanligste årsak e. nyfødtperioden er ofte mors p-piller! Ved gjentatte blødninger (uten brystvekst) tas blodprøver og UL av indre genitalia, men perifer ovarial pubertas precox har som regel (noe) brystvekst
Fysiol. blødning + UL indre genitalia
UL ovarier
UL uterus
Prematur adrenarche Normalfenomen:- - Familiær tendens til tidlig/mye kroppshår - Tidlig svettelukt, som går over - Betyr lite for vekstspurt, slutthøyde el. menarche-tidspkt. - Skaper mye frustrasjon (og angst) - Svettelukten forsvinner når ekte pubertet kommer Patologi: - Ulike årsaker til for tidlig el. økt produksjon av androgener i binyrer el. gonader ( > )
Kliniske tegn på prematur adrenarche («Hudpubertet») Prematur pubesbehåring evt. i axiller før 8-8 ½ års alder. Starter som regel på labiae, ikke fortil Lite brystutvikling, evt. pseudomammae («fettpupper») Tidlig vektøkning, evt. adipositas Tidlig vekstakselerasjon, evt. noe økt skjelettmodning, normal menarche-alder Fet hud, acne Tidlig voksen svettelukt, ofte intens Generell hirsutisme forekommer Maskulin hårgrense ovenfor symfysen hos Striae? Cushingoide trekk?
Prematur adrenarche + telarche
Axillebehåring
Acne
Androgen score
Prematur adrenarche - patologiske årsaker (funksjonell Hyperandrogenisme) Ikke-klassisk Adrenogenitalt syndrom (AGS/CAH) Andre årsaker til feil funksjon/hyperplasi av binyrebarken, med høye androgener Cushings syndrom Tumor i binyrer el. ovarier Primær/funksjonell ovarial hyperandrogenisme Tidlig fase av Metabolsk syndrom, dvs. Insulin-resistens + Hyperandrogenisme, som kan føre til PCOS Adipositas Hyperprolaktinemi Exogen tilførsel (doping) Glukokortikoid resistens el. økt CS-clearance Sjeldne intersex-tilstander
Adrenale årsaker Godartet prematur adrenarche: - Økt følsomhet for små sirkulerende kons. av androgener - Ingen kliniske konsekvenser av betydning Økt androgen-produksjon: - Økt androgen produksjon tidlig, kraftig test-respons (ACTH-test 250 ųg) - Noe mer plaget med ulike sympt. på hyper-androgenisme - Sjelden menstruasjonsforstyrrelser Enzym-blokkeringer: - Sent debuterende adrenogenitale syndromer - Symptomatologi avh. av type enzym-blokk - Diff.diagnosen ut fra ulike tester, ACTH-test o.a.
Hovedveier i hormonsyntesen i binyrebarken
Ovariale årsaker Funksjonell ovarial hyper-adrogenisme: - Forsterket androgen prod., evt. på LHRH-test - Isolert el. som ledd i PCO PCOs (polycystisk ovariesyndrom): - Vanligste årsak, > 3-15 % av jenter, voksne mer - Mensforstyrrelser, anovuli, hyper-androgenisme, fedme - Polycystiske ovarier, økt LH-sekresjon, økt DHEA-S - Overgang mot insulin-resistens-syndrom (Metabolsk syndrom) - Familiær opphopning av primær I-resistens Enzym-defekter i steroid-syntesen: - Sjeldne tilstander
Ovarial hyperandrogenisme
UL ovarie PCO
Utredning hvis mistanke om androgen patologi Anamnese: Lab.us: - Kronologi symptomer og tegn, vekst-/vektkurve - Familieanamnese mht. menses, diabetes, vekt o.a. - FSH, LH, østradiol, prolaktin, FT4, FT3, TSH, fastende C-peptid / insulin og blods., HbA1c faste-kortisol/acth, hcg, lipider - Androgen screening: testosteron, SHBG, DHEA-S androstendion, 17-OH-progesteron, progesteron, 11-deoxycortisol, 17-OH-pregnenolon - Urin fritt kortisol / 24 t urin Billeddiagn.: Hormontester: - Rtg. skjelettalder, UL indre genit., MR binyrer, MR cerebrum spes. hypofyse / hypothalamus - LHRH-test, hcg-test, ACTH-test (250 µg) - Dexamethason suppresjonstester, CRH-test DNA/kromosom: - PW-syndrom, DNA mht. enzym-feil binyrer o.a.
Adipositas Assosiert m. økt perifer produksjon av androgener Androgen konverteres mer til testosteron, SHBG lav, gir økt fri testosteron ( ) Økt aromatisering av androgener til østrogener i fettvev ( ) Adipositas senker I-følsomheten, økt I-nivå / I-resistens Gir sekundært økt, acyklisk hemming av ovulasjon Som gir økt ovarial androgen produksjon Kan få sekundære menses-forstyrrelser Vektreduksjon viktigste/eneste behandling, bryte sirkelen
PCOs - komplikasjoner / prognose Tidlig pubertet/adrenarche (Økende) overvekt Hirsutisme, oligomenorrhe Hypertoni, hyperlipidemi, CV-risk Anovuli, sterilitet Slitasjeskader Lav selvfølelse, depresjon, andre psyk. probl.
Behandling Kausal behandling: - Operativ ved tumores (binyrer, hypof.) - Parlodel v. hyper-prolaktinemi - Slanking/fys. akt. v. fedme-indusert Hormon-suppresjon: - Steroider v. adrenal hyper-androgenisme - Østrogen/gestagen (Diane) og/eller GnRH- analog (flere aktuelle) v. ovarial hyper-androgenisme - Androgen-hemmer (Androcur) Hormon-substitusjon: - Steroider v. adrenogenitalt syndrom Annen (hormon-)beh.: -? Insulin sensitizer (Metformin) ved hyper-insulinisme - Octreotide Kosmetisk beh.: - Hårfjerning, acne-beh. o.a.
Problem-pasienter Jenter m. prematur pub-/adrenarche Kalori-inntak > N, evt. < N (?) Adipositas + Inaktivitet /manglende tilbud Hyperandrogenisme evt. Hirsutisme Abdominale striae Fastende C-peptid (?reell) Depresjon / isolasjon
Problempasienter - beh. tilbud Har vi noe tilbud, evt. hvilke(t)? Kalori-reduksjon vekt-nedgang? Fysisk aktivitet ----- ---- -----? Organiserte tilbudspakker / innl. for vekt-reduksjon? Slankepiller (Reductil, Xenical)? Tradisjonelle medikamenter, symptomatisk beh.? Insulin-sensitizers (Metformin)?
PCO - medikamenter Metformin / Glitazoner Østrogener + progestiner (p-piller Østrogener + Antiandrogener (Diane) GnRH-analog Clomiphene + annen medik. ovul./pregn. Antiandrogener (CypAcetat, Flutamide) + Ø/P Spironolakton + Ø/P Cycliske progestiner Corticosteroider