Doping blant ungdom. Sissel Borthne Gundersen Spesialist i allmennmedisin, LIS i rus- og avhengighetsmedisin.

Transkript

1 Doping blant ungdom Sissel Borthne Gundersen Spesialist i allmennmedisin, LIS i rus- og avhengighetsmedisin.

2 Sykt perfekt Samfunnet dyrker et kroppsideal det er vanskelig å oppnå Slanke og sterke Kropp som symbol på vellykkethet, viljestyrke, helse Foto: Samo Trebizan, Shutterstock, NTB Scanpix

3 Sykt perfekt Ungdom møter forventninger om et høyt prestasjonsnivå sosialt på skole på trening

4 Hva slags doping bruker ungdom? Anabole androgene steroider (AAS) samlebegrep for anabole steroider, syntetisk testosteron og endogene androgener. Over 100 ulike varianter av AAS. Andre anabole hormoner Sentralstimulerende midler

5 Ungdom bruker doping for å: nå sitt idealutseende og bygge identitet oppnå en slank kropp med definerte muskler få store markerte muskler på overkroppen bli sterke og se sterke ut øke selvtilliten føle seg trygge hevde seg i ungdomsmiljøet utmerke seg på trening fremstå vellykkede Doping gjør det mulig å nå målene Og nå målene raskt

6 Flere grunner til dopingbruk Kriminelle kan ønske å være tøffe og aggressive Rusmisbrukere kan ha behov for å se bedre ut/ikke miste muskler føle seg bedre i abstinensfase fra rusmidler Også voksne kan ønske å fremstå vellykket og mestre jobb, familie og trening bedre

7 Dopingmidler er lett tilgjengelige Tidligere vanligst blant toppidrettsutøvere og kroppsbyggere. I dag lett tilgjengelig for vanlig ungdom.

8 Doping er ikke et nytt fenomen Allerede for flere tusen år siden ble Efedrin, koffein og kokain brukt for å fremme prestasjoner og øke utholdenhet. Alkohol ble ansett som prestasjonsfremmende og var vanlig i sportsdrikker på 1800-tallet. Amfetamin ble brukt som dopingmiddel i idrett fra 1930 og i flere tiår fremover.

9 Produksjon og bruk av AAS Startet i Tyskland ca Brukt av vektløftere i Sovjet og deretter USA rundt Systematisk gitt til toppidrettsutøvere i Øst- Tyskland i mange år. På tallet ble AAS populært feks innen friidrett og sykling.

10 Anabole androgene steroider Anabol effekten gir vekst av muskulatur, særlig ved samtidig trening. Androgen effekt gir maskuline trekk som skjeggvekst, kroppsbehåring og dyp stemme.

11 Dianabol Først markedsført av legemiddelfirma i USA på 1950-tallet, utviklet for amerikanske idrettsutøvere Russere Fortsatt i bruk

12 Forbudt Ulovlig å tilvirke, innføre, utføre, oppbevare, sende eller overdra dopingmidler (straffeloven 234 og 235 ). Forbudt å bruke, besitte eller erverve dopingmidler, inkludert AAS (Legemiddelloven 24 a). Straffeloven har en egen forskrift 3 som definerer hva som regnes som dopingmidler.

13 Kriminalitet Organisert kriminalitet. Produksjonsforhold? Konsentrasjon av virkestoff? Forurenset?

14 Hvorfor bør fastlegen ha kunnskap om doping? Det gjelder omtrent 4% av ungdom Nødvendig for å oppdage doping Pasientgruppen kan mye om doping For å vise interesse og få en god dialog Forebygge bruk og skader

15 Årsaker til kontakt med fastlege generell helsesjekk bivirkninger fysiske skader "sjekke blodprøver" for å være sikre på at lever og nyrer fungerer normalt slitenhet eller depresjon (etter avsluttet kur) kontrollere at testosteronnivået er normalt. De fleste unnlater å si at de har brukt doping.

16 Fysiologisk effekt av androgene hormoner Testosteron er nødvendig for utvikling av mannlig kjønnskarakter, for seksualfunksjon og for spermatogenese. Androgener produseres i testikler + noe i ovarier, binyrer. Ved pubertet frigjør hypothalamus Gn-RH som stimulerer hypofysen til å skille ut LH + FSH. LH stimulerer testiklene til å produsere testosteron. Testosteron + FSH stimulerer spermieproduksjon.

17 Effekt av å bruke AAS AAS har negativ tilbakevirkning på hypothalamus/hypofyse slik at nivået av LH og FSH faller. Lav LH bremser testiklenes egenproduksjon av testosteron. Uten SFH og testosteron stopper spermatogenese.

18 Kroppsbyggende effekt av AAS Tilført dose må være større enn kroppens opprinnelige egenproduksjon av androgener for at en skal oppnå muskelbyggende effekt. (først erstatte kroppens egenproduksjon og så legge til ekstra for å bygge muskulatur).

19 SHBG I blodet transporteres testosteron koblet til seksualhormonbindende globulin (SHBG) og albumin. Den lille andelen testosteron som sirkulerer fritt i plasma (2%), er biologisk aktiv. SHBG produseres i leveren. Produksjonen hemmes av høye doser testosteron/aas. Lav SHBG gir økt andel fritt testosteron fordi det er mindre SHBG tilgjengelig til å binde hormoner. Tilsvarende gjelder for østradiol.

20 Aromatisering Testosteron omdannes (aromatiseres) til det kvinnelige kjønnshormonet østradiol. Noen anabole steroider aromatiseres også til østrogener, men ikke til østradiol. Østrogen kan gi gynekomasti hos menn.

21 Administrasjonsform Tabletter Injeksjonspreparater. Gel til å smøre på huden. AAS i tablettform kan være mer skadelig for leveren enn injeksjonspreparater

22 AAS, kur eller konstant bruk Ofte 6-12 ukers kur med noen ukers pause. Noen går over til konstant bruk i perioder. Oftest lavere dose ved konstant bruk. Noen følger planlagte kurer og kompliserte kombinasjoner. Andre tar AAS uten en klar strategi.

23 Strategier for bruk Stacking: En kombinasjon av flere ulike anabole steroider og testosteron-preparater samtidig. Pyramidedosering: starter med en lav dose, trapper opp og så ned igjen etter noen uker. Frontloading: Store doser AAS med lang halveringstid tas sammen med store doser AAS med kort halveringstid og høy anabol/lav androgen effekt.

24 Strategier for bruk Blits syklus: variasjon mellom ulike typer AAS i håp om å unngå nedregulering av reseptorer og dårligere effekt. Bridging: helt stopp med AAS mellom to kurer for å få i gang kroppens egenproduksjon av testosteron, eller preparater med lav androgen effekt i perioden mellom to kurer.

25 Bivirkninger av AAS Alvorlighetsgrad varierer med Størrelsen på dosene Varigheten av forbruket Store individuelle forskjeller i sårbarhet

26 Psykiske bivirkninger I startfasen: økt selvtillit, føler seg usårbar, sterk, oppstemt med økt energi, økt libido og lavt søvnbehov. Samtidig mer irritabel. Etter noe tid med høy dose: lavere impulskontroll, sjalusi, mistenksomhet, aggressiv atferd, svekket empati, humørsvingninger og megareksi.

27 Psykiske bivirkninger etter avsluttet kur Energiløshet, negative tanker, lav selvtillit, konsentrasjonsvansker, nedsatt libido og søvnforstyrrelse. Svart-hvitt-tenkning med negativt innhold, depresjon, selvmordstanker. Løsningen kan bli alkohol, vanedannende medisiner, narkotika eller ny kur med AAS.

28 Bivirkning på muskulatur Vanlig Rask vekst av muskulatur på overkropp, nakke og skuldre. Ødemer pga salt- og vannretensjon bidrar til rask vektøkning. Middels vanlig Ruptur av sene/muskulatur på grunn av raskt økt muskelmasse/styrke. Sjelden Kroniske, fibromyalgilignende smerter.

29 Bivirkninger hos menn Vanlig: Gynekomasti; testoknotter, bitchtits : pga aromatisering til østrogen Testikkelatrofi : testiklene skrumper når spermatogenesen avtar Infertilitet: Redusert spermatogenese og infertilitet inntrer når LH/FSH synker. Både testosteron og FSH er nødvendig for normal spermatogenese. Ereksjonsproblemer: Egenproduk sjonen av testosteron avtar, merkes når en slutter å ta AAS.

30 Bivirkninger hos menn Sjelden: Varig testikkelatrofi og infertilitet Prostataproblemer: Vekst av prostata med godartet prostatahyperplasi og vannlatingsproblemer i ung alder. Rask vekst av prostatakreft.

31 Bivirkninger hos kvinner Vanlig: Kraftigere, mer maskulin muskulatur. Menstruasjonsforstyrrelse/ amenore. Sjelden: Varig infertilitet Redusert bryststørrelse. Middels vanlig: Maskulint håravfall på hodet med "høye viker, måne" og tidlig skallethet. Hirsutisme (Økt kroppsbehåring og skjeggvekst) Mørkere stemme ved at strupehode og stemmebånd vokser som ved pubertet hos gutter Økt kjønnsdrift og klitorisforstørrelse

32 Bivirkninger Hjerte/kar Middels vanlig - Reduksjon i HDL-kolesterol. - Økt LDL-kolesterol som også bidrar til aterosklerose. - Hypertensjon, blant annet på grunn av salt og vannretensjon. - Venstre ventrikkel hypertrofi (VVH). Sjelden - Koronarsykdom som følge av aterosklerose og hypertensjon - Hjertesvikt fordi tykkere og stivere hjertevegger kan gi dårligere pumpefunksjon -Venøs blodpropp på grunn av polycytemi -Arteriell trombedannelse på grunn av AAS-indusert økt blodplateaggregering

33 Bivirkninger hud, hår, skjelett Vanlige Fet hud og akne på overkroppen. Stoppet lengdevekst hos tenåringer pga lukking av epifyseskivene Middels vanlig Strekkmerker (striae). Pigmentflekker i soleksponerte hudområder (økt melanin). Maskulint hårtap. Sjelden Langvarig bruk kan gi rynkete hud.

34 Bivirkninger lever og nyrer Vanlig - Polycytemi med økt Hb og hematokrit pga økt produksjon av EPO i nyrene. Middels vanlig - Forhøyet nivå av leverenzymer i blodet. Sjelden - Blodcyster i leveren, ondartede leversvulster og leversvikt med ikterus. - Ondartet nyresvulst

35 Midler mot bivirkninger Kjøpes illegalt Doseres uten kontakt med lege. Preparatene er forbudt for idrettsutøvere i følge WADAs dopingliste. Oppskrifter for Post cycle treatment på nett.

36 Postcycle treatment Klomifen En østrogenreseptorblokker som tas for å stimulere hypofysens utskillelse av LH/FSH, som ledd i post cycle treatment. Testosteron bremser utskillelse av Gn-RH fra hypothalamus. Dette skjer ved at testosteron først aromatiseres til østradiol som binder seg til østradiolreseptorer i de Gn-RH produserende cellene i hypothalamus og hemmer Gn-RH sekresjonen. Klomifen blokkerer østrogenreseptorer i hypothalamus slik at den hemmende effekten av østradiol reduseres og en får mer Gn-RH.

37 Postcycle treatment Humant chorion gonadotropin (hcg) Stimulerer testiklenes produksjon av testosteron på samme måte som LH. Stimulerer ikke hypofysens produksjon av LH.

38 Postcycle treatment Antiøstrogener (Nolvadex) blokkerer østrogenreseptorer slik at østrogen ikke stimulerer vekst av brystvevet samt for å blokkere østrogenhemming av hypothalamus. Aromatasehemmere hindrer omdannelsen av AAS/testosteron til østrogener. Brukes for å unngå gynekomasti (f.eks. Femar, Arimidex) samt som ledd i post cycle treatment. Diuretika brukes for å redusere AAS-ødemer.

39 Aktuelle blodprøver Hormoner - AAS forstyrrer hormonbalansen. Noen inntar også tyroksin, veksthormon Leverparametre - AAS er toksisk for leverceller Nyrefunksjon og elektrolytter - AAS kan gi retensjon av natrium og vann Lipidstatus - AAS gir lav HDL og økt LDL Hematologi - AAS gir økt erytropoietin og dermed økt Hb og Hct Glukose - steroider kan gi økt glukose Hepatitt B og C, HIV - ved injeksjon kan både utstyret og injeksjonspreparatet være urene CK - økt fare for muskelskade og rhabdomyolyse i forbindelse med hard trening hos AAS-brukere, men verdien kan stige 4-8 ganger over øvre referansegrense etter trening, uten skade eller rhabdomyolyse

40 Blodprøver Vekstfaktor er vanskelig å påvise. Mål IGF-1 og IGF-BP3 som stimuleres av veksthormon og har lengre halveringstid. Mål TSH, FT4, FT3. Hypertyreose grunnet tyroksininntak gir lav TSH og høy FT4 og som regel lav FT3 fordi tilført tyroksin bare inneholder T4 og samtidig undertrykker hormonproduksjonen i tyreoidea.

41 Bruk av testosteron i høye doser gir: Forhøyet testosteronverdi Forhøyet verdi for østradiol Supprimert LH og FSH Meget lavt SHBG-nivå fordi leverens produksjon av SHBG hemmes

42 Bruk av anabole steroider gir: Meget lave testosteronverdier fordi egenproduksjonen undertrykkes, og fordi anabole steroider ikke medbestemmes i testosteronanalysen Anabole steroider som kan aromatiseres danner steroidmetabolitter med østrogen virkning, men de danner ikke østradiol. Verdien for østradiol vil derfor være lav Supprimert LH og FSH Lavt SHBG-nivå fordi leverens produksjon av SHBG hemmes

43 Prøvesvar endres gjennom en kur og etterpå En kur kan inneholde både testosteron og ulike anabole steroider. Det tar litt tid før østrogennivået stiger ved aromatisering. Det tar tid før hypofysen gjenopptar normal LHog FSH-sekresjon etter avsluttet AAS-bruk. Etterhvert stiger FSH/LH som reaksjon på lavt testosteron. Så vil SHBG stige mot normalverdi og til sist normaliseres egenproduksjonen av testosteron.

44 Urinprøver Urinprøve for anaboleandrogene steroider, til Norges laboratorium for dopinganalyse ved OUS for spesifikk påvisning av AASpreparater er som regel ikke nødvendig. Urinprøve for rusmiddelscreening bør vurderes.

45 Andre anabole midler: Insulin - kan potensere effekten av AAS ved å øke tilgjengeligheten av aminosyrer. Veksthormon - har liten muskelbyggende effekt hos friske veltrente IGF-1 - stimulerer cellevekst og stimulerer aminosyretransport inn i muskelceller.

46 Andre anabole midler Clenbuterol - (astmamedisin for hest) er en potent beta-2- adrenerg agonist med mild anabol effekt som også stimulerer det sympatiske nervesystemet. Brukes både for sin milde anabole effekt og for å forbrenne underhudsfett slik at muskulaturen blir markert.

47 Stimulerende midler Efedrin er populært som slankemiddel grunnet sympatikuseffekt og fordi den sentralstimulerende effekten gir noe nedsatt matlyst. Tabletter som inneholder Efedrin kombinert med Koffein og Aspirin (ECA Stack) tas for å øke fettforbrenningen. Amfetamin og kokain gir økt våkenhet, økt utholdenhet og redusert matlyst, men også rus, kritikkløshet og psykiske effekter.

48 Andre midler i dopingmiljøer Tyroksin øker basalstoffskiftet og brukes for å få ned fettprosent/slanking ("deffing"). GHB for å få bedre søvn og i håp om å øke frigjøring av veksthormon under søvn. Kosttilskudd overdreven bruk vanlig. Ingen offentlig kvalitetskontroll (matlovgivning).

49 Andre midler i dopingmiljøer Kreatin inntas for å få ekstra energi til muskelarbeid, men hvis kreatinlageret er fullt vil tilførsel ikke gi ekstra effekt. Kreatinfosfat utgjør et energilager i muskelcellene. Melanotan /"barbie-dop" er en syntetisk variant av Melanocyttstimulerende hormon og brukes for å få økt pigmentering av huden. Ikke registrert dopingmiddel.

50 Rusmidler Sentralstimulerende (kokain, amfetaminer): aktiv, rastløs, nedsatt behov for mat og søvn. Dempende (alkohol, benzodiazepiner, GHB, opioider): søvnig, ustødig, nedsatt reaksjonsevne. Hallusinogene(Fleinsopp,LSD, tryptaminer, nye cannabinoider): vrangforestillinger og hallusinasjoner. Blandingsbruk er vanlig. Rusmidler gir risikoatferd, påvirker stemningsleiet og svekker hukommelse og læring.

51 Ansvar for dopingpasientene Overordnet ansvar er lagt til spesialisthelsetjenesten, ved Avdeling for rus og avhengighet (ARA) Tverrfaglig spesialisert behandling av rusproblemer (TSB). Dette innebærer: veiledningsansvar overfor primærhelsetjenesten behandlingsansvar for pasienter som har behov for hjelp utover det primærhelsetjenesten kan tilby. I følge Helsedirektoratets prioriteringsveileder skal pasienter under 23 år få hjelp innen 4 uker fra mottatt henvisning.

52 Fastlegens rolle: Forstå at det dreier seg om doping Starte utredning Motiverende samtaler (MI) Gi saklig informasjon om doping Følge opp eventuelle somatiske, psykiske og rusrelaterte plager. Henvise ved behov til aktuelle spesialister for eksempel TSB, endokrinolog, plastikkirurg, kardiolog og psykiater.

53 Kartlegge årsakene til at AAS-bruken startet Blodprøve x 1 pr mnd når AAS-bruk er avsluttet (LH, FSH, SHBG, testosteron, FTindeks). Støttesamtaler for å etablere ny identitet med endret maskulinitetsideal Kognitiv terapi Behandling for depresjon og angst Selvmordsrisikovurdering Fastlegens rolle?

54 Samarbeidspartnere Helsesøster? Ruskonsulent? Tverrfagligs spesialisert rusbehandling TSB? Steroidprosjektet OuS? Endokrinologisk poliklinikk Aker? Antidoping Norge? Fysioterapeut? Ernæringsfysiolog? NAV? Familievernkontor?

55 Hvordan slutte med AAS Stoppe uten nedtrapping eller substitusjon. Ved kombinasjonsbruk med rusmidler kan det være behov for innleggelse for avrusning.

56 Henvise for substitusjonsbehandling hvis lavt hormonnivå og depresjon etter 6 mndr Aromatasehemmer (Femar, Arimidex) er pr i dag førstevalg i 4-6 uker. Hos fastlege? Østrogenreseptorblokkere (Tamoxifen). Testosteron replacement therapy med testogel i avtrappende doser over noen uker. hcg-tilskudd, testes ut i Sverige.

57 Taushetsplikt Noen unntak som kan være aktuelle ved doping: Helsekrav for førerkort. Begrunnet mistanke om omsorgssvikt for barn. Avvergingsplikt ved mulighet for å avverge vold i nære relasjoner.

58 Anbefalinger Håndbok om AAS, nasjonalt kompetansesenter, OuS Bok: Fortellinger om doping og kroppskultur, Bjørn Barland Doping blant ungdom, nettkurs, Legeforeningen.no