Trombose og Emboli i svangerskap og fødsel Obstetrikkkurs, Spesialistutdanning Januar 2017 Anne Flem Jacobsen Seksjonsleder/ Professor Fødeavdelingen OUS-Ullevål Universitetet i Olso Forekomst Diagnostikk Behandling Profylakse tidl trombose Trombofili uten tidl trombose Sinusvenetrombose Arteriell trombose Trombose og hemostase i relasjon til svangerskap VT i svangerskapet og postpartum Informer om: symptomer på venøs trombose Svangerskap Økt Koagulasjons-aktivering Fødsel Høy risiko for blødning Postpartum Høy risiko for trombose Venous thrombosis 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 12 24 36 1 6 12 pregnancy postpartum Jacobsen AF, Sandset PM et al AJOG 2008. Incidence and risk patterns of VT in pregnancy
Hva er insidensen av venøs trombose i svangerskapet? Maternell Død i Norge 1995-2011 4-5 per år i Norge ( 1/12.000 svangerskap) Others Infections Early pregnancy Sepsis Årsaker til maternell død CNS 1/1000 svangerskap Psychiatric Haemorrage Amniotic fluid embolism Thrombosis Cardiovascular Mortalitet 1,3/100 000 svangerskap Preeclampsia 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Jacobsen AF, Sandset PM, AJOG 2008, Vangen S, Ellingsen L, 2014, Dnlf Vangen S, Tidsskriftet Dnlf 2015 Saving Mothers lives, Lewis 2013 Antall kasus med suboptimal behandling : Klinisk anbefaling ved tromboemboli: Gravide og kvinner som nylig har født som presenterer seg med forverring av dyspné, bør henvises og utredes adekvat med henblikk på lungeemboli Rapport maternelle dødsfall i Norge 1996-2011 Tromboemboli 45 % Hvorfor dør kvinner av graviditet i dag?
Kasuistikk 37 uker, para 0, lett preeklampsi Dyspnoe Hva gjør dere? Andre symptomer? Anamnese? Blodprøver? Differential diagnose? Kasuistikk fortsettelse Litt øm i ve lyske Omkrest ve lår > hø lår CRP 35, hvite 10,5 Temp 37,9 DVT i svangerskapet 80-90 % venstresidig 75 % proksimal Klinikk DVT Smerte i lyske lave magesmerter ensidig Ødem u ex Klinikk Lungeemboli dyspnoe takypnoe takykardi smerter hemoptyse Scintigrafi CT Rtg thorax Diagnostikk Lungeemboli i svangerskapet Ultralyd underex Mistanke om LE Modifisert Well s score?? DVT klinikk 3 Annen diagnose usannsynlig 3 Takykardi 1.5 Immobilisering, nylig kirurgi 1.5 Anamnese på VTE 1.5 Hemoptyse 1.0 Ekko cor + DVT mistanke UL u ex + rtg thorax Svak mistanke LE -DVT mistanke Rtg thorax, avvente klinikk - DVT mistanke CT LE Sterk mistanke LE + DVT mistanke UL begge u ex LEFt score Left Edema First trimester Diagnostikk Lungeemboli UL positiv Behandle UL neg, avvente klinikk evt perfusjonsscint evt perfusjonssint dagtid UL pos- behandle UL neg CT LE/scint O,Connor, 2011 Briony, 2012, AJOG O,Connor, 2011 NICE Guidelines, UK Briony, 2012, AJOG RCOG Green Guidelines, 2016
Kasuistikk fortsettelse DVT bekreftes på ultralyd ( og sannsynligvis en lungeemboli i tillegg) Hvilken behandling? Hvor lang behandling? Behandling av akutt trombose i svangerskapet Lavmolekylært heparin LMVH 3-6 mnd. Minimum 6 uker postpartum. Passerer ikke placenta!! Dalteparin- Fragmin 100 IE/kg x 2 sc 200IE/kg x 1 Enoxaparin-Klexane 1 mg/kg x 2 sc 2 mg/kg x 1 Trombolyse? Marevan ikke i svangerskapet, ok postpartum (amming) Kompresjon-strømper anbefales i akutt behandling Bates S et al, ACCP guidelines, Chest Febr 2012 Nelson Piercy C, RCOG Green guidelines, 2008 Jacobsen AF, NGF, Veileder i fødselshjelp Jacobsen AF Christiansen A, 2014, www.magicapp.org Monitorering?? Anti -Xa Anbefales kun hos pasienter med nyresvikt betydelig overvekt eller under-vekt Mekanisk hjerteventil Oppfølging i svangerskapet Informasjon ved første konsultasjon 1. Ingen påvirkning av barnet 2. Ingen økt risiko for andre svangerskapskomplikasjoner hos mor 3. Informasjon om fødsel 4. Informasjon om pp-risiko 5. Informasjon om neste svangerskap Ingen klar anbefaling om antall kontroller! Bates S et al, ACCP guidelines, Chest Febr 2012 Nelson Piercy C, RCOG Green guidelines, 2008 NGF veileder i fødselshjelp, 2014 www.magicapp.org
Fødsel Planlegg fødsel Induksjon ved termin? Seponere LMVH ved aktiv fødsel (If in doubt let it out ) Epidural (24 t etter full dose, 10 t etter profylakse) Første pp-dose (6 timer, redusert dose) Antidot: Protaminsulfat Blødnings-risiko ca 2% Trombose like før fødsel, eller spesielt stor tromboserisiko, vurder kompetanse evt henvisning videre (evt ufraksjonert heparin iv til pasienten har født) Postpartum LMVH 6-12 uker etter fødsel Total behandlingslengde, minimum 3 mnd vanligvis 6 mnd Overgang til Marevan Utsette 3 dager- 1 uke Nye perorale antikoagulantia skal ikke brukes i svangerskapet eller ved amming Bates S et al, ACCP guidelines, Chest Febr 2012 Jacobsen AF, Sandset PM magicapp.org Jacobsen AF, Sandset PM, veileder NGF, 2014 Komplikasjon Osteoporose (< 0,6%) Allergisk reaksjon Fondaparinux (Arixtra)? Blødning Regional anestesi 42 % Posttrombotisk syndrom (PTS) etter DVT 35 % moderat 7 % alvorlig Neste svangerskap?? Residiv risiko? Profylakse Hvilken? Når? Hvor mye? Hvor lenge? Trombofiliscreening? Skal jeg testes? Skal min datter testes? Wik H, JTH 2012
Risikofaktorer for VT OR 95%CI Tidligere VTE 24,8 17-36 Trombofili 2-20 Immobilitet 7,7 3-19 BMI >30 5,3 2-13 Preeklampsi 3,1 2-5 Ass bef (IVF) 4,3 2-9 Tvillinger 2,6 1-6 PPB 4,1 2-7 Keisersnitt 3,6 3-4 Med sykdom (SLE, hjerte, anemi, infeksjon, varicer) 2,0-8,7 Blodtransfusjon 7,6 6-9 PROFYLAKSE - ved tidligere Venøs Trombose Alle gravide med tidligere VT anbefales profylakse hele svangerskapet og 6 uker postpartum Unntak: Pasienter med forbigående utløsende årsak (kirurgi/traume) og ingen trombofili, kan anbefales bare 6 uker post partum profylakse. Dette bør diskuteres nøye med pasienten Greer I Hematology 2012, Lindqvist P, Obst Gyn 1999, Jacobsen AF, JTH 2008, James A, AJOG 2005, Larsen TB, TR 2007 Vanlig probelmstilling : PROFYLAKSE Kjent trombofili men uten tidligere trombose P0, heterozygot faktor V Leiden Profylakse? Mor venøs trombose Profylakse? Homozygot faktor V Leiden Profylakse?
Profylakse FV Leiden (og protrombin genmutasjon) uten trombose i egen anamnese Profylakse- dosering Antepartum (fra 1 trimester) Postpartum (6 uker ) Het. faktor V Leiden - - Het. faktor V Leiden m/ familieanamnese* Husk at selv med profylakse kan pasienten få VT - + Homozygot faktor V Leiden + + Starte 1 trimester Kontinuere 6 uker postpartum * Familieanamnese første grads slektning VTE < 50 år Vurder alltid tilleggs risiko Vurder tilleggsrisiko OBS høyrisikopasienter Preparat 50-90 kg > 90 kg Høy-profylakse dose Dalteparin (fragmin) 5000 IE x 1 7500 IE x 1 5000 x 2 Enoxaparin (Klexane) 40 mg x 1 60 mg x 1 40 mg x 2 Bates S et al, ACCP guidelines, Chest 2012 Antitrombin, Protein C og S mangel Uten trombose i egen anamnese Svak anbefaling, svak dokumentasjon Profylakse Antepartum Profylakse Postpartum Antitrombinmangel + + Protein S eller C mangel uten familieanamnese - - Protein S eller C mangel med familieanamnese - + Arteriell cerebral trombose og svangerskap Forekomst av slag 11-34/100 000 svangerskap ( 50 % iskemisk) 45 % antepartum 3 % peripartum - 52 % postpartum Diagnostikk samme som hos ikke gravid CT eller MR, UL halskar, ekko cor Behandling Trombolyse Trombektomi Platehemmer Forløsning Vaginal fødsel med forhåndsregler Residiv-risiko neste svangerskap usikker, men sannsynligvis <1% Profylakse i neste svangerskap Aspirin 75 mg Bates S et al, Chest 2012, febr Jacobsen AF, NGF, nasjonal veileder i fødselshjelp Leffert LR, AJOG 2016
Sinusvenetrombose i svangerskapet Insidens : 12/100 000 Kompliseres med blødning i 14-39 % Mortalitet 4-13 % Symptomer: Hodepine, papilleødem, kramper, redusert bevissthet Diagnostikk CT m/kontrast i venefase eller MR Forløsningsmetode Vaginal fødsel hvis ikke kliniske symptomer tilsier noe annet Residiv risiko lav 2-3 % Neste svangerskap ordinær profylakse med antikoagulasjon, men økt risiko for svangerskapskomplikasjoner Martinelli I, JTH 2016 Oppsummering Informer pasienter om kliniske tegn på venøs trombose Første 4 uker postpartum høyest risiko Klinikk ofte atypisk Alltid objektiv diagnosikk før behandling Venstre sides overvekt ved DVT Akutt dyspnoe lungeemboli diagnostikk! LMVH behandling og profylakse Informer pasientene grundig ved første konsultasjon Venous thrombosis 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 12 24 36 1 6 12 pregnancy postpartum Takk