11.01.2017 Ante partum blødning Antenatale og Obstetriske blødninger Obligatorisk kurs i Obstetrikk 18/01 2017 Bjørg Lorentzen Vaginalblødning mellom 20.svangerskapsuke og termin Viktig årsak til maternell og føtal morbiditet og mortalitet I ca 90 % av tilfellene placentaårsak Kompliserer mellom 2 5% av alle svangerskap Årsaker Forliggende placenta (Placenta previa) Placenta previa/+ pl accreta, increta, percreta Placenta previa (0.5 1.3 % av alle svangerskap) Placentaløsning (Abrutio placentae) Uterusruptur Vasa previa Andre årsaker (tegningsblødning, marginal sinus blødning, cervicitt, traume (post coitalt), polypper,cancer, vulvovaginale varicer, infeksjon) 1
11.01.2017 Placenta previa: Risikofaktorer Placenta previa: Diagnose Tidligere placenta previa (gjentagelse 4 8 %) Tidligere uterus operasjoner (sectio/myomer) Høy maternell alder Røyking / Rusmisbruk Flergangsfødende /Flerlingsvangerskap Assosiert med: Placenta accreta, placentaløsning, anomalier, feilinnstilling, preterm fødsel, veksthemming, vasa previa/velamentøst feste Klinikk: smertefri blødning, oftest før uke 36. Ikke blødning hos 35 40 %. Ca 90 % med placenta previa i uke 18 20 vil ha normal beliggenhet av placenta i uke 30 eller senere Ultralyd bekrefter diagnosen etter første vaginal blødning /Abdominal + vaginal UL Ikke vaginal ekplorasjon før man vet placentas leie!! Marginal Placenta previa Total Placenta previa: Behandling Avhenger av blødningsmengde og svangerskapslengde (Observasjon < 34 uker hvis mulig: Celeston, anti D immun globulin, transfusjoner etter Hb, CTG) Akutt sectio: Truende fosterhypoksi Livstruende vaginal blødning Betydelig vaginalblødning > uke 34 Ukomplisert svangerskap: Vurdere sectio rundt uke 37 Sectio anbefalt hvis nedre kant av placenta 1,5 2 cm fra indre mormunn 2
11.01.2017 Placenta implantasjon Increta: Placenta dypere i myometriet Placenta previa + AIP Normal: Implantasjon: Obs riktig lag Accreta: Placenta fast i myometriet Percreta: Placenta vokst gjennom myometriet og serosa Placenta accreta Placenta accreta/ increta/ percreta Diagnose AIP? Placenta over tidligere uterus arr Tidligere /aktuelle placenta previa Hematuri Ultralyd med Doppler Placental lacunae uregelmessig dypt i placenta Tap av normal hypoekkogen sone blærevegg / fremre placenta Tap eller brudd i den hvit linje blærevegg / uterin serosa Blodkar dominerende tett til blæren MR Chantraine F. et al. J.Perinat.Med. 2012 3
11.01.2017 Placentaløsning (ruptur av maternelle kar i desidua basalis) Akutt inflammasjon dominerende ved preterm løsning Kronisk inflammasjon/ vasculopati spiller en rolle ved senere løsning 0.4 1 % av svangerskap 40 60 % < Uke 37 14 % < Uke 32 Placentaløsning: Risikofaktorer Tidligere fødsel med placentaløsning Høy maternell alder Veksthemming/Preeklampsi/Hypertensjon Flerlingsvangerskap/Polyhydramnion Myoma uteri /Tidligere sectio Traume (trafikkulykke, fall, slag mot uterus) PPROM/Chorioamnionitt Placentaløsning: Symptomer Vaginalblødning (kan mangle) Smerter/ryggsmerter og ømhet over uterus Stram, irritabel uterus, tette kontraksjoner Fosterhypoksi / Intrauterin føsterdød For tidlig fødsel Klinisk diagnose!! Placentaløsning: Diagnose Anamnese Smerter, fosterbevegelser, hypertensjon, traume, røker stoffmisbruk? Undersøkelser CTG, BT, puls, hudfarge, smertepåvirket? Uterus myk, spent, kontraksjoner, øm uøm? Ultralyd: fosterleie/ bevegelser, placentalokalisasjon, hjerteaktivitet, Doppler 4
11.01.2017 Placentaløsning: Diff.diagnoser Placentaløsning med hematom Start av fødsel (tegningsblødning + rier) Placenta previa (10 20% har kontraksjoner) Uterusruptur Subchorion hematom ( x 5 økt risiko for placentaløsning, for tidlig fødsel, PPROM) Placentaløsning: Alvorlighetsgrad Grad 1: Asymptomatisk. Retroplacentært hematom påvises etter forløsning Grad 2: Intermediær. Klassiske tegn på løsning fosteret lever Grad 3: Alvorlig. Fosteret er dødt 3a: Uten koagulopati 3b: Med koagulopati Placentaløsning: Tiltak/behandling Intravenøs tilgang, BT, puls, diurese Kontinuerlig fosterovervåking Hb, blodgruppering evt. bestille SAG/plasma, DIC status (Placentaløsning > 50%: ofte DIC og IUFD) Rask forløsning sectio grad 1 5
11.01.2017 Placentaløsning: Konsekvenser Mor Kraftig blødning og DIC (hypovolemisk sjokk, nyresvikt, ARDS, multiorgan svikt, peripartum hysterektomi, død Akutt sectio på føtal eller maternell indikasjon Risiko for gjentagelse: 5 15 % Barn Perinatal morbiditet og mortalitet relatert til hypoxemi, asfyksi, lav fødselsvekt, for tidlig fødsel Veksthemming (ved kronisk løsning) Uterusruptur / tidligere uterusoperasjon Plutselig fall i hjertelyden Vaginalblødning Smerter Riene opphører Forliggende fosterdel forsvinner opp Palpable fosterdeler gjennom bukveggen Sirkulatorisk påvirkning av kvinnen Vasa previa Vasa previa Forekomst: 1 : 6000 fødsler Diagnose: Vaginal ultralyd med farge Doppler Kan få mistanke ved vaginal eksplorasjon Hvem blør: Placenta previa? Placentaløsning? Vasa previa? Høy fetal mortalitet 44 50%! 6
Normal graviditet Post partum blødninger - DIC Obligatorisk kurs i Obstetrikk 18/01-2017 Bjørg Lorentzen Hyperkoagulabel Clstand Økt risiko for tromboembolisme fra 1. trimester og minst 6 uker post partum Konsentrasjonen av koagulasjons faktorer øker (faktor VIII, IX, X, fibrinogen øker opp El 50%) AkEviteten av koagulasjons hemmere synker FibrinolyEsk akevitet redusert Hensikt: redusere blødningen eeer forløsning? Post partum blødning Definisjon > 500 ml WHO (i løpet av 24 Emer) Vaginal fødsel > 500 ml SecEo > 1000 ml ca 5 % av alle fødende Alvorlig post partum blødning > 1000 ml (>1500 ml) ca 1-2 % av alle fødende Livstruende blødning: > 40 % av blodtap (ca 2800 ml) Ca 0.30-0.40 % Sen post partum blødning: fra 24 Emer El 12 uker e[er fødselen Hyppig årsak Cl maternell morbiditet og mortalitet VikCg: 1. Korreksjon av hypovolemi/transfusjoner 2. Kirurgisk behandling av blødningen 3. Diagnose og behandling av koagulasjonsforstyrrelser Too liele too late!!! Prosedyrer og drilling av personalet! Risikofaktorer Tidligere post partum blødning Antepartum blødning Lavtsi[ende placenta / placenta previa / placenta accreta-increta-percreta Tidligere seceo eller uterus-kirurgi Induksjon / langvarig fødsel / oksytocin semulering / instrumentell forløsning Flerlingsvangerskap / polyhydramnion / stort barn Maternell overvekt / høy alder / myoma uteri / mulegravida Koagulasjonsforstyrrelser: Alvorlig preeklampsi / HELLP / AFLP/ placentaløsning Intrauterin fosterdød, sepsis, embolier (gass/luc/fostervann) Blødningssykdommer: ITP, von Willebrands sykdom, Hemofili A/B Årsaker ( 4 T ) Uterusatoni ca 70-80 % (Tone) Traume / ri_er / infra-/supralevatorisk blødning /hematom Uterus ruptur / Uterus inversjon (Trauma) Placenta / hinnerester /placenta accreta,-increta,-percreta (Tissue) KoagulopaC / DIC (Thrombin) Flere ecologiske faktorer samcdig 1
Hemorragisk sjokk og blod tap Profylakse Mengde: BT 500-1000 ml Normalt (10-15%) 1000-1500 ml Le[ fall (15-25%) 1500-2000 ml 60-80 (25-35%) 2000-3000 ml 40-60 (35-45%) Symptomer: Palpitasjoner, døsighet, le[ tachycardi Slapp, kaldsve[, tachycardi Rastløs, blek, oliguri Kollaps, åndenød, anuri Behandle anemi i svangerskapet Oksytocin 5 IE i.m ved normal fødsel (alle) Regelmessig palpasjon og massasje av uterus Tidligere eeerbyrdsblødere / risikofaktorer; Grønn/grå venflon (1-2). Oksytocin 2,5-5 IE i.v. (samme dose ved seceo) - kan gjentas en gang. Større doser kan gi hypotensjon hos mor. Ikke gi samme dose ufortynnet El pasienter med hjertesykdom og/eller hypovolemi langsom Ctrering AkCv forløsning av placenta (3.stadium) Tiltak ved fortsae blødning 1 Rask inspeksjon (ricer?)/eksplorasjon/uterusmassasje Blodprøver: Hb, hct, trombocy[er. Pretrans/screening evt beselle SAG 2 grønne/grå venflon intravenøst 0,9 % NaCl eller Ringer acetat (Elstrebe oppvarmede væsker/tepper) Anestesilege Elkalles ( > 1000 ml) Tom urinblære evt. legge inn kateter Credé/Manuell uthencng av placenta hvis god epidural Skjema for BT, puls, diurese Videre Cltak 2 Pasienten El operasjonsstuen Manuell uthencng av placenta / revisio Sutur av dype vaginalricer eller cervix ricer Blodprøver: Hb, hct, trombocy[er, INR, APTT, D-Dimer, fibrinogen, anetrombin ( > 1000 ml ) BesElle SAG og Octaplas (FFP) Blodtransfusjon ved blødning > 1500 ml (Hb 7-8) Bimanuell uterusmassasje koncnuerlig evt av assistent ( fra starten) 2
Videre Cltak 3 / fra starten w Uteruskontraherende behandling: Oksytocin infusjon (eks. 50 IE i 500 ml NaCl/Ringer 150 ml/eme) Methylergometrin (Methergin) 0,2 mg (1 ml) i.m. Misoprostol 0,2 mg (Cytotec) 3 tab sublingualt, rektalt w w eller po. Kan gjentas 2-4 ganger 15-metyl-PGF2α (ProsEnfenem)-0,25 mg dypt i.m. eller intramyometrielt. AllEd i myometriet ved seceo. Kan gjentas (maks 8 doser - 2mg) w Ikke ProsCnfenem i.v. eller i infusjon Videre Cltak 4 Behandling av DIC transfusjoner (Fibrinogen, Blod produkter/ Transfusjoner SAG erytrocy[er Octaplas FFP: fibrinogen + koagulasjonsfaktorer Octaplas, SAG evt. Trombocy[kons. / AnEtrombin) Tranexam-syre (Cyclokapron) Sutur av placentasengen / evt. av ruptur Uterustamponade / Ballong (Bakri) B-Lynch sutur ved atoni (dexon eller vicryl med stor nål) Alvorlig post partum blødning B-Lynch sutur/uterusatoni Bakri ballong/placenta previa SAG : Octaplas i forhold 1 : 1 TrombocyE konsentrat Evt. Transfusjonspakke Fibrinogen i.v. 2-4 gram (Riastap) - Cdlig Tranexamsyre 1-2 gram i.v (Cyklokapron) - Cdlig AnEtrombin kan bli aktuelt hos noen TEG - Thromboelastography kan være nymg 3
Videre Cltak 6 Trinnvis devaskularisering av uterus ligatur av a. uterinae / a. ovaricae (evt + ballong) Arteriell embolisering (der det er mulig) Aortakompresjon Ligatur av aa. iliaca internae/ evt hjelp av karkirurg Supravaginal uterusamputasjon/hysterektomi Blødning i barsel Cden Atoni (uterinkaviteten fylles med koagler; mor Eltagende blek, blodtrykksfall, tachykardi) Placentarester i uterinkaviteten; kan gi blødning første Emene / døgnet / flere dager / uker Vaginalhematomer (infra-/supralevatorisk); u[alte smerter, husk å palpere vaginalt Infeksjon e[er rester / langvarig vannavgang; feber, smerter og ømhet over uterus, dager/uker e[er fødselen - Ultralyd for å avgjøre om det skal gjøres revisio - AnCbioCka, husk bakt. prøver før behandling starter; vagina, uterus, urin, evt. blodkultur Komplikasjoner U[alt anemi med kliniske symptomer BlødningskoagulopaC / DIC MulCorgansvikt, spes. nyresvikt Sheehan syndrom ( hypofysesvikt) Asherman syndrom ved kracig skraping av uterinkaviteten Trombose Tap av ferelitet Maternell død DIC Komplikasjon Cl en rekke alvorlige sykdommer; Forbruk av koagulasjonsfaktorer gjennom dannelsen av mikrotromber i lunger, nyrer, hjerne, lever. Forbruket av koagulasjonsfaktorer overseger produksjonen og resulterer i defekt hemostase med blødning fra naturlige åpninger, sår og sekkåpninger, noe som oce forsterkes av samedig en generell akevering av fibrinolysen Obstetriske årsaker Cl DIC Alvorlig post partum blødning Placentaløsning Alvorlig preeklampsi / Eklampsi / HELLP Fostervannsemboli Aku[ fe[lever i svangerskapet /AFLP Intrauterin fosterdød SepEsk abort og intrauterin infeksjon Massiv blødning: Placenta previa, placenta accretaincreta-percreta, uterusruptur, uterusatoni Hypovolemi Redusert O2 El vevene Metabolsk acidose BlødningskoagulopaC Hypotermi og acidose fører El saktere koagulasjon og defekt platefunksjon BlødningskoagulopaC Kan starte ved blødning rundt 1500 ml Vanlige Eltak som er fremmende for koagulasjonen er ikke lenger effekeve i denne situasjonen 4
DIC pasient karakterisert ved: Hemofili og blødningssykdommer MulEorgansvikt (mikrotrombosering) Trombosering av store kar Generelt økt blødningstendens Von Willebrands sykdom Til noen: Desmopressin (DDAVP)-OctosEm Hemofili A ( faktor VIII mangel) Til noen: DDAVP eller F VIII konsentrat Hemofili B ( faktor IX mangel) Til noen: Tranexam-syre - Cyklokapron eller F IX konsentrat Lavt fibrinogen (< 1 g/l) Lave trombocyeer (< 100 000) Høy D-dimer Økt INR og Cephotest Lavt anctrombin Behandling av grunnsykdommen vikcgst Samarbeid med hematolog 35 år frisk P 1 1996 seceo sete Ukompl.sv.skap-TUL 02/09-02 Us ultralydlab med spørsmål om polyhydramnion 39+2 Normalt 17/9 fødselen indusert med ProsEn p.g.a. overed 20/9-fortsa[ ikke i fødsel. Spontan vannavgang fra 18/9 SecCo 18 dager overed og mislykket induksjon Kom inn på bukende hinner / placenta? Levende pike - 3700 gram apgar 9-10 Kra_ig blødning fra placentarvev og store kar umiddelbart. Ikke mulig å få placenta ut. Hele nedre segment som en stor pose med placenta percreta og previa. Supravaginal uterusamputasjon Blødningsmengde 4-5000 ml Transfusjoner/SAG-plasma Utskrevet i fin form e[er 6 dager Placenta implantasjon Increta: Placenta dypere i myometriet Normal: Implantasjon: Obs riktig lag Percreta: Accreta: Placenta fast i myometriet Placenta vokst gjennom myometriet og serosa Spesielle Cltak ved kjent placenta accreta, increta, -percreta (Abnormally Invasive Placenta - AIP) Bør forløses på sykehus med intervensjonsradiologi (mulighet for arteriell embolisering og intermi[erende tamponade / ballonger) Tverrfaglig: obstetriker/gynekolog, anestesi, radiolog, hematolog, barnelege, generell kirurg/urolog/onkolog, blodbank Planlegge forløsningen best mulig Hysterektomi eller konservacv behandling?? 5
35 år Cdligere frisk Para 2 Ukomplisert svangerskap, bekkenløsning Innlagt truende preterm fødsel Rask fremgang i fødselen uke 34+2 Trykketrang fra kl 11 Hodet i bekkeninngangen, ikke amniotomi Kra_ige, hyppige rier Fødsel kl 11.31 vannblære, barnet og placenta kom på en ri Syntocinon 5 IE + 2 Cytotec. Blødning 300-400 ml 1-2 min eeer fødsel: aku[ kvalm, sern, rykninger, pustebesvær, cyanose, ikke palp. puls, hjertefrekv 160-170, kaldsve[, blek, smerter i epigastriet, får ikke luc, BT ikke målbart Lav oksygen metning, får O 2 og i.v væske Til intensivavdelingen; stabilt BT, roligere puls Ekko cor; noe utvidet hø. ventrikkel 2 30-45 min e[er fødselen: Vaginalblødning Til operasjonsstuen Revisio, kompresjon, ballong DIC? Bekreces med blodprøvene. Blødning 3200 ml Octaplas (6+2), octaplex (1000 IE) + SAG (8) Cyclokapron skylling i uterus (9 amp. i fys. saltvann) Ultralyd abdomen ; negaev CT-angiografi thorax ; negaev Bedring av blodprøvene. Klinisk i fin form på barsel Fragmin og stø[estrømper 3 Blodprøver Hb: 13,9 7,1 9,4 10,1 Tr.c 177 139 108 210 INR 0,9 1,1 1,0 0,9 Ceph. 86 76 45 28 Fibrinog <0,5 <0,5 <0,5 2,9 D-dimer >4,0 >4,0 >4,0 3,1 Haptoglobin 0,3 0,9 AnEtrombin 66 88 35 år P 0 Tidligere frisk Innlagt i fødsel uke 42+1 Vakuumforløst pga truende fosterhypoksi Vanskelig skulderforløsning Gu[ 4685 gram. Apgar 5, 6 og 8. E[er 25 min forløses placenta, rikelig blødning Bimanuell kompresjon, Cytotec, Syntocinon drypp og Methergin Til operasjonsstuen Forsøk på revisio, kom ikke opp i uterus Fast oppfylning? Myom? Uterusinversjon?? Transfusjoner med SAG og plasma DIC status viste blødningskoagulopac Uterusinversjon verifisert og det lyktes eeer hvert å reponere 2 6
3 Cytotec, Syntocinon og Methergin Blødningen fortsa[e Forsøkte å legge inn uterusballong Uterusatoni pågående blødning Laparotomi ProsEnfenem i uterinveggen Hysterotomi Revisio B-Lynch og Uterusballong Tampong i vagina 4 Total blødning escmert Cl rundt 5 000 ml Post operaev avdeling, vekket neste dag 16 SAG, 10 Octaplas og 1 trombocy[konsentrat AnEbioEka Videre forløp stort se[ ukomplisert Mange samtaler på barsel, poliklinisk oppfølging + e[erkontroll Blodprøvene normalisert Kliniske anbefalinger (Rapport maternelle dødsfall i Norge 1996-2011) Ved placenta previa bør forløsningen planlegges Ved mistanke om invasiv placentering (accreta/percreta/increta) bør forløsning skje ved et regionsykehus med urolog, karkirurg, intervensjonsradiologi samt blodbank Kommunikasjon med anestesi rundt anta[ blødningsmengde ved forløsning er vikeg Blodtransfusjon bør startes Edlig ved stor blødning. Gi SAG:plasma i forholdet 1:1, da de[e bedrer overlevelsen Ved Edligere seceo og placenta previa er det høy risiko for invasiv placenta og man bør vurdere å henvise kvinnen El vurdering ved regionsykehus i svangerskapet Takk for meg! 7