Kategori: Pasientbehandling somatikk Gyldig fra: Organisatorisk plassering: HVRHF - Helse Bergen HF - Kvinneklinikken Versjon: 5.

Transkript

1 Kategori: Pasientbehandling somatikk Gyldig fra: Organisatorisk plassering: HVRHF - Helse Bergen HF - Kvinneklinikken Dok. Eier: Albrechtsen, Susanne Dok. ansvarlig: Ferenc Macsali Forfatter: Ferenc Macsali Årsak Uterusatoni 70 % Placentarester 20 % Skader i fødselsveiene 10 % Koagulopati. Oftest sekundær til stor blødning 1 % Lege skal tilkalles ved BT-fall, ved pågående kraftig blødning, blødning > 1000 ml, ved koagulopati og ved mistanke om placentarester og retinert placenta. Behandling: Mist ikke tid! Legg raskt inn 2 venfloner, grønne og/eller grå. Samarbeid med bioingeniør ved innleggelse av venflon nr. 2 (blodprøvetaking). Heng opp 1 l Ringer i.v. I påvente av blod kan det gis Venofundin eller Voluven i.v. Ved massiv blødning skal alle infusjoner gis gjennom blodvarmer. Tilkall anestesipersonell hvis pasienten blør rikelig. Oxygen på maske. Tilkall laboratoriet og bestill hemoglobin, EVF (hematokritt), trombocytter, fibrinogen, D- dimer (FDP), APTT (cephotest) samt pretransfusjonsprøve og evt 4-6 enheter blod. Prøvene gjentas senere ved fortsatt blødning, obs koagulopati. Behandlingsprioritet 1) Syntocinon10 IE/ml, 10 IE i.v. 2) Hemostase. Finn årsaken til blødningen: Manuell uthenting av placenta, evt Crede Palper uterus atoni? Inspiser selv placenta. Uterus revideres manuelt hvis placentarest ikke kan utelukkes (obs. kar ut til kanten av hinnene). Blødningssted? Rift (cervix, vagina, perineum)? Hele vagina og hele cervix (ringtenger) inspiseres. Atoni? Retinert vev? Evt ultralyd. 3) Temperaturkonservering 4) Korreksjon av hypovolemi. I enkelte tilfeller velger man en kontrollert hypotensjon inntil hemostase er oppnådd Overvåking BT og puls Tøm urinblæren Timediurese ved rikelig blødning Ref. nr.: Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 1 av 8 Bedriftsnavn: Helse Bergen

2 Videre diagnostikk, obs kompensering hos friske kvinner der symptomer kan bli oppfattes som relatert til stress, smerter og fødsel. Blødningsmengde ml Prosent BT Symptom ml 10-15% Normalt Palpitasjoner, døsighet,lett takykardi ml 15-25% Lett Fall Slapp, kaldsvett, takykardi ml 25-35% 60-80mmHg Rastløs,blek, oliguri ml 35-45% 40-60mmHg Kollaps, åndenød, anuri Tiltak for å oppnå hemostase 1) Kirurgisk blødning: Kirurgisk hemostase. Ved blødning fra vaginalrift: Bemerk at en overrevet, blødende arterie kan trekke seg opp flere cm ovenfor selve vaginalriften. 2) Atoni: Komprimer uterus med en knyttet hånd i vagina og en flat hånd på abdomen. Det kan være påkrevet å opprettholde kompresjonen i flere timer. I så fall må minst to leger avløse hverandre. Krever analgesi/anestesi (epidural, intravenøs, generell anestesi). 3) For øvrig gås det som hovedregel trinnvis frem etter nedenforstående punkter etter at placenta er forløst. Hvis blødningen følger keisersnitt, kan punktenes rekkefølge være annerledes, spesielt vil man være raskere med relaparotomi. a) Syntocinon10 IE/ml, 10 IE i.v, gjentas ved behov. b) Methergin 0,2 mg (1ml) intramuskulært. Ikke ved hypertensjon eller oblitererende karsykdom. Kan også gis langsomt (2-3 minutter) i.v - særlig aktuelt ved nedsatt perifer sirkulasjon (hypovolemi). Dosen kan gjentas etter 15 minutter og deretter, om nødvendig, inntil hver annen time til en maksimal totaldose på 1 mg. c) Infusjon av 20 IE Syntocinon-10IE /ml i 500 ml Ringeracetat. Infusjonshastighet: 300 ml/time (5 ml/min = 200 mie/min). Forsiktighet ved hypovolemi. Blanding av infusjonsvæsken påbegynnes samtidig med at man gir Methergin. NB Kvinner som har fått langvarig oxytocininfusjon under fødselen har oftest dårlig effekt av oxytocin ved atoni etter fødselen (tachyfylaksi). d) Prostinfenem (uregistrert), 15-methyl-PGF2. 1 ml (0,25 mg) i.m. Kan også settes i myometriet. Kan gjentas med intervaller på minutter. Maksimalt 2 mg, dvs 8 doser. CAVE astma. Forsiktighet ved hjerte- og nyresykdommer. Øvrige bivirkninger: Gastrointestinale. Skjelvinger. Feber. Skal ikke gis intravenøst - dødsfall rapportert. e) Manuell intrauterin palpasjon Cytotec rektalt kan brukes, skal begrunnes og dokumenteres i journal. Vedvarende, intraktabel blødning Vent ikke for lenge med å tilkalle 4. vakt Gå i gjennom punktene under behandlingsprioritet og sjekk på nytt etter årsåk til blødning ; rester, atoni eller rift Obs koagulopati. Ved rikelig blødning kan koagulopati oppstå raskt. Gjenta blodprøver. Eventuelt Cyklokapron 5-10ml i.v. Vurder bestilling av akutt transfusjonspakke, se nedenfor. Ref. nr.: Side 2 av 8

3 1) Etter vaginal fødsel: a) Bakri post partum-ballong. Hovedsakelig ved atoni dersom man ikke kommer til målet med manuell kompresjon av uterus og medikamentell behandling. Oppbevaringssted: Lager på Fødeavdelingen Indikasjon: Svikt av medikamentell atonibehandling Anvendelse: Ballongen sitter på enden av et kateter. Føres opp i uterinkaviteten og fylles med opptil 500 ml steril Ringer av kroppstemperatur. Finnes i varmeskap på fødeavdelingen (utenfor stue H). b) Laparotomi: Bilateral omstikning av a uterina/ramus ovaricus arteriae uterinae (se figur). Kompresjonssuturer, vertikale eller kvadratiske (se figur). Evt. ligatur av aa iliacae internae (tilkall gyn.onkolog). c) Embolisering kan overveies før laparotomi dersom blødningen er moderat og kan kontrolleres med kompresjon. Radiolog kan også tilkalles for å anlegge aortaballong på KK. En ustabil pasient bør ikke flyttes. 2) Etter sectioforløsning: Ikke lukk hysterotomien før du har hemostase (gjelder selvsagt ikke ved blødninger fra sårkantene) Vær oppmerksom på at rifter kan fortsette ned i cervix og i vagina B-Lynch sutur, klassisk eller modifisert, se figurer. Kvadratiske kompresjonssuturer kan eventuelt settes i tillegg. Omstikninger/ligaturer av a uterina/ramus ovaricus arteriae uterinae (se figur). Evt. ligatur av aa iliacae internae (tilkall gyn.onkolog). Når du har lukket hysterotomien: Forviss deg om at det ikke blør ut fra vagina før du lukker bukveggen. Vagina må tømmes for koagler for å kunne vurdere videre blødning. Bakri-ballong kan brukes også etter sectio. Plasseres fortrinnsvis før lukking av hysterotomien. Kateteret føres ned gjennom cervix og trekkes ut gjennom vagina Hysterotomien lukkes. Ikke stikk hull på ballongen Ballongen fylles med Ringer Forviss deg om at blødningen står og at suturene i uterus holder Ved ny blødning etter at bukveggen er lukket, kan Bakri-ballong forsøkes dersom det ikke er gjort tidligere. Ellers: Relaparotomi. Obs koagulopati. Embolisering kan overveies før relaparotomi dersom blødningen er moderat og kan kontrolleres med kompresjon.. Radiolog kan også tilkalles for å anlegge aortaballong på KK. En ustabil pasient bør ikke flyttes. For anestesi, se Anestesi/anestesiberedskap ved akutt embolisering ( ) 3) Supravaginal uterusamputasjon eller total uterusekstirpasjon. Sjelden nødvendig, men ikke vent for lenge med inngrepet når du ikke får blødningskontroll med andre metoder, særlig hos en kvinne som har flere barn og Placenta accreta/increta Placenta prævia og total atoni av nedre uterinsegment Før inngrepet utføres skal det diskuteres med senioroverlege. Ved massiv blødning som man ikke raskt får kontroll med, og hvor det kan antas at mangel på trombocytter og koagulasjonsfaktorer kan oppstå, bestilles Akutt transfusjospakke fra Blodbanken. Se vedlegg: Prosedyre for akutt transfusjonspakke (ATP). Obs at det baseres på klinisk skjønn når akutt transfusjonspakke skal bestilles. Veiledende grenser for blodtap før bestilling av akutt transfusjonspakke ved pågående blødning: Frisk fødekvinne: > 150 % av beregnet pregravid blodvolum Ved alvorlig preeklampsi: > 100 % av beregnet pregravid blodvolum Ref. nr.: Side 3 av 8

4 Kontakt lege ved blodbanken ved vedvarende, rikelig blødning. Det rekvireres tromboelastografi. Resultatet er bestemmende for hvordan man korrigerer: NovoSeven, fibrinogenkonsentrat, SD-cryo (inneholder faktorene VIIIc, VIII og von Willebrand), protrombinkonsentrat, fibrionolysehemmere, SAG, plasma, trombocytter. Etter at pasienten har fått ATP 2, skal man, i samråd med lege på blodbanken, vurdere om det foreligger behov for NovoSevenpakke. NovoSeven kan ha meget god effekt og bør overveies før hysterektomi. NovoSeven skal gis sammen med trombocytt-transfusjon og tranexamsyre (Cyklokapron ). Aortakompresjon kan være livreddende i en kritisk situasjon. Sjokkbukser kan gi midlertidig kontroll med blødningen, for eksempel ved transport av pasienten eller i påvente av embolisering. Embolisering kan overveies ved flere former for blødning. Kontakt vakthavende radiolog (personsøker 92391) for å undersøke mulighetene. I ventetiden kan blødningen i mange tilfeller kontrolleres ved kompresjon. En ustabil pasient bør ikke flyttes. For anestesi, se Anestesi/anestesiberedskap ved akutt embolisering ( ) Koagulopati Korriger årsaken til blødningen. Gjenta koagulasjonsprøver. Balansert transfusjon. Vurder bestilling av akutt transfusjonspakke. Ved fibrinolyse gis tranexamsyre (Cyklokapron ) 5-10ml i.v.. Kan gjentas etter 3-4 timer. Konsulter lege ved blodbanken hvis blødningen er massiv. Trombelastografi. Ref. nr.: Side 4 av 8

5 Vedlegg 1: Operasjonsteknikker B-Lynch. Som regel førstevalg ved atoniblødning under keisersnitt. Assistent komprimerer uterus og passer på at suturene blir liggende riktig over fundus. Suturene må strammes godt. Tråd: Vicryl nr 1. Modifisert B-Lynch. Gir bedre kompresjon av nedre uterinsegment. Pass på at urinblæren er skjøvet langt nok ned. Tråd: Vicryl nr. 1. Vertikale kompresjonssuturer. Kan utføres uten hysterotomi. Urinblæren skyves godt ned. 2-4 suturer. Pass på at der blir avløp til vagina. Teknikk ellers som ved B- Lynch. Tråd: Vicryl nr. 1 på nål BP-5 Ref. nr.: Side 5 av 8

6 Firkantete kompresjonssuturer. Kan kombineres med øvrige teknikker. Pass på at der blir avløp til vagina. Tråd: Vicryl nr. 1 på nål BP-5. Omstikning av arteria uterina Omstikning av arteria uterina og ramus ovaricus arteriae uterinae. Blodstrømmen i ramus ovaricus arteriae uterinae er reversert i graviditeten, og opptil 30 % av blodtilførselen til den gravide uterus kommer gjennom arteriae ovaricae. Ref. nr.: Side 6 av 8

7 Vedlegg 2: Prosedyre for Akutt transfusjonspakke Prosedyre nr. : H Revisjonsnr.: 2.00 PROSEDYRE FOR: Gyldig fra: AKUTT TRANSFUSJONSPAKKE (ATP) Side: 6 av 7 Utarbeidet av: ther / rmha Fagansvarlig: Tor Hervig Godkjent av: Kari Iversen Dyrdal Gyldig til: HENSIKT: Pasienter med store blødning har høy mortalitet. Erfaringer fra andre sykehus tyder på at forenklete og standardiserte rutiner ved utlevering av blodkomponenter og blodprodukter til disse pasientene kan forbedre behandlingen. OMFANG: Akutt transfusjonspakke (ATP) UTSTYR: 4 hvite isoporkasser merket: AKUTT TRANSFUSJONSPAKKE (1) AKUTT TRANSFUSJONSPAKKE (2) 6 SAGM 6 SAGM 6 octaplas 6 octaplas 2 Trombocyttkonsentrater 2 Trombocyttkonsentrater Rekvisisjon + prøveglass: LKB Feil! Ukjent dokumentegenskapsnavn. (EDTA-blod, lilla kork + citratblod, blå kork) Rekvisisjon + prøveglass: Blodbanken Feil! Ukjent dokumentegenskapsnavn. (citratblod, blå kork) AKUTT TRANSFUSJONSPAKKE (3) og (4) Kasse 1 og 3 er merket likt - 2 og 4 er merket likt. Dvs at det er bare i kasse 1 og 3 der skal være rekvisisjoner og prøveglass. 2 svarte isoporkasser merket: NOVOSEVENPAKKE Novoseven 100 g / kg SD-kryo: 4 pakninger 2 Trombocyttkomsentrat 2 g cyclocapron (vanlig pakningsstørrelse 0,5 g 500mg) Rekvisisjon + prøveglass: LKB Feil! Ukjent dokumentegenskapsnavn. (EDTA-blod, lilla kork + citratblod, blå kork) Rekvisisjon + prøveglass: Blodbanken Feil! Ukjent dokumentegenskapsnavn. (citratblod, blå kork) Spørreskjema Feil! Ukjent dokumentegenskapsnavn. Isoporkassene står i utleveringen, i kroken ved blodskapet med kjøleplatene. I stativ på veggen ved kassene ligger plastmapper med spørreskjema, prøveglass og prøvetakingsskjema til trombelastografi og til LKB. Gi beskjed til Jorunn når det begynner å bli tomt for skjema. Ref. nr.: Side 7 av 8

8 FRAMGANGSMÅTE: Akutt transfusjonspakke (ATP) Akutt transfusjonspakke (ATP) iverksettes vanligvis ved blødning over 120 % av estimert blodvolum og pasienten har vanligvis mottatt både blod og plasma tidligere i forløpet. Hvis pasienten har gyldig screening, leveres ut typelikt blod og plasma. Hvis to typinger i prøver tatt på forskjellig tidspunkt ikke er utført, følges vanlige rutiner for valg av blodkomponenter og blodprodukter. OBS! Husk å registrere alle produktene på pasienten i ProSang før utlevering av ATP. Vakthavende anestesilege/kirurg sørger for at Blodbanken blir varslet om at transfusjonspakkeprotokoll iverksettes og hvor pasienten befinner seg. Iverksettelse av prosedyre for ATP innebærer at ATP (1) utleveres umiddelbart. Vi skal alltid ha liggende 6 tinte Octaplas, blodtype A. Disse er holdbare i 7 døgn etter tining. Husk å skrive på dato når plasma er tint. Dersom pasientens blodtype er ukjent eller B / AB, må vi tine AB plasma. Da går det 30 minutter før ATP kan utleveres. Gi straks beskjed til rekvirerende lege. Så snart en ATP (1) er utlevert, lager vakthavende bioingeniør til ATP (2), ATP (3) osv. Start med å tine 12 octaplas for å unngå forsinkeleser. Rekvirerende avdeling tilkaller portør. Vakthavende portør går direkte til blodbanken og tar ATP (1) med seg direkte til pasienten og returnerer med trombelastografiprøve (TEG) til Blodbanken. Vakthavende portør returnerer også tomme isoporkasser til Blodbanken. Etter at pasienten har fått ATP (2) bør en vurdere om det foreligger behov for Novosevenpakke. Vakthavende bioingeniør i blodbanken varsler vakthavende blodbanklege så snart tiden tillater det. Vakthavende blodbanklege kaller inn ekstra bioingeniør dersom dette er nødvendig. Analyse av trombelastografiprøve (TEG) igangsettes straks prøven er mottatt, dersom andre arbeidsoppgaver ikke gjør dette umulig. Prøveresultatet vurderes av vakthavende lege i Blodbanken. Resultatet formidles til vakthavende anestesilege (calling/høytafon: se rekvisisjon til blodbanken). Vakthavende anestesilege må gi tilbakemelding når bruk av akutt transfusjonspakke avsluttes. VEDLEGG: Anestesi/anestesiberedskap ved akutt embolisering ( ) Ref. nr.: Side 8 av 8