Kronsike sykdommer utfordringer i allmennpraksis. Rett behandling på rett sted til rett tid Anders Østrem Lunger i Praksis Gransdalen Legesenter, Oslo
Interessekonflikter (siste 3 år) Honorar for foredrag: BI, GSK, Pfizer, Roche Advisory board deltagelse: Novartis, BI, Pfizer
Rett behandling på rett sted til rett tid
Hva er utfordringene vi har idag? Utfordring 1: Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok fragmenterte tjenester Utfordring 2: Tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom Utfordring 3: Demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne St.meld. nr. 47
Hva tenker dere problemene med primærhelsetjenesten er i dag?
Hva sier man om problemene i den nye helse og omsorgsloven? Dårlig tilbud til brukere av kommunale omsorgstjenester (sykebesøk) Pasienter med omfattende behov (rusproblem, eldre pleietrengende) Helsestasjoner, skolen, sykehjem Mangel på samhandling med spes. Helsetjenesten. Lite fokus på forebygging Mangel på tilgjengelighet (telefon, sykebesøk) For liten kunnskap om kvaliteten på tjenestene som blir levert IKT mulighetene utnyttes ikke
Hva er det vi egentlig sliter med??
BHH Forløp kronisk sykdom Kostnad Dagens situasjon Ønsket forløp Fødsel Død Tid
Ressursfordelingsperspektiv kolspasienten Kostnad Hjem Sykehus Rehab Hjem Spesialist Tid
Hvilke sykdommer vil koste? Kols, diabetes, demens, kreft og psykiske lidelser er sykdommer som er i sterk vekst, og utgjør samtidig grupper med store og dermed økende samhandlingsbehov St.meld. nr. 47 Feil ikke bare økt behov for samhandling de trenger en ny tilnærming!
Ikke smittsomme sykdommer: NCDs (non-communicable diseases) Internasjonalt et stort fokus på NCDs FN`s hovedforsamling møte høsten 2011 På statsledernivå Definert følgende sykdommer: Kreft Diabetes Kroniske lungesykdommer Hjerte-kar sykdommer
Felles for NCDs Forebyggbare Røyking årsak til mange Levemåte Økende grad årsak til sykdom og død. 60% av dødsfall globalt 80% av dødsfall utviklingsland The chronic disease pandemic Lancet 2010; 376: 1689 98
Hva er så nytt med dette?? Smittsomme sykdommer Akutt behandling Sykdom Diagnose og behandling Frisk (død) Kjente Risiko Faktorer Ikke smittsomme sykdommer Sykdom Kronisk behandling Diagnose og behandling Oppføling over lang tid, behandling av sykdom og komplikasjoner
Behandling av kronisk sykdom krever en annen tilnærming.
Hva sa vi om utfordringene? Dårlig tilbud til brukere av kommunale omsorgstjenester (sykebesøk) Pasienter med omfattende behov (rusproblem, eldre pleietrengende) Helsestasjoner, skolen, sykehjem Mangel på samhandling med spes. Helsetjenesten. Lite fokus på forebygging Mangel på tilgjengelighet (telefon, sykebesøk) For liten kunnskap om kvaliteten på tjenestene som blir levert IKT mulighetene utnyttes ikke
Dødfall fra KOLS Variasjoner i : -Diagnose Innleggelser med KOLS - Innleggelser -Dødsfall Diagnose av KOLS -Skylles forskjell i implementering av retninglinjer og etterlevelse av disse.
Behandling av sukkersyke (diabetes): Undersøkelse i allmennpraksis 2008: Bare 20% av pasientene nådde alle behandlingsmålene fra 2000. Blodsukker, blodtrykk og kolesterol. Kun 7% nådde de nye behandlingsmålene fra 2005 06 Der røykevanene var dokumentert (halvparten): 25 % av dem med type 2-diabetes dagligrøykere
Hvordan kan vi endre dette?? Må ha en helhetlig modell for hvordan helsevesenet skal se ut Andre land har forsøkt forskjellige modeller Vi må tilpasse modellen til norske forhold.
Vi må ha en modell The Chronic Care Model. Helhetlig modell for omsorg for kronisk syke. Evidens basert kunnskap implementert i alle ledd. Mål: Produktiv interaksjon mellom den opplyste pasient og et proaktivt helsevesen. Modellen er implementert i flere land:
Utbytterikt samarbeid: Informert aktiv pasient: Innehar nok informasjon til å ta avgjørelser Aktiv pasient deltar i egen behandling Vel forbredt proaktiv behandlingsteam: Kunnskapsbasert behandling Proaktiv regelmessige timer Ikke bare legen, hele teamet.
Hvor er det mangler i det norske helsevesenet i dag? Overordnet mål: forbedret resultater Ingen registrering om målene er nådd. Mer fokus på omsorg av kronisk syke. I USA: 25 % av pasientene står for 67% utgiftene Primærhelsetjenesten må endre fokus!
Hva jeg ser som mål: Krav til kvalitet: Fastlegene må dokumentere kvalitet på arbeidet de leverer. Kols register, diabetes register Årskontroll for kronisk syke Hensiktsmessige takster Muligheter til å bruke tid. Omlegging av takster slik at tidsbruk og regelmessig oppfølging blir stimulert.
Hva jeg ser som mål: Krav til kunnskap. Implementering av retningslinjer Finske modell godt eksempel på endring i adferd og behandling. Sertifisering av hjelpepersonell: Mange oppgaver må kvalitetssikres Revurdering av legers etterutdanning Økt fokus på gruppebasert læring. Bruke muligheter i de strukturer som er tilstede idag.
Hvordan er det idag?? Hva tenker dere? Kan vi bli bedre? Hvordan kan vi oppnå bedre kvalitet?
så rett før valget kom denne: «Bakgrunnen for samhandlingsreformen er erkjennelsen av at strukturen i helsetjenesten i for liten grad har vært tilpasset pasienter med kroniske sykdommer» «Gode pasientforløp for pasienter med kroniske sykdommer» «Det er et krav at pasienten/brukeren involveres i behandlingen og har god tilgjengelighet til tjenestene. Den enkelte pasient bilbys pasientopplæring og konkret oppfølgingsplan» «Det er avgjørende for aktiv deltakelse, motivasjon og etterlevelse av behandlingsråd at pasienter har kunnskap om egen tilstand, og om effekten av forebyggende tiltak og behandling»
Kunnskap hos allmennleger Ved hjelp av spørreskjema før og 3 måneder etter emnekurs vurdere kunnskap og læringseffekt av kurset. Resultater fra basisundersøkelsen presenteres idag. Etisk godkjenning søkt, samtykke fra legene før kursstart.
Spørreskjema: Generell informasjon. Kjønn, alder, spesialist status, type praksis. Kunnskap om KOLS. Diagnose, behandling og oppfølging. Spirometri. Kunnskap verdier og kvalitetskrav. Røykeavvenning. Holdninger og tilbud
Materiale: Totalt antall leger på kursene: 279 Antall leger i undersøkelsen: 196 (70% respons) 8 godkjente kurs over hele landet. Kvinner 46 % - Menn 54%
Aldersfordeling: Alder: 28-38 39-48 49-58 59-68
Kjønn og spesialitet. Spesialist Ikke spesialist % spesialist Kvinner 38 39 49% Menn 74 26 74% Totalt 112 65 63%
Tilgang til sprimetri og hvem som utfører undersøkelsen. 96 % av praksiser hadde spirometri. Hvem som utfører spirometri: Lege 17% Legesekretær 67% 83 % Begge 16%
Kunnskap om kols 1. Riktig Galt Hvordan diagnostisere kols 86 % 14 % Spirometrisk kriteria for kols diagnose 65 % 35 % Parameter for gradering av kols. 54 % 46 % Evaluering av behandlingseffekt. 60 % 40 %
Kunnskap om kols 2. Riktig Galt Behandling av mild kols 34 % 66 % Fev1 verdi ved alvorlig kols 48 % 52 % Spirometrisk kreteria for bruk av inhalasjonskortison 56 % 44 %
Kunnskap om spirometri. Riktig Galt Kvalitetskontroll før spirometri. 26 % 74 % Hvor mange forsøk 85% 15% Kriteria for positiv reveribilitetstest Hvordan utføre reversibilitetstest 83 % 17 % 46 % 54 %
Trygg på å stille diagnose: Jeg føler med trygg på å stille diagnoen med spirometri 18% Trygg på å stille diagnosen kols
Trygg på tolkning av spirometri. Jeg føler meg trygg på å tolke spirometri. 15 % Jeg føler meg trygg på å tolke spirometri.
Røykavvenning. Riktig Galt Jeg spør alle nye pasienter om røykestatus. Tilbud om røykavvenning i praksisen. Medikamentell behandling er nyttig i røykavvening Hvor ofte anbefaler du medikamentell behandling. Føler meg trygg på gi råd om medikamentell behandling 57 % 43 % 18 % 82 % 52 % 48 % 53 % 47 % 53 % 47 %
Mange var ikke trygge på diagnostisere KOLS eller tolke spirometri. Konklusjoner fra undersøkelsen. Nesten alle allmennlegekontorer har spirometer. Hjelpepersonell utfører de fleste undersøkelsene. Kunnskap om KOLS: Kriterier for diagnose, alvorlighetsgrad, indikasjon for innhalasjonssterioder og valg av førstebehandling var dårlig. Kunnskap om spirometri: Kvalitetskontroll og prosedyre for reversiblitets-test var mangelfull.
Konklusjon: Vi må enes om en helhetlig modell. Fastlegene vi kunne fylle rollen som koordinator. Kvaliteten på forebygging, diagnose og behandling vil kunne bedres betydlig.
Hva nå?? Gruppearbeid: Hvordan kan dere endre praksis fra neste uke??
1. 2. 3. 4. Tema Tilnærming Er tilgjengelig Prioritet (3), (Ja/Nei) 1= Høyest Diagnostikk KOLS Spirometri Har du en liste over alle med KOLS i Din praksis Plan for røykeavvenning I praksisen Pasient opplæring: Etterlevelse (Complianse) og bruk av device Pasient opplæring: Å leve med kronisk sykdom Det er mulig å gjøre spirometri og reversibilitetstesting på pasienter ved mistanke om KOLS. Diagnosen trenger ikke stilles av spesialist Vi har en liste over alle våre KOLS pasienter./det er lett å lage en slik liste på datamaskinen. Vi har en plan for hvordan vi skal mote røykere som ønsker å slutte. Vi følger Helsedirekstoratets retningslinjer. Røykestatus noteres i journal Vi har et opplegg for å sjekke complianse og for å sjekke om pasienten bruker medisinene sine riktig. Kols pasientene får opplæring I forskjellige aspekter av sykdommen: Hva er KOLS, hva gjør behandlingen, hvorfor er det lurt å slutte å røyke, viktighet av trening, prognose, trygderettigheter. Depresjon og angst, Egenbehandling: hva skal de gjøre ved forverringer? Ja/Nei Ja/Nei Ja/Nei Ja/Nei Ja/Nei Trening av KOLS pasienter Årlig oppfølging/ kontroll Kols pasienter får fri fysioterapi. Er det noe samarbeid med lokale fysioterapeuter om trening / egne grupper for KOLS pasientene? Alle KOLS pasientene vurderes årlig med tanke på inhalasjonsteknikk, plager og begrensninger I hverdagen. Alle får justert egenbehandlingsplan evt spirometri for å se på forandring. Ja/Nei Ja/Nei Annet.... Ja/Nei
Hva har høyest prioritet- hva kan dere enkelt begynne med? Implementering I egen praksis Hva er barrierene som gjør dette vanskelig å få til? Mål: Hvor langt tror du du er kommet med dette punktet om et år? Hva ønsker du å ha oppnådd i løpet av året? Planlegging: Hvem vil du samarbeide med i eller utenfor praksisen for å oppnå dette. Hvilke pasientgrupper er målgruppen for denne planen? Hvordan blir dette finansiert? Har du nok ressurser eller kunnskap til å nå det. Hvordan skaffe seg nok ressurser/kunnskaper?etc. Fra plan til praksis Timebok, tidsplan hvem skal gjøre hva Konkret avsatt tid Evaluering Hvilke indikatorer kan du bruke for å se om målene er nådd. Hvilke resultater vil du være fornøyd med?når skal vi evaluere og hvilke indikatorer skal vi se på. Hva skal vi gjøre dersom målene ikke er nådd? Etc.
Pop-up KOL-årskontrol
Innhold i en årskontroll Postdilatatorisk spirometri de første tre ganger etter påvist diagnose. Deretter vanlig spirometri, som hos pasienter med langtidsvirkende bronkodilatatorer gir samme verdier som postdilatatorisk spirometri. Kroppsmasseindeks vekt og høyde. Vurder vekthistorie, vektendring og under- og overvekt Mål kutan oksygenmetning ved alvorlig kols (oksymetri). Grader tungpustethet ved hjelp av NLS tungpustskår eller BMRC dyspné-gradering (se kap. 4.2). Kolsvurderingstest (se Appendiks) for å evaluere effekt av tiltak og avdekke hva pasienten opplever som mest besværlig. Kartlegg røykestatus- tilby hjelp til å slutte, støtt opp om fortsatt røykfrihet. Kartlegg fysisk aktivitet i arbeid og fritid. Kartlegg antall forverringer med eller uten sykehusinnleggelser siste år. Anbefal influensavaksine. Vurder komorbiditet. Vurder effekt og bivirkninger av hvert enkelt medikament som er forskrevet. Avklar behov for rehabilitering. Avklar behov for spesialisthelsetjenester.