Hjertesykdom hos leddpasienter Silvia Rollefstad, MD PhD Forebyggende Hjerte-Revma klinikk Diakonhjemmet Sykehus Oslo, Norge
Overordnet mål Pasienter med betennelsesaktig leddsykdom skal ha et strukturert system for forebygging av hjerte-karsykdom på lik linje med andre høyrisiko pasienter
Ann Rheum Dis 2011;70:929-34
Lindhardsen et al. Ann Rheum Dis 2011;70:929-34
Kardiovaskulær forebygging fra et praktisk ståsted
Aterosklerotisk hjertesykdom
Hvorfor har leddgiktspasienter økt risiko for hjertesykdom? Tradisjonelle + Utradisjonelle = risikofaktorer risikofaktorer
Tradisjonelle risikofaktorer 1. Alder 2. Kolesterol 3. Røyking 4. Diabetes 5. Høyt blodtrykk 6. Vekt, stor livvidde 7. Familiær historie med KS 8. Fysisk inaktivitet 9. Alkohol
Invers relasjon mellom inflammasjon og lipider CRP Increase in inflammation is associated with decrease in lipids Lipid levels inflammation by different RA treatments may inversely affect lipid levels Pre-RA RA Dampening of inflammation and tight disease control with RA treatment
Total cholesterol (mmol/l) AMORIS Apolipoprotein MOrtality RIsk Study 5,9 5,8 5,7 5,6 5,5 Cholesterol levels are significantly lower in RA p<0.0001 5.74 (0.94) p<0.0001 5.78 (1.01) AMORIS: n=480 406 RA: n=1779 Follow up: 8 years 5,4 5,3 5,2 5.40 (1.05) Female 5.41 (1.13) n=1 226 n=221 296 n=553 Male n=257 331 Non-RA subjects RA subjects Semb AG et al. Ann Rheum Dis 2010;69:1996 2001
MI rate per 1000 years AMORIS Hjerteinfarkt hos RA pasienter vs non-ra På tross av lave lipidnivåer har RA pasienter mer hjerteinfarkt og iskemisk hjerneinfarkt 8 p<0.0001 7 6 5 p<0.0001 6.98 (5.50 8.46) 4 3 2 1 4.25 (3.57 5.05) 2.24 (2.18 2.30) 4.27 (4.20 4.34) Non-RA RA 0 n=1 226 Female n=478 627 n=553 Male n=257 331 Semb AG et al. Ann Rheum Dis 2010;69:1996 2001
Lipidparadokset Lavere lipider høyere KV risiko Relatert til inflammasjon Myasoedova E et al. Ann Rheum Dis 2011;70(3):482 487
Systematic COronary Risk Evaluation heartscore.org SCORE Estimerer 10-års risiko for fatal aterosklerotisk hjertesykdom kommende 10 år 2/3 av RA pas er kvinner > 5% indikasjon for lipidsenkning
Retningslinjer for forebygging av hjerte-karsykdom Atherosclerosis 2011; 217:S1 44 Identifiserer for første gang leddgikt som en risikofaktor for hjerte-karsykdom
Identifiserer for første gang kolesterolplakk i halspulsårer som risikofaktor Hvis man har RA og carotisplakk så øker man risikoen for å få et hjerteinfarkt 2.5-4 ganger sammenliknet med de som ikke har carotisplakk Evans MR et al. Arthritis Rheum 2011;63:1211 20.
Hvordan gjøres en vurdering av risiko for hjerte- og karsykdom? Ultralyd av halspulsårer Måler Kolesterol ECA Blodsukker Bulb CCA Blodtrykk EKG ICA Kolesterolplakk skal ha intensiv behandling SCORE <5% ingen behandling SCORE >5% behandling
Behandlingssmål for pasienter med og uten hjerte-kar sykdom Behandlingsmål Primær forebygging Ikke etablert HKS SCORE >5% Sekundær forebygging HKS og/eller plakk SCORE >10% Totalkolesterol (mmol/l) 1 4.5 4.0 LDL (mmol/l) 1 2.5 1.8 Blodtrykk (mmhg) 2 <140/90 <140/80 1. ESC and EAS taskforce. Atherosclerosis 2011;217(Suppl 1):S1 44. 2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2007;28(12):1462 536.
Systematic COronary Risk Evaluation heartscore.org RA kvinne 65 år BT 121/71 mmhg Totkol 7.2 mmol/l Estimert KV risiko ved SCORE 2%
Dersom ultralyd av halspulsårene ikke var blitt gjort ville den KV risikoen blitt underestimert med kliniske konsekvenser for pasienten
Ubesvarte spørsmål Har lipid senkning samme effekt hos RA/AS/PsA pasienter som i den generelle befolkningen? Høyerer absolutt KV risiko Systemisk inflammasjon Lavere lipider Har de flere bivirkinger av statiner? Complience-utfordringer?
TRIAL OF ATORVASTATIN FOR THE PRIMARY PREVENTION OF CARDIOVASCULAR EVENTS IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS TRACE RA G. D. Kitas, P. Nightingale, J. Armitage, N. Sattar, TRACE RA Consortium, J.J. Belch, D.P. Symmons (ISRCTN: 41829447)
Konklusjoner - TRACE-RA Hos RA pasienter, resulterte Atorvastatin 40mg daglig sammenlignet med placebo i: Signifikant større reduksjon i LDL-kolesterol 34% risikoreduksjon for en kardiovaskulær hendelse Som er I likhet med det som er publisert for andre pasientgrupper (CTT collaboration metaanalyse) Ingen økning i bivirkninger (19.7% I atorvagruppen og 19.5% i placebogruppen)
Lovende resultater fra post-hoc analyse av 2 store statinstudier Semb AG, et al. Arthritis Rheum 2012; 64(9):2836-46. CVD % 60 50 40 Intensive lipid lowering atorvastatin 80 mg Conventional lipid lowering simvastatin 40 mg or atorvastatin 10 mg 30 20 10 0 RA AS PsA RA/AS/PsA non-ijd n=199 n=46 n=35 n=280 n=18 609 Pasienter med og uten inflammatorisk leddsykdom hadde sammenlignbar kolesterolsenkende effekt og risikoreduksjon av kardiovakulær sykdom ved behandling med både intensiv og konvensjonell dose statin Bivirkningene av statin var sammenlignbare for pasienter med og uten inflammatorisk leddsykdom
ROsuvastatin in Rheumatoid Arthritis, Ankylosing Spondylitis and other inflammatory joint diseases: The RORA-AS study Primære endpunkt Endring av CP høyde målt ved ultralyd etter 18 måneders intensiv lipidsenkning med rosuvastatin Rollefstad S et al., Arthritis Rheumatol. 2015 Jul;67(7):1718-28
Endring i CP høyde -0.19±0.35 mm (p<0.001)
Konklusjon Rosuvastatin induserer regresjon av carotis-atherosklerose og reduserer LDL signifikant hos pasienter med inflammatorisk leddsykdom Våre resultater indikerer at sykdomsaktivitet influerer effekten av anti-aterosklerotisk behandling
Hvordan flytte feltet fra kunnskap om økt risiko til endring av klinisk praksis?
NOKAR-prosjektet Nasjonalt løft for forebygging av hjerte-karsykdom hos pasienter med Revmatisk leddsykdom 11 sentre deltar Startet Mars 2014 1. Deltagende revmatologiske avdelinger: Nasjonalt - alle helseregioner Helse Sør-Øst, Helse Vest, Helse MidtNorge, Helse Nord 2. Prosjektleder: AG Semb 3. PhD kandidater: E Ikdahl og G Wibetoe
NOKAR-prosjektet GoTreat It GTI - RA, AS, PsA 35-80 år sekretær/sykepleier - BT & lipider - KV risiko beregnes automatisk ved SCORE - standardisert henvisningsbrev til fastlege revmatolog
Brev kan finnes i DIPS som frase Henvisning til forebyggende tiltak/behandling med tanke på hjerte-karsykdom Diagnoser: 1. 2. 3. Pasienten har forhøyet risiko for hjerte-karsykdom beregnet med SCORE ( %), og henvises til forebyggende tiltak/behandling og oppfølging. Dersom pasienten har SCORE >5 % og LDL>2.5 mmol/l er det indikasjon for statinbehandling med LDL mål < 2.5 mmol/l. Dersom pasienten har diagnostisert hjerte-karsykdom eller SCORE > 10 % + LDL >1.8mmol/L er det indikasjon for statinbehandling med LDL-mål <1.8 mmol/l Dersom pasienten har BT > 140/90 mmhg er det indikasjon for BT-senkende behandling Mvh
Gripe fatt i noen risikofaktorer.. 1. Kolesterolvennlig kosthold 2. Røyking
Samtale om kolesterolvennlig kosthold: Går ikke inn i detaljer om kosthold Mantra: Hold deg unna fjøsfett Mer fisk / lyst kjøtt Mer frukt / grønt Mer grove kornvarer
Risikofaktorer: 1. Alder 2. Kolesterol 3. Røyk 4. Diabetes 5. Høyt Blodtrykk 6. Vekt 7. Fysisk aktivitet Røyk assosiert med RA Røyk er assosiert med dårligere behandlings effekt ved RA Interheart studien, Salim Yusuf, 2004
Henvise? Frisklivssentraler Finnes i om lag 145 kommuner Tilbud om tobakksavvenning er på vei inn i alle sentralene Gratis tjeneste som tilbyr individuelle samtaler og røykesluttkurs i grupper Røyketelefonen Røyketelefonen (800 40 085) tilbyr røykere individuell veiledning og oppfølging av godt kvalifiserte veiledere For øvrig kan pasienten her få gratis selvhjelpsmateriell og en fullstendig oversikt over hvilke tilbud som finnes
calculated risk for CV events CV events Underestimering av risiko ved bruk av Framingham risk score Tilsvarende er vist for den Europeiske SCORE Arts E et al Ann Rheum Dis 2014
Stort umøtt behov for en RA spesifikk KV risikokalkulator www.atacc-ra.com
ATACC-RA consortium 14 sentre fra 10 ulike land 5685 RA pasienter Gjennomsnitlig oppfølging: 7.8 år 476 kardiovaskulære hendelser
Utfordringer ved å etablere en Forebyggende Hjerte-Revma klinikk Hvem kan/skal henvise pasienter? Leger: Spesialisthelsetjenesten Fastleger Hvem kan henvises til den forebyggende hjerterevma klinikken?
Hvem kan henvises til den forebyggende hjerte-revma klinikken: 1. Når en person ber om vurdering av sin totale risiko eller enkelte risikofaktorer 2. Når legen eller pas har kunnskap om høyt nivå av en eller flere risikofaktorer 3. Symptomer eller tegn forenlig med en risikotilstand, - f.eks. hodepine pga hypertensjon 4. Prematur familiær hjertesykdom 1. Gradsslektninger (kvinner <55 år, menn <65 år)
Resultater fra den Forebyggende Hjerte-Revma klinikken Rollefstad S et al. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):131.
Preventive Cardio-Rheuma Clinic Referred 435 patients with IJD Referred from the rheumatologic outpatient clinic 1.3-2009 3.3-2012 No treatment SCORE<5% n=153 (35.2%) Categorized to treatment n=282 (64.8%) Lipid lowering treatment was either simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin or pravastatin 1 prevention no CVD SCORE >5% n=66 (23.4%) 2 prevention n=216 (76.6%) Rollefstad S et al. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):131. and ISA, Australia; Atherosclerosis; 2012. Accepted lipid targets n=243 Still under treatment n=39
Prosent endring i lipider signifikant endring fra første til siste konsultasjon hos pas med betennelsesaktig leddsykdom Primærprofylakse % % 45 p<0.0001 40 35 30 p<0.0001 25 20 15 p=0.002 10 5 p= 0.21 0 TC LDL TG HDL 60 50 40 30 20 10 0-10 Sekundærprofylakse p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 p=0.41 TC LDL TG HDL Rollefstad S, et al. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):131.
Proporsjon av patienter (%) Andel pasienter som oppnådde 2 kolesterolmål 100 90 88.7 90.8 92.6 80 70 60 50 Antall konsultasjoner nødvendig for å oppnå mål: 2.54±0.97 2.86±1.28 2.54±0.83 RA AS PsA Rollefstad S, et al. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):131.
Prosent (%) Gjeldende behandlingsstrategier gir suboptimale resultater i den generelle befolkningen LDL-C måloppnåelse 1 3 60 55 50 40 30 24 26 34 40.5 20 14 10 0 France Germany Italy Spain Switzerland OVERALL 1. Van Ganse E, et al. Curr Med Opin 2005;21(9):1389 99. 2. Kotseva et al. Lancet 2009;373(9667):929 40. (Eurospire I, II, III.) 3. Gitt AK, et al. Eur J Prev Cardiol 2012;19(2):221 30. (Dysis reports Germany 2010 & 2011, Netherlands 2010, Spain 2011, Portugal 2011, Ireland 2011, Canada 2010)
Is it safe?
Statiner er trygge og effektive Muskelsmerter 1-5% i RCT 5-10% i klinisk praksis ca 0.1% pr 1/1 000 000 rabdomyolyse
Risiko for kreft 15 placebokontrollerte statinstudier 437 017 personår 5 752 krefttilfeller Statinbruk ikke relatert til økt kreftrisiko Alsheikh-Ali et al JACC 2008; Vol. 52, No. 14, 2008
Bivirkinger Tolerable, bivirkniner hovedsaklig fra mave-tarm Ingen økning i leverprøver eller muskelenzym 2 øvre normalgrense Ingen uventede alvorlige bivirninger Rollefstad S, et al. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):131.
Konklusjon Pasienter med betennelsesaktig leddsykdom referert til den Forebyggede Hjerte-Revma klinikken hadde høy sannsynlighet for å trenge forebyggende tiltak - Dette støtter viktigheten av et forebyggende hjerte-revma klinikk/tiltak Behandling til kolesterol-målverdier var suksessfullt hos ~90% på mindre enn 3 konsultasjoner - Hvilket illustrerer at kolesterolsenkende midler som statiner er effektive og trygge hos pasienter med betennelsesaktig leddsykdom Rollefstad S, et al. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):131.