Hjerte-smerte hos leddpasienter. Anne Grete Semb Forebyggende Hjerte-Revma klinikk Diakonhjemmet Sykehus Oslo, Norge

Transkript

1 Hjerte-smerte hos leddpasienter Anne Grete Semb Forebyggende Hjerte-Revma klinikk Diakonhjemmet Sykehus Oslo, Norge

2 Fokus på hjerte-kar sykdom ved inflammatorisk leddsykdom: 1. Kardiovaskulær sykdom hos pasienter med inflammatorisk leddsykdom RA revmatoid artritt AS - Mb. Bekterev PsA psoriasis artritt 2. Forebygging av kardiovaskulær sykdom

3 Kardiovaskulær sykdom hos pasienter med inflammatorisk leddsykdom Risiko hos RA, AS, PsA Risiko faktorer forebygging og behandling

4 Revmatoid Arthritt (RA) Prevalence % i populasjonen 165 million i verden har RA I Norge ~ like mange som FH personer med inflammatorisk leddsykdom Pincus T, et al. J Rheumatol. 1989;79(suppl): Pincus T, et al. J Rheumatol. 1987;14:

5 Pasienter med RA har sammenliknbar økt risiko for hjerte-karsykdom som pasienter med diabetes Ann Rheum Dis 2011;70:929-34

6 Lindhardsen et al. Ann Rheum Dis 2011;70:929-34

7 ARD 2006;65:

8 A&R 2006;54:2061-8

9 A&R 2005;52:402-11

10 Why does RA patients have an increased risk of CVD? Traditional + Untraditional = CVD Risk Factors CVD Risk Factors gender age cholesterol smoking hypertensjon diabetes waist circumference / obesity physical activity alcohol inflammation disease activity disease burden

11 The inverse relationship between changes in inflammatory and lipid parameters CRP Increase in inflammation is associated with decrease in lipids Lipid levels inflammation by different RA treatments may inversely affect lipid levels Pre-RA RA Dampening of inflammation and tight disease control with RA treatment

12 Total cholesterol (mmol/l) AMORIS Apolipoprotein MOrtality RIsk Study 5,9 5,8 5,7 5,6 5,5 Cholesterol levels are significantly lower in RA p< (0.94) p< (1.01) AMORIS: n= RA: n=1779 Follow up: 8 years Mean (SE) adjusted for age, hospital-recorded hypertension and diabetes 5,4 5,3 5, (1.05) Female 5.41 (1.13) n=1 226 n= n=553 Male n= Non-RA subjects RA subjects SE, standard error Semb AG et al. Ann Rheum Dis 2010;69:

13 MI rate per 1000 years AMORIS MI in RA and non-ra Despite low levels of lipoproteins, patients with RA have a high rate of MI/IS Lipids or their ratios was not as strong predictors of MI/IS in RA as in non-ra 8 p< p< ( ) MI: Age adjusted fatal and non-fatal myocardial infarction per 1000 years (95% CI) ( ) 2.24 ( ) 4.27 ( ) Non-RA RA 0 n=1 226 Female CI, confidence interval; IS, ischaemic stroke; MI, myocardial infarction n= n=553 Male n= Semb AG et al. Ann Rheum Dis 2010;69:

14 Lipid paradox in rheumatoid arthritis the lower lipids the higher CVD risk and this was related to CRP/ESR Risk of CVD was increased for lower TCh measures A marginal increased risk of CVD for LDL 2 mmol/l HRs for CVD in RA (solid lines). Shaded area represent 95% CIs. CVD, cardiovascular disease; LDL, low-density lipoprotein; TCh, total cholesterol Myasoedova E et al. Ann Rheum Dis 2011;70(3):

15 Systematic COronary Risk Evaluation SCORE risk of fatal MI coming 10 years > 5% LLT Gender Age Blood pressure Lipids Smoking status 2/3 of RA are female

16 Retningslinjer for forebygging av hjerte-karsykdom Atherosclerosis 2011; 217:S1 44 Identifiserer for første gang leddgikt som en risiko faktor for hjerte-karsykdom

17 Identifiserer for første gang kolesterol plakk i halspulsårer som risiko faktor Hvis man har RA og carotis plakk så øker man risikoen for å få et hjerteinfarkt ganger sammenliknet med de som ikke har carotis plakk Evans MR et al. Arthritis Rheum 2011;63:

18 Hvordan gjøres en vurdering av hjertekar risiko? Ulralyd av halspulsårer Måler. Kolesterol ECA Blodsukker Bulb CCA Blod trykk EKG ICA Kolesterol plakk skal ha intensiv behandling SCORE <5% ingen behandling SCORE >5% behandling

19 Behandlingssmål for pasienter med og uten hjerte-kar sykdom Behandlingsmål Primær forebygging Ikke Hjerte-Kar sykdom SCORE >5% Sekundær forebygging Hjerte-Kar sykdom og/eller plakk SCORE > 10% Total Kolesterol (mmol/l) LDL (mmol/l) Blod trykk (mmhg) 2 <140/90 <140/80 Blod sukker (mmol/l) 2 <6.0 < ESC and EAS taskforce. Atherosclerosis 2011;217(Suppl 1):S Mancia G, et al. Eur Heart J 2007;28(12):

20 B-Mode Ultrasound of Carotid artery To detect carotid plaques

21 ICA ECA Bulb CCA Longitudinal view

22 Ultralyd av halspulsårer identifiserer kolesterol plakk 1/3 av pasientene med SCORE<5% 2/3 av pasientene med SCORE>5% Det vil si ved hjelp av UL maskin: Gir to korrekt behandling 1/3 of patients with SCORE<5% 2/3 of patients with SCORE>5% Semb AG et al

23 Systematic COronary Risk Evaluation SCORE RA female 65 years BP 121/71 mmhg Tot Chol 7.2 mmol/l CV risk by SCORE 2%

24 Dersom ultralyd av karotis arteriene ikke var blitt gjort ville den KV risikoen blitt underestimert med alvorlige kliniske konsekvenser for pasienten

25 Ubesvarte spørsmål Har lipid senkning samme effekt hos RA/AS/PsA pasienter som i den generelle befolkningen? Høyerer absolutt K-V risiko Bakgrunns systemisk inflammasjon Lavere lipider Har de flere bivirkinger av statiner? - polyfarmaci Complience problems?

26 Vedr RA: Ingen Kardiovaskulære harde endepunkts studier

27 Lovende resultater fra post-hoc analyse av 2 store statin studier Semb AG, et al. Arthritis Rheum 2012; 64(9): CVD % Intensive lipid lowering atorvastatin 80 mg Conventional lipid lowering simvastatin 40 mg or atorvastatin 10 mg RA AS PsA RA/AS/PsA non-ijd n=199 n=46 n=35 n=280 n= Pasienter med og uten inflammatorisk leddsykdom hadde sammenlignbar kolesterolsenkende effekt og risikoreduksjon av kardiovakulær sykdom ved behandling med både intensiv og konvensjonell dose statin Pasienter med og uten inflammatorisk leddsykdom hadde sammenlignbare bivirkninger

28 Hvordan flytte feltet fra kunnskapen om økt risiko til klinikken?

29 NOKAR-prosjektet Nasjonalt løft for forebygging av hjerte-karsykdom hos pasienter med Revmatisk leddsykdom 11 sentere deltar Startet Mars Deltagende revmatologiske avdelinger: Nasjonalt - alle helse regioner Helse Sør-Øst, Helse Vest, Helse MidtNorge, Helse Nord 2. Prosjektleder: AG Semb 3. PhD kandidat: E Ikdahl

30 Hva innebærer KV screening av pas med revmatisk leddsykdom? GTI-revma: 1. Selvrapportering symptomeer på og hjerte-karsykdom 2. Lipidstatus sekretær/sykepleier årlig system 3. BT sykepleier KV risiko ved SCORE automatisk beregnet i GTI Dersom SCORE > 5% Legen henviser (stand. brev) til fastlegen for medikamentell behandling

31 The risk factor burden was comparable in the 3 age categories across all the IJD

32 Indications for lipid-lowering therapy (LLT) and. low-density lipoprotein cholesterol (LDL-c) goal attainment 1. 1 ESC Guidelines on CVD prevention. Piepoli M. et al. Eur Heart J 2016 ACR poster 1477

33 Indications for Antihypertensive therapy (AntiHT). and blood pressure (BP) goal attainment 1. 1 ESC Guidelines on CVD prevention. Piepoli M. et al. Eur Heart J 2016 ACR poster 1477

34 Utfordringer ved å etablere en Forebyggende Hjerte-Revma klinikk Hvem kan/skal henvise pasienter? Lege: Spesialist og/eller Fastlege Hvem kan henvises til den forebyggende hjerterevma klinikken?

35 Hvem kan henvises til den forebyggende hjerte-revma klinikken: 1. Når en person ber om vurdering av sin risiko eller Risiko Faktorer 2. Når legen eller pas har kunnskap om høyt nivå av en eller fler RF 3. Symptomer eller tegn forenlig med en risikotilstand, - feks hodepine pga HT 4. Tidlig Hjerte-Kar sykdom i familien

36 Resultater fra den Forebyggende Hjerte-Revma klinikken Rollefstad S et al. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):131.

37 Preventive Cardio-Rheuma Clinic Referred 435 patients with IJD Referred from the rheumatologic outpatient clinic No treatment SCORE<5% n=153 (35.2%) Categorized to treatment n=282 (64.8%) Lipid lowering treatment was either simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin or pravastatin 1 prevention no CVD SCORE >5% n=66 (23.4%) 2 prevention n=216 (76.6%) Rollefstad S et al. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):131. and ISA, Australia; Atherosclerosis; Accepted lipid targets n=243 Still under treatment n=39

38 Prosent forandring i lipider første til sist konsultasjon hos pas med betennelsesaktig ledd sykdom var signifikant Primær prevensjon % % 45 p< p< p= p= TC LDL TG HDL Sekundær prevensjon p< p< p< p=0.41 TC LDL TG HDL Rollefstad S, et al. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):131.

39 Proporsjon av patienter (%) Proporsjon av pasienter som oppnådde 2 kolesterol målverdier Antall konsultasjoner nødvendig å oppnå mål: 2.54± ± ±0.83 RA AS PsA Rollefstad S, et al. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):131.

40 Prosent (%) Gjeldende behandlings strategier gir suboptimale resultater i den generelle befolkningen LDL-C mål oppnåelse France Germany Italy Spain Switzerland OVERALL 1. Van Ganse E, et al. Curr Med Opin 2005;21(9): Kotseva et al. Lancet 2009;373(9667): (Eurospire I, II, III.) 3. Gitt AK, et al. Eur J Prev Cardiol 2012;19(2): (Dysis reports Germany 2010 & 2011, Netherlands 2010, Spain 2011, Portugal 2011, Ireland 2011, Canada 2010)

41 Statiner er trygge og effektive Muskel smerter 1-5% i RCT 5-10% i klinisk praksis ca 0.1% pr 1/ rhabdomyolyse

42 Risk of Cancer in Statin Versus Control Cohorts for Any Given Level of On-Treatment LDL-C 15 randomiserte Pbo statin trials persons yrs incident cancers Statins not related to cancers Alsheikh-Ali et al JACC 2008; Vol. 52, No. 14, 2008 Low LDL not related to liver enzyme elevations or rhabomylysis

43 Bivirkinger Tolerable, bivirkniner hovedsaklig fra mave-tarm Ingen økning i leverprøver eller muskel enzym 2 ULN Ingen uventede alvorlige bivirninger GIT = gastrointestinal ULN = upper limits of normal Rollefstad S, et al. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):131.

44 Konklusjon Pasienter med betennelsesaktig leddsykdom referert til den Forebyggede Hjerte-revma klinikken hadde høy sannsynlighet for å trenge forebyggende tiltak - Dette støtter viktigheten av et forebyggende hjerte-revma klinikk/tiltak Behandling til kolesterol målverdier var suksessfullt hos ~90% på mindre enn 3 konsultasjoner - Hvilket illustrerer at kolesterolsenkende midler som statiner er effektive og trygge hos pasienter med betennelsesaktig leddsykdom Rollefstad S, et al. Ann Rheum Dis 2011;70(Suppl3):131.

45 Risikofaktorer: 1. Alder 2. Kolesterol 3. Røyk 4. Diabetes 5. Høyt Blodtrykk 6. Vekt 7. Fysisk aktivitet Røyk assosiert med RA Røyk er assosiert med dårligere behandlings effekt ved RA Interheart studien, Salim Yusuf, 2004

46 Henvise? Frisklivssentraler Finnes i om lag 145 kommuner Tilbud om tobakksavvenning er på vei inn i alle sentralene Gratis tjeneste som tilbyr individuelle samtaler og røykesluttkurs i grupper Røyketelefonen Røyketelefonen ( ) tilbyr røykere individuell veiledning og oppfølging av godt kvalifiserte veiledere For øvrig kan pasienten her få gratis selvhjelpsmateriell og en fullstendig oversikt over hvilke tilbud som finnes

47

48 Samliv - SEX Viagra Levitra - Cialis er OK Ikke sammen med nitroglycerin preparater

49 The people running the Preventive Cardio-Rheuma clinic Department of Rheumatology Erik Ikdahl, MD, PhD student Silvia Rollefstad, MD, Post doc Anne Eirheim, RN, Sonographer Grunde Wibetoe, MD, PhD student Anne Grete Semb, MD PhD Consultant Cardiologist, Chief of CVD research Professor T.K. Kvien, Chief department Rheumatology