Svangerskapsalder og fostervekst Synnøve Lian Johnsen Seksjonsoverlege, dr. med. Seksjon for fostermedisin og ultralyd
Svangerskapsalder Vekst Doppler Senabort Prematuritet Overtid Forventet fødsel/termin
Datering av svangerskapet Fosteralder Svangerskapsalder utfra første dag i siste mens. 1. Klinisk: Siste menstruasjon Fysisk us. Samleietidspunkt, eggløsningstest 2. Ultralydbiometri 3. IVF
Svangerskapsalder Siste menstruasjon Forutsetninger ved bruk av siste menstruasjon: Kjent dato for siste menstruasjon Regelmessig 28 dagers syklus Eggløsning dag 14 Systematisk underestimering av prevalensen av premature. Systematisk overestimering av prevalensen av overtidige.
Datering av svangerskapet Ultralyd Ved datering av svangerskapet med UL biometri brukes fosterets størrelse som utgangspunkt for aldersbestemmelsen. Fosterstes størrelse relateres til gjennomsnittlig alder ved gitt mål. UL- mål som brukes til aldersbestemmelse er sittehøyde i 1. trimester (CRL) og hodeomkrets (HC), biparietal diameter (BPD) eller lårbenslengde (FL) opptil uke 20-22.
Datering av svangerskapet Ultralyd, CRL Sittehøyden, CRL (crown-rump length). Fosteret skal være i nøytral posisjon og en måler i sagitalsnitt en rett linje fra toppen av fosterhodet til nederst på baken.
Datering av svangerskapet Ultralyd, BPD og HC T Ultralydsnittet legges vinkelrett på falx cerebri (midtekko) i høyde med thalamus og cavum septi pellucidi, rett over lillehjernen. BPD måles mellom ytre skallebenskontur på begge sider. HC måles ved beste tilpassning av ellipsen til ytre skallebenskontur i samme snitt.
Datering av svangerskapet Ultralyd, FL Lårbenet framstilles i et lengdesnitt slik at knokkelen sees på ultralydskjermen med noen få graders vinkel i forhold til horisontalplanet. En skal tydelig se både den mineraliserte delen av knokkelen (diafysen) og epifysene på begge sider for å unngå over- eller underestimering av benlengden. Målingene gjøres sentralt i overgangen mellom epifyse og diafyse på begge sider.
Datering av svangerskapet Juster gain Ultralyd, måleteknikk Bruk stor forstørrelse Fokuser på målobjektet Gjennomsnitt av tre gode målinger
UL-metode - datering av svangerskapet Effekt av maternelle og føtale faktorer Faktor BPD HC FL BMI 0.02 dager (p=0.59) 0.03 dg (p=0.47) 0.07 dg (p=0.12) Røyking -0.22 dg. (p=0.73) 0.16 dg (p=0.79) 0.5 dg (p=0.44) Paritet (0,1+) 1.2 dg (p=0.002) 0.64 dg (p=0.09) 0.19 dg (p=0.65) Alder (10 år) -1.1 dg (p=0.01) -1.2 dg (p=0.003) -0.13 dg (p=0.005) Kjønn 2.4 dg (p<0.0001) 1.4 dg (p=0.001) 0.14 dg (p=0.72) Seteleie 1.0 dg (p=0.02) 0.6 dg (p=0.12) 0.45 dg (p=0.26) Cephalic Index, SD fra mean -1.6 dg (p<0.0001) 0.3 dg (p=0.05) 0.02 dg (p=0.69)
Datering av svangerskapet ultralyd- ulike målemetoder
Datering av svangerskapet ultralyd Hodeomkrets er en bedre ultralydparameter å bruke til aldersbestemmelse av svangerskapet enn BPD, spesielt når fosteret har en atypisk hodefasong (dolicocephali). Johnsen SL, Rasmussen S, Sollien R, Kiserud T.Fetal age assessment based on ultrasound head biometry and the effect of maternal and fetal factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83(8): 716-23 Altman DG, Chitty LS. New charts for ultrasound dating of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10 (3): 174-91 Chervenak FA, Skupski DW, Romero R et al. How accurate is fetal biometry in the assessment of fetal age? Am J Obstet Gynecol 1998; 178 (4): 678-87 Hadlock FP, Det er RL, Harrist RB et al. Fetal head circumference: relation to menstrual age. Am J Roentgenol; 1982; 138 (4): 649-53 Law RG, MacRae KD. Head circumference as an index of fetal age. J Ultrasound MED 1982; 1 (7):281-8
Datering av svangerskapet ultralyd- systematiske feil Kjønn: 1.4 dager 2.4 dager BPD og 1.4 dager HC 13% høyere risiko for prematuritet hos jenter Røyking: RR 1.54 for prematuritet Fostre med røykende mødre er mindre enn forventet i 2. trimester Tidlig veksthemming
Datering av svangerskapet UL Anbefalt som beste metode til aldersbestemmelse fordi det gir færre overtidige, og færre induksjoner på indikasjon overtid, uten økt perinatal risiko. (Geirsson 1991, Gardosi 1998, Neilson 2004) Ulemper: Kan gi feil alder til de fostrene som allerede i 2. trimester, av biologiske eller patologiske grunner, er mindre eller større enn gjennomsnittet. Ulike målemetoder kan gi ulik alder
Gestasjonsalder (uker) Gestasjonsalder (uker) Datering av svangerskapet ultralyd 25 23 21 27 25 23 19 18.1 (17.2-19) 21 17 19 18 (17.2-18.6) 15 13 43mm 17 15 13 148mm 11 11 9 10 30 50 70 BPD (mm) 9 0 50 100 150 200 250 HC (mm)
Datering av svangerskapet ul- variasjon
Datering av svangerskapet - presisjon av metoder 1. IVF-embryo transfer eller kjent tidspunkt for eggløsning (forutsetter tidlig verifisering med ultralyd) 2. Crown-rump length (CRL) før uke 12-14 3. HC i i uke 11-22 (24) 4. FL eller BPD i uke 11-22 (24) 5. Sikker informasjon om siste menstruasjon 6. HC >uke 22 (24) 7. FL eller BPD > uke 22 (24)
Datering av svangerskapet ultralyd OBS: Stor diskrepans TUL/TN tidlig veksthemming? Økt risiko perinatal død Økt risiko lav fødselsvekt Økt risiko SGA Økt risiko preterm fødsel Smith-98, 2-6 dg CRL 1.trimester Nguyen-00, >7dg BPD 2.trimester Nakling-02, >14 dg.bpd 2 trimester Kallen-04, >7 dg. BPD 2.trimester
Hdir anbefaling om bruk av esnurra til bestemmelse av svangerskapsalder og termin Laget for terminberegning, har ikke dokumentert svangerskapsalderen Forutsetter at all datering skjer ved rutine UL feil alder til fostre som vokser langsomt (overser biologisk variasjon i vekst) Ikke validert før svangerskapsuke 16 5 (BPD 38mm) Har ikke verktøy for bruk av hodeomkrets til datering Er ikke i tråd med Veilederen 2014 eller internasjonale retningslinjer for aldersbestemmelse Tilhørende vekstkurver ikke publiserte Tilhørende vekstkurver basert på fødte barn, ikke fostre forskyvning av persentiler (mindre veksthemmet prematurt)
Terminbestemmelse Når kan vi forvente fødsel? Hva er normal svangerskapslengde, er svangerskapslengden den samme for alle? Hvordan beregne termin?
Svangerskapsvarighet Nägele: 9 måneder og 7 dager fra første dag i siste menstruasjon WHO, FIGO: 280 dager Norge: 282 dager (Bergsjø 1990) 283 dager (esnurra) Overtid: 294 dager
Termindato: TN: 3,6% TUL: 4,3% Mongelli et al 1996 Preterm Termin Uke 37-42 Postterm Blå:TUL Rød: TN
Svangerskapsvarighet og fosterstørrelse Hypotese: Fosterets vekst er en bestemmende faktor for svangerskapslengden ved fødselen og forklarer hvorfor terminbestemmelse med ultralyd i 2.trimester predikerer spontan fødsel bedre enn siste menstruasjon.
% av fødselene Fosterbiometri i 2. trimester og svangerskapsvarighet 40 35 30 25 <10 10-90 >90 20 15 10-14 dg 10 5 0 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Gesjonsalder (uker) Fordeling av fødsler i forhold hodeomkrets målt i 2. trimester
Svangerskapsvarighet Biologisk variasjon i fostervekst er relatert til svangerskapets lengde ved fødselen. Rask vekst gir større barn og kortere svangerskapslengde enn langsom vekst.
Overvåking av fostervekst 1. Optimal aldersbestemmelse av svangerskapet 2. Samme måleteknikk ved gjentatte målinger 3. Adekvate referanseverdier 4. Serielle, betingete modeller
Måleteknikk fostervekst T E E S Målinger av bukomfanget gjøres i et tverrsnitt i nivå med navlevenens innmunning i leveren (pil). AC måles ved at ellipsen tilpasses hudens ytterkant eller at en drar en linje omkring hudens ytterkant.
Estimert fostervekt AC -1975: Stuart Cambell. Ultrasonic measurement of fetal abdomen circumference in the estimation of fetal weight, British Journal of Obstetrics and Gynecology. FL AC og FL AC og BPD AC, BPD og FL AC, HC og FL AC, BPD, HC og ev. FL BPD og MAD De fleste vektestimeringsformler predikerer faktisk fødselsvekt ved termin med en gjennomsnittlig absolutt feil mellom 7.5 og 18.8 %. 80% innenfor 10% feil, resten innen 20% feil
Måleteknikk - fostervekst EFW= (0.23718*AC 2 *FL)+ (0.03312*HC 3 ) Combs et al: Sonographic Estimation of Fetal Weight Based on a Model of Fetal Volume; Obstet Gynecol 1993; 82: 365-70. Mean absolute error 7.6% ved termin, systematisk feil < 3% for de fleste gestasjonsaldre (Mongelli et al. 2002)
Estimert fostervekt -feilkilder Forhold som kan påvirke vektestimeringen: Tid mellom estimering og fødsel Undersøkerens kvalifikasjoner Fostervannsmengden Store barn (>4500g) Svært premature fostre Fosterleie Mors vekt Chauen SP et al. A review of sonographic estimate of fetal weight: Vagaries of accuracy. The J of Maternal and Neonatal medicine. 2005; 18 (4): 211-220
Vekstkontroll -bestemme persentil Table III. Estimated fetal weight (gram) by gestational age (GA) for male fetuses GA (weeks) 50th Percentiles 2.5t h 5th 10th 25th 75th 90th 95th 97.5t h 20 348 267 279 293 318 381 414 435 453 21 426 331 345 361 391 465 503 527 549 22 516 405 421 440 474 560 604 632 657 23 617 488 507 529 569 668 719 750 779 24 730 582 604 629 675 789 847 883 916 25 855 686 711 740 793 923 989 1030 1067 26 993 800 828 862 922 1070 1144 1191 1233 27 1143 923 955 994 1062 1230 1314 1367 1414 28 1303 1055 1092 1135 1212 1402 1496 1556 1610 29 1475 1196 1237 1286 1372 1585 1691 1758 1819 30 1655 1343 1389 1444 1540 1779 1898 1973 2040 31 1844 1496 1547 1608 1716 1981 2114 2197 2272 32 2039 1654 1710 1778 1897 2191 2338 2430 2514 33 2238 1814 1876 1951 2082 2406 2568 2670 2762 34 2440 1975 2043 2125 2269 2624 2801 2913 3014 35 2641 2135 2209 2298 2455 2842 3035 3157 3267 36 2840 2293 2373 2469 2639 3057 3267 3399 3519 37 3034 2445 2532 2635 2817 3268 3494 3636 3764
Fosterstørrelse, persentil i populasjonen Uke 37, 3000 g, 50 persentil Estimated fetal weight 5500 5400 5300 5200 5100 5000 4900 4800 4700 4600 4500 4400 4300 4200 4100 4000 3900 3800 3700 3600 3500 3400 3300 3200 3100 3000 2900 2800 2700 2600 2500 2400 2300 2200 2100 2000 1900 1800 1700 1600 1500 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 Female 97.5 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Gestational age (weeks) 95 90 75 50 25 10 5 2.5
Individualiserte metoder fostervekst Forventet vekst (conditional) Ved serielle målinger brukes referanseverdier beregnet utfra tidligere målinger Ikke bruke referansetabell basert på en hel populasjon, men basert utfra en størrelse målt tidligere hos samme foster Royston P. Calculation of unconditional reference intervals for fetal size and growth from longitudinal measurements. Stats Med 1995; 14: 1417-36 Rossavik 1984 Deter 1986 Owen 1996 Anbefalt av Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
Serielle målinger Suboptimal vekst vurdert ved 2 eller flere ultralydmålinger i tredje trimester assosiert med: 3.9 ganger økt risiko fødselsvekt<2500 gram 17.7 ganger økt risiko fødselsvekt<3 persentilen 2.3 ganger økt risiko preterm fødsel 2.6 ganger økt risiko forlenget sykehusopphold for den nyfødte 3.6 ganger økt risiko for overflytting til nyfødtavdeling Smith-Bindman et al 2002
Vekst persentil 50 persentil betinget utfra måling i uke 28 referanseintervall: 10-90 persentilen
Vekst: minst to målinger Uke 36 to fostre begge EFW 2700, 50p Foster 1: 50 størrelse p, 50 vekst p. Foster 2: 50 størrelse p, 10 vekst p Estimated fetal weight 5500 5400 5300 5200 5100 5000 4900 4800 4700 4600 4500 4400 4300 4200 4100 4000 3900 3800 3700 3600 3500 3400 3300 3200 3100 3000 2900 2800 2700 2600 2500 2400 2300 2200 2100 2000 1900 1800 1700 1600 1500 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 Female 97.5 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Gestational age (weeks) 95 90 75 50 25 10 5 2.5
Jente, uke 34: 1950 g, 5 p på de populasjonsbaserte referanse kurven. Men betinget i tidligere måling i uke 31, svarer 1950g i uke 34 til 5p i størrelse og 40p i vekst
Prediction of adverse neonatal outcomes from fetal size and growth Fetal size and growth centile 5 th are independent predictors of adverse neonatal outcomes. The use of fetal growth centiles in combination with size centiles improves the prediction of adverse neonatal outcomes in a high-risk population and seems to be of clinical relevance in the routine assessment and surveillance of SGA fetuses. Henriette Odland Karlsen
Individualiserte metoder fostervekst Customised growth Individuelt justert vektkurve : etnisitet, kjønn, paritet, alder, maternell høyde. Jason Gardosi http://www.gestation.net/
Oppsummering Optimal aldersbestemmelse Korrekte målemetoder Beregningen av vekt (Combs, Hadlock) Bestemme persentil for størrelse, bruk fortrinnsvis kjønnspesifikke tabeller Ta utgangspunkt i tidligere målinger for å se bestemme vekst persentil (betinget vurdering) Tabeller, kurver og regnemodeller for nedlasting: http://ek.helse-bergen.no/ekweb/start.aspx?id=ek&main=1 Etnisitet: Gardosis hjemmeside: http://www.gestation.net/