Svangerskapslengde og termin har klinisk betydning for en rekke situasjoner:

Transkript

1 v Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 OSLO Deres ref.: Vår ref.: 12/ Saksbehandler: Cecilie Sommerstad Dato: Helsedirektoratets anbefalinger til Helse- og omsorgsdepartementet etter oppfølging av rapport fra «Uavhengig ekspertgruppe for vurdering av svangerskapsavbrudd» Vi viser til brev fra Helse- og omsorgsdepartementet datert 24. september 2013 angående oppfølging av rapporten Uavhengig ekspertgruppe for vurdering av svangerskapsavbrudd datert 8. april I det følgende gis det en redegjørelse for Helsedirektoratets vurderinger og tilbakemeldinger på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet knyttet til oppfølging av rapporten. Fastsetting av svangerskapets varighet Helsedirektoratet har fått i oppdrag å vurdere hva som per dags dato er det mest presise og forskningsbaserte verktøyet for å beregne svangerskapets varighet og hvordan myndighetene kan sikre at dette verktøyet brukes i alle fagmiljøer. Bakgrunn Antall fødsler i Norge ligger på rundt per år. Det er i dag uenighet i fagmiljøene om hvilken metode som skal benyttes til beregning av svangerskapets varighet. To ulike ultralydbaserte metoder som beskrives nedenfor, er i bruk. Svangerskapslengde og termin har klinisk betydning for en rekke situasjoner: - Grense for selvbestemt abort (12 uker) - Valg av tidspunkt for prenatal diagnostikk - Definisjon av øvre grense for senabort (21 uker + 6 dager) - Nedre grense for intensivbehandling av ekstremt premature barn - Grense for å gi lungemodning Helsedirektoratet - Divisjon folkehelse Avdeling oppvekst og aldring Cecilie Sommerstad, tlf.: Postboks 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Org.nr.: postmottak@helsedir.no

2 - Valg av forløsningsmetode ved prematuritet - Vurdering av vekstavvik - Fastsettelse av tidspunkt for forløsning med planlagt keisersnitt - Overtidige svangerskap tidspunkt for kontroll og vurdering av igangsetting av fødsel Geografiske variasjoner og systematiske feildateringer av termin må unngås. Helsedirektoratet vil anbefale at beregning av svangerskapets varighet og fødetermin utføres med samme metode over hele landet slik at kvinner sikres et likeverdig helsetilbud. Dette er spesielt viktig med tanke på abortlovgivningens bestemmelser for å sikre likhet for loven. I tillegg er det som nevnt ovenfor behandlinger knyttet til blant annet prematur fødsel og overtidige svangerskap hvor det er viktig med mest mulig presis terminbestemmelse for å sikre ensartet behandling etter standardiserte prosedyrer. Vurderinger av data fra Medisinsk fødselsregister vil også bli påvirket av at to forskjellige metoder for datering benyttes og at man i ettertid ikke kan skille ut hvilken metode som er brukt i de enkelte tilfellene. Dette har konsekvenser når en skal sammenlikne f eks dødelighet og sykelighet ved ekstrem prematuritet og resultater ved fødselsinduksjon rundt og særlig etter termin. Tidligere arbeid med vurdering av ulike metoder Anbefalinger ved overtidige svangerskap På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet vurderte en tverrfaglig gruppe (fødselsleger, jordmødre, barneleger) oppnevnt av Helsedirektoratet i 2011 nye anbefalinger for håndtering av overtidige svangerskap. Et av problemene ved denne vurderingen var at Norge brukte 2 ulike ultralydmetoder for terminbestemmelse som ga forskjellige terminer. Begge metoder ble drøftet med fagrepresentanter for utviklingen av metodene. Helsedirektoratets tverrfaglige gruppe var enstemmig i vedtaket om å foreslå én felles metode for terminbestemmelse i Norge. Anbefalinger i rapporten «Uavhengig ekspertgruppe for vurdering av svangerskapsavbrudd» Ekspertgruppen konkluderte ikke i sin rapport fra 2013 med hvilket verktøy som skulle benyttes, men anbefalte følgende: «Det mest presise og forskningsbaserte verktøyet for vurdering av svangerskapets varighet og termin bør til enhver tid anvendes.» Ultralydmetoder i bruk i Norge for bestemmelse av fødselstermin Hvor lenge et svangerskap varer, har man først fått tilnærmet sikker informasjon om etter omfattende analyser av data fra store fødselsregistre

3 Fødselsterminen skal i dag fastsettes på bakgrunn av rutinemessig ultralydundersøkelse i uke To ulike ultralydbaserte metoder er i bruk i Norge, henholdsvis «Terminhjulet» (1,2) og «esnurra» (3). Disse metodene baserer seg på ulike prediksjonsmodeller som gir forskjellig resultat (4). Dette fører f eks til at en gravid kvinne som søker senabort innenfor øvre grense (21 uker + 6 dager) kan få innvilget abort et sted, men avslag et annet sted, avhengig av hvilken metode som er lagt til grunn for beregning av svangerskapets varighet. Tilsvarende vil det resultere i forskjeller i hva som behandles som prematur fødsel eller overtidig svangerskap. Anslagsvis 70 % av norske gravide får terminen bestemt med metoden «esnurra» og 30 % med «Terminhjulet». 1. Terminhjulet er utviklet ved Kvinneklinikken, Haukeland universitetssykehus i 2004(1). Man undersøkte et selektert utvalg av 650 kvinner med antatt sikker menstruasjonsdato. Fosteret ble ultralydundersøkt med måling av hodestørrelse (hodediameter) og lårbenslengde. Målingene ble brukt til å estimere en antatt dag for siste menstruasjon, og fødetermin beregnet som et fast antall dager (282) etter denne dagen. Dette kalles en indirekte prediksjon - en regresjon mellom ultralydmål på gitt dato og (antatt) dato for siste menstruasjon. 2. esnurra er utviklet ved Nasjonalt senter for fostermedisin (NSFM) i Trondheim i samarbeid med Seksjon for medisinsk informatikk ved UiO og Nasjonalt Folkehelseinstitutt i Oslo. Det er en videreutvikling av Snurra som ble introdusert i 1984 og som fram til 2005 var i nasjonalt bruk. Validering med ca gravide kvinner hadde vist at det forelå en systematisk feil (bias) i det nedre området av målingene gjort med Snurra. Utviklingen av esnurra hadde som formål å lage en bedre metode for prediksjon av fosteralder og termin til bruk på hele den norske populasjonen av gravide. esnurra er utviklet på bakgrunn av ca ultralydmålinger på gravide ved NSFM og metoden er dermed populasjonsbasert. I forhold til Terminhjulet som regner seg tilbake til siste menstruasjon og derfra beregner fødselsterminen, predikerer esnurra fødselsterminen direkte (direkte prediksjon) ved regresjon (kvantil regresjonsmetodikk) mellom ultralydmål på gitt dato og dato for spontan fødsel. Man kalkulerer derved gjenværende svangerskapstid etter utført ultralydmåling av hode og lårbein. esnurra er en populasjonsbasert metode som følger en stor fødepopulasjon, gjerne i størrelsesorden , gjennom et klinisk forløp

4 Validering av foreliggende metoder Helsedirektoratets målsetting har vært å følge opp anbefalingene i rapporten «Uavhengig ekspertgruppe for vurdering av svangerskapsavbrudd» hvor det uttales at det mest presise og forskningsbaserte verktøy til enhver tid bør anvendes. Helsedirektoratet ga høsten 2013 Kunnskapssenteret i oppdrag å vurdere presisjonen til ulike verktøy for å bestemme svangerskapets varighet og termin. Kunnskapssenteret fant at det var vanskelig å bruke tradisjonelle diagnostiske valideringsstudier da det ikke finnes noen referansestandard for terminfastsettelse. I sitt svar til Helsedirektoratet i juli 2014 konkluderte Kunnskapssenteret: Etter en helhetsvurdering virker det lite sannsynlig at en systematisk oversikt gjennomført i tråd med Kunnskapssenterets metodehåndbok vil bidra til å belyse problemstillingen utover det som allerede er kjent. Når Helsedirektoratet skal beslutte hvilken prediksjonsmodell som bør benyttes for å estimere svangerskapslengde og termin virker det følgelig rimelig å basere avgjørelsen på funnene som er presentert i Inger Øklands doktorgradsavhandling (5). Etter å ha hatt møte med Kunnskapssenteret og mottatt deres endelige konklusjon i brev, har Helsedirektoratet gjennomført en vurdering bygget på Kunnskapssenterets vurderinger og ytterligere foreliggende vitenskapelig dokumentasjon. Kunnskapssenteret påpekte at en valideringsstrategi er å sammenlikne egenskapene til aktuelle metoder gjennom målinger i samme populasjon. Øklands doktorgradsavhandling fra 2012 (5) gjorde blant annet dette ved å gjennomføre valideringsstudier av ulike prediksjonsmodeller. Studien gir et konkret grunnlag for å vurdere faktiske forskjeller mellom ulike metoder som er i bruk i Norge: Snurra (utfaset i 2007), Terminhjulet og esnurra. Norge ligger for tiden fremst i Europa hva angår populasjonsstudier knyttet til beregning av svangerskapets varighet. Nevnte doktorgradsstudie validerer de tre nevnte metodene. Metodene er validert på data fra 3 ulike geografiske regioner (Trondheim, Stavanger og Oppland), til sammen graviditeter. Jordmødrene som foretok ultralydmålingene hadde alle sin utdannelse fra NTNU i Trondheim og fikk samsvarende resultater alle tre steder. Den gamle Snurra fra 1984 viste systematiske feil (bias) med en median prediksjonsfeil mellom 2 og 4 dager i det nedre området av målingene. Når Terminhjulet ble brukt, fant man systematiske feil (bias) i prediksjonen av termin både før og etter uke 18. Gjennomsnittlig bias var ca. 2 dager, mest uttalt etter uke 18 opp mot 5 dager i den øvre del av måleområdet, tilsvarende uke 22. Resultatene var også her samsvarende for de tre geografiske populasjonene

5 Ved bruk av Terminhjulet kan ultralydtermin bli satt for tidlig, altså at fosteret vurderes til å være eldre enn det egentlig er. Bias for Terminhjulet gir samme type systematiske feil som gamle Snurra, bortsett fra at feilen her sitter i øvre del av måleområdet. Ved bruk at Terminhjulet blir relativt mange behandlet som overtidige uten at de faktisk er det. Grensen på 294 dager er grensen for overtid som ifølge Helsedirektoratets anbefalinger (2012) er grensen for når igangsettelse av fødsel senest bør være påbegynt ved ellers normale svangerskap. Ved bruk av esnurra sammenfaller prediktert termindato med medianen i den observerte fordeling av fødsler, uten nevneverdig systematisk bias. Dette resultatet gjelder hele måleområdet. Resultatene var også her helt samsvarende for de tre geografiske populasjonene. Metodene ble også validert med hensyn til presisjon for å predikere fosteralder. esnurra kom best ut av de tre metodene. Terminbestemmelse i andre land Land som Danmark og England har foreløpig ikke falt ned på en nasjonal metode for terminbestemmelse. Sverige har en nasjonal metode men vurderer å bytte. I flere land brukes fortsatt beregninger ved bruk av Naegeles regel (siste menstruasjon) og ultralydmetoder med målinger som sammenliknes med eldre tabeller av estimert fosteralder ved undersøkelsesdato. Metodene som brukes har i stor grad samme feil som Terminhjulet (6). Sundhedsstyrelsen i Danmark har etterspurt Norges anbefalinger med hensyn til overtidsproblematikken. Det er generelt interesse for Norges arbeid på dette området fra flere land. Flere land bruker i dag tidlig ultralyd (uke 10 14) der fosterlengde (CRL Crown Rump Length) måles og brukes for å bestemme graviditetens varighet og fødetermin. Tidlig ultralydundersøkelse har vært diskutert i Norge, men er ikke anbefalt som rutineundersøkelse av gravide. Dersom Norge i fremtiden ønsker å gå over til tidlig ultralyd, kan esnurras metodikk fortsatt brukes med CRL mål. Det skal bemerkes at den norske organiseringen hvor termin fastsettes etter rutinemessig ultralydundersøkelse i uke 17-19, utført av helsepersonell (jordmødre) med samme utdanning stort sett over hele landet, sikrer samsvarende resultater og kvalitetsmessig gode undersøkelser. Dette er også validert gjennom studier hvor populasjoner i 3 geografiske områder ble undersøkt og sammenliknet (5)

6 Norge ligger for tiden fremst i Europa hva angår populasjonsstudier, som gir mer korrekte resultater, for beregning av svangerskapets varighet. Det ansees derfor ikke hensiktsmessig å benytte metoder fra andre land. Konklusjon vedrørende anbefaling om felles nasjonal metode og verktøy Helsedirektoratets anbefalinger bygger på Øklands doktorgradsavhandling, en gjennomgang av de vitenskapelige studiene denne bygger på, dokumentasjon blant annet fra fagmiljøene ved Haukeland universitetssykehus i Bergen og Nasjonalt senter for fostermedisin i Trondheim, samt Kunnskapssenterets vurdering. Helsedirektoratet har tidligere arrangert et møte hvor fagmiljøene presenterte og diskuterte de ulike metodene. Direktoratet har også senere, ved ulike anledninger, vært i dialog med fagmiljøene om problemstillingene. Innspill fra utviklere av Terminhjulet og esnurra har vært mottatt under det aktuelle arbeidet. På bakgrunn av det ovenfor beskrevne har Helsedirektoratet kommet til at esnurra er den metoden som per i dag er det mest presise og forskningsbaserte verktøyet for vurdering av termin og gestasjonsalder, og som viser minst systematiske feil i prediksjon. Valideringsstudiene er gjort i en stor populasjon av gravide i tre ulike regioner i Norge (73409 kvinner).terminhjulet viser systematiske feil i nedre og øvre måleområdet som også er området nærmest grensen for senabort. Helsedirektoratet vil anbefale at esnurra velges som nasjonalt verktøy for å bestemme svangerskapets varighet og fødetermin. Bruk av én metode nasjonalt sikrer abortsøkende kvinner likhet for loven (unngår geografiske variasjoner), vil gi lik vurdering av prematuritet og entydig vurdering av overtidige svangerskap. Det kan tillegges at det nylig er laget nye referansekurver for symfyse-fundusmål (mål på livmorens vekst under graviditeten) i Norge. Disse kurvene er kalibrert ved bruk av esnurra og de samme statistiske beregningene er brukt som i esnurra (7). Økonomiske konsekvenser Helsedirektoratet kan ikke se at innføring av esnurra som nasjonalt verktøy vil få økonomiske konsekvenser av betydning. Den er lett tilgjengelig i form av et plasthjul og det finnes en åpent tilgjengelig webversjon ( Den finnes også som app for Android, iphone, ipad og flere - innstallert i over 90 land i tillegg til Norge. esnurra brukes allerede til terminbestemmelse hos 70 % av gravide. Etter å ha gjort tradisjonelle ultralydmålinger av hode og lårbein, kan dataene brukes i alle moderne ultralydmaskiner

7 Personalet som skal gjennomføre undersøkelsene har nødvendig utdannelse i dag. Hvordan sikre at esnurra brukes i alle fagmiljøer over hele landet Helsedirektoratet bes i oppdraget vurdere hvordan myndighetene kan sikre at anbefalt verktøy blir brukt i alle fagmiljøer. En rekke eksisterende faglige arenaer kan benyttes som informasjonskanaler: - Fagkurs og konferanser for gynekologer, jordmødre, fødeavdelinger mm - Utdanningskurs og klinisk opplæring for leger i spesialisering - I utdanningen av jordmødre - Fagmedisinske foreningers møter (Norsk gynekologisk forening og Norsk Barnelegeforening) Svangerskapsretningslinjene er for tiden under revisjon. Informasjon om bruk av ett nasjonalt verktøy til terminbestemmelse kan tas inn i disse retningslinjene. Videre kan de regionale helseforetakene informeres i de regelmessige kontaktmøtene som Helsedirektoratet har med fagdirektørene. Helsedirektoratet kan informere om at ett nasjonalt verktøy (esnurra) skal benyttes på sine nettsider. Verktøyet er som nevnt ovenfor lett tilgjengelig, også på web og som app. Helsedirektoratet vil avslutningsvis tillate seg å anbefale at departementet tilskriver aktuelle institusjoner og andre aktuelle instanser om at esnurra er valgt som nasjonalt verktøy til bestemmelse av svangerskapets varighet og termin

8 Reduksjon i antall primærnemnder På grunn av betydelige forskjeller i saksbehandlingspraksis ved de ulike primærnemndene, anbefaler ekspertgruppen å redusere antallet primærnemnder fra 35 1 til under 17. Helseog omsorgsdepartementet har bedt Helsedirektoratet om å drøfte dette forslaget med de regionale helseforetakene, og blant annet drøfte hvilke nemnder det eventuelt kan være aktuelt å legge ned og hvilke konsekvenser eventuelle nedleggelser kan få for kvinnene. I 2013 ble det utført aborter i Norge. 95,7 % (14 139) av disse abortene var selvbestemte aborter som ble utført før utgangen av 12. svangerskapsuke. De resterende 4,3% ble utført etter nemndsbehandling. Tre fjerdedeler av de nemndsbehandlede abortene ble utført før utgangen av svangerskapsuke Helsedirektoratet innkalte i mars 2014 fagdirektørene fra landets fire regionale helseforetak (RHF) til et møte for å diskutere forslaget om en reduksjon i antall primærnemnder og hvilke konsekvenser dette eventuelt vil få. Alle de fire RHFene var representert på møtet. Det var bred enighet blant deltagerne om at det både var mulig og ønskelig med en reduksjon i antallet primærnemnder for å øke volumet av saker per nemnd. På denne måten økes erfaringsgrunnlaget i nemnda, og helseforetaket vil lettere kunne sette av fast møtetid for de oppnevnte nemndsmedlemmene. Gode rutiner knyttet til nemndsarbeidet vil bli lettere å gjennomføre, og kvinnene sikres på denne måten en mest mulig likeverdig og kvalitetsmessig god behandling når nemnden skal fatte sitt vedtak. I etterkant av møtet ble det nedsatt en arbeidsgruppe bestående av et utvalg nemndsmedlemmer utpekt fra de fire regionale helseforetakene. Arbeidsgruppen hadde et møte med Helsedirektoratet den 9. april 2014 og drøftet hvilke kriterier som bør være oppfylt for at en nemnd kan arbeide kvalitetsmessig godt. Arbeidsgruppen bidro deretter i utarbeidelsen av en spørreundersøkelse som ble sendt alle landets primærnemnder. Formålet med undersøkelsen var å kartlegge tilgjengelige ressurser og fagpersoner knyttet til nemndene/de enkelte helseforetakene. Tilgjengelig sosionomtjeneste, fostermedisiner, pediater og psykiatritjeneste har vært særskilt vektlagt. Det har også vært lagt vekt på rutiner rundt nemndsarbeidet og antallet saker behandlet i hver enkelt nemnd i Arbeidsgruppemedlemmene har vært tilgjengelige for rådføring gjennom hele den videre prosessen. Undersøkelsen ble besvart av 31 av 35 nemnder, og viser blant annet at hele 80 % av alle nemndbehandlede saker i 2013 ble behandlet i nemnder som Helsedirektoratet foreslår å opprettholde (se figur). Det er et stort spenn i antallet saker nemndene behandler, fra i løpet av Ekspertgruppen opererte med et antall primærnemnder på 34 i sin gjennomgang, men ved opptelling i 2014 finner vi 35 nemnder 2 Nasjonalt folkehelseinstitutt: Rapport om svangerskapsavbrudd fra Ibid

9 Nemndenes tilgang på relevant fagkompetanse Når det gjelder nemndenes tilgang på sosionomtjeneste, viste undersøkelsen at 64 % av nemndene som foreslås opprettholdt har sosionomtjeneste, mens dette bare er tilfellet for ca. 40 % av nemndene som foreslås lagt ned. Blant nemndene som har tilgjengelig sosionomtjeneste utarbeides det sosialrapport i ca. en fjerdedel av sakene. Tilgangen på fostermedisin og pediater varierer også; totalt opplyser 58 % av nemndene at de har tilgang til slikefagmiljøer i helseforetaket; 64% av de nemndene som man foreslår å opprettholde versus 53 % av dem man foreslår å legge ned. Over 80 % av nemndene opplyser at det finnes psykiater/psykiatritjeneste som kan gjøre en akutt vurdering av den abortsøkende kvinnens psykiske tilstand og eventuelt vurderefare for selvmord. Bare 65 % av alle primærnemnder opplyser at de har rutiner for oppfølging av kvinnen etter avslag i nemnd. Både hva slags oppfølging som blir gitt, og vurderingen av nødvendigheten av oppfølging, varierer mye fra nemnd til nemnd. Geografiske hensyn På bakgrunn av resultatene fra undersøkelsen, og anbefalinger fra de regionale helseforetakene, anbefaler Helsedirektoratet at antallet primærnemnder reduseres fra dagens 35 til 15. Arbeidsgruppen fra de regionale helseforetakene foreslo at det totale antallet primærnemnder burde reduseres til 12. Helsedirektoratets anbefaling bygger på en vurdering både av volumet av saker behandlet i de ulike nemndene, geografisk beliggenhet, reisemuligheter og bosetting, samt tilgjengelige ressurser knyttet til den enkelte nemnd. Omkring halvparten av Norges befolkning bor i opptaksområdet til Helse Sør-Øst. Helsedirektoratet foreslår derfor at 8 av de 15 nemndene plasseres i denne regionen

10 Helse Nord anbefalte at bare Tromsø burde opprettholdes som primærnemnd i region Nord. Dette med bakgrunn i at befolkningen i Helse-Nord ofte bruker fly ved behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. For mange av beboerne i regionen er Tromsø lettest tilgjengelig med fly. Helsedirektoratet ønsker imidlertid å opprettholde tre nemnder i region Nord på grunn av store geografiske avstander. Til tross for at det er få saker til behandling i Bodø og Kirkenes anbefaler Helsedirektoratet å opprettholde disse nemndene i tillegg til Tromsø. I vurderingen av hvorvidt man skulle anbefale Kirkenes eller Hammerfest som bestående nemnd, har antall flyavganger og værforhold, vært utslagsgivende. Det skal i tillegg bygges et nytt sykehus i Kirkenes, arbeidet er påbegynt. I opptaksområdene til Helse Midt-Norge, Helse Vest og Helse Sør-Øst er det, i tillegg til tilgang på fagkompetanse, geografiske hensyn og antall saker per nemnd som har vært mest vektlagt i vurderingen av hvilke nemnder som man anbefaler skal bestå. Det er summen av de ulike faktorene som har vært lagt til grunn for anbefalingene, ikke enkeltfaktorer som for eksempel antall nemndbehandlede saker, som har vært utslagsgivende. Økt reisevei for noen av de abortsøkende kvinnene skal ikke ha konsekvenser for retten til å ha med seg ledsager til nemndsmøtet. Helsedirektoratet vil omtale rutiner for reisebestilling og dekning av utgifter i Håndbok for abortnemndsarbeid. Helsedirektoratet ønsker å understreke at en reduksjon i antallet primærnemnder ikke vil ha konsekvenser for antallet kvinneklinikker i landet. Antallet kvinneklinikker vil forbli det samme. Kvinner som søker om å få utført en abort etter utgangen av 12 svangerskapsuke skal ha mulighet for å terminere svangerskapet på samme sted som nemnden sitter, men vil også ut fra prinsippet om fritt sykehusvalg kunne velge å gjennomføre aborten på sitt hjemsykehus. Helseforetakene må legge til rette for at kvinnens rettigheter ivaretas gjennom hele prosessen. I tabellen nedenfor presenteres Helsedirektoratets anbefalinger om hvilke nemnder som bør opprettholdes, og hvilke som foreslås nedlagt. De fire regionale helseforetakene må selv vurdere hvordan de ønsker å fordele abortbegjæringer til de bestående nemndene i regionen. Administrasjonen i hver RHF må stå for tilretteleggingen av nemndsarbeidet og den endelige organiseringen og ressursfordelingen rundt nemndene. Helsedirektoratets anbefalinger er klare hva angår antall bestående nemnder i hver region, men er åpne for at RHFene kan gjøre en annen vurdering av hvilke nemnder som bør opprettholdes. Dette forutsatt at kvalitetskravene som omhandler geografisk tilgjengelighet for kvinnene, og tilgang på relevant fagkompetanse for nemndene, fortsatt er oppfylt

11 Nemnder som foreslås opprettholdt HELSE NORD Kirkenes Tromsø Bodø HELSE MIDT-NORGE Ålesund Trondheim HELSE VEST Bergen Stavanger HELSE SØR ØST Gjøvik Drammen AHUS Rikshospitalet Ullevål Fredrikstad Skien Kristiansand Nemnder som foreslås nedlagt HELSE NORD Hammerfest Vesterålen Lofoten Harstad Sandnessjøen (Mo i Rana og Mosjøen er sentralisert HELSE MIDT-NORGE til denne nemnden) Levanger Volda Molde Kristiansund Namsos HELSE VEST Førde Haugesund Stord (allerede sentralisert til Haugesund) HELSE SØR ØST Lillehammer Elverum Kongsvinger Bærum Ringerike Tønsberg Arendal

12 Bedre tilrettelegging av nemndsarbeidet Departementet har bedt Helsedirektoratet om å drøfte med de regionale helseforetakene hvordan sykehusene kan legge bedre til rette for nemndsarbeidet. Den uavhengige ekspertgruppen for vurdering av svangerskapsavbrudd ( ) anbefalte i sin rapport at sykehusene må legge bedre til rette for nemndsarbeidet gjennom høyere prioritering og bedre opplæring av nemndsmedlemmene. Ekspertgruppen mente også at den omfattende bruken av vararepresentanter må reduseres. Helsedirektoratet har drøftet problemstillingen med de fire regionale helseforetakene som stiller seg bak ekspertgruppens anbefalinger. Under arbeidsgruppens drøfting av beste praksis for nemndsarbeidet, kom det frem at det er til dels store forskjeller sykehusene i mellom når det gjelder sannsynligheten for at faste nemndsmedlemmer møter i nemnden. Noen sykehus opererer blant annet med et stort antall varamedlemmer (formelt eller uformelt oppnevnte). I Håndbok for abortnemndarbeid omtales betydningen av å begrense antall varamedlemmer: or sikre kvalitet, kontinuitet og ensartet etterlevelse av regelverket har Helseog omsorgsdepartementet i Rundskriv I-4/2006 presisert at antallet varamedlemmer bør begrenses. Det bør vanligvis oppnevnes ett personlig varemedlem for hvert av nemndas medlemmer. Varamedlemmene skal ha tilsvarende kvalifikasjoner som de faste nemndsmedlemmene. Betydningen av å begrense antallet varamedlemmer ble også presisert i et brev fra Helsedirektoratet datert 12. mars 2012 til landets sykehus med abortnemnd. Helsedirektoratet anbefaler at det avsettes fast møtetid for nemnden 1-2 dager per uke, avhengig av antallet saker som forventes å skulle behandles. Helsedirektoratet mener at fast møtetid i nemnden vil kunne bidra til å bedre kvaliteten på nemndsbehandlingen, fordi de faste nemndsmedlemmene vil ha avsatt tid til nemndsarbeidet, noe som vil bidra til et større erfaringsgrunnlag i nemnda, mer kontinuitet og en mer ensartet etterlevelse av regelverket. Helsedirektoratet vil også understreke at betydningen av opplæring og faglig oppdatering for nemndsmedlemmene er viktig. Helsedirektoratet arrangerer årlige nasjonale abortnemndskonferanser som er en viktig arena for opplæring, erfaringsoverføring og faglig oppdatering. Man anbefaler at helseforetakene legger til rette for at nemndsmedlemmene får delta på disse konferansene. Bedre kvalitet på nemndarbeidet er av stor betydning for å sikre at abortsøkende kvinner får likeverdige helsetjenester

13 For å legge bedre til rette for nemndarbeidet, anbefaler Helsedirektoratet at alle kvinner som begjærer svangerskapsavbrudd etter utgangen av 12. svangerskapsuke skal få tilbud om sosionomsamtale i forkant av møtet med nemnda. Dersom sosionom har hatt samtale med den abortsøkende kvinnen, anbefaler Helsedirektoratet at det skal utarbeides en sosialrapport som forelegges nemnden før behandling av saken. Dette mener både arbeidsgruppen og Helsedirektoratet vil bidra til at nemnda får saken bedre opplyst. Systematisk bruk av sosialrapport vil også sikre at kvinnen får anledning til å utdype alle relevante aspekter ved sin sak. Helsedirektoratet vil ta initiativ til at det utarbeides en mal for hvilke forhold som bør omtales i sosialrapporten. Rapporten skal sikre at alle relevante aspekter ved kvinnens situasjon er tilstrekkelig belyst. Samtlige av nemndene som i dag bruker sosialrapport som grunnlagsmateriale under nemndsbehandlingen, svarer at dette er nyttig. I Danmark stilles det krav om at det utarbeides en sosialrapport for alle kvinner som søker svangerskapsavbrudd via nemnd. Sosionomtjenesten skal benytte tolketjeneste i tråd med anbefalingene gitt i Håndbok for abortnemndarbeid og som også gjelder for abortnemndene. Det er viktig å presisere at sosialrapporten må oppbevares sammen med resten av kvinnens journal knyttet til søknaden om svangerskapsavbrudd, og at den ikke skal legges inn i den ordinære pasientjournalen. Dette er forhold som eventuelt vil bli omtalt i den reviderte Håndboken for abortnemndsarbeid. Høsten 2013 ble det oppnevnt en ny sentral klagenemnd for abortsaker ved OUS/Ullevål. I perioden 5. september 2013 til 4. september 2014 mottok klagenemnden 42 saker, hvorav 12 ble trukket før nemndsmøtet. Av de resterende 30 sakene ble 18 innvilget (60 %), mens 12 fikk avslag. Det er grunn til å anta at økt kompetanse og kontinuitet i primærnemndene vil bidra til at sakene som behandles blir bedre opplyst. En sak som eventuelt må oversendes til den sentrale klagenemnden etter avslag, og som er godt opplyst, vil være ressursbesparende tidsmessig og ikke minst bidra til å redusere ekstrabelastningen det er for kvinnen å måtte fortelle sin historie på nytt. Helsedirektoratet er via årlige samlinger for landets primærnemnder og klagenemnden kjent med at det er et forbedringspotensial i kommunikasjonen dem i mellom

14 Andre oppdrag til Helsedirektoratet Helse- og omsorgsdepartementet har bedt Helsedirektoratet om å omtale rutiner for en mer skånsom saksbehandling i Håndbok for abortnemndarbeid, for eksempel at kvinnen kan velge å ikke være til stede eller uttale seg, når nemnda behandler søknaden om abort der fosterets tilstand er uforenelig med liv. Håndbok for abortnemndsarbeid revideres kontinuerlig, men en ny versjon vil først foreligge når pågående forskriftsendringer og en eventuell reduksjon i antallet primærnemnder er avklart. Helsedirektoratet er enig i at kvinner som bærer fostre som kvalifiserer for diagnoser som er uforenelig med liv skal kunne slippe å møte i nemnd når søknaden om svangerskapsavbrudd behandles. Dette vil spesifiseres i håndboken. Det må allikevel understrekes at det ikke gis adgang til å unnta en sak fra nemndsbehandling når svangerskapet har passert uke 12 selv om kvinnen selv ikke må være fysisk til stede under nemndsmøtet. Helsedirektoratet anbefaler at alle kvinner tilbys samtale med sosionom i forbindelse med begjæring om abort etter uke 12. Når det gjelder kvinner som bærer alvorlig syke fostre, med tilstander som ansees som uforenlig med liv, skal disse tilbys samtale på lik linje med kvinner som begjærer abort på psykososial indikasjon. Det må understrekes at dette kun dreier seg om et tilbud, og at kravet til innholdet i sosialrapporten med henblikk på kvinnens totale livssituasjon ikke bør være av samme utdypende art når kvinnen bærer et alvorlig sykt foster/et foster som er uforenlig med liv. Helse- og omsorgsdepartementet har bedt Helsedirektoratet omtale kravet om likeverdige tjenester i Håndbok for abortnemndarbeid, blant annet veiledning om og konkrete eksempler på hva kravet innebærer ved kommunikasjonsutfordringer på grunn av kultur og språk. ikeverdige helsetjenester inneb rer at alle skal ha samme tilgang til tjenester av like god kvalitet. jenestene skal v re tilpasset den enkeltes behov. ikeverdige tjenester kan inneb re forskjellig behandling for unng diskriminering. et kan enkelte ganger være nødvendig med ekstra målrettet innsats i forhold til en gruppe, for eksempel på grunn av språkutfordringer. Helsedirektoratet er opptatt av at møtet med abortnemnden skal oppleves minst mulig belastende for kvinnen. Av den grunn mener vi at det bør stilles krav om at alle nemnder skal ha tilgang på sosionomtjeneste som de abortsøkende kvinnene kan benytte seg av både før og etter nemndsbehandling, og etter et eventuelt svangerskapsavbrudd. Likeledes skal nemndene kunne tilkalle psykiatritjeneste der kvinnene har behov for dette. En forsterkning rundt nemndsarbeidet med sosionomtjeneste og mulighet for psykiatrisk vurdering, vil være med på å sikre bedre ivaretagelse av kvinnen og samtidig styrke nemndens beslutningsgrunnlag når de skal fatte vedtak

15 Den uavhengige ekspertgruppen har foreslått at Klagenemnda bør kunne tilkalle kvalifisert bistand til kvinner som får avslag på svangerskapsavbrudd og som har behov for umiddelbar oppfølging. Helse- og omsorgsdepartementet har bedt Helsedirektoratet drøfte dette forslaget med de regionale helseforetakene. Klagenemnda har per i dag god tilgang på sosionomtjeneste, samt tilgang på psykiater, som kan gjøre en vurdering av kvinnen både før og etter vedtaket i nemnd. Det er vanlig at sosionomen som har snakket med kvinnen i forkant av nemndsbehandlingen også er den som har samtale med henne i etterkant, og spesielt ved avslag i nemnda. Økonomiske konsekvenser De økonomiske konsekvensene av Helsedirektoratets anbefalinger er vanskelig å fremstille i eksakte kronebeløp. I forbindelse med en reduksjon i antall primærnemnder vil de regionale helseforetakene måtte omdisponere økonomiske midler og ressurser. Dette gjelder også Fylkesmennene som dekker kostnadene for nemndsmedlemmer utenfor helseforetaket. Ved en reduksjon fra 35 til 15 primærnemnder vil enkelte helseforetak innen regionen få færre oppgaver, mens andre får flere. En reduksjon av antall nemnder vil medføre at utgifter til fagpersonell reduseres, mens det kan bli økte reiseutgifter til de abortsøkende kvinnene. I forbindelse med Helsedirektoratets anbefaling om å tilby alle abortsøkende kvinner etter 12. svangerskapsuke en samtale med sosionom i forkant av nemndsmøtene, ble nemndenes tilgang på denne tjenesten kartlagt. 64 % av nemndene som foreslås opprettholdt opplyser i spørreundersøkelsen at de har sosionomtjeneste tilgjengelig. For de resterende nemndene må helseforetakene sikre tilstrekkelig ressurser til sosionomtjenesten, som medfører at denne tjenesten er tilgjengelig for kvinnene som søker nemnd. Avsluttende bemerkninger vedrørende reduksjon i antall primærnemnder og en bedre tilrettelegging av nemndsarbeidet. Helsedirektoratet ønsker å fremme bedre kvalitet gjennom hele prosessen omkring begjæring om svangerskapsavbrudd etter 12. svangerskapsuke. Helsedirektoratet mener at de fremlagte anbefalingene vil bidra til å sikre alle abortsøkende kvinner en likeverdig behandling. Anbefalingene vil også bidra til å styrke abortnemndene ved å legge bedre til rette for nemndsarbeidet

16 Referanser 1. Johnsen SL, Rasmussen S, Sollien R., Kiserud T. Fetal age assessment based on ultrasound head biometry and the effect of maternal and fetal factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83(8): Johnsen SL, Rasmussen S, Sollien R, Kiserud T. Fetal age assessment based on femur length at weeks of gestation, and reference ranges for femur length to head circumference ratios. Acta Obstet Gynecol scand 2005; 84: Gjessing HK, Grøttum P, Eik-Nes SH. A direct method for ultrasound prediction of day of delivery: a new population based approach. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: Økland I, Nakling J, Gjessing HK, Grøttum P, Eik-Nes SH. Advantages of the population-based approach to pregnancy dating: results from ultrasound examinations. Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39: Økland I. Biases in second-trimester ultrasound dating related to prediction models and fetal measurements. Doctoral thesis, NTNU: Altman DG, Chitty LS. New charts for ultrasound dating of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10 (3): Pay AS, Frøen JF, Staff AC, Jacobsson B, Gjessing HK. A new populationbased reference curve for symphysis-fundus height. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92: Jukic AM, Baird DD, Weinberg CR, McConnaughey DR, Wilcox AJ. Length of human pregnancy and contributors to its natural variation. Hum Reprod, 2013; 28(10): Johnsen SL, Wilsgaard T, Rasmussen S, Hanson MA, Godfrey KM, Kiserud T. Fetal size in the second trimester is associated with the duration of pregnancy, small fetuses having longer pregnancies. BMC Pregnancy Childbirth 2008; 8: Ioannou C, Talbot K, Ohuma E, Sarris I, Villar J, Conde-Agudelo A, Papageorghiou AT. Systematic review of methodology used in ultrasound studies aimed at creating charts of fetal size. BJOG 2012; 119(12): Vennlig hilsen Knut-Inge Klepp e.f. divisjonsdirektør Cecilie Sommerstad seniorrådgiver Dokumentet er godkjent elektronisk