INNLEDNING Prosjektet Kreft og Lindring kom i gang som følge av at Stjørdal kommune ble Nord -Trøndelags undervisningshjemmetjeneste i 2010. Arbeidet med prosjektet startet i oktober 2010 med varighet ut desember 2011. Utarbeidelse av denne permen er en del av prosjektet. Mål for prosjektet: Legge forholdene til rette for kreftpasienter og andre med behov for lindrende behandling. Øke omsorgstjenestens kompetanse innen palliativ og kurativ behandling. Vi ønsker å øke kompetansen hos helsepersonell i vår egen kommune, og blant helsepersonell som jobber i kommunene tilknyttet Værnesregionen. Værnesregionen består av kommunene Tydal, Selbu, Meråker og Stjørdal. Et av delmålene med prosjektet er å få best mulig samhandling om felles utfordringer ved kreft og lindrende behandling, og arbeide for de skal få et individuelt og helhetlig tilbud. Det er et uttrykt mål for prosjektet at pasienten skal være hjemme, eller eventuelt nærmest mulig hjemmet. Permen bygger på Idebok for omsorg for den alvorlig syke og døende pasienten utgitt i 1997 av Omsorgsrådet, med støtte fra Den Norske Kreftforening. Vi har fått fritt spillerom fra Kreftforeningen til å benytte Ideboken. En del av innholdet er også hentet fra Håndbok i lindrende behandling, utgitt av Kompetansesenteret for lindrende behandling ved Universitetssykehuset Nord Norge (UNN), 2009. Permen er tenkt å være et praktisk arbeidsredskap for den tverrfaglige helsetjenesten i kommunen. Den er delt opp i emner hvor det er en kortfattet og oversiktlig veiledning på symptomlindring. Under flere av delene er det med vedlegg og informasjonsbrosjyrer relatert til de spesifikke emner som omtales. Disse er ment både som informasjon og et praktisk arbeidsredskap. Selv om stoffet er hentet fra fagfeltet innenfor kreft, mener vi at 1
kunnskapen og idegrunnlaget, samt veiledning, råd og tips som blir gitt, gjelder lindring uavhengig av diagnose. Permen er tilpasset Stjørdal kommune. Under del 9, Nyttige vedlegg, finner vi sjekkliste for lindrende behandling i Stjørdal kommune. Denne danner grunnlaget for den praktiske opplæring / veiledning og kvalitetssikring av helsepersonellet som jobber innenfor lindring i vår kommune. Vi har ikke lagt vekt på praktiske sykepleieprosedyrer som er aktuelle innenfor fagfeltet. Det er tenkt at sykepleiere og annet helsepersonell hovedsaklig benytter seg av Praktiske Prosedyrer i Sykepleie (PPS). Dette på grunn av raske endringer innenfor de ulike fagfeltene. Permen er laget som en ringperm og kan derfor lett tilpasses andre kommuner. Heftet Håndbok i lindrende behandling 2009 følger med permen. Det henvises til denne under flere av emnene. Enkelte tema gjentas da de er knyttet opp til ulike emner. Det er planlagt distribusjon av permene til sykehjem, bosenter, DMS og alle sonene i hjemmetjenesten i Stjørdal kommune, samt i Værnes-regionen. Enhetene vil sammen med ett eksemplar få veiledning/ gjennomgang i bruk av permen. Prosjektgruppa har bestått av: Irene Moan Pettersen, Kreftsykepleier, Værnesregionen DMS Karin Dybvad Storflor, Kreftsykepleier, Stjørdal Kommune og Lindrende Behandling, St. Olavs Hospital. Seksjon Rigmor Wostryck, Kreftsykepleier, Hjemmetjenesten Halsen sone, Stjørdal kommune. * * * * * * * * * * 2
INNHOLDSFORTEGNELSE DEL 1 SYMPTOMLINDRING 6 SMERTE 6 Smerteregistrering... 7 Kroppskart (vedlegg) ESAS (vedlegg) Smertetrapp. 9 Retningslinjer for konvertering mellom opioider 11 Smertepumper/sjekklister (vedlegg) OBSTIPASJON OG DIARE 13 MUNNTØRRHET/ MUNNSTELL. 26 Behandling ved munntørrhet. 27 Behandling av munnsårhet og infeksjoner 27 Tilbud om tannbehandling (vedlegg) KVALME... 30 Medikamentell behandling av kvalme/flytskjema.. 30 DYSPNE. 32 HOSTE 32 HIKKE 33 PLEURAVÆSKE... 33 HEMOPTYSE. 34 ASCITES. 34 LYMFØDEM.. 34 IKTERUS 35 KRAMPER. 35 NYRESVIKT.. 36 URINVEISOBSTRUKSJON.. 36 KLØE.. 37 ANEMI OG BLØDNING 38 HYPERKALSEMI... 38 SÅR.. 39 Retningslinjer for generell sårbehandling fra Norsk Interessefaggruppe For Sårheling NIFS (vedlegg) DEL 2 ERNÆRINGSPROBLEMER OG KOST. 45 ÅRSAKER.. 45 ERNÆRINGSTILSTAND.. 47 KOSTRÅD.. 48 3
DEL 3 PSYKISK SMERTE/ PSYKISK OMSORG. 53 KRISE- OG SORGREAKSJONER.. 54 Forsvarsmekanismer ved krisereaksjoner (vedlegg) DEPRESJON OG ANGST. 57 DELIR/ FORVIRRING.. 57 RÅD VED PSYKISK OMSORG... 59 KOMMUNIKASJON SOM EN DEL AV DEN LINDRENDE BEHANDL. 61 Å våge å snakke om vanskelige ting. 61 Å gå inn i samtalen 62 Den nådeløse ærlighet? Om åpenhet, håp og hjelpeløshet. 65 Spørsmål som åpner og lukker for kommunikasjon (vedlegg) DEL 4 SOSIAL SMERTE/ SOSIAL OMSORG 70 SOSIALT NETTVERK.. 70 Nettverkskart (vedlegg) BARNS SITUASJON. 73 Sorgreaksjoner hos barn (vedlegg) Sorg hos barn/veileder til foreldre (vedlegg) Barns forståelse av døden (vedlegg) Aldersvariasjoner på barns reaksjon (vedlegg) Å hjelpe barn å bearbeide traumatiske opplevelser (vedlegg) Verktøy for kartlegging (vedlegg) ØKONOMI OG TRYGDERETTIGHETER... 91 Pleie i hjemmet i terminalfasen. 91 Juridiske forhold- testamente/ arv/ skifte.. 93 Legeerklæring/ pleiepenger etter Folketrygdlovens 9-12 (vedlegg) Rettigheter for pasienter og pårørende (vedlegg) DEL 5 ÅNDELIG OG EKSISTENSIELL SMERTE / ÅNDELIG OG EKSISTENSIELL OMSORG. 95 ÅNDELIGE / EKSISTENSIELLE SPØRSMÅLSTILLINGER.. 97 TRYGGHET OG HÅP.. 97 RITUALER OG SEREMONIER... 98 ANDRE RELIGIONER / KULTURER 100 Sjekkliste ved ulike religiøse og kulturelle tilhørigheter 105 4
DEL 6 OMSORG FOR ALVORLIG SYKE OG DØENDE I LOKALMILJØET... 107 PASIENTEN.. 108 PÅRØRENDE 108 TVERRFAGLIG SAMARBEID RUNDT PASIENTEN OG FAMILIEN 109 VIKTIG SPØRSMÅL VED OVERGANG SYKEHUS / INSTITUSJON / PRIMÆRHELSETJENESTE. 113 TERMINALFASEN DE SISTE 48 TIMENE. 114 HJEMMEDØD 117 Huskeliste til pårørende ved dødsfall i hjemmet (vedlegg) DEL 7 ETTERSAMTALEN 124 EKSEMPLER PÅ HVA VI SKAL SNAKKE OM. 127 Informasjon til etterlatte (vedlegg) DEL 8 SAMHANDLING MELLOM SPESIALISTHELSETJENESTEN OG KOMMUNEHELSTJENESTEN 129 Angående bestilling av senger (vedlegg) DEL 9 NYTTIGE VEDLEGG 133 INFORMASJON OM CYTOSTAKIKABEHANDLING Håndtering av avfall INFORMASJON OM STRÅLEBEHANDLING HVA ER KREFT? BESKRIVELSE AV EN DEL UNDERSØKELSER SJEKKLISTE FOR LINDRENDE BEHANDLING I STJØRDAL KOMMUNE Er kjent med.. Føler meg sikker Trenger opplæring UNN (2009) HÅNDBOK I LINDRENDE BEHANDLING DEL 10 NYTTIGE INTERNETT SIDER 140 DEL 11 ANBEFALT LITTERATUR 141 5
DEL 1 SYMPTOMLINDRING Siden 1980 årene har det blitt publisert flere definisjoner av palliasjon / lindrende behandling. Kaasa (2008) sier de forskjellige definisjoner stort sett er variasjoner over samme tema og peker på de samme utfordringene. Definisjon av palliasjon / lindrende behandling er hentet fra Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon. De refererer denne fra European Association for Palliative Care, EACP, og Verdens Helseorganisasjon, WHO: Palliasjon er en aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel og kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerte og andre plagsomme symptomer står sentralt, sammen med tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelig / eksistensielle problemer. Målet med all behandling, pleie og omsorg er best mulig livskvalitet for pasienten og de pårørende. Palliativ behandling og omsorg verken fremskynder døden eller forlenger selve dødsprosessen, men ser på døden som en del av livet. Kaasa (2008) sier at Hippokrates visdomsord fra gamle Hellas fortsatt er aktuelt innenfor palliativ / lindrende behandling: Av og til helbrede, ofte lindre, alltid trøste. SMERTE Alvorlige syke mennesker er ofte mer redd for smerter enn for døden. God lindrende behandling er avgjørende for å kunne gi en helhetlig omsorg ved livets slutt. Erfaringer viser at det er nødvendig med et målrettet tverrfaglig samarbeid for å nå optimal lindring av pasientens smerter. En grundig diagnostikk er avgjørende for riktig metodevalg. Undersøkelser fra vestlige land tyder på at 20-55 % av kreftpasienter med smerter får utilfredsstillende lindring. Hva er smerte? En mye brukt definisjon er: Smerte er en ubehagelig, sensorisk og følelsesmessig opplevelse forbundet med faktisk skade eller vevsskade eller oppfattet som dette (International Association for the study of pain). Smerte defineres ikke bare som en fysisk prosess. Også psykiske, sosiale og eksistensielle faktorer virker inn på den helhetlige smerteopplevelsen. 6
SMERTEREGISTRERING Diagnose og kartlegging av de patologiske prosessene er meget viktig for smertebehandlingen. Det er for eksempel galt å øke analgetika for abdominalsmerter når pasienten i stedet trenger behandling for sin obstipasjon. Leger og sykepleiere må bli flinkere til å oppdage og beskrive pasientens smerter. Det må forventes at kreftpasienter har smerter, og det må eksamineres aktivt etter dette ved konsultasjoner. Et skjema for smerteregistrering er en forutsetning for riktig tolkning av pasientens smerter. Hensikt: Få fram pasientens nøyaktige beskrivelse av hvor og hvordan hun/han har vondt. Finne ut hvordan smerten virker inn på pasientens liv. Finne ut om smertebehandlingen vi gir har effekt. Målet: Bidra til at den enkelte pasient får optimal smertebehandling ved forventet aktivitetsnivå. Utfordringen for oss som helsepersonell er å hjelpe pasienten til å beskrive sin egen smerte. Mange pasienter opplever dette vanskelig. Det er vanskelig å finne ord fordi smerteopplevelsen ofte er så sammensatt. Mange pasienter har uttalt at de har fått økt forståelsen for sin egen smerte ved bruk av disse hjelpemidlene, hva som påvirker og utløser smertene. Større bevissthet om ting de selv kan gjøre. Personalet: Erfaringer har vært positive. Det har økt kunnskapsnivået om de forskjellige smertetyper som krever ulik behandlingsstrategi. Det har igjen ført til en bevisstgjøring i forhold til det å observere og registrere virkning av behandlingen. Kroppskart for angivelse av smerte Bruk av kroppskart kan være et godt hjelpemiddel i denne sammenhengen. Pasienten skyggelegger på en figur hvor smertene er, og markerer om det er flere typer smerte (de fleste har det). Pasientens egen beskrivelse av sine plager kan samordnes med funn av patologiske prosesser. Det kan også bli inngangsporten til å få frem andre sider ved pasientens totale situasjon, som krever helt andre tiltak enn medikamentell behandling. 7
Spørsmål til pasienten som kan være til hjelp i beskrivelsen av smertene: Hva slags karakter har smerten? (Er de stikkende, brennende, trykkende, murrende, huggende utstrålende, ilende, dype borende, overfladiske?) Er smertene konstante? Er det ting som forverrer smertene? Er smertene bevegelsesrelaterte? Forverres smertene ved måltidene? Hindrer smertene nattesøvn? Fungerer magen? Respons på tidligere smertebehandling? Hvordan er livet rundt henne/han? (Det sosiale nettverk, den åndelige, eksistensielle siden av smerten?) ESAS kartleggingsskjema For å observere om den smertebehandling som blir gitt har effekt, kan vi bruke numerisk skala (NRS) fra 1 til 10, hvor 1 er ingen smerte og 10 er verst tenkelige smerte. ESAS kartleggingsskjema ber også hun/han om å gradere andre symptomer som virker inn på smerte. Det er gunstig å kartlegge graden av de forskjellige symptomer før og etter iverksetting av tiltak, som f.eks ved medisinendring. Kartleggingsskjema vil være subjektive mål på pasientens opplevelse av sine smerter. Slik det ofte har vært, er det helsepersonalets objektive vurdering av pasienter med smerter som legges til grunn for den smertestillende behandlingen som pasienten får. Flere undersøkelser og egen erfaring har vist at legens og sykepleierens vurdering av smerter ofte er forskjellige og feilaktige i forhold til det pasienten selv opplever. Ved å samle, systematisere og løpende registrere data på denne måten, kan vi evaluere den behandling pasienten får og heve kvaliteten på smertebehandlingen. Ut fra egne erfaringer ser vi at 2 viktige symptomer er utelatt på ESAS-skjemaet. Dette gjelder obstipasjon og nattesøvn, som er meget viktig for pasientens opplevelse av sin situasjon. Husk derfor å spørre om dette under smertekartleggingen. 8
9
10
SMERTETRAPP Vellykket smertebehandling krever systematisk, tverrfaglig tilnærming både for diagnostikk og behandling. Det anbefales bruk av standardisert smertetrapp. Smertetrapp og beskrivelse av trinnene er hentet fra Håndbok i lindrende behandling (Universitetet i Nord Norge (UNN), 2009). Første trinn Paracetamoltabl. eller Perfalgan 0,5 1 g x 4 eller NSAID. Paralgin forte, Tramadol eller Norspan ( svake opioider ) kan benyttes som et intermediært trinn, men har maksimaldose og må ved utilstrekkelig effekt erstattes av sterke opioider. Andre trinn Depotopiod + evt. Paracetamol eller NSAID. Startdosen av depotopiod, bestemmes ut fra alder og vekt, og eventuelt pågående bruk av svake opioider. For eksempel depotopiod : Dolcontin, Oxycontin / Oxycodon, Palladon depot Fentanyl ( Durogesic eller Fentanyl) depotplaster. 11
Ved behov for annen administrasjonsmåte : Smerteplaster egner seg best for pasienter med en relativt stabil smertesituasjon. Det er i tillegg ideelt hos pasienter som ikke kan eller ønsker å ta medikamenter peroralt. Subkutan smertepumpe brukes for å gi jevn subkutan tilførsel av medikamenter, for eksempel hos pasienter med kvalme eller pasienter med nedsatt bevissthetsnivå. Medikamentene må kunne administreres subkutant, dvs. ikke gi lokal irritasjon, og medikamentet må ikke forårsake utfellinger. Av smertestillende brukes vanligvis morfin. Av kvalmestillende kan det brukes Metoklopramid (Afipran), odansetron (Zofran) eller levopromazin (Nozinan). Haloperidol (Haldol) i små doser kan også benyttes. Som beroligende kan Midazolam (Dormicum) eller levopromazin benyttes. Ved behov for antikolinerge medikamenter kan butylskopolamin (Buscopan) eller Skopolamin tilsettes. Det anbefales ikke å ha mer enn 3 4 medikamenter i en pumpe. Ved behov for dette kan medikamentene da fordeles på 2 pumper. Husk: Ved overgang fra peroral til parenteral morfinbehandling, reduseres døgndosen til ca en tredjedel (pga. førstepassasje-effekten ). Eks.: fra 300 mg morfin per os til 100 mg sc. Det kan være vanskelig å innstille den rette opioiddosen med en gang, blant annet fordi opioidbehovet for samme type smerte kan variere; en pasient kan trenge opptil 5 ganger så stor dose som en annen pasient. Huskeregel vedrørende dosering for eldre pasienter som skal starte med opioider: Start low, go slow. Før man starter med Morfin må pasienten forberedes på bivirkninger: Trøtthet ca en tredjedel får dette, går vanligvis tilbake første uka. Hvis vedvarende, bør alternativt opioid vurderes. Kvalme ca en tredjedel får dette, går vanligvis tilbake første uka. Profylaktisk kvalmebehandling bør eventuelt vurderes. Hvis vedvarende, bør alternativt opioid vurderes. 12
Obstipasjon - Skal alltid forebygges med avføringsmiddel. Andre analgetika enn morfin (eks. Paraligin Forte) kan også gi obstipasjon. Tredjetrinn Nerveblokader. Epidural -/ spinalbehandling via innlagt epidural - / spinalkateter kan være aktuelt ved en del intraktable smertetyper, særlig nevrogene smerter, skjelettmetastasesmerter og visceral smerte. Det kan gis morfin og /eller lokalbedøvelse. Dosen varierer med pasient og smerteintensitet. Coeliacusblokade kan i enkelte tilfelle være aktuelt. RETNINGSLINJER FOR KONVERTERING MELLOM OPIOIDER Omregning fra peroral morfin til smertepumpe: Start pumpen straks avgjørelsen er tatt. Peroral døgndose divideres med 3: eks : utgangspunkt Dolcontin 60 mg morgen og kveld = 120mg/3 = 40mg per døgn med subkutant morfin. Husk : Oksycontin 30mg = Dolcontin 60mg Behovsdose er 1/6 av døgndose. Eks. 40mg/6 = ca. 7mg subkutant morfin. Omregning ved bruk av Fentanyl (Durogesic eller Fentanyl) depotplaster Fra depotabletter til depotplaster: Innstille pasienten på peroralt opioid og regne ut Fentanyl dosen. Dekke pasienten med opioid ¾ døgn etter at første plaster er satt på. Tilgjengelig hurtigvirkende opioid til adekvat plasterstyrke er bestemt. Evaluering først etter 24 timer. Alltid tilgjengelig hurtigvirkende medikasjon, også etter innstilling på depotplaster. Fra depotplaster til tabletter: Døgndose regnes ut etter konverteringstabell Fjerne plaster. Starte med morfin depottablett først etter 12 timer. Husk ekstramedisin i mellomtiden. Ha alltid tilgjengelig hurtigvirkende opioid. Vurdere individuell dosering. Fra depotplaster til subkutan smertepumpe: Bruke konverteringstabell for å regne ut riktig dose. Dele perorale morfin døgndose på 3 for å finne subcutan dose. Sett i gang pumpen 6 timer etter at depotplasteret er fjernet. Dosen i pumpen skal være 50% av den tiltenkte dosen. Der etter øke gradvis til full døgndose. Husk individuell vurdering (hva var bakgrunn for konvertering) 13
Fra smertepumpe til depotplaster: Regn ut døgndose med morfin subkutant dose gange 3. Eks. Morfin 80mg subkutant, morfin 80mg gange 3 = 240mg peroralt, blir depotplaster 75microgram. Sett på plasteret. La pumpen fortsatt gå 4 6 timer med samme dose. Etter 6 timer, redusere dosen med 50 %. Etter ca. 12 timer gis bare støt (ikke kontinuerlig infusjon). Fjerne pumpen etter 24 timer. Evaluering. Vurdere individuell dosering. For mer om medikamenter, dosering og retningslinjer for konvertering mellom opioider; Se UNN s. 8-15. Smerter ved spredning til skjelettet Strålebehandling kan her ha en meget god effekt, og gir ofte få eller ingen bivirkninger. Krefttyper som oftest gir smertefull spredning til skjelett er brystkreft, prostatakreft, lungekreft. Nyrekreft, urinblærekreft og myelomatose er også blant de kreftformene som kan gi slike plager. Undersøkelser har vist at cirka 2/3 av disse pasienter blir smertefri etter strålebehandlingen. Effekt av slik behandling kommer først etter ca 2 4 uker, og kan vare lenge (måneder). Behandlingslengde varierer. Ved langtkommen sykdom, kan ofte 1 strålebehandling være nok. Selve behandlingen er vanligvis ikke plagsom for pasienten. Slike pasienter bør henvises for vurdering ved kreftavdelingen. Smerter ved ødem i begrenset rom Her kan kortikosteroider, f.eks. Medrol / Fortecortin ha en dramatisk smertelindrende effekt. F. eks hodesmerter pga. hjerneødem, nerverotsmerter og smerter pga. ekspansjon i lever. Vær oppmerksom på bivirkninger ved langtidsbruk av kortikosteroider. Seponer ved manglende effekt, trapp ned til laveste effektive dose. Eldre kan bli forvirret av høydose steroider. Sjekk ev. hyperglykemi ved vedvarende høy dosering. Kan utvikle dyspepsi / ulcus. Kombiner ikke NSAID / ibuprofen og steroider pga. økt risiko for ulcus. Legen forordner Somac eller andre medikamenter mot magesår ved oppstart med steroider. 14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Smerter på grunn av ileus hos helt terminale pasienter Ventrikkelsonde og kirurgisk avlastningsinngrep skal overveies. Ved langtkommen sykdom og redusert allmenntilstand gis total tarmparalyse på s.c smertepumpe for å redusere pasientens ubehag og smerte/kvalme/brekninger mest mulig. Viktige momenter ved behandling av smerter hos alvorlig syke og døende pasienter Ta pasientens utsagn på alvor. Pasienten må smertelindres også under utredning av smertens årsak. Bruk smertetrappen. Vent ikke for lenge med å starte med opioidene. Avhengighet av morfin er en myte. Ved morfinbehandling: dosèr etter effekt på pasientens smerter. Ikke vent for lenge før dosen økes. Dosèr til faste tidspunkt med faste intervaller for å få en jevn effekt (mellom intervallene kan det gis ekstradose ved behov). Unngå sterke smerteopplevelser for derved å redusere angst for smerte. Gi derfor smertestillende ofte nok, før smertene blir for sterke. I de fleste tilfeller kan smertestillende gis gjennom munnen (per.os). Ikke skift metode før dosejusteringer er forsøkt. Forebygg obstipasjon med laxantia. OBSTIPASJON OG DIARE Obstipasjon er en vanlig og av og til alvorlig tilstand ved langtkommen alvorlig sykdom. De fleste kreftpasienter får obstipasjon i langtkommen fase. Tilstanden forårsakes dels av primærsykdommen, dels av behandlingen og dels av metabolske forstyrrelser relatert til redusert allmenntilstand. I tillegg til generelle råd om kosthold, væsketilførsel og aktivitet skal obstipasjon forebygges aggressivt. Når den er manifest, skal den behandles om nødvendig i sykehus. Vær spesielt oppmerksom på obstipasjonsdiare, som ofte feiltolkes og behandles som diare. Diare er sjeldnere (bortsett fra obstipasjonsdiare), men er et betydelig livskvalitetsproblem for de som rammes. Prinsipp for obstipasjonsbehandling hos svært dårlige pasienter, er at det er pasientens subjektive plager som er avgjørende for den utredning og behandling som iverksettes. 24
Forebyggende behandling ved obstipasjon Forebyggende behandling skal alltid foreligge ved opioidmedikasjon. Det er ofte nødvendig å kombinere mykgjørende og peristaltikkfremmende medikamenter. Mykgjørende laksantia, f.eks: Laktulose (Duphalac) mikstur 10-20 ml x 2-3 eller Makrogol (Movicol) 1 pose 2-3 ganger daglig. Peristaltikkfremmende laksantia, f.eks.: Laxoberal dråper 15-20 x 1-3 + evt Toilaxtbl 1-4 om kvelden + evt tiltak som nevnt under. Dersom diare oppstår, opphold i 1-2 dager, deretter ny oppstart i lavere dose. For de fleste er avføring 2-3 ganger per uke et adekvat behandlingsmål. Terapeutisk behandling ved manifest obstipasjon Fortsett forebyggende regime. Movicol 2 poser hver annen time i 6 timer (totalt 8 poser). Kan også brukes ved rektal impaksjon. Oljeklyx, repetert (3-4/dag) evt 1-2 liter klyster/dag. I vanskelige tilfeller kan natriumdihydrogen fosfadihydrat (Phosforal) eller polyetylenglycol (Laxabon,X-prep) som brukes til tarmtømming vurderes. Shaws cocktail 1 spiseskje Senokot-granulate røres ut i litt varmt vann, tilsettes 20 ml flytende parafin. Blandes til 100 ml med kald melk eller iskrem. Doseres 1 gang daglig. Vanskelig opioidindusert obstipasjon Ved behandlingsfraktær, opioidindusert obstipasjon kan opioidantagonist forsøkes. Det kommer stadig nye medikamenter med naltrekson som ikke krysser blod-hjerne-barrieren og dermed er gunstig, da man ikke ønsker å blokkere sentral smertelindrende effekt. Targiniq er et eksempel. Obstipasjonsdiare Rektaleksplorasjon. Pasienten tømmes rektalt med Dulcolax eller Klyx etter rektaleksplorasjon. 25
Settes deretter på avføringsmiddel p.o ( både myktgjørende og tarmperistaltikkøkende). Følg ellers generelle tiltak og regimer. Behandlingsforslag ved diare Kostregulering(fiberfattig kost). Vurder intravenøs væskebehandling. Vi-Siblin 6mg x 3 po. Imodium tabl/mikstur 2-4-mg x 2-4 etter effekt. Opiumdråper 5-30 x 1-2. Fordøyelsesenzymer (Creon, Pankrease) tabl. 2 x 3 ved pancreasinsuffisiens. Colestyramin (Questran) 4g x 3-4 ved gallesyremalabstropsjon. ASA/NSAID ved stråleenteritt. Terminalobstipasjon Ileus behandles vanligvis med kirurgisk inngrep. Ventrikkelsonde og kirurgisk avlastningsinngrep skal overveies. Ved langtkommen sykdom og svært redusert allmenntilstand, kan det imidlertid overveies å gjennomføre obstipasjonsfremmende behandling i helt spesielle tilfeller. Siktemålet er da å gi total tarmparalyse med obstipasjon, samt redusere pasientens ubehag og smerte/kvalme/brekninger til et minimum ved å kombinere Morfin og Buscopan evt Haldol. Intravenøs væske og laxantia seponeres. MUNNTØRRHET OG MUNNSTELL Munntørrhet er et vanlig symptom hos pasienter i den lindrende og terminale fasen. Tørstereseptorene sitter i munn og svelg. Dersom munn og svelg blir holdt fuktig, vil man kunne unngå stimulering av reseptorene og pasienten vil ikke oppleve så mye tørste. De viktigste årsaker er dehydrering ( pga redusert væskeinntak, diare, feber, brekninger, svelgvansker), nedsatt spyttsekresjon ( medikamentbivirkning, spyttkjertelbetennelse), mukositt (etter kjemoterapi eller strålebehandling), munnpusting, dårlig munnstell, angst/depresjon og infeksjoner med virus, bakterier og sopp. Munntørrhet gir et utmerket miljø for utvikling av sykdommer i munn og svelg. Det gjelder karies og periodontitt, men også sår og candidoser som kan forårsake betydelig 26
ubehag og smaksforstyrrelser. Munnstell er avgjørende for xerostomiproblemet, og godt munnstell tilstrebes hos alle pasienter i lindrende og terminal fase. BEHANDLING VED MUNNTØRRHET Behandle årsak hvis mulig. Redusere/seponere medikament? Generell behandling, råd og tips: Tilføre fuktighet: La pasienten suge på tupfere fuktet med vann eller isbiter i kompress. Munnstell: Flere blandinger kan brukes, for eksempel: vann tilsatt litt Corcodyl eller Rapsolje. Bruk tupfere og arteriepinsett om pasienten ikke selv kan utføre/skylle munnen med blandingen. Obs. pasienter med nedsatt hosterefleks. Pasienten må om nødvendig få munnstell flere ganger i døgnet. Bruk tannpasta som ikke skummer (eks. Zendium, Biothene), fordi overflateaktive stoffer i vanlig tannpasta kan ødelegge den beskyttende spytthinnen i munnen. Stimulere spyttsekresjonen med sukkerfrie sugetabletter (eks. Xerodent, Salivin, Dekadinsalvia) eller tyggegummi (eks. Flux, Caroxin). Grundig rengjøring av tenner, tunge og munnhule. Tannproteser rengjøres grundig. Rengjøring og bruk av fluorid rett etter måltid. Unngå søtsaker og sukkerholdig saft, da disse forverrer munntørrheten. Drikk rikelig og ofte vann. Spraypreparater med kunstig spytt til fukting av munnen kan forsøkes (eks. Saliva orthana spray, Biotene oral balance gel). Kan hjelpe noen, men vann gir ofte like god effekt. Ta evt kontakt med tannpleier. Tannpleier før oppstart med stråling/cytostatika. Pasienter som bor i institusjon eller får ytelser fra hemmesykepleien har rett på gratis tannpleiebehandling. Intravenøs væsketiførsel er sjelden indisert som tørstebehandling. I noen tilfeller kan tilførsel av 1 liter væske/døgn, evt. subcutant, bedre pasientens velvære og være relevant behandling. Dette kan gi mindre tretthet og redusere mental uklarhet. BEHANDLING AV MUNNSÅRHET OG INFEKSJONER Er oftest forårsaket av dårlig munnhygiene og inadekvat munnstell. 27
28
29
Den ikke-medikamentelle behandling ved sår og infeksjon i munnen er nevnt under avsnittet om behandling av munntørrhet. Fløteblanding. Like deler Xylocain viskøs, Paracetamolmixtur og kremfløte. Sopp er den mest vanlige årsaken til infeksjon i munnen og kan behandles med Mycostatinmixtur 1 ml x 4. Fungoraltabl 400 mg x 1 i en uke etter symptomfrihet. Diflucantabl 50-100 mg x 1. Bakterier Flagyltabl 400 mg x 3 ved anaerob infeksjon. Tetracyklin-skylling 250 mg x 3. Virus Zoviraxtabl 200 mg x 5 i 5 dager. KVALME Kvalme er en vanlig plage ved alvorlig sykdom, særlig for kreftpasienter. Ukontrollert kvalme/oppkast kan ha flere konsekvenser: Subjektive plager. Medisinske komplikasjoner (dehydrering, metabolsk alkalose, forsterket hyperkalsemi, anorexi, øsophagusrifter, patologiske costafrakturer osv.). Kvalme er utbredt både som primærsymptom og som bivirkning. Kvalme kan være vanskelig å behandle. Om mulig bør årsaken til kvalmen påvises og behandles direkte. Få fram intensitet, døgnvariasjon, relasjon til matinntak, lukt, smaks- og synsinntrykk, kroppsstilling/bevegelse, tilstedeværelse av brekninger og oppkast osv. MEDIKAMENTELLBEHANDLING AV KVALME/FLYTSKJEMA Hvilke medikamenter som bør benyttes, til hvilken tid og i hvilken rekkefølge, avhenger av symptombildet og om pasienten har andre plager som medikamentet evt. kan virke gunstig på. Bivirkningsprofilen må også vurderes nøye. Flytskjema kan danne mønster for opptrappingsplan og diagnostiske overveielser vedrørende kvalme (hentet fra Lindring i nord). 30
31
DYSPNE Dyspne er et svært ubehagelig symptom med følelsen av for lite luft, og gir betydelig angst og uro. Også pårørende og helsepersonell kan oppleve symptomene som skremmende. Dyspne er et sammensatt symptom hvor det ikke alltid er samsvar mellom objektive funn og pasientens følelse av å få for lite luft. Objektive funn kan påvises ved kliniske undersøkelser, blodgass-/saturasjonsmåling og røntgen. Stridor er en spesiell type respirasjonsbesvær som er karakterisert ved hvesende inspirasjon forårsaket av forsnevring i øvre luftveier. Generelle behandlingprinsipper for dyspne/stridor Vurder årsaksrettet behandlig. Omsorg og trygghet formidles pasient, pårørende og helsepersonell. Informasjon, gunstig sengeleie, åpent vindu, vifte, pusteteknikk og avslappingsøvelser. Oksygentilførsel etter behov hos pasienter med hypoksi. NB! Kald og frisk luft mot ansiktet ved hjelp av vifte eller åpent vindu reduserer opplevelsen av dyspne. Har like god effekt som oksygen hos pasienter uten hypoksi. For mer informasjon om medikamentell behandling henvises til UNN s. 27. HOSTE Hoste er en normal mekanisme som beskytter luftveiene ved å fjerne slim og fremmedlegemer fra larynks, trakea og bronkier. Den er under frivillig og ufrivillig kontroll. Patologisk hoste er vanlig ved malign sykdom i luftveiene. Vurder hva som er årsaken til hosten. For eksempel infeksjon eller tumorvekst inn i luftveiene. Behandle underliggende årsak om mulig. Prøv å skille mellom produktiv- og tørrhoste mht valg av terapi. Generelle råd Varm, fuktig luft. Rikelig væsketilførsel. Hosteteknikk for slimmobilisering. 32
HIKKE Årsakene til hikke kan være mange, men distensjon (utspilling) av magesekken er vanligst. Utelukk derfor alltid ventrikkelretensjon (prøv evt ventrikkelsonde). Andre årsaker kan være gastroøsofageal refluks, ascites, gallestase, tumorvekst i vagus/ frenikus, økt intrakranielt trykk, uremi, medikamentbivirkning. Generelle råd Går ut på å bryte hikkerefleksen ved å stimulere farynks eller ved å minske karbondioksidtrykket. Eksempler: drikke kaldt vann, holde pusten, hyperventilere, puste i pose, løfte uvula. Behandlingsforslag Mange gode råd; men oftest dårlig dokumentert effekt. Ikke-medikamentell behandling: Ved ventrikkelretensjon vil ventrikkelsonde være indisert. Peppermyntevann (gir en avslappende virkning på oesophagussphincter?). Lidocain salve i øret (virker ved sentralt utløst hikke?). Medikameentell behandling: Evt. Forsøke nevroleptika som haloperidol («Haldol») el. klorpromazin (udokumentert). For flere råd og medikamentell behandling av hoste og hikke se UNN s 32. PLEURAVÆSKE Pleuravæske forårsaker først og fremst dyspne, men kan også gi sirkulatorisk påvirkning ved store mengder og overtrykk. Påvises radiologisk med rtg/ct thorax og ved ultralyd. Ultralyd vil også kunne påvise om væsken er fritt flytende eller organisert med flere små hulrom. Diagnostisk tapping er viktig for å avklare årsak. De hyppigste årsaker ved terminal sykdom er malign effusjon (utsiving av væske i hulrom), infeksjon med empyem (pussansamling) og hjertesvikt. Behandlingsformer ved pleuravæske Pleuratapping. Pleuradrenasje med dren. Pleurodese klebre sammen pleurahinnene for å forhindre pneumothorax. 33