Forløsningspraksis og fødselsrifter: jordmødres erfaringer

Forløsningspraksis og fødselsrifter: jordmødres erfaringer Anne Brunstad, Anne Britt Vika Nilsen, Vigdis Aasheim, Høgskolelektorer ved Høgskolen i Bergen Midwives experience regarding delivery and perineal tear ABSTRACT Objective: The aim of the study is to explore midwives experiences of and views upon 3rd and 4th degree perineal tears. Method: Focus group interviews with midwives from a university hospital. Qualitative analyse using principles from grounded theory. Finds: Several factors are considered by midwives as important for prevention of tears that can injure the anal sphincter. How the midwife deals with the physiological birth process is crucial. Challenges referred to, were that of caring for the baby s condition and the mother s perineum simultaneously, and that of speed controlling during birth of the head. An opinion was that the tears occurred with birth of the shoulders, and not only with birth of the head. The importance of patience during this part of the delivery was emphasized. Other essential points were mentioned, such as teamwork, an environment stimulating reflection, development and a highlighting of practical knowledge. This presupposes firm leadership promoting research and development. Conclusion: To prevent perineal tears, we have to recognize the complexity of the problem. Research and development in this field has to focus not only on technical aspects, but also on teamwork, the social setting, relations and reflection. KEY WORDS: Perineal tear, practical knowledge, midwifery, focus group, childbirth. Innledning Forebygging av perinealruptur grad 3 og 4, er en utfordring innen fødselshjelpen. Der er registrert økende forekomst av skadelige fødselsrifter i Skandinavia, selv om der hersker usikkerhet i forhold til tallmaterialet (1, 2, 3, 4, 5, 6). Noe av økningen er satt i sammenheng med jordmødres forløsningsteknikker, uten at man har kunnet påvise årsak virkning sammenheng, verken i forhold til støtteteknikker, fødestillinger eller andre forhold i forbindelse med forløsningen. En hypotese er at jordmorpraksis betyr noe for utfallet. Det er mindre enighet om hva det faktisk er ved hennes ferdigheter som øker eller minsker risiko for rift. Det er en viss konsensus om at en skånsom forløsning er viktig (7, 8, 9). I retningslinjer for forløsning, som ble utarbeidet på bakgrunn av jordmødres erfaringskunnskap, ble det beskrevet: «a gentle unrushed, carefully attended birth, with optimum fetal head flexion and minimum expulsive force» (7). En lærebok for jordmødre beskriver forløsning av hode slik: «most midwives place their fingers lightly on the advancing head to monitor descent and to prevent very rapid crowning and extension, which are believed to result in perineal laceration» (10). Jordmorferdigheter består av blant annet forskningsbasert kunnskap og erfaringsbasert kunnskap. Det kan være vanskelig å skille kunnskapsbasert praksis fra en praksis som baserer seg på normer eller ritualer. Perinealrifter (rupturer) Det er de store perinealriftene der analsphincter er berørt/overrevet som forårsaker de største problemer for kvinnene. Forekomsten varierer fra 0, 3 % til 6 % (2, 3, 4, 5, 6), men en forekomst på 24 % har vært beskrevet. Rapporterte tall har vært vanskelig å tolke ettersom definisjon og klassifikasjon av rifter har variert (11). En økende tendens er dokumentert i Sverige (3, 4, 6). I Norge er det enighet om at sphincter ruptur opptrer for hyppig. Det finnes ikke pålitelige tall som gir grunnlag for oppfatning av hva vi skal ha som akseptabel forekomst (1). Skader fra den type rifter kan gi varierende grad av ubehag, smerter, inkontinens for urin, luft og avføring og kan gi negative konsekvenser i forhold til sosialt liv, fysisk aktivitet, seksuell aktivitet og selvbilde (3, 5, 11, 12). På den annen side må man kanskje akseptere at det kan oppstå rifter i en reell avveining mellom fare for fosteret og rask forløsning, med risiko for rift. Risikofaktorer for analruptur er: operative forløsninger, spesielt tang, fødselsvektvekt > 4000 gram, førstegangsfødende og median episiotomi (2, 5, 13, 14). Stående fødsel og fødsel på krakk er vist i enkelte studier å disponere for rifter grad 3 og 4, andre studier finner ingen forskjell på bakgrunn av fødestilling (15, 16, 17, 18). Andre forhold er også vurdert å kunne disponere for rifter, men resultatene er ikke entydig (3, 13, 18, 19). Det er imidlertid få eller ingen prospektive, randomiserte studier som viser at ulike former for håndgrep eller andre intervensjoner i fødselshjelpen faktisk reduserer riftforekomst. Det er derfor vanskelig å konkludere fra risikofaktorforskning til konkrete råd om intervensjoner. En studie konkluderer med at det er viktig at jordmor identifiserer risikofaktorer på forhånd (18). Forløsningsteknikker I fagmiljøene er det likevel fokus på forløsningsteknikker. Betydning av støtting av perineum og veileding til kvinnene diskuteres. Pirhonen (4) utførte en retrospektiv studie, hvor hensikten var å undersøke forekomsten av anal sphincter ruptur ved to universitetssykehus i Skandinavia. I Malmø var jordmødrene avventende i forhold til støtting og forekomsten av sphincterruptur var 2, 69 %, mens i Turku, der jordmødrene støttet aktivt perineum når barnets hode kronet, var forekomsten av ruptur 0,36 %. I studiens konklusjon ble det diskutert om forskjellen i riftforekomsten kunne være på grunn av jordmødrenes forskjellige praksis i forhold til støtting. Mens vanlig praksis har vært å støtte aktivt perineum samtidig som hodet gies mottrykk under den siste del av utdrivningsfasen (hands on), praktiseres det nå også at man vurderer behovet for støtting i større grad (hands poised) (20). I den aktuelle forskningen som er gjort (4, 6, 20, 21) er der lite detaljer om forløsningsmetoden. Flere studier trengs for å belyse hvilken praksis som minimaliserer skade (13, 22). Floud (8, 9) viser i sin gjennomgang av studier av perinealskader at der er store forskjeller i resultater i forhold til rifter og episiotomi. Intensjonen med vår studie er derfor å undersøke jordmødrenes egne erfaringer om hva som kan påvirke rifter. Grunnlaget for kliniske ferdigheter er i liten grad beskrevet i litteraturen, på tross av at klinisk skjønn og erfaring er elementer som nesten alltid tas med i betraktning ved vurdering av kvalitet på helsetjenester. I denne studien vil det fokuseres på jordmødres refleksjoner omkring forløsningsmetode for å få en mer nyansert forståelse av hvordan dette håndteres i fødselshjelpen. Hensikten med studien er å belyse: hvilke synspunkter og erfaringer jordmødre som arbeider med fødsler har, og hva de tror påvirker skadelige fødselsrifter. Metode Fokusgruppeintervju ble benyttet for å besvare forskningsspørsmålet og få fram erfaringskunnskapen til jordmødrene (23, 24). Metoden ble valgt for å kunne 9

10 samle flere jordmødre for å få deres erfaringer og få testet meningsdivergens og spenningsfelt som synergieffekt i gruppesituasjonen (25). Studien ble utført ved et Universitetssykehus med samlet fødselstall på 4800 pr år. Cirka 70 jordmødre arbeider med fødsler ved dette sykehuset. Informasjon om studien og invitasjon om å delta ble gitt muntlig på personalmøter og skriftlig ved brev til den enkelte jordmor. Strategisk utvalg ble benyttet for å få mest mulig variasjon i gruppen (26). Inklusjonskriterier var at jordmødrene arbeidet med fødsler på det tidspunktet studien ble gjennomført. Jordmødre med ulik erfaringsbakgrunn ble valgt fordi det var ønskelig med mangfold. Informantene kom fra sykehusets store fødeavdeling med mye teknologi og fra en jordmorstyrt fødeavdeling. En jordmor praktiserte også ved hjemmefødsler. De fleste som var med hadde >10års praksis som fødejordmor. To jordmødre hadde <5 års erfaring. Fokusgruppeintervjuene ble utført på sykehuset. Utvalget bestod av 17 jordmødre som ble fordelt i 4 fokusgrupper. Intervjuene ble tatt opp på minidisk og hvert intervju varte cirka 90 minutter. En intervjuguide med følgende temaer ble fulgt: Kjennetegn ved de situasjoner der det oppstår eller ikke oppstår rifter. Betydningen av kontekst i forhold til fødselsrifter. Hvordan mellommenneskelige faktorer kan påvirke jordmors arbeid i denne fasen. Forløsningsteknikkene Et problem i fokusgruppeintervju kan være at de individuelle uttrykk kan bli hemmet til fordel for «gruppetenkning» (27). Denne utfordringen ble gruppemedlemmene gjort oppmerksom på før intervjuene startet og dette ble ivaretatt av moderator. Alle jordmødre kom til orde, og der var engasjement, aktivitet, interesse og dynamikk. I vår studie gav jordmødrene uttrykk for at det var fagutviklende i seg selv å være med i fokusgruppene. Dette blir også poengtert i fokusgruppeforskning (28). Meningsmetning ble nådd etter 4 fokusgruppeintervju. Opptaket ble transkribert og innholdet ble analysert og kategorisert av forfatterne. Prinsipper fra grounded theory ble brukt i analysen (29). Vi hadde avdekket et kunnskapshull og ønsket å være åpen i forhold til datamaterialet. Første steg i analysen var åpen koding der dataene ble systematisk analysert og tematisert. Dette ble utført kontinuerlig av alle tre forfatterne uavhengig av hverandre for å unngå tolkningsskjevheter. Hvert intervju ble undersøkt for likheter og forskjeller. Intervjuene ble sammenlignet med hverandre. For å sikre korrekt tolkning leste noen informanter gjennom analysen. Andre steg var axial koding der meningsinnholdet ble slått sammen til temaer. Dette var temaer som ble identifisert i alle fokusgruppeintervjuene. Resultat og diskusjon De temaer som trådte tydelig frem dannet grunnlaget for vår diskusjon omkring forskjellige aspekter ved jordmors håndtering av fødselsprosessen. Disse var: Ivaretakelse av barnets tilstand og kvinnens perineum. Kontroll av farten når hodet fødes. Utfordringer ved fødsel av skuldre. Samarbeid mellom kvinne og jordmor. Jordmødre i «lukkede rom». Ivaretakelse av barnets tilstand og kvinnens perineum I alle fokusgruppene diskuterte jordmødrene forhold rundt en usikkerhet om barnets tilstand i utdrivningsfasen. Det ble beskrevet situasjoner hvor de opplevde dilemma mellom det å få barnet raskt ut og det å vente til kvinnens kropp var klar for å føde. Handlingen ble utført ut fra det de mente var sikrest for barnet. En jordmor sa: «hører du ikke fosterlyden, det kommer jo an på hvor langt du er kommet i utdrivningstiden. Dersom det bare er en eller to rier igjen, og du har hørt fosterlyden godt hele veien, så kan du tillate deg å ta det med ro. Men har fosterlyden vært dårlig og man har vært observant på den og hatt den under overvåkning, så vil man jo gjerne legge en episiotomi og gjerne be om et fundustrykk. Og fundustrykk da ser en at det blir mer rifter. Da kommer barnet fortere». En slik praksis kan føre til at muskulaturen ikke får mulighet til gradvis tøyning, noe som kan være av betydning for å forebygge skade (10, 20). Som sitatet viser gir jordmor uttrykk for at det nesten forventes en rift i slike situasjoner. Imidlertid kunne jordmødrene også gi eksempler på fødsler der barnet spontant fødtes raskt og ukontrollert uten at det ble rift. Hvordan jordmor håndterte vanskelige forløsninger kunne være et resultat av hvordan hun tolket den kliniske situasjonen og hennes erfaring. Dette ble beskrevet slik: «Er du i tvil om det er noe med barnet, eller om det har det bra, er det med rift underordnet. Dette er jo noe som går på erfaring. Når du opparbeider deg erfaring, så kan du kanskje ivareta begge deler». Jordmors trygghet og kompetanse kan være avgjørende for hennes vurderingsevne og for hvordan hun skiller ut de barna som har en reell risiko. Erfaring og teoretisk kunnskap er en forutsetning for å kunne observere og tolke kompliserte situasjoner. Den komplekse naturen i utvikling av jordmorpraksis har vært påpekt av Soong (27) i en studie om jordmors praksis ved fødsel. I følge Bjørk og Bjerknes (30) innbefatter praktiske ferdigheter både samhandling med kvinnen, integrering av handling i et større perspektiv og omsorg. Å identifisere de barna som virkelig er i faresonen er vanskelig. Jordmødre kan komme til å intervenere «for sikkerhets skyld». Kanskje rifter legitimeres i for stor grad og i denne sammenheng som en beskyttelse mot det som i verste fall kan skje å få «et dårlig barn». Dette kan sees på som en avspeiling av verstefallstenkningen (31). Av andre momenter som kom fram under denne diskusjonen var individuelle variasjoner på vev, som elastisitet, farge, lengde og tykkelse på perineum. Dette var i tankene når jordmor ledet barnet frem. De stilte også spørsmål om hvorvidt det ble ubalanse mellom muskulatur og fettvev i perineum hos overvektige kvinner. Likeledes ble det diskutert om immobilitet kunne innvirke på vevets elastisitet, på grunn av nedsatt sirkulasjon og ugunstig belastning på vevet. Kontroll av farten når hodet fødes Det forelå en skinnenighet om begrepet «støtting», det vil si å manuelt støtte hodet eller perineum under utdrivningen. Under diskusjonene viste det seg at jordmødrene ikke hadde en felles forståelse for begrepet støtting. Støtting av perineum under fødsel er et eksempel på en ferdighet som en integrert handling i en større sammenheng (30). Intervjuene belyste detaljer og nyanser: «Jeg bruker fingertuppene på venstre hånd, tommel på ene siden og de andre fingrene samlet på andre siden, som skånsomt støtter, gradvis leder labia minor bak hodet før jeg gradvis slipper hodet ut over perineum. Høgre hånd: støtter jeg vesentlig med tommel og lang finger, men alle fire fing- VÅRD I NORDEN 2/2007. PUBL. NO. 84 VOL. 27 NO. 2 PP 9 13

rene ligger samlet, og barnets hode og perineum hviler i min hule hånd». Jordmødrene beskrev og demonstrerte ulike håndgrep: Venstre hånd til å styre farten og fremme fleksjon av barnets hode. Noen brukte i tillegg samme hånd til å skyve kjønnsleppene til side med lillefinger og tommel, for å unngå fortilrift. Høyre hånd ble brukt på ulike måter: En metode var å bruke tommel og pekefinger på siden av perineum, rundt barnets hode, samtidig som en prøvde å samle og berike vevet i midtlinjen, de tre andre fingre var bøyd mot perineum. En annen variant var å støtte med en krummet hånd, med tommelen på ene siden og de fire andre fingrene på andre siden av perineum. Noen holdt vevet sammen for å berike vevet i midtlinjen, andre dempet farten. Andre igjen ønsket ikke å berøre perineum for ikke å hindre blodsirkulasjonen. Farten kunne likevel kontrolleres ved å holde på barnets hode. For noen av jordmødrene var det vanskelig å beskrive hvordan håndgrepene ble utført. Håndgrepene lot seg først beskrive ved demonstrasjon. For alle var hensikten med håndgrepene at barnet skulle fødes så skånsomt som mulig. Dette oppnår man ved at farten til barnehodet kontrolleres, at muskulatur og vev tøyes gradvis og ved at belastningen på vevet er jevnt fordelt rundt hele fødselsåpningen. Jordmødrene benyttet mange teknikker for å unngå at barnets hode ble født fort og ukontrollert. Noen hadde et større repertoar enn andre, dette innbefattet ulike håndgrep og teknikker: «Hvor mye og hvordan jeg støtter varierer mye fra kvinne til kvinne, jeg føler at synsinntrykket mitt må jeg ha hvis jeg skal vite hva som må til. Jeg tror på støtting og støtteteknikk, men ikke minst på fødestillinger og hvordan vi utnytter den naturlige elastisiteten». Fødestillinger kunne være med å fremme denne gradvise tøyningen og jevne belastningen på vevet. Der var ulike preferanser når det gjaldt valg av fødestilling. Gynekologisk leie, fødekrakk og stående fødestilling ble oppfattet å føre til en brå belastning på vevet som disponerte for rifter. Det kunne videre synes som om erfaringene og kompetansen man har opparbeidet seg i forhold til å håndtere ulike fødestillinger er av avgjørende betydning for forekomst av rifter: «Har sluttet å ha kvinner på krakk i utdrivningen, en kan gjerne ha kvinner som trykker bedre på krakk, men jeg føler det blir for rått altså. Jeg liker mye bedre å ha de på huk på sengekanten». Det ble oftere benyttet ulike stillinger ved langsom fremgang. Jordmødrene prøvde å få kvinnen til å bevege seg og anbefalte stillinger som understøttet kroppens fysiologi. Noen studier har vist at kvinner som selv velger sin fødestilling oftere har intakt perineum enn kvinner som blir dirigert til å føde i en spesiell stilling (32). Utfordringer ved fødsel av skuldre Et sentralt moment som hadde betydning for forekomst av rifter, var fødselen av barnets skuldre ved normale fødsler. Å unngå brå bevegelser; som bøying, tøyning og manipulering av den spontane bevegelsen ble vektlagt. En erfaring var at lirking av skuldrene kunne være mer skånsomt. Skuldrene kunne forårsake riftene, spesielt når jordmoren var utålmodig og var aktiv i skulderforløsningen: «Vi er mange som er for raske til å forløse skuldrene, vi griper inn og forløser barnet, vi skal beholde litt mer ro, hvis forutsetningene er tilstede la barnet komme når det kommer». Det ideelle ble fremstilt som at jordmor planla og ledet kvinnen i siste fase av fødselen på en slik måte at hode og skuldre ble født på samme ri. Dersom ikke dette lot seg gjøre mente jordmødrene at det er viktig å vente på ny ri. Når skulderen så er kommet tar jordmor barnet og løfter det ut i fødselskanalens retning. Ved normale fødsler var de fleste enige om at det er viktig at skuldrene fikk mulighet til å dreie spontant uten at jordmor intervenerte: «Vi lager de største riftene med skuldrene, når skuldrene ikke får lov å dreie spontant etter at hodet er født. Da ser en at den bakre skulder kommer først. Hvis jeg hadde vært aktiv så hadde jeg forløst den fremre først. Når hodet er ute holder jeg hendene mine i bero, for jeg vil styre farten. Jeg har mange ganger tenkt på at hvorfor i all verden gjør vi motsatt når det egentlig er naturlig at bakre skulder kommer først». Flere av jordmødrene hadde blitt bevisst på hvordan de forløste skuldrene. De hadde erfaringer bak seg som hadde ført til en endring av egen praksis. Andre hadde reflektert over egen praksis, men ikke endret den selv om de tvilte på om gjorde rett. Skulderforløsning ved normal fødsel er ikke i tilstrekkelig grad problematisert. I praksis rettes oppmerksomheten mot hodets fødsel. Å ha en avventende holdning var viktig, men flere uttrykte et dilemma i spenningsfeltet mellom «å ta den tid det trenger» og å være tålmodig eller å intervenere for å få barnet ut raskere. Samarbeid mellom kvinne og jordmor Jordmødrene ga uttrykk for at et godt samarbeid med fødekvinnen var viktig, men ofte vanskelig. Spesielt der de ikke kjente kvinnene på forhånd og kom inn på fødestuen på slutten av åpningstiden. En konsekvens kunne bli utilfredsstillende veiledning. Dette kunne være en medvirkende årsak til at det ble store rifter; kvinnen kunne trykke for kraftig eller på feil tidspunkt. Samspillet mellom kvinnen og jordmoren i denne fasen av fødselen er en utfordring. I følge Merleau-Ponty s teori der kropp og sjel er knyttet sammen, blir det viktig å kunne lese kroppens utrykk, spesielt øynene, ansiktet, lyder og pust (33). Inntrykk fra intervjuene er at det å observere og tolke kroppsspråket til kvinnen, krever erfaring, villighet og mulighet til å være til stede. Dette sees som viktig kompetanse. Både jordmoren og kvinnen må være villig til og være i stand til å inngå i et slikt samspill. En uttrykt konsekvens av veiledning fra jordmor kunne være at kvinnen lærte å lytte til kroppens signaler og at hun dermed handler mer instinktivt. Dette kunne få betydning for hvordan kvinnen mestret denne fase av fødselen: «Jeg veileder hvis jeg må. Jeg sier: lytt til kroppen din, gjør sånn som du føler, så skal jeg stoppe deg hvis det er noe som ikke er rett. Og ofte har kvinnene god kontroll, hvis de begynner å lytte til seg selv. Jeg syns de trykker mye finere når de får fred». Hvordan jordmødrene håndterte samarbeidet med fødekvinnene var avhengig av flere faktorer: egen trygghet, relasjonskompetanse, tolkning av situasjonen og årvåkenhet: «Jeg har en som jeg husker veldig godt. Der kom barnet så veldig plutselig, jeg ble helt overrasket.. oisann, nå kom han, og så bare, og så stod hun og bare trykket på, der var ikke jeg klar». Her hadde verken jordmor eller kvinnen kontroll i siste fase. Empirien viste nyanser: noen jordmødre mente at kvinnen kunne ha denne kontrollen, andre ville ha den selv. Et spenningsfelt oppstår der jordmoren kan overkjøre kvinnen og derved redusere 11

12 hennes mulighet til å hente frem egne ressurser. Fødekvinnene ble opplevd som svært ulike på dette området, fra kvinner som overlot ansvar til jordmoren og inntok en passiv rolle til de som ønsket en mer aktiv rolle. Noen jordmødre påpekte at det synes som om enkelte kvinner ikke er motivert til å lytte til egen kropp: «Jeg synes at storparten av de som føder kommer inn, legger seg til sengs, er syke og en må motivere dem i alle retninger. På alle stadier må en motivere kvinnene». Jordmødrene snakker om en stor utfordring med de «passive» kvinnene som kommer inn og overlater kroppen sin i deres hender. Kan det tenkes at noen kvinner har en grunnleggende mistillit til egen fødeevne? Hvordan kvinnen er blitt motivert og styrket under svangerskapet kan være utslagsgivende: «En del av de kvinnene imponerer meg: de bare kommer, jobber spontant med kroppen sin, dette må jeg greie. Jeg har tenkt at nå begynner vi sikkert å tøye grenser, det tar tid, og så føder de. Det finnes slike og men det er gjerne overvekt av de andre». Når jordmødrene var mye til stede hos kvinnen og viste tilgjengelighet, var konsekvensen at kvinnen kom frem med sine tanker og spørsmål. En god dialog og samarbeid mellom kvinnen og jordmor, var viktig for at begge skulle føle seg trygge. Den gode dialogen og blikk kontakt var en forutsetning for god veiledning. Jordmødrene som var til stede og viste tilgjengelighet, synes de fikk bedre forutsetninger til å vurdere situasjonene. Dette var viktige faktorer ved situasjoner der det ikke oppsto rifter. Jordmødrene mente at kontinuitet i omsorgen gav optimale forhold omkring denne viktige livsfasen: «Jeg tenker at så lenge vi har et sånn system for svangerskap og fødsel, så er det vanskelig å oppnå det helt optimale i forhold til den totale trygghet, at de gir seg helt hen. Hadde vi hatt de i svangerskapet kunne vi gradvis sagt noe om fødselen, sånn hele veien og blitt kjent med de, det hadde vært ideelt». Dersom man kjente kvinnene på forhånd ville man vite mer om hennes grenser, ressurser og forventninger og en ville lettere kunne stimulere og motivere kvinnen til mestring. Forskning omkring kontinuitet i fødselsomsorgen er vist å være forbundet med gunstige fødselsutfall, blant annet flere spontane fødsler (34). En interessant problemstilling ville være om kontinuitet også ville medvirke til reduksjon av rifter. Jordmødre i lukkede rom Jordmødre arbeider mye alene på fødestuen, med en og en kvinne. I mange tilfeller tar de heller ikke med seg vanskelige opplevelser fra dette rommet ut til sine kolleger, praksis utspiller seg i et «lukket rom». Det kan ta tid og krever trygghet for jordmødre å ta sine erfaringer og refleksjoner ut fra det lukkede rommet. Teamarbeid og veiledning kan være vanskelig: «Når jeg var turnusjordmor begynte jeg å lirke skuldre. Vi lærte jo egentlig på jordmorskolen at først frem den ene (skulderen) og så opp med den andre, men jeg synes det ble store rifter av det, så jeg begynte å lirke skuldrene. Så var det en kollega med lang praksis, som jeg har stor respekt for og liker veldig godt, som var med på en fødsel. Der var det vel kanskje litt vanskelig å få ut barnet, så det ble vel litt sånn lirking og etterpå fikk jeg høre hvor stygg min skulderforløsning var, det har jeg tenkt på siden jeg sluttet å lirke». En uerfaren og sårbar jordmor i starten av yrkeskarrieren opplever «korreks». Dette fikk betydning for hennes forløsningspraksis. I stedet for å reflektere over egne erfaringer og i dialog med den erfarne jordmor valgte hun en uheldig praksisutøvelse, en ubehagelig opplevelse uten læring. Jordmødre fremhevet viktigheten av et godt teamarbeid på avdelingen. Godt samarbeid kan stimulere til refleksjon og faglig utvikling. Utvikling av kliniske ferdigheter er mer enn teoretisk kunnskap og læres best gjennom erfaring, øvelse og utøvelse (30). Jordmødrene mente det var viktig å våge vise sin usikkerhet og å diskutere situasjoner der resultatet ikke ble som ønsket. De fikk da tilbakemelding og tips fra kolleger om andre måter å håndtere situasjonen på. Refleksjon bidrar til en bevisstgjøring av handlinger (35), dette kom tydelig frem i fokusgruppene. Jordmødrene gav uttrykk for at det var uvant å skulle beskrive hva de faktisk gjorde. Det kan synes som noen handlinger var automatiserte og ble utført uten en bevisst faglig forankring. Beskrivelser av handlinger er en forutsetning for at kunnskapen kan overbringes til andre. Deltagerne i fokusgruppene sa de opplevde det som spennende og lærerikt å delta i gruppediskusjonene og viste tydelig interesse og nysgjerrighet overfor hverandre. Dette medførte refleksjon over egen praksis i tillegg til kunnskap om hvordan andre jordmødre håndterte lignende situasjoner: «Når jeg prøvde å huske tilbake, så husket jeg ikke hvor jeg hadde hatt hendene mine, jeg ante det ikke. Følelsen av hvordan barnet hadde det på vei ut det husket jeg, så det kan jeg beskrive veldig nøye. Men hvor jeg hadde hendene mine, det prøvde jeg å spore tilbake igjen helt bevisst, det tok ganske lang tid før eg fant det ut». Lang erfaring alene er ikke nok for å utvikle seg faglig. Faglig veiledning, kollegial støtte, trygghet og hvordan en lar seg påvirke av andre kan være utslagsgivende for hvordan jordmødre lærer og utvikler seg. Konklusjon Data fra studien viser at jordmødres erfaringer med de store fødselsriftene er sammensatte. Viktige faktorer som påvirker deres handlingsmønster er hvordan jordmor selv synes de håndterer den fysiologiske fødselsprosessen. I enkelte situasjoner opplever jordmødrene et reelt dilemma der både barnets sikkerhet og kvinnens perineum skal ivaretaes samtidig. Andre faktorer som fremheves er: trykkemetoder, fødestillinger, håndgrep og hvordan hode og skuldre fødes. Et vesentlig funn er at flere av jordmødrene mente at riftene oppstår ved skuldrenes fødsel. Viktigheten av å la skuldre dreie og fødes spontant og ikke være for utålmodig i denne fasen av fødselen blir presisert av flere. Betydningen av kontakt og veiledning av kvinnen og samhandling med kollegaer blir fremhevet som sentralt. Hvordan kvinnen er forberedt synes jordmødrene har konsekvenser for hvordan hun mestrer fødselen. Forberedelsen er en prosess som starter i svangerskapet og denne studien kan synliggjøre betydningen av å styrke kvinnene til å møte fødselen. Det kan synes som om noen kvinner er innstilt på at de ikke vil revne og tåler bedre den voldsomme brennende smerten, «ring of fire», som oppstår når hodet fødes. De har gjerne større grad av kontroll over egen kropp i selve utdrivningsfasen. Jordmors egen erfaring og kompetanse kan være avgjørende for utfallet. Følgelig har man mye å lære ved å forske på den praktiske kunnskapen, og å formidle denne. I de fleste tilfeller er det den enkelte jordmor som i en gitt kort situasjon er ansvarlig for utdrivningen av barnet, der rifter kan oppstå. VÅRD I NORDEN 2/2007. PUBL. NO. 84 VOL. 27 NO. 2 PP 9 13

Problemet rundt de store fødselsriftene er sammensatt, det er viktig å sette søkelys på ulike faktorer. Et miljø som stimulerer til refleksjon og fagutvikling er sannsynligvis vesentlig i forhold til dette problemet. Registreringen omkring situasjoner der rifter oppstår kan forbedres og må også sees i sammenheng med betydningen av fødemiljø, intervenering og jordmødres relasjonskompetanse. Den enkeltes observasjoner og refleksjoner av hva som kan ha gått galt er en viktig faktor. Det kan kun skje dersom «de lukkede rom» åpnes og erfaringene diskuteres som ledd i en kvalitetssikring av praksis. Det blir viktig å skape en kultur på den enkelte fødeavdelingen der erfaringer deles, både gode og dårlige. Iverksetting av kvalitetsrevisjon eller audit er et viktig virkemiddel for utvikling av jordmorfaglige praksis. Vi ønsker å rette en takk til jordmødrene som har deltatt i fokusgruppene og vår veileder Johanne Sundby, MD,PhD, Professor Godkjent for publisering 24.01.2007 Anne Brunstad anbr@hib.no Anne Britt Vika Nilsen abvn@hib.no Vigdis Aasheim vaa@hib.no Høgskolen i Bergen Avd. for helse og sosialfag NO 5009 BERGEN Referanser 1. Statens helsetilsyn. Oppsummering av landsomfattende tilsyn med fødeinstitusjoner i 2004. 2005 2. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI. Third degree obstetric anal spincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994; 308: 887 891 3. Norstrøm A, Hagberg H. Analsfinkterskador vid førløsning økar, førdjupad kunskap behøvs før bættre behandling. Lækartidningen. 1994; 9:16:1597 1603. 4. Pirhonen J et al. Frequency of anal sphincter rupture at delivery in Sweden and Finland result of difference in manual help to the babys head. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77: 974 977. 5. Zetterstrøm J. et al Anal spinkter. Tears at Vaginal Delivery: Risk Factors and Clinical Outcome of Primary Repair Obstet Gynecol. 1999;94:21 28 6. Samuelsson E. Sfinkterskador vid förlossning. Jordmoderen. 2000 7. Logue M. Putting research into practice: perineal management during delivery. In Robinson S, Thompson AM, eds. Midwives Research and Childbirth. Vol 11. 2 nd edn Chapman and Hall, London: 252 70. 1991 8. Floud E. Protecting the perineum in childbirth 2: risk of laceration. British Journal of Midwifery 1994; 2:7:306 10. 9. Floud E. Protecting the perineum in childbirth 3: perineal care today British Journal of Midwifery 1994; 2:8:356 61. 10. Fraser DM, Cooper. MA. Myles Textbook for Midwives. London: Churchill Livingstone. 2003 11. Valbø A, Kristoffersen M. Sfinkterskade ved vaginal forløsning. Tidsskr Nor Lægeforen. 2005;125:591 3 12. Tetzchner T et al. Anal -og urininkontinens efter obstetrisk analsphinkterruptur. Ugeskr læger 1998;160/22:3218 322 13. Eason,E, Labrecque M, Wells G, Feldman,P. Preventing perineal trauma during childbirth: A systematic review. Obstetrics and gynecology. 2000; 95. 14. Christianson LM. et al. Risk factors for perineal injury during delivery. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:255 60. PMID: 12861171 [PubMed indexed for MEDLINE] 15. Gottvall K. Sitta på førløsningspall eller halvsitta/ligga i forløsningssæng en studie av kroppsstællninger under forløsningens utrivningsskede. Omvårdnadsvetenskap. 2001; II COV Uppsala Universitet 16. Crowley P et al. Delivery in an obstetric birth chair: a randomized controlled trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1991; 98:667 674. 17. Gåreberg B et al.birth in standing position: a high frekvency of third degree tears. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73:630 633. 18. Jander C, Lyrenås S. Third and fourth degree perineal tears. Predictor factors in a referral hospital Acta Obstet Gynecol Scand. 2001; 80:229 234. 19. Stamp S, Kruzins G, Crowther C. Perineal massage in labour and prevention of perineal trauma: a randomised controlled trial. BMJ; 2001;322:1277 1280 20. McCandlish R et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. British Journal of Obstetrics and Gynaccology. 1998;105:1262 1272. 21. Renfrew MJ et al. Practices that minimize Trauma to the Genital Tract in Childbirth: A Systematic Review of the Literature. Birth; 1998:25:3:145 160. 22. Røckner G. et al. Changed pattern in the use of episiotomy in Sweden. British journal of Obstetrics and Gynaecology. 1999;106:95 101. 23. Boljèn NS, Lunde IM. Fokusgrupeinterview som kvalitativ forskningsmetode. Ugeskr Læger. 1995;157:23. 24. Blåka G.Grunnlagstenkning i et kvinnefag, teori, empiri og metode. Bergen: Fagbokforlaget; 2002 25. Krueger R, Casey, MA. Focus groups a practical guide for applied research. London: Sage Publications; 2000 26. Thagard T. Systematikk og innlevelse. En innføring i kvalitative metoder. Bergen: Fagbokforlaget; 1998 27. Soong B, Jacobs J, Barnes,M. Reducing Perineal Trauma. Birth Issues 2001; 10:5 11 28. Kidd PS, Parshall MB. Getting the focus and the group: Enhancing analytic rigor in focus group research. Qualitative Health Research, 10, 293 308 29. Strauss A, Corbin J. Basics of Qualitative Research. London: Sage Publications; 1990 30. Bjørk IT, Bjerknes MS. Å lære i praksis. En veiviser for studenter. Oslo: Universitstforlaget; 2003 31. Kjølsrød L. Verstefallstenkning i fødselsomsorgen. Tidsskrift for samfunnsforskning;1:1985 32. Gupta JK, Hofmeyr GJ. Position for women during second stage of labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd 33. Merleau-Ponty M. Phenomenology of Perception (translated by C. Smith) London: Routledge;1995 34. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr G J, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD003766. DOI: 10.1002/14651858.CD003766. 35. Ralston R. Supervision of midwifery: a vehicle for introducing reflective practice. British Journal of Midwifery 2005;13:12:792 796. 13