Finansiering av samhandlingsreformen konsekvenser for kommunen Helge Garåsen, Kommunaldirektør helse og velferd, Trondheim kommune 1.amanuensis, dr.med., NTNU
Hva har skjedd siden Stortingsmeldingen? Medfinansieringen redusert fra en generell medfinansiering til å avgrenses til: Aldersbasert modell for somatiske pasienter 80+ (inklusiv rehabilitering) Medisinske innleggelser/behandlinger En medfinansiering av psykisk helsevern og rus er under vurdering Modellen er avgrenset, men i sin form uendret.
Hva er samhandlingsreformen? Samhandlingsreformen = Oppgaveoverføring Oppgaveoverføring = Ressursoverføring Ressursoverføring = Pengeoverføring og kompetanseoverføring Nye tiltak må dessuten være reelle substitutter og ikke i tilegg til Men er det noe annet enn den glidende overføring av oppgaver som skjer fortløpende uansett?? Vi må være tydelig på dette for å kunne planlegge videre
Eldre i sykehus - demografi Andel pasienter > 75 år norske medisinske avdelinger 42% (en dag undersøkelse) 2003: 5% av befolkningen > 80 år sto for 21% av akuttinnleggelser i sykehus Antall reinnleggelser hyppigst hos de eldste 2020: 40% flere over 70 år behov for 2300 nye sykehussenger Tid til død ikke alder bestemmer bruk av sykehussenger (?) Rø, Statens helsetilsyn 1999. Jørgenvåg, SAMDATA 2004. SINTEF
Er det unødvendige innleggelser? Vurdering i mottagelsen er vanskelig En studie i USA viste at det er betydelige problemer med å bruke kliniske vurderinger ved innleggelsestidspunktet for å vurdere langtidsprognosene for pasientene (Pompei P, Charlson ME, Sax FL et al. Trade-offs care outcome and resource consumptions. Am J Med Sci 1988;295:418-423.) Nytte av sykehusbehandlingen vites først i etterkant ca 20 % vurdert ved innleggelse med. avd. ca 20 % vurdert ved utreise Men andre pas. ved innleggelse enn ved utreise! (Eriksen: The potential for reducing inapproriate hospital admissions, Tromsø 1999)
Hvem legger inn? Kilde: Anders Grimsmo Stortingsmeldingen
Nytter det med spesialisert akuttvurdering av eldre? 3 mnd 6 mnd Geriatri (n=127) 101 (80%) 92 (73%) Medisin (n=127) 80 (64%) 76 (61%) Antall pasienter som bodde hjemme etter 3 og 6 mndr Ingvild Saltvedt, Overlege, dr.med. Avdeling for geriatri, St. Olavs Hospital
Bruk av spesialisthelsetjeneste relatert til funksjonsnivå (relativ bruk i prosent) 200,0 % 180,0 % 160,0 % 140,0 % 120,0 % 100,0 % 80,0 % 60,0 % 40,0 % 20,0 % 0,0 % 1,00-1,25 1,25-1,50 1,50-1,75 1,75-2,00 2,00-2,25 2,25-2,50 2,50-2,75 2,75-3,00 3,00-3,25 3,25-3,50 3,50-3,75 3,75-4,00 Antall poliklinikkbesøk Antall elektive sykehusopphold Totalt elektiv liggetid Antall øhjelpsopphold Totalt øhjelp-liggetid SINTEF Rapport: Samspill mellom sykehus og kommunale omsorgstjenester ved utskrivninger av eldre pasienter. En pasientforløpsanalyse. Trondheim 11.09.2007.
2648 pasienter ble i 2009 behandlet i helsehussenger i Trondheim
Finansiering Medfinansieringen er tydelig Men alle andre finansieringer er vage og skal følge de årlige budsjettprosessene Det er sagt at ressursveksten skal vris fra sykehus og til kommune Alle som har jobbet med budsjettprosesser i noen år vet at hvert budsjettår har sitt eget liv Uten klare langsiktige føringer har kommunene ingen garantier for at det faktisk vil komme friske ressurser Eks. barnehager- best i klassen : 50 mill. ekstrakostnad for Trondheim i 2011 når dette blir en del av rammefinansieringen
Fordeler med medfinansiering (?) Kommunene skal gis incentiver til å behandle/forebygge selv fremfor å benytte seg av spesialisthelsetjenesten Kommunene skal gis et delansvar for å begrense veksten i sykehusutgiftene Men er kommunene så gode til økonomisk styring at ordningen vil bli begrense veksten? Ordningen kan bli utvidet, dvs usikkerhet Hovedproblemet er at incentivene er så svake at de kan virke mot sin hensikt Med 20% medfinansiering har kommunene bare i de mest ekstreme tilfellene incentiver nok til å iverksette tiltak i egen regi Regnestykke (se neste foil): Skal kombineres med andre virkemidler, uklart hvilke
Før reform: Et forenklet og stilisert eksempel Sykehuset behandler 10 pasienter til 1 mill. per stykk = 10 mill. Etter reform Kommunen behandler 2 av de 10 til halv kostnad Sykehuset behandler 8 pasienter til 1 mill/stk= 8 mill. Kommunen behandler 2 pasienter til 0,5 mill/stk= 1 mill Samlet kostnad etter reformen: 9 mill. Kostnad kommunen: Får overført 20% av den gamle rammen = 2 mill. Kommunen behandler 2 pasienter til 0,5 mill./stk= 1 mill Medfinansiering sykehuset 20%x8 mill. = 1,6 mill. Samlet utgift for kommunen: 2,6 millioner Kommunen taper 0,6 millioner
Forenklet og stilisert eksempel forts. Først når kommunene er 5 ganger så effektiv unngår vi å tape. Flere utfordringer: Kommunene skal ikke drive sykehus for sykehusene, men drive tidlig innsats for på sikt å forhindre innleggelser. På forebyggende aktivitet er det nærmest umulig å identifisere alle potensielle sykehusbrukere 100% Kommunene må også bære identifiseringsrisikoen Kommunene må altså være 5 ganger så effektiv, samtidig som vi skal treffe blink
Medfinansieringen slik den er skissert vil måtte bety at kommunene skal overføre midler fra andre forvaltningsområder til reformen Dette har bystyret i Trondheim enstemmig sagt nei til
Øremerkete tilskudd Medfinansieringsordningen har så mange svakheter at for å kunne få ut de effekter som samhandlingsreformen ønsker, så må vi bruke øremerkete midler Øremerkede midler Ulemper Kommunalt selvstyre (kommunene vet selv hvor skoen trykker) Men dette er et helt nytt felt (Dette er også gjenspeilt i planen hvor det presiseres at det skal etableres kunnskapsbaser etc) Øremerking i en oppbyggingsfase Risiko må flyttes vekk fra kommunene Risiko og gevinst samles ett sted; staten Kan kombineres med et større kommunalt ansvar for utskrivningsklare Men, ikke årlige prosjektsøknader, for ustabilt og for mye byråkrati. Ta lærdom av opptrappingsplanen for eksempel psykisk helse.
Konklusjon Dersom staten tror på samhandlingsreformen, så kan kommunene utføre dette på en (trolig) god måte En klar bestilling og avtale mellom staten og kommunene på hvilke oppgaver Disse oppgavene må være finansiert med øremerkede midler Men medfinansiering som baserer seg på å forhindre innleggelser av de som trenger det mest (de > 75/80 år), bør ikke skje
Utskrivningsklare Ingen statisk størrelse, men en organisatorisk størrelse (betinget av press på sykehussenger) Kommunene har ingen garanti for at økt uttak av utskrivningsklare vil medføre færre utskrivningsklare da dette vil kunne lede til at de skrives ut raskere fra sykehuset (Øye helsehus) Det er ingen lineær sammenheng mellom antall sykehjemssenger og behovet for innleggelser i sykehus (Trondheim har ført nøye statistikk over utskrivningsklare i mange år) Hvis midlene blir lagt inn i inntektssystemet, vil dette øke utfordringene til de kommunene som allerede har utfordringer.
Oppsummert 1 Behandlingskvalitet Forskning viser at de eldste profiterer på spesialisert behandling Det er spesialisthelsetjenesten selv som legger inn flest pasienter Det er de med midlere funksjonsnivå som bruker sykehus mest Behandlingsprognoser er vanskelig før man har fasiten (dvs i etterkant) Noen definerte pasientgrupper vil profitere på behandling i kommunen (eks. Søbstad) Flere behandlingsplasser i kommune medfører enda raskere utskrivning uten at køene endres
Oppsummert 2 Økonomi Kommunal medfinansieringen øker kommunens økonomiske risiko Oppgaveoverføring krever ressursoverføring (og ikke at man skal betale for å gjøre enda flere oppgaver) Ressursoverføringen må være øremerket og langsiktig i hele oppbygningsfasen Gevinst og risiko må samles ett sted