Formål Dato, sted Møte i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten foreløpig referat Mandag 24. november 2008, kl. 10.00 16.00, Helsedirektoratets lokaler, Møterom 206 Universitetsgaten 2, Oslo Deltakere Leder: Bjørn-Inge Larsen, Direktør, Helsedirektoratet Torunn Alveng, Klinikksjef, Nordlandssykehuset HF Liv Arum, Generalsekretær, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO) Lene Bakke, Utredningsleder, Høgskolen i Bergen Tor Carlsen, Kommuneoverlege, Drammen kommune Bjørn Erikstein, Administrerende direktør (konst.), Helse Midt-Norge RHF Bjørn Guldvog, Assisterende direktør, Helsedirektoratet Guri Ingebrigtsen, Lokalpolitiker, Vestvågøy kommune Karen Kaasa, Kommunaldirektør, Nøtterøy kommune Bente Mikkelsen, Administrerende direktør, Helse Sør-Øst RHF Herlof Nilssen, Administrerende direktør, Helse Vest RHF Eilin Reinaas, Forbundsleder, Norges Handikapforbund (NHF) Anne Lise Ryel, Generalsekretær, Kreftforeningen Stig A. Slørdahl, Dekan, Det medisinske fakultet, NTNU Finn Strand, Kommunaldirektør, Bergen kommune Randi Talseth, Generalsekretær, Voksne for barn Olav Ulleren, Administrerende direktør, KS Siri Tau Ursin, Avdelingsoverlege, Stavanger universitetssykehus Ragnhild Brå Vardehaug, Helsefaglig rådgiver, St. Olavs hospital Lars H. Vorland, Administrerende direktør, Helse Nord RHF Marte Walstad, Spesialist i allmennmedisin, Ranheim Legesenter Gro Ramsten Wesenberg, Direktør, Statens Legemiddelverk Steinar Aamdal, Professor, Klinisk kreftforskning, Radiumhospitalet Hans Petter Aarseth, Divisjonsdirektør, Helsedirektoratet Fra sekretariatet Berit Mørland, Assisterende direktør, Kunnskapssenteret Håkon Lund, Seniorrådgiver, Kunnskapssenteret Ånen Ringard, Seniorrådgiver, Kunnskapssenteret John-Arne Røttingen, Direktør, Kunnskapssenteret Forfall Innkalt av Nils Fredrik Wisløff, Rådmann, Drammen kommune Rådets leder den 4. november 2008 post@kvalitetogprioritering.no 1 / 13
Sak 47/08 Godkjenning av saksliste og innkalling Det var ingen kommentarer/merknader til den utsendte møteinnkallingen eller sakslisten. Rådets leder orienterte om at praktiske forhold utløste nødvendige endringer i den rekkefølgen sakene ville ble behandlet i Vedtak: Saksliste og innkalling godkjennes. Sak 48/08 Godkjenning av referat Det var ingen kommentarer/merknader til utkastet til referat fra møtet 8/9-2008. Vedtak: Referatet fra møtet 8/9 2008 godkjennes. Sak 49/08 Habilitet Rådsmedlemmene ble bedt om å melde fra dersom de oppfattet seg som inhabile i forhold til noen av sakene på dagsorden. Leder konkluderte med at det ikke var fremkommet interessekonflikter som skulle tilsi at noen av de tilstedeværende rådsmedlemmene var å anse som inhabile. Vedtak: Det var ingen meldte habilitetskonflikter til dagens møteprogram. Sak 50/08 Oppfølging av saker fra forrige møte og tidligere referater Cochlea implantat (arkivnr 07/604) Helsedirektoratet rapporterte at arbeidet med å utarbeide en veileder med kriterier for at voksne døvblitte vil kunne få rett til to cochleaimplantater er i gang, og forventes ferdigstilt innen utgangen av 2008. Korridorpasienter (arkivnr 07/571) Enkelte rådsmedlemmer understreket at de avventet utspill fra Rådets sekretariat om hvordan en ønsker at de regionale helseforetak skal følge opp denne saken. Det ble uttrykt ønske om en bestilling om hvordan rådet ønsker å behandle saken neste gang. Behovet for offentlig initierte kliniske studier for å understøtte prioriteringsbeslutninger (arkivnr 07/531) Denne saken har Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) tatt tak i. Det er etablert en arbeidsgruppe som har gjennomført sitt første møte. Arbeidet skal være ferdig før årsskiftet 2008/2009. En tar sikte på å komme med forslag til budsjettprosessen for 2010. System for håndtering av ny teknologi i sykehus (arkivnr 07/572) Helsedirektoratet orienterte om etableringen av prosjekt Nye og kostbare post@kvalitetogprioritering.no 2 / 13
metoder. et prosjekt som skal se på medikamenter, medisinsk utstyr, prosesser, og andre programmer. Foreløpig har prosjektet kartlagt relevante ordninger internasjonalt, samt klarlagt retningen for arbeidsgruppens arbeid. Enkelte rådsmedlemmer stilte spørsmål om hvordan brukerne er representert i arbeidet. Foreløpig er brukere gjennom brukerorganisasjoner, samt utøvere gjennom fagorganisasjoner representert i prosjektets referansegruppe. Innføring av HPV-vaksine i det nasjonale vaksinasjonsprogrammet (arkivnr 07/576) Rådets leder bemerket at Regjeringen har fulgt opp Rådets anbefaling ved å bevilge midler til innføring av HPV vaksinen. Opphentingsvaksinasjon er ikke vedtatt gjennomført. Hjemmerespiratorbehandling (arkivnr 07/579) Helsedirektoratet orienterte om at et todelt retningslinjearbeid er i gang. En for praktisk gjennomføring, og en for kliniske forhold og indikasjonskriterier. En regner med å ha utkast klare medio 2009. Det ble reist spørsmål om hvordan brukere og kommunehelsetjenesten er representert i arbeidet, noe Helsedirektoratet lovet å rapportere tilbake om. Bruk av monoklonale antistoffer i behandling av metastatisk kolorektalcancer (arkivnr 08/12) Her avventer rådet tilbakemelding med en orientering om hvordan Rådets vedtak følges opp i faggruppen for den nasjonale krefthandlingsplanen på dette området. Det var ingen ytterligere kommentarer i møtet. Kateterbasert implantasjon av hjerteklaffer (arkivnr 08/130) Rådet fattet vedtak (8/9 2008) om at de regionale helseforetakenes administrerende direktører i angjeldende møte redegjør for hvordan saken har vært fulgt opp. For å følge opp dette vedtaket har sekretariatet sendt en et brev der de ber om at de regionale helseforetakene oversender en redegjørelse. (Brevet ligger ved sakspapirene, og på Rådets nettsider). På bakgrunn av vedtaket i Rådet, og for å ha et bedre grunnlag til å gjøre vurderingene, ønsker Rådet at lederne i RHFene via fagmiljøene undersøker følgende: 1. Hvor stort er pasientgrunnlaget for teknikken? 2. Hvordan er mulighetene for sentralisering? Helse Nord Regionalt Helseforetak (RHF) har svart med brev av 30/10 08. (Brevet ligger ved sakspapirene, og på Rådets nettsider). I brevet går det frem at Universitetssykehuset i Nord Norge (UNN) allerede har etablert kateterbasert aortaklaffimplantasjon som et tilbud til den aktuelle pasientgruppen. Det går også frem at de siden forrige rådsmøte har behandlet 8 pasienter ved hjelp av denne teknologien. På direkte spørsmål oppgav Helse post@kvalitetogprioritering.no 3 / 13
Nord RHF at de ikke er uenig i Rådets vedtak, men at fagmiljøet var uenig i at behandlingen ble betraktet som eksperimentell, og ikke utprøvende som de selv mente var riktig. Helse Nord RHF oppgav at de hadde valgt å satse på en internasjonal multisenterstudie i stedet for å etablere en norsk studie med egen protokoll. Administrerende direktør i Helse Sør-Øst RHF redegjorde deretter for at de Administrerende direktørene i de fire RHF i felleskap har vedtatt å oversende et oppdrag til Fagdirektørene om å redegjøre for status på området. (Brevet, som ble ettersendt til Sekretariatet, ligger ved sakspapirene på Rådets nettsider). Oppdraget tar utgangspunkt i Rådets drøfting og Fagdirektørene bes svare på følgende spørsmål: Er dette en eksperimentell behandling som kun bør tilbys ett sted, eller styres fra ett sted? Er antallet pasienter så lite og metoden så teknisk vanskelig at det bør sentraliseres for å oppnå bedre kvalitet og senere spre bruken på egnet måte? Bør man ikke sentralisere, men heller utnytte flere miljøer i en multisenter studie, fordi behovet trolig kommer til å bli større etter hvert? På bakgrunn av denne konkrete saken ønsket noen av medlemmene å diskutere spørsmålet om Rådet kommer inn i sakene på riktig tidspunkt. Forhold knyttet til saksbehandlingen i Rådets arbeid ble drøftet. Enkelte rådsmedlemmer la vekt på hvordan kunnskapsgrunnlaget var blitt forankret og modnet i fagmiljøer i tjenesten. Det ble tatt til orde for at sekretariatet kunne innta en mer aktiv rolle i å forankre og innhente synspunkter i fagmiljøene internt i de institusjoner rådsmedlemmene representerer. Dette ble ikke drøftet ytterligere. Flere mente at saken demonstrerte flere av utfordringene knyttet til innføring av ny teknologi og prosedyrer, og en innarbeidet tradisjon som særlig gjelder medisinsk utstyr. Dermed synliggjør saken behovet for prosjektet Helsedirektoratet har igangsatt vedr innføring av ny og kostbar teknologi. Flere Rådsmedlemmer nevnte at saken belyser hvorfor det er vanskelig å fatte felles prioriteringsbeslutninger. Rådets medlemmer var la vekt på behovet for å komme tilbake til en grundigere drøfting av de prinsipielle forhold denne saken belyser. Flere rådsmedlemmer var opptatt av hvilken status vedtak fattet i Rådet har, og som en følge av det; hvilken legitimitet Rådet har. Noen av rådsmedlemmene tok til orde for at saken viser at det er behov for en ny drøfting av oppdraget og mandatet som er gitt til Rådet, for en ny drøfting hvordan dette skal tolkes. I tillegg ble behovet for å utvikle gode rutiner for oppfølging av vedtak i rådet også bemerket. Rådets leder oppsummerte ved å understreke at dette er en viktig sak for post@kvalitetogprioritering.no 4 / 13
Rådet. Saken belyser Rådets muligheter og begrensninger. Rådets leder la vekt på at regjeringen har etablert rådet nettopp for å lykkes bedre i å ha felles tilnærming i kvalitets og prioriteringsspørsmål. Det er særlig alvorlig dersom statens medlemmer i rådet ikke understøtter rådets legitimitet. Han poengterte at Helsedirektoratet forholder seg lojalt til vedtak fattet i Rådet, ved å legge Rådets vedtak til grunn i direktoratets videre saksbehandling. Leder la vekt på synspunktene som kom frem i diskusjonen, og la til grunn at Rådet må få denne saken opp til ny drøfting. Som et ledd i forberedelsen til dette vil rådets leder be Helse- og omsorgsdepartementet om å presisere forventningene de har til Rådets medlemmer. Videre er det viktig at de prinsipielle forholdene som saken belyser, og som har kommet opp i Rådets diskusjon kommer opp til ny drøfting i Rådet. Vedtak: Orienteringen tas til etterretning. Sak 51/08 Vignetter: Vurdering av foreslåtte saker for Nasjonalt Råd Vignett 51/08-01 Volum og kvalitet i spesialisthelsetjenesten Forslagsstiller Siri Tau Ursin redegjorde for bakgrunnen for sitt forslag. Hun la vekt på at saken i stor grad dreier seg om å begrunne aktiviteter som allerede pågår, i en erkjennelse om at kvaliteten på visse behandlinger og prosedyrer har vist seg å påvirkes av hvor ofte behandleren eller institusjonen utfører prosedyren. Forslagstiller foreslo at en i første omgang la vekt på hvordan en kan identifisere områder og prosedyrer der denne relasjonen mellom pasientvolum og behandlingskvalitet. Det vil også være viktig å kunne identifisere fagområder der denne relasjonen ikke gir slike utslag på kvalitet. Flere rådsmedlemmer gav uttrykk for at denne saken er svært viktig og interessant Enkelte la vekt på at helsetjenesten må etablere systemer som gir et kunnskapsgrunnlag om kvalitet i tjenesten, med henvisning til arbeid med kvalitetsregistre. Enkelte pekt på at dagens kunnskap om denne sammenhengen ofte baseres på internasjonale studier, og at disse ikke alltid er appliserbare i Norge. Det ble vist til oppsummeringer foretatt av Senter for Medisinsk Metodevurdering (SMM) og Kunnskapssenteret. men at selv om det er grunn til å vurdere appliserbarheten av internasjonale tall, er nok sammenhengene tilstede også i Norge. Flere rådsmedlemmer mente at problemstillingen er en av de mest sentrale og vanskelige helsetjenesten står overfor; nemlig hvem som skal gjøre hva? Dermed vil saken bli en prøvestein i forhold til den tidligere diskusjonen om status og legitimitet for rådets vedtak. Rådsmedlemmene la vekt på at saksforberedelsen i første omgang må fokusere på en bestilling om kunnskapsgrunnlaget om sammenhengene mellom volum og kvalitet. Det vil post@kvalitetogprioritering.no 5 / 13
også være naturlig å fokusere på hvilke kriterier som bør ligge til grunn for faglige råd om hvilke aktiviteter som bør samles for å oppnå nødvendige volum. Noen rådsmedlemmer pekte på at Norge kanskje ikke er stort nok for alle typer behandlingsprosedyrer, og at det i enkelte tilfelle vil være nødvendig å se problemstillingen i eksempelvis en Nordisk sammenheng. Vedtak: Vedtatt til behandling Vignett 51/08-02 Samhandling - Mobile røntgenapparater Forslagsstiller: Hans Petter Aarseth Vignetten ble ikke behandlet i møtet. Vedtak: Den foreslåtte saken vil bli behandlet i Rådets neste møte 23/2 09. Sak 52/08 Orienteringssak: Nasjonal politikk for nasjonale medisinske kvalitetsregistre og øvrige helseregistre Departementsråd i Helse- og omsorgsdepartementet (HOD), Anne Kari Lande Hasle, redegjorde for Nasjonalt helseregisterprosjekt. Utgangspunktet er at Norge har et unikt utgangspunkt for å utnytte innsamlet informasjon om helsetilstanden i befolkningen til forskning og beslutningsstøtte. Det skyldes bl.a. at vi har flere sentrale helseregistre med høy datakvalitet, og at vi i en årrekke har gjennomført befolkningsbaserte helseundersøkelser. I tillegg har vi en rekke medisinske kvalitetsregistre, som grunnlag for kvalitetsforbedring og forskning. HOD vil ta et nasjonalt grep på helseregisterområdet, og vil se nasjonale kvalitetsregistre i sammenheng med sentrale helseregistre. HOD vil legge til rette for bedre utnyttelse av data fra sentrale helseregistre og nasjonale medisinske kvalitetsregistre, gjennom å etablere fellesløsninger (tekniske og organisatoriske) for å sikre best mulig kvalitet og bruk av data, og sikrere drift. Samt styrke, samle og samordne de nasjonale registerfaglige miljøene. Rådsmedlemmene hadde enkelte spørsmål og kommentarer til orienteringen. Flere rådsmedlemmer gav uttrykk for at dette er et viktig arbeid for kvalitetsutvikling i helsetjenesten. Noen rådsmedlemmer tok opp personvernhensynet, og fikk til svar at Datatilsynet følger arbeidet, og gir råd underveis. Det er flere arbeidsgrupper, (skrivegrupper) i prosjektet. En av disse arbeider med organisering og etablering av godkjenningsordninger. post@kvalitetogprioritering.no 6 / 13
Kriteriene for godkjenning vil kunne være en aktuell sak for å involvere Rådet. Vedtak: Tatt til orientering. Sak 53/08 Orienteringssak: Utkast til EU direktiv om medisinsk utstyr. Rådet vedtok å utsette denne saken til neste møte 23. februar 2009. Sak 54/08 Drøftingssak: Positronemisjonstomografi (PET) Klinikksjef Sigbjørn Smeland ved Kreftklinikken på Rikshospitalet HF gav en innledende presentasjon om teknologien og problemstillingene i saken. Smeland har sammen med andre eksperter deltatt i en arbeidsgruppe ledet av Rådets sekretariat. Arbeidsgruppen har avgitt en rapport som grunnlag for drøftingen i Rådet. Avdelingsdirektør Leena Kiviluoto, Avdeling for pasientklassifisering, økonomi og analyse i Helsedirektoratet, redegjorde deretter for alternative finansieringsformer for PET. I orienteringen fra Smeland opplyste han at kreftdiagnostikk og behandling er det mest sentrale kliniske bruksområdet for PET. I tillegg er det visse bruksområder innen nevrologi og kardiologi. I tillegg er PET nødvendig infrastruktur for avansert biomedisinsk forskning samt for utprøving av målrettede legemidler mot kreft. Det fremgikk også at det er store forskjeller i estimert behov for PET kapasitet mellom forskjellige land. Smeland pekte på at dagens system for henvisning til PET kun gjør det mulig å kartlegge data om rekvirenten, men ikke om pasient og antatt diagnose. Under den påfølgende diskusjonen ble det stilt spørsmål ved den store satsingen på PET i Danmark. Hva vet danskene om dette som ikke vi vet i Norge? Smeland tilskrev denne utviklingen at det har vært et sterkt fagmiljø for PET i Danmark, og at enkelte fagpersoner i dette miljøet er blant de fremste i verden. Han mente disse miljøene og personene har bidratt til den sterke satsingen. Det bør derfor i det videre arbeidet innhentes informasjon om antall syklotroner og skannere i Danmark. Da geografi er viktig, kan det ha betydning for hvordan man organiserer PET-tilbudet fra land til land. Flere rådsmedlemmer pekte på at handlingsprogrammene innen kreftbehandling som er under utvikling må inkludere vurderinger og anbefalinger om hvilken plass PET bør ha i diagnostikk og behandling av de respektive kreftformer. Samtidig ble det gitt uttrykk for at alle faglige retningslinjer for relevante sykdommer må inkludere slike vurderinger om PET. Mange rådsmedlemmer var opptatt av hvilken gevinst PET vil ha i praksis, som post@kvalitetogprioritering.no 7 / 13
diagnostisk hjelpemiddel, og som et hjelpemiddel for å monitorere effekt av behandlingen. Enkelte pekte på at PET som diagnostisk hjelpemiddel kan ha direkte innvirkning på valg av terapi, og realistisk målsetning for terapien. Å stille riktig diagnose tidlig i et sykdomsforløp kan forventes å gi besparelser, og således økonomisk gevinst. Samtidig ble det understreket at betydningen av å avklare diagnose har en verdi i seg selv for den enkelte, uansett om det påvirker overlevelse eller ikke. PET skanneren er avhengig av tilgang på radiofarmaka fremstilt ved hjelp av en såkalt syklotron. Flere rådsmedlemmer pekte derfor på at en fornuftig ressursbruk på denne infrastrukturen krever koordinering og enighet nasjonalt. Når det gjelder finansieringsmodeller for PET pekte flere rådsmedlemmer på at det ikke er ønskelig å finansiere PET undersøkelse som sådan, men som en del av DRG. Det er ikke ønskelig å komme i en situasjon hvor aktører tjener mer, jo flere PET undersøkelser de gjennomfører. Fra rådets leder ble det understreket at finansieringssystemet gjerne kan utformes slik at frittstående PET sentre ikke får tilgang på offentlig finansiering. Flere av rådsmedlemmene uttrykte at de så det som naturlig at alle de medisinske universitetsmiljøene bør ha tilgang til PET. Dette ble ikke konkret drøftet videre i dette møtet. Det ble også pekt på at det er et behov for å kartlegge risiko for stråling, spesielt med hensyn til personellet, og hva dette innebærer i forhold til arbeidsrutiner og HMS. Lederen for rådet oppsummerte at dette anses å være en regionsykehusfunksjon. Han understreket betydningen av ordninger for å monitorere aktiviteten, med registrering på diagnose og henvisningsårsak. Slik monitorering vil gi mer fullstendig informasjon om bruk, og vil danne grunnlag for den videre planlegging av PET kapasitet. Videre belyste diskusjonen i rådet behovet for at relevante retningslinjer inkluderer anbefalinger for bruk av PET. Rådets leder understreket at denne saken skal tilbake til Rådet ved en senere anledning. Vedtak: Rådet anbefaler at det arbeides videre med å etablere en status for bruk av og fremtidig behov for positronemisjonstomografi (PET) i Norge. Rådet anbefaler at det tilstrebes å angi et mer presist behov og kunnskapsgrunnlag for teknologien. Dette arbeidet bør koordineres som en del av Kreftstrategien 2006-2010. Rådet ber Helsedirektoratet om å utvikle nasjonale retningslinjer for å harmonisere bruk på kreftområdet, og sikre klare indikasjonsgrenser. post@kvalitetogprioritering.no 8 / 13
Rådet ønsker å komme tilbake til en prinsipiell diskusjon omkring organisering av PET- tilbudet i Norge, samt mulige finansieringsmodeller. Sak 55/08 Drøftingssak: Implanterbar hjertepumpe (LVAD) som bro til hjertetransplantasjon og for varig behandling ved hjertesvikt Odd R. Geiran, professor og avdelingssjef ved Thoraxkirurgisk avdeling, Rikshospitalet innledet med en presentasjon om saken. I sakspapirene fikk Rådet forelagt et metodevarsel fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Denne teknologien betraktes per i dag ikke som et alternativ for pasienter der vanlig transplantasjon ikke er mulig. Kostnadene anses å være for høye. Samtidig har det til nå ikke vært betraktet som ønskelig av etiske årsaker. Det finnes imidlertid spesielle situasjoner, for eksempel forpasienter som nylig har vært gjennom kreftbehandling og hvor det er ønskelig med litt mer tid før en kan transplantere på vanlig måte med påfølgende bruk av immunsupprimerende legemidler. Rådets leder pekte på at rådet tidligere har kommet frem til en antatt betalingsevne på om lag 0,5 millioner kroner for et kvalitetsjustert leveår, på tvers av pasientgrupper og forskjellige teknologier. Enkelte rådsmedlemmer var også i denne saken opptatt av hvordan rådets vedtak bør implementeres, og tok til orde for at saksdokumentene bør sendes på høring for å sikre legitimitet og gjennomføringskraft i rådets vedtak. De øvrige rådsmedlemmene fulgte ikke opp disse synspunktene. Flere rådsmedlemmer stilte spørsmål om denne teknologien vil tas i bruk på andre sykehus enn Rikshospitalet. Geiran redegjorde for at fagmiljøet i Bergen hadde prøvd å iverksette virksomhet på området, men hadde kommet til at pasientgrunnlaget var for lite, og at de ikke hadde en god nok infrastruktur i forhold til å finne de rette pasientene. På spørsmål om fremtidsvisjonen for denne type behandling svarte Geiran at leverandørene av pumper har som visjon å utvikle en pumpe som kan erstatte vanlig transplantasjon. Problemene som må overvinnes er knyttet til å overføre energi over intakt hud fra batteri til pumpe, samt forhold knyttet til koagulering. Enkelte rådsmedlemmer var i tillegg opptatt av faren for glidning i indikasjonskriterier. Dialysebehandling og nyretransplantasjon ble nevnt som et nærliggende eksempel. post@kvalitetogprioritering.no 9 / 13
Vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering legger til grunn for sine anbefalninger at pasienter med alvorlig hjertesvikt i endestadiet har svært dårlige leveutsikter. Rådet legger videre til grunn at den kliniske effekten av behandling med hjertepumpen VentrAssist enda ikke er tilstrekkelig dokumentert. Behandling med denne typen hjertepumper anses derfor fortsatt å være av utprøvende art. Rådet legger også til grunn at det påløper betydelige kostnader i forbindelse med implantasjon av hjertepumper. Det er imidlertid ikke mulig på det nåværende tidspunkt å si noe om de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt. Rådet anbefaler derfor at bruken av implanterbare hjertepumper kun bør tilbys pasienter som vil ha nytte av den for en avgrenset periode (for eksempel i påvente av hjertetransplantasjon). Mekaniske hjertepumper skal således ikke erstatte hjertetransplantasjoner (HTx) som den foretrukne langtidsbehandlingen for pasienter med alvorlig hjertesvikt i endestadiet. Rådet ser det i tillegg som naturlig at denne aktiviteten knyttes opp mot den nasjonale funksjonen som er tillagt Rikshospitalet HF innenfor hjertetransplantasjon. Finansieringen av behandlingen bør sees i sammenheng med det pågående arbeidet i Helsedirektoratet med innføring av nye og kostnadskrevende metoder i helsetjenesten. Sak 56/08 Drøftingssak: Nasjonale retningslinjer for primærforebygging av hjerte- og karsykdommer Helsedirektoratet har i flere år arbeidet med nasjonale retningslinjer for primærforebygging av hjerte- og karsykdommer. Professor Ole Frithjof Norheim har ledet dette arbeidet. Arbeidsgruppen har tidligere innhentet råd fra Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten i forhold til å kunne benytte aldersdifferensierte risikoterskler som et kriterium i vurderingen av medikamentell primærforebygging. Arbeidsgruppen har nå et ferdig utkast til retningslinjer, og ønsket Rådets syn på sine forslag til fastsettelse av tiltaksgrenser. Avdelingsoverlege Tor Ole Klemsdal, avdeling for preventiv kardiologi ved Ullevål Universitetssykehus, Bjørn Gjelsvik fra Seksjon for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo og prosjektleder Ole Frithjof Norheim innledet. I presentasjonene la de frem bakgrunnen for sin tenkning og hvordan de hadde kommet frem til anbefalingene. I den påfølgende diskusjonen gav rådsmedlemmene honnør til arbeidsgruppen for en stor innsats på et felt der det har vært uenighet mellom ulike fagmiljøene post@kvalitetogprioritering.no 10 / 13
innen primær- og spesialisthelsetjenesten. Enkelte rådsmedlemmer stilte spørsmål ved at dødelighet hadde en mindre sentral plass i argumentasjonen i forhold til vunne leveår. Faggruppen argumenterte for betydningen av vunne leveår som sentralt ved beslutninger om valg av intervensjoner og intervensjonsgrenser. Det er riktig at antall som dør av hjerte- karsykdommer er har endret seg i Norge. Det ble pekt på at mange fremdeles blir syke, men at færre dør. Ettersom utkastet til retningslinjer skal på en bred høring var rådsmedlemmene enige om at Rådet vil ha saken tilbake til ny behandling etter at høringen er gjennomført. Rådets medlemmer stilte en rekke spørsmål som de ønsker vektlagt i høringsarbeidet. Enkelte rådsmedlemmer var opptatt av forhold knyttet til implementering, og særskilt om estimert ressursbehov for å implementere retningslinjene, herunder kostnader til medikamenter, men også kostnader til identifisering av pasienter og oppfølging i primærhelsetjenesten. Det ble pekt på at denne type forebyggende helsearbeid kanskje ikke er tilstrekkelig prioritert i dag. Norheim kunne orientere om at ikke-medikamentelle tiltak, tiltak for å motivere til livsstilsendring og lignende er grundig behandlet i retningslinjene, og ligger som fundament i all forebygging av hjerte- og karsykdom. Arbeidsgruppen har i følge Norheim i utgangspunktet hatt et fokus på den vanskelige avgjørelsen om når det er riktig å iverksette medikamentell primærforebygging, men har fått god hjelp fra relevante fagmiljøer i Helsedirektoratet til å inkludere ikke-medikamentelle tiltak. Flere rådsmedlemmer var opptatt av betydningen av å la enkeltmennesker bli informert og involvert i å treffe individuelle beslutninger om eventuell medikamentell forebygging. Hvordan kan retningslinjene bidra til at pasientene kan gjøre slike informerte beslutninger. Det ble pekt på at det vil være naturlig å samle råd om endring av levevaner i forhold til hjerte- kar, diabetes, kreft, osv i ett felles dokument. Under diskusjonen ble også spørsmålet om det er aktuelt med screening reist. Arbeidsgruppens representanter svarte at de ikke har anbefalt screening, men heller en oppmerksomhet i forhold til denne problemstillingen overfor de som oppsøker helsetjenesten. Fra brukerhold ble det poengtert at det for mange brukere oppleves slik at medikamenter på blåresept er det billigste tiltaket de kan iverksette. Andre tiltak som sunnere mat, kurs om kosthold, trening ofte har kostnader det ikke finnes noen stønadsordning for. Disse forhold kan gjøre at brukeren ønsker å starte med medikamentell forebygging raskere enn klinisk nødvendig. Rådets leder oppsummerte diskusjonen med å understreke at rådet gir sin tilslutning til det fremlagte forslaget for tiltaksgrenser. Videre understrekete han at det fremkom viktige spørsmål til den kommende høringsprosessen, post@kvalitetogprioritering.no 11 / 13
blant annet balansen mellom folkehelseproblemstillinger og individuelle forebyggende tiltak. Spørsmålet om hvor lenge det anbefales å prøve endringer i levevaner før det er riktig å sette i gang medikamentelle tiltak er sentralt. Den ferdige retningslinjen må gi klare anbefalinger om dette. Rådets leder var også opptatt av om screening bør vurderes for å motvirke sosial ulikhet i implementeringen av retningslinjene. Rådets leder understreket også at rådet vil ha saken tilbake etter at høringsprosessen er over. Vedtak: Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten gir sin tilslutning til at alle personer med forhøyet kardiovaskulær risiko bør tilbys kartlegging av risikoprofil. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten legger spesielt vekt på at alle personer med forhøyet samlet kardiovaskulær risiko bør få råd om levevaner. Rådet forutsetter at endring av levevaner skal forsøkes også i de tilfeller det er indikasjon for medikamentelle tiltak. Rådet støtter faggruppens anbefalinger i at følgende tiltaksgrenser bør benyttes for å avgjøre hvilke grupper som bør få tilbud om medikamentelle tiltak: personer i alderen 40 49 år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko > 1 % personer i alderen 50 59 år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko 5 % personer i alderen 60 69 år og med 10-års kardiovaskulær dødsrisiko 10 % Problemstillinger reist i rådets drøfting ønskes belyst i Helsedirektoratets planlagte høring om utkast til retningslinje. Rådet ønsker saken tilbake til ny behandling etter at høringen er gjennomført. Sak 57/08 Konferanse Status for arbeidet med Helse i Utvikling 08 Sekretariatets leder Berit Mørland orienterte kort om status for konferansen. Det ligger an til et sted mellom 320 og 350 deltakere. Programmet er interessant, både Helse- og omsorgsministeren og hans statssekretær deltar som innledere. Vedtak: Tatt til orientering. Sak 58/08 Eventuelt Vedtak: Saken om spørreundersøkelse i regi av Rådet utsettes til neste møte. post@kvalitetogprioritering.no 12 / 13
post@kvalitetogprioritering.no 13 / 13