Lungeemboli Erik Dyb Liaaen Overlege Med.avd, Ålesund sjukehus

Epidemiologi Antatt insidens: 60-70 pr 100.000 pr år Anslått 50% oppstår i institusjoner Ubehandlet 30% mortalitet Behandlet 1-5% mortalitet

Patofysiologi Oppstår oftest fra tromber i bekken/ux DVT + LE = VTE Fragmenteres i høyre ventrikkel Oftest flere embolier til lungearterier Underlapper oftest affisert Mindre tromber går perifert Lungeinfarkt hyppigst hos pasienter med annen cardiopulmonal sykdom

Patofysiologi forts. Økt vaskulær motstand Fysisk obstruksjon Reflektorisk vasokonstriksjon Økt dead-space hypoxi Alveolær hyperventilering hypocapni Redusert compliance Lungeinfarkt, infiltrat, pleuravæske Hemodynamisk påvirkning BT

Virchows triade Venøs stase Lokale Systemiske Trombofili Medfødt erhvervet Endotelskade Fysisk inflammatorisk Rudolf Virchow (1821-1902)

Risikofaktorer: pasient og situasjon Immobilisering Traume/kirurgi Obstetrikk Malignitet Tidligere VTE Trombofili Alder mfl Chunilal SD et al. JAMA 2003;290:2849-2858

LE uten åpenbar årsak Ca 25% - 50% har arvelig trombofili APC resistens (Leiden mutasjon), ATIII mangel, Protrombin mutasjon, Prot C mangel, Prot S mangel Screening av pas <50år, pas med recidiverende VTE pos familiehistorie Okkult cancer kan finnes hos 7% -12% av pas med idiopatisk VTE Screening utover klinisk us, rutine blodprøver og rtg thorax anbefales ikke

Klinikk Den største utfordring i diagnostikk av lungeemboli er å tenke på diagnosen. Klinikken kan være diffus, atypisk eller kamufleres av annen sykdom. Dyspnø 73% Brystsmerter 66% Hoste 37% Hemoptyse 13% Ikke tilstrekkelig for diagnostikk, MEN Vurdering av pretest sannsynlighet er viktig i tolkning av prøveresultater. Takypnø 70% Krepitasjoner 51% Takykardi 30% Høyresvikt Feber Tenk på LE ved: Uforklarlig dyspnø Kollaps Ny atrieflimmer Pleuravæske Høyresvikt 90%

Klinisk blikk vs scoringssystemer Klinisk Prediction Skårings- (Dr.Erfaren) rules system Lav 8-19% Ca 10% 3-20% Moderat 26-47% Ca 30% 16-46% Høy 46-91% Ca 65% 38-98% Chunilal SD et al. JAMA 2003;290:2849-2858

EKG S1 T3 Q3 HØ AKSE DEVIASJON SINUSTAKYKARDI P-PULMONALE Avvik i EKG er vanlig ved LE, men insensitive og uspesifikke.

Lab Troponin Forhøyet hos 30-40% Sanns pga høyre ventrikkel belastning Negativ prognostisk markør Ikke diagnostisk betydning Differensialdiagnostisk BNP Ikke diagnostisk betydning Kan være prognostisk markør Blodgass Hypoxi med hypokapni Høy A-a gradient A-a gradient PAO2=PiO2-PACO2 /R PAO2 =(PB-PH2O) FiO2-PaCO2/R =(101-6.2) FiO2-PaCO2/0.8 =94.8 FiO2-1.25 PaCO2 (A-a)PO2=PAO2-PaO2 Normalt <2,6kPa

D-dimer D-dimer er et nedbrytningsprodukt av kryssbundet fibrin og finnes i plasma hos alle pasienter med trombose og hos mange andre pasienter: Alder Graviditet Traume Postoperativt Inflammatoriske tilstander Cancer I en indremedisinsk avdeling kan så få som 10% ha negativ D-dimer

POSITIV >=0,5mg/L D-dimer NEGATIV <0,5mg/L Høy sensitivitet Sannsynlighet for positivt prøvesvar hos syke Varierer med analysemetode Ålesund: Liatest (Stago) St.Olav: Tinaquant Nyttig for å utelukke VTE Lav spesifisitet Sannsynlighet for negativt prøvesvar hos friske Ikke egnet for å påvise sykdom Høysensitive, automatiskert, kvantitative MEN: Må ta hensyn til PRETEST SANNSYLIGHET og PREVALENS av sykdom

Sannsynlighetsratio S= P(prøveres syk)/p(prøveres frisk) En negativ D-dimer kan utelukke VTE hos pasienter med Lav (-intermediær) pretest sannsynlighet Negativ sanns. ratio 1-sensitivitet Hos pas med høy pretest sannsynlighet bør D-dimer ikke brukes spesifisitet Hos pasienter innlagt i sykehus har D-dimer liten verdi I en populasjon med høy prevalens av lungeemboli vil ikke d-dimer ha tilstrekkelig høy negativ prediktiv verdi

Pasient uten hypotensjon el sjokk Evt LMWH før diagnostikk N Engl J Med 2008 Dec 25;359(26):2804-13

Høy risiko - pasient med hypotensjon el sjokk Gi Heparin iv Synlig trombe Høyre ventrikkel dilatasjon Paradox septumbev. Hypokinesi fri vegg Pulmonal hypertensjon N Engl J Med 2008 Dec 25;359(26):2804-13

Risikostratifisering: Høy risiko Trombolyse? 13% major bleeding 1,8% ICH el fatal Akutte, massive LE med hypotensjon/sjokk og betydelig dyspnø halverer risiko for død el ny lungeemboli Obs kontraindikasjoner Intermediær risiko!?? Ekspertene strides... Effekt vs risiko for bivirkninger Noen pas har nytte av det - hvem? Troponin, BNP, ekko, dilat HV ved CT Lav risiko Ikke indisert Flere aktuelle medikamenter - kort inf tid foretrekkes (Actilyse, Metalyse)

Antikoagulasjon Heparin Høy risiko: Bolus UFH 5000E iv før diagnostikk LMWH: eks Klexane (enoxaparin) 1mg/kg x2 evt 1,5mg/kg x1 Intermediær-høy sannsynlighet: begynn behandling i påvente av diagnostikk LMWH beh. minst 5 dager og til INR>2 i 24t Justeres ifht nyrefunksjon Evt ktr anti-xa aktivitet Ktr trombocyttall

Marevan Kan startes samtidig med heparin INR målverdi 2.5 (2.0-3.0) Første gang VTE: Utløsende faktor: 3mndr Spontan: >6mndr Ta hensyn til alvorlighetsgrad, disposisjon, pasientens ønske Andre gangs spontan VTE: langtidsbeh Pas med aktiv kreftsykdom bør få LMWH

Gravide Risiko ved feil diagnose er større enn risiko ved undersøkelsen Økt risiko LE viktigste årsak til mortalitet Diagnostikk: Normal PaO2 - obs kroppstilling! D-dimer stiger fysiologisk Ultralyd u.eks CT angiografi gir mindre stråling til fosteret enn V/Q scintigrafi Warfarin er teratogent - bruk LMWH Juster dose ifht vektøkning Monitorerer (evt) med anti-xa aktivitet

Lungescintigrafi Tidligere førstevalg - nå i stor grad erstattet av MDCT Tolkning Relativt høy interobserver variasjon Nomenklatur Normal - Low - Intermediate - High Problem: stor andel ikke diagnostisk (intermediate) Best egnet hos hjerte/lungefriske med normalt rtg.thx Negativ us utelukker LE Men obs sentrale embolier! Vurderes: Kontraindikasjon CT, supplerende ved tvil?

Take home message Utredning avh av klinisk presentasjon: High-risk vs Non-high risk Tenk pre-test sannsynlighet D-dimer har høy negativ prediktiv verdi, men husk hvem du undersøker! Positiv D-dimer er og blir uspesifikt Kjenn ditt laboratoriums metode Trombolyse vurderes til pas med høy risiko for komplikasjoner og død Behandlingsvarighet individualiseres

Referanser Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism www.escardio.org Clinical practice. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008 Dec 25;359(26):2804-13. ESC Guidelines: Torbicki A, Perrier A, Konstantinides SV, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29:2276-2315 ACCP Guidelines: Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest 2008;133:Suppl:454S-545S Philip S. Wells et al. Excluding Pulmonary Embolism at the Bedside without Diagnostic Imaging: Management of Patients with Suspected Pulmonary Embolism Presenting to the Emergency Department by Using a Simple Clinical Model and d-dimer. Ann Intern Med, Jul 2001; 135: 98 107 Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006;144:165-171 Paul D. Stein et al. D-Dimer for the Exclusion of Acute Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism: A Systematic Review. Ann Intern Med, Apr 2004; 140: 589-602 Sørensen H. T et al. The Risk of a Diagnosis of Cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism. N Engl J Med 1998; 338:1169-1173, Apr 23, 1998