Rus kamuflerer sykdom

Rus kamuflerer sykdom NFRAM jubileumskonferanse Bodø 12. oktober 2016 Ivar Skeie, PhD Spesialist i allmennmedisin og rus- og avhengighetsmedisin Sykehuset Innlandet Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF), Universitetet i Oslo

Ruslidelse, er det..? 2

En psykiatrisk sykdom, med diagnosekriterier og en nevrovitenskapelig modell The Incentive Sensitation Model? Eller et bio-psyko-sosialt syndrom? Og hva er i så fall det? Eller begge deler? 3

Ruslidelse 4

Biologi: Genetikk Hjerneorganisk Organskader Sykdom Ruslidelse 5

Biologi: Genetikk Hjerneorganisk Organskader Sykdom Ruslidelse Psykologi: Sårbarhet Psykisk lidelse Personlighet Traume Stress 6

Biologi: Genetikk Hjerneorganisk Organskader Sykdom Ruslidelse Sosialt miljø: Familie Nettverk Marginalisering Stigmatisering Økonomi Psykologi: Sårbarhet Psykisk lidelse Personlighet Traume Stress 7

Kompliserte og sammensatte fenomener kjennetegnes først og fremst ved at de er kompliserte og sammensatte 12

Avhengighet og helseskade Avhengighetssyndrom ICD-10: En rekke atferdsmessige, kognitive og fysiologiske fenomener som utvikler seg etter gjentatt stoffbruk (psykoaktive stoffer). Vanligvis har bruker - et sterkt ønske om å ta stoffet ( craving/sug ) - vansker med å kontrollere bruken, fortsatt bruk til tross for skadelige konsekvenser ( compulsion/ tvang ) - stoffbruken får høyere prioritet enn andre aktiviteter og forpliktelser ( salience/fortrenger andre motiver/ behov ) - økt toleranse og noen ganger en fysisk abstinenstilstand. 13

Avhengighet og helseskade Avhengighetssyndrom Fortsetter destruktiv risikofylt ICD-10: rusatferd selv om en vet om konsekvensene og selv om en ønsker å slutte En rekke atferdsmessige, kognitive og fysiologiske fenomener Sentralt som for utvikler å forstå seg trykket etter gjentatt og dynamikken stoffbruk (psykoaktive i risikoatferden stoffer). som kan Vanligvis medføre har bruker så ekstremt helseskadelige effekter - et sterkt ønske om å ta stoffet ( craving/sug ), - vansker med å kontrollere bruken, fortsatt bruk til tross for skadelige konsekvenser ( compulsion/tvang ), - stoffbruken får høyere prioritet enn andre aktiviteter og forpliktelser ( salience/fortrenger andre motiver/behov ), - økt toleranse og noen ganger en fysisk abstinenstilstand. 14

Syndromet rusmiddelavhengighet - trippelsykeligheten Avhengighet i kjernen definerer syndromet Tilleggsproblemer: - Sosiale problemer i nære nettverk og i storsamfunnet - Psykisk komorbiditet - Somatisk komorbiditet Trippeldiagnose (rus psykiatri somatikk) i en vanskelig sosial kontekst 15

Forholdet mellom rusen og komorbiditeten 16

What I see is all there is (WISIATI) Ruslidelsen er ofte kaotisk, støyende og tar mye plass Ruslidelsen skygger for psykisk og somatisk komorbiditet underliggende sykdom Vi må kunne se gjennom rusen for å oppdage sykdommen WISIATI er en illusjon 17

Det doble lege-pasient-forholdet - For det første: Lege og pasient har felles interesse/mål diagnostisere og behandle sykdom vanlig lege-pasientforhold - For det andre: Lege og pasient har ikke felles interesse/mål pasienten vil styre legens atferd i en retning legen ikke ønsker manipulatorisk lege-pasient-forhold 18

Rus skjuler sykdom faren for å avvise den akutt syke Når en pasient med misbruksproblem er akutt syk, skiller hun seg lite fra andre hun søker hjelp og ønsker å motta hjelp Det vanlige lege-pasient-forholdet dominerer 19

men Ofte kaos rundt pasienten Vanskelig forhistorie? Vanskelig relasjon til helsepersonellet? Ikke slå seg lettvint til ro med at symptomene skyldes rus 20

Rus som kompliserende faktor Pasienter med (kjent) rusmisbruk i større fare for å ikke få nødvendig behandling: - helsepersonells vegring/ moralisering - rus kan komplisere og maskere sykdomsbildet, lettere å overse alvorlig sykdom - pasienter med rusproblemer kan selv undervurdere sykdomstegn ( sykdomsneglect ) - vanskelig oppfølging av behandling ( compliance ) 21

Derfor Opplysning om rusmiddelbruk, akutt og/eller kronisk, skal hos legen skjerpe ikke svekke årvåkenheten for alvorlig sykdom 22

Rus og psykisk sykdom 23

Psykisk komorbiditet Livstidsprevalens og odds ratios Kessler USA 1994 Gruppe Ruslidelse Alkohol Stoff % OR % OR % OR Befolkning 16.7 13,5 6.1 Schizofreni 47.0 4.6 33.7 3.3 27.5 6.2 Stemningslidelse 32.0 2.6 21.8 1.9 19.4 4.7 Bipolar 56.1 6.6 43.6 5.1 33.6 8.3 Major depression 27.2 1.9 16.5 1.3 18.0 3.8 Dysthymi 31.7 2.4 20.9 1.7 18.9 3.9 Angstlidelse 23.7 1.7 17.9 1.5 11.9 2.5 OCD (tvang) 32.8 2.5 24.0 2.1 18.4 3.7 Fobi 22.9 1.6 17.3 1.4 11.2 2.2 Panikklidelse 35.9 2.9 28.7 2.6 16.7 3.2 24

Psykisk komorbiditet Livstidsprevalens og odds ratios Kessler et al.1994 (USA) Gruppe Ruslidelse Alkohol Stoff % OR % OR % OR Befolkning 16.7 13,5 6.1 Schizofreni 47.0 4.6 33.7 3.3 27.5 6.2 Stemningslidelse 32.0 2.6 21.8 1.9 19.4 4.7 Bipolar 56.1 6.6 43.6 5.1 33.6 8.3 Major depression 27.2 1.9 16.5 1.3 18.0 3.8 Dysthymi 31.7 2.4 20.9 1.7 18.9 3.9 Angstlidelse 23.7 1.7 17.9 1.5 11.9 2.5 OCD (tvang) 32.8 2.5 24.0 2.1 18.4 3.7 Fobi 22.9 1.6 17.3 1.4 11.2 2.2 Panikklidelse 35.9 2.9 28.7 2.6 16.7 3.2 25

Psykisk komorbiditet Livstidsprevalens og odds ratios Kessler USA 1994 Gruppe Ruslidelse Alkohol Stoff % OR % OR % OR Befolkning 16.7 13,5 6.1 Schizofreni 47.0 4.6 33.7 3.3 27.5 6.2 Stemningslidelse 32.0 2.6 21.8 1.9 19.4 4.7 Bipolar 56.1 6.6 43.6 5.1 33.6 8.3 Major depression 27.2 1.9 16.5 1.3 18.0 3.8 Dysthymi 31.7 2.4 20.9 1.7 18.9 3.9 Angstlidelse 23.7 1.7 17.9 1.5 11.9 2.5 OCD (tvang) 32.8 2.5 24.0 2.1 18.4 3.7 Fobi 22.9 1.6 17.3 1.4 11.2 2.2 Panikklidelse 35.9 2.9 28.7 2.6 16.7 3.2 26

Illustrasjon Espen Friberg/Yokoland Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 249-51 Tidsskrift for Den norske legeforening 27

Illustrasjon Espen Friberg/Yokoland Eksempel: Rusutløst (amfetaminutløst) psykose Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 249-51 Tidsskrift for Den norske legeforening 28

Fersk norsk studie - 2015 Am J Addict. 2015 Oct;24(7):586-9. doi: 10.1111/ajad.12274. Epub 2015 Sep 1. Amphetamine-induced psychosis: Transition to schizophrenia and mortality in a small prospective sample. Medhus S, Rognli EB, Gossop M, Holm B, Mørland J, Bramness JG. BACKGROUND AND OBJECTIVES: We investigated transition from amphetamine-induced psychosis (AIP) to schizophrenia. METHODS: A sample of 28 individuals was identified while hospitalized for AIP. We reviewed their hospital records after six years. RESULTS: During follow-up, seven individuals (25%) died and nine (32%) had moved from the area. Of the remaining 12, four individuals (25%) were diagnosed with schizophrenia. These individuals were, at baseline, characterized by fewer hallucinatory symptoms and more homelessness. CONCLUSION AND SCIENTIFIC SIGNIFICANCE: Hospitalization for AIP was a relatively specific risk factor for schizophrenia and the mortality rate in AIP was high. (Am J Addict 2015;XX:1-4). American Academy of Addiction Psychiatry. 29

Integrert behandling? Historia er ikke god Det er blitt mye bedre. ROP-retningslinja fra 2011 hvordan er den implementert? Fremdeles seiler en del med psykosesykdom videre som Christer En del med alvorlige PF burde primært behandles i psykiatrien TSB må hevde sin rett overfor psykiatrien Trenger vi særskilte ruspsykiatriske avdelinger og poliklinikker for å gi god behandling til en del av ROP-pasientene? 30

Rus og somatisk sykdom 31

Kasuistikk alkohol 32

Kasuistikk Sløvet pasient med kjent rusproblem 33

Rus som kompliserende faktor Pasienter med (kjent) rusmisbruk i større fare for å ikke få nødvendig behandling: - helsepersonells vegring/ moralisering - rus kan komplisere og maskere sykdomsbildet, lettere å overse alvorlig sykdom - pasienter med rusproblemer kan selv undervurdere sykdomstegn ( sykdomsneglect ) - vanskelig oppfølging av behandling ( compliance ) 34

Standardisert mortalitetsratio Dette vet vi: Dødelighet blant opioidavhengige Globalt: Mortalitetsrate (ujustert): 2,1 pr. 100 pasientår 1 Oslo 1980 2000 : 38 % døde i løpet av 20 år 2 60 45 30 15 0 Total verden Total Oslo Hjerte/kar Kreft Ulykker Selvmord Andre voldelige "Andre" 1 Degenhardt L et al. Addiction 2011 2 Bjørnaas et al. BMC Psychiatry 2008 35

Særtrekk ved somatisk sykelighet ved alvorlige ruslidelser generelt Livsstilsykdommer knyttet til sosial marginalisering og fattigdom (ernæring, boforhold, røyking, generell hygiene, tannhygiene, utsatt for vær og vind, fysisk aktivitet m.m.m.) Nedsatt motstandskraft mot sykdom av ulike årsaker Trippeldiagnose psykisk sykdom er en selvstendig risikofaktor for alvorlig somatisk sykdom og dødelighet Raskere fysiologisk aldring tidlig gamle Underbehandling (økonomi, tilgjengelighet, sykdomsneglect, compliance) Kognitiv svikt (toksisk effekt av rusmidler, iskemiske og traumatiske hjerneskader, ulike mentale lidelser ) 36

Særtrekk ved somatisk sykelighet ved alvorlige ruslidelser spesielt Særegen sykdomsprofil ved ulike rusmidler (alkohol, sentralstimulanter, opioider.) Særegen sykdoms/skade-profil ved ulike inntaksmåter (inhalasjon, sniffing, transdermalt, transmucosalt, peroralt, injisering) Særegen sykdomsprofil knyttet til ruskultur og rusvaner i ulike populasjoner - geografisk mellom land og områder - sosiokulturelt 37

Særtrekk ved somatisk sykelighet ved alvorlige ruslidelser injisering Økt overdosefare høyere konsentrasjoner med økt fare for død og sekveler ved non-fatale overdose Sprøyterelaterte infeksjoner - Blodbårne virusinfeksjoner (HepC, HepB og HIV) - Bakterielle infeksjoner hud, bløtdeler og indre organer ved inokulasjon av bakterier fra kroppsfloraen (vanlig) eller kontaminasjon av stoff eller brukerutstyr (sjelden) Karskader DVT Hudskader skinpopping Andre 38

Ser vi ikke dette? Dårlige holdninger blant behandlere? Ikke så mye Hvem er vi fastlegene, TSB-legene, spesialistene i psykiatri/somatikk? Rus, kaos og støy skygger for underliggende sykdom Frustrasjon hos behandlere når pasientene ikke følger opp, ikke gjør som vi sier Byråkratiske hindringer innsøkningsrutiner, betaling. Hjelper lite å moralisere over atferden hjelpeapparatet må tilrettelegge behandlingen (f. eks. koble utlevering av LAR-medisin og HepC-medisin) og møte pasientene der de er Og pasientene ønsker stort sett behandling, men får det kanskje ikke til. 39

Take home message Høy forekomst av komorbiditet ved alvorlige ruslidelser Ruspasienter ønsker hjelp når de er syke, og oppfører seg (med visse modifikasjoner ) som andre pasienter Vanskelig livssituasjon øker risikoen for underbehandling Rus kan påvirke hvordan sykdom framtrer, behandler må se gjennom rusen for å oppdage sykdom skjerpet årvåkenhet Sykdomsneglect hos pasienten Helsetjenesten må tilrettelegge sine tjenester for å møte behovene på en ikke-moralistisk måte 40

Kompliserte og sammensatte fenomener kjennetegnes først og fremst ved at de er kompliserte og sammensatte 41

Kompliserte og sammensatte fenomener kjennetegnes først og fremst ved at de er kompliserte og sammensatte Og da må tilnærmingen også være bred og sammensatt og basert på samarbeid mellom pasient og ulike deler av hjelpeapparatet 42

Takk for oppmerksomheten! 43