Hvilken betydning har alkoholvaner for behandling av somatiske tilstander?

Transkript

1 Hvilken betydning har alkoholvaner for behandling av somatiske tilstander? Rus i kroppen Nasjonal kompetansetjeneste TSB 14. oktober 2015 Ivar Skeie, lege - PhD Sykehuset Innlandet/Senter for rus- og avhengighetsforskning, UiO

2 Disposisjon Ruslidelse bio-psyko-sosialt perspektiv Trippelsykelighet Alkohol og andre rusmidler som risikofaktor for somatisk sykdom tilskrivbar andel Eksempel: Hjertesykdom Hvordan bør helsetjenesten forholde seg til dette? 2

3 Bio-psyko-sosialt syndrom hva særpreger det somatiske sykdomsspekteret? Egenskaper ved stoffene Egenskaper ved den rusmiddelavhengige Egenskaper ved pasient/behandler-relasjonen Egenskaper ved den sosiale settingen Kulturelle mønstre i rusmiddelbruk 3

4 Bio-psyko-sosialt syndrom hva særpreger det somatiske sykdomsspekteret? Egenskaper ved stoffene Egenskaper ved den rusmiddelavhengige Egenskaper ved pasient/behandler-relasjonen Egenskaper ved den sosiale settingen Kulturelle mønstre i rusmiddelbruk 4

5 Bio-psyko-sosialt syndrom hva særpreger det somatiske sykdomsspekteret? Egenskaper ved stoffene Egenskaper ved den rusmiddelavhengige Egenskaper ved pasient/behandler-relasjonen Egenskaper ved den sosiale settingen Kulturelle mønstre i rusmiddelbruk 5

6 Avhengighet og helseskade Avhengighetssyndrom ICD-10: En rekke atferdsmessige, kognitive og fysiologiske fenomener som utvikler seg etter gjentatt stoffbruk (psykoaktive stoffer). Vanligvis har bruker - et sterkt ønske om å ta stoffet ( craving/sug ), - vansker med å kontrollere bruken, fortsatt bruk til tross for skadelige konsekvenser ( compulsion/tvang ), - stoffbruken får høyere prioritet enn andre aktiviteter og forpliktelser ( salience/fortrenger andre motiver/behov ), - økt toleranse og noen ganger en fysisk abstinenstilstand. 6

7 Avhengighet og helseskade Avhengighetssyndrom Fortsetter destruktiv risikofylt ICD-10: rusatferd selv om en vet om konsekvensene og selv om en ønsker å slutte En rekke atferdsmessige, kognitive og fysiologiske fenomener Sentralt som for utvikler å forstå seg trykket etter gjentatt og dynamikken stoffbruk i (psykoaktive risikoatferden stoffer). som kan Vanligvis medføre har bruker så ekstremt helseskadelige effekter - et sterkt ønske om å ta stoffet ( craving/sug ), - vansker med å kontrollere bruken, fortsatt bruk til tross for skadelige konsekvenser ( compulsion/tvang ), - stoffbruken får høyere prioritet enn andre aktiviteter og forpliktelser ( salience/fortrenger andre motiver/behov ), - økt toleranse og noen ganger en fysisk abstinenstilstand. 7

8 Egenskaper ved den rusmiddelavhengige Avhengigheten ambivalens tvang/valg grader av alvorlighet Trippelsykeligheten alvorlig ruslidelse, psykisk lidelse, somatisk lidelse Psykisk lidelse egen risikofaktor for somatisk sykelighet Spesiell sårbarhet for somatisk sykdom ernæring, nedsatt allmenntilstand, utmattelse. Psykisk lidelse tilbaketrekning, sykdomsneglect, ustabilitet, traumatisering, skam, skyld, vanskelig atferd 8

9 Bio-psyko-sosialt syndrom hva særpreger det somatiske sykdomsspekteret? Egenskaper ved stoffene Egenskaper ved den rusmiddelavhengige Egenskaper ved pasient/behandler-relasjonen Egenskaper ved den sosiale settingen Kulturelle mønstre i rusmiddelbruk 9

10 Egenskaper ved pasient/behandler-relasjonen Pasienter med kjent rusmisbruk i større fare for å ikke få nødvendig behandling: - helsepersonells vegring/ moralisering - rus kan komplisere og maskere sykdomsbildet, lettere å overse alvorlig sykdom - pasienter med rusproblemer kan selv undervurdere sykdomstegn ( sykdomsneglect ) - vanskelig oppfølging av behandling ( compliance ) 10

11 Bio-psyko-sosialt syndrom hva særpreger det somatiske sykdomsspekteret? Egenskaper ved stoffene Egenskaper ved den rusmiddelavhengige Egenskaper ved pasient/behandler-relasjonen Egenskaper ved den sosiale settingen Kulturelle mønstre i rusmiddelbruk 11

12 Egenskaper ved den sosiale settingen Sosial marginalisering Fattigdom Boforhold Utestengelse fra vanlige sosiale settinger Kriminalitet 12

13 Bio-psyko-sosialt syndrom hva særpreger det somatiske sykdomsspekteret? Egenskaper ved stoffene Egenskaper ved den rusmiddelavhengige Egenskaper ved pasient/behandler-relasjonen Egenskaper ved den sosiale settingen Kulturelle mønstre i rusmiddelbruk 13

14 Kulturelle mønstre i rusmiddelbruk Utbredelse av ulike rusmidler Inntaksmåter - per os - sniffing - røyking - injisering Samfunnets reaksjonsmåter hjelpetiltak, helsetilbud, straffeforfølgelse 14

15 Alkohol

16 Alkohol og helseskade De fleste i Norge drikker alkohol i større eller mindre grad En mindre andel utvikler alvorlige alkoholproblemer Omfang av samfunnsmessig helseskade følger i stor grad totalforbruket i samfunnet Helseskader - episoder i alkoholpåvirket tilstand (skader, ulykker ) - organskader/sykdommer som skyldes totalinntak - skader på tredjepart (familie, nettverk, andre.)

17 Dødelighet og sykdomsbyrde Dødelighet mortalitetsrate: dødelighet i en populasjon (døde per x antall personår) Sykelighet DALY (disability-adjusted life years) leveår justert for funksjonshemning. Mål på sykdomsbyrden i en befolkning. 17

18 4 % WHO 2009: Global health risks 18

19 4 % 1 % WHO 2009: Global health risks 19

20 Tilskrivbar andel All død/daly Andel som tilskrives rusmidler Andel som tilskrives hjertesykdom Andel hjertesykdom som tilskrives rusmidler Tilskrivbar andel: Andel av dødelighet/sykdomsbyrde (hjerte) som ville forsvinne hvis risikofaktoren (rusmiddelbruk) forsvant 20

21 WHO

22 Alkohol-tilskrivbar andel av dødsfall utvalgte sykdommer Sykdommer tilskrevet utelukkende alkohol 100 % Leverchirrose 50 % Kreft munnhule/farynx 30 % Kreft larynx 30 % Kreft øsofagus 22 % Vold fra andre 22 % Selvskade 22 % Hjerneslag blødning 11 % Kreft kolorektal 10 % Hypertensiv hjertesykdom 8 % Brystkreft 8 % Iskemisk hjertesykdom 7 % Iskemisk hjerneslag 4 % WHO

23 WHO

24 Alkoholrelaterte dødsfall Norge 2009 Totalt: dødsfall, menn kvinner Alkoholrelaterte: 387 (0,93 % av alle), 73 % menn 27 % kvinner Alkoholdiagnose, ikke akutt forgiftning: 44 % Akutt alkoholforgiftning: 13 % Lever: 37 % Hjerte: 3 % SIRUS, Statistisk Sentralbyrå

25 Alkoholrelaterte dødsfall Norge 2009 Totalt: dødsfall, menn kvinner Alkoholrelaterte: 387 (0,93 % av alle), 73 % menn 27 % kvinner De med alkoholdiagnose hva dør de av konkret? Alkoholdiagnose, ikke akutt forgiftning: 44 % Tar ikke med alkoholens betydning for annen hjertesykdom enn kardiomyopati Akutt alkoholforgiftning: 13 % Anslaget over alkoholbetinget hjertedød for lavt Lever: 37 % Hjerte: 3 % SIRUS, Statistisk Sentralbyrå

26 Eksempel: Hjertelidelser

27 Alkoholisk kardiomyopati Forekomst Definisjon: ikke-iskemisk dilatert kardiomyopati etter langvarig, stort alkoholforbruk Ingen unike kjennetegn eksklusjonsdiagnose Forekommer hos 5 40 % av alkoholikere 1,2 Majoriteten av alkoholikere har subkliniske tegn på cardiomyopati 3,4 Opptrer i relativt ung alder (40-årene) 5 og hyppigere blant menn enn kvinner 2 1) Figuerdo et al., Am J Med ) NIAAA, USA ) George et al., J Card Fail ) Davidson, West J Med ) CDC, USA

28 Alkoholisk kardiomyopati symptomer, funn og diagnose 1,2,3 Langvarig og omfattende alkoholinntak - mangler andre risikofaktorer for dilatert kardiomyopati Asymptomatisk i tidlig fase Vage brystsmerter, men ikke typisk angina pectoris bilyder forstørret hjerte Risiko for arytmier synkope plutselig hjertedød, etter mange år gradvis utvikling av hjertesvikt, både høyre- og venstresvikt Alle fire hjertekamre dilaterte normal/redusert veggtykkelse venstre hjertekammer 1) Principles of Addiction Medicine, American Society of Addiction Medicine ) Iacovani et al., J Cardiovasc Med ) George et al., J Card Fail

29 Hypertensiv hjertesykdom hjertekomplikasjoner av høyt blodtrykk Alkohol som risikofaktor - 13 % av dødsfall og 15 % av sykdomsbyrden som skyldes hypertensiv hjertesykdom tilskrives alkohol 1-6 % av alkoholrelaterte dødsfall og 2 % av alkoholrelatert sykdomsbyrde tilskrives hypertensiv hjertesykdom 1 NB! Sykehistorie - alkohol Risiko hypertensjon/hypertensiv hjertesykdom øker med stigende alkoholinntak 2 1) WHO Global status report on alcohol and health ) Taylor et al., Addiction

30 Iskemisk hjertesykdom Akutt koronarsyndrom: Hjerteinfarkt eller ustabil angina pectoris Kronisk: Tilbakevendende angina pectoris, evt. med komplikasjoner Alkohol som risikofaktor - 1 % av dødsfall og 3 % av sykdomsbyrden som skyldes iskemisk hjertesykdom tilskrives alkohol 1-4 % av alkoholrelaterte dødsfall og 3 % av alkoholrelatert sykdomsbyrde tilskrives iskemisk hjertesykdom 1 Risiko doseavhengig 2 1) WHO Global status report on alcohol and health ) Di Castelnouvo A et al., Arch Intern Med

31 Alkoholrelaterte arytmier Supraventrikulære: Bl.a. forkammerflimmer særlig risiko for blodpropper (tromber) fra hjertet ut i kroppen, særlig til hjernen Ventrikulære: Pumpesvikt, ventrikkelflimmer klinisk hjertestans død Hjertets repolariseringsfase forlenget (forlenget QTc) - forbundet med risiko for ventrikkeltakycardi - QTc forlenget i abstinensfasen etter store alkoholinntak 1 Beta-adrenerg hypersensitivitet i abstinensfase 2 Redusert hjerterytmevariabilitet og autonom dysfunksjon 1 Elektrolytt-forstyrrelser 3 - i abstinensfase og ved underernæring nedsatt allmenntilstand 1) Bär et al., Drug Alcohol Depend ) Käkönen et al., Alcohol Alcohol ) Alfonzo et al., Ressuscitation

32 Supraventrikulære arytmier Lamb og Pollard (1964): Atrieflimmer etter kraftig alkoholinntak ( fyllekule ) (USA) Ettinger et al. (1978): Holiday Heart topp etter ferie/høytider (USA) En rekke studier har senere påvist en dose respons økning i risiko for supraventrikulære arytmier 1,2,3,4,5 Særlig knyttet til store inntak, risiko størst rett etter store alkoholinntak (bakrus) 6 1) Koskinen P et al. Be Heart J ) Djoussé L et al., Am J Cardiol ) Cohen EJ et al. Am J Cardiol ) Mukamal KJ et al., Circulation ) George A et al., J Cardiovasc Med ) Ettinger PO et al., Am Heart J

33 Alkoholrelaterte ventrikulære arytmier og plutselig hjertedød Gjennomgående funn i de store studiene at alkohol er knyttet til risiko for ventrikulære arytmier og plutselig hjertedød 1 Det synes å være en dose respons effekt 2,3,4 connect.jems.com Økt risiko i bakrus ( recent drunkenness ) 5 Mulig redusert risiko ved lav alkoholbruk (2-6 enheter/uke) 6 1) George A et al., J Cardiovasc Med ) Fraser GE et al., Am J Epidemiol ) Wannamethee G et al., Br Hearth J ) Albert CM et al., Circulation ) Kozarevic D et al., Am J Epidemiol ) Zipes et al: J Am Coll Cardiol,

34 Alkoholrelatert hjertesykdom utredning og behandling NB! Sykehistorie alkohol og andre rusmidler Utredning etter standard retningslinjer - Akutt intensivutredning og tiltak - Klinisk undersøkelse EKG - Funksjonstester belastnings-ekg - Bildediagnostikk Behandling - Avhengig av lidelsens art - Akuttbehandling intensivmedisinske tiltak - Kronisk - Reduksjon/avhold fra alkohol (røyking!) - Andre livsstilsfaktorer (mosjon, vekt, kost) - Medikamentell behandling etter standard retningslinjer Principles of Addiction Medicine, American Society of Addiction Medicine

35 Effekt av reduksjon/avhold fra alkohol ved etablert hjertesykdom dilatert kardiomyopati overlevelse Gavazzi et al. Am J Cardiol

36 Alkohol oppsummert Alkohol er svært utbredt avhengighet og misbruk rammer derfor mange Stort og langvarig alkoholinntak er en betydelig risikofaktor for flere alvorlige hjertetilstander Alkoholiske hjerteskader vedvarer også etter at alkoholbruken opphører Men: reduksjon/avhold fra alkohol bedrer prognosen Klinisk viktig: Spør om alkohol ved hjertesykdom! 36

37 Hva bør dette bety for klinisk praksis?

38 De er ikke like Pasienter med alkoholrelatert sykdom/skade er ikke like Mange (de fleste?) skader/episoder skjer hos pasienter uten alvorlig ruslidelse For mange vil brief intervention være aktuelt og viktig Fastlegen er viktig aktør For disse vil kommunal sosialtjeneste og TSB være lite aktuelt

39 De med alkohollidelse ICD-10: Skadelig bruk (F10.1) og Alkoholavhengighetssyndrom (F10.2) De med sykdom der stort konsum av alkohol er risikofaktor: utrede dette ved innleggelse i somatisk avdeling (og hos fastlege) Ta det opp med pasienten og evt. sette i gang samarbeid (fastlege, sosialtjeneste, TSB)

40 Forhindre død og varig helseskade Når alkoholproblemet er kjent og det er åpenhet aktørene vet hva som skal gjøres (?) Når alkoholproblemet ikke er kjent (men mistenkt?) og det ikke er åpenhet hva bør somatikerne gjøre? Det gyldne øyeblikk Gripe inn før skaden er blitt for stor - reversibilitet

41 Hva ønsker pasientene? Medisinsk avdeling Sørlandet Sykehus 2013: Hver tiende pasient innlagt i medisinsk sykehusavdeling hadde et risikofylt eller skadelig alkoholkonsum Pasientene ble i større grad spurt om sine røykevaner enn om sin alkoholbruk Kun 10 % av pasientene som hadde en risikofylt alkoholbruk oppga at de fikk anbefaling om å redusere eller slutte med alkohol i løpet av innleggelsen Over 90 % av pasientene var positive til å bli spurt om røykeog alkoholvaner under sykehusinnleggelsen Vederhus et al: Tidsskrift Nor Legefor. 2015

42 Hva bør gjøres? Innarbeide rutiner i avdelinger Tørre ta opp alkohol og stoff (hvor stor andel av hjerteinfarkt hos menn < 40 år i Oslo er utløst av kokain??) Lære seg å gjøre det på en ikke-moralistisk måte Etablere rutiner for samarbeid mellom somatikk, fastlege, TSB m.fl. der det er naturlig

43 Takk for oppmerksomheten!