Gode resultater i LAR-Midt Hvordan gjør vi det? Berit Nordstrand Overlege LAR-Midt Spesialist i Klinisk Farmakologi 26.10.10
SERAF H.Waal http://www.seraf.uio.no/publikasjoner/rapporter/2009/statusrapport-2008.html LAR i Norge 10 år 1998-2008 N= 5500 30 % alvorlig somatisk eller psykiatrisk syke 20% ADHD? 60% personlighetsforstyrrelser? 5500 i LAR 500 på venteliste 1000 henvisninger per år Alder 40 år, 70% menn Metadon 56 % / Bupr 44% Gj.snittlig døgndose Metadon 106mg Buprenorfin 18mg Retensjon 93,3%
LAR-Midt per 01.10.10 Ca.400 pasienter (60% overførte) Suboxone 1.valg Suboxone 60% Metadon 40% 80% i LAR-R / 20% i LAR-S 20 ansatte Leder 1 overlege/1 assistentlege 1 psykolog 13 behandlere 3 merkantile stillinger
RUS formidles via dopamin i det mesolimbiske striocortikale system : Basalrus Eufori liking Dopamin Mat, drikke, kjærlig omsorg, stå-pels -opplevelse/rørt RUSMIDLER Motivasjon wanting Disse strukturene er påvirkelige av hendelser i tidlige år: Fosterlivet, spedbarnsalder og 3-4-års-alder særlig. Vi har ulike nevrobiologiske fingeravtrykk RUS er derfor et NEVROFARMAKOLOGISK EKSPERIMENT
OPIAT OPIAT- RESEPTOR
Fhi J.Mørland Rusfrihet over mange år gir en normalisering (>5 år for kokain /alkohol)
LAR-legemiddelet skal gjøre pasienten tilgjengelig for behandling Den kliniske effekten av LAR-legemiddelet skyldes legemiddelets evne til å redusere muor- tilgjengeligheten Binder seg til reseptor slik at denne blir opptatt Formidler en effekt inn i cellen og fjerner opiatsug / craving Blokkerer for andre opioiders effekt
Med trygge legemiddelvalg og tett oppfølging er rusfrihet mulig 2005 2006 2007 2008 2009 100 % 90 % 80 % 88 % 83 % 83 % 85 % 79 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 10 % 12 % 13 % 11 % 13 % 7 % 2 % 4 % 4 % 3 % Ikke i bruk eller kun i korte perioder Brukt i lengre perioder, ikke hele tiden Regelmessig bruk hele året
Meningsfullt innhold i dagen viktig Jobb/utdanning 80 % 70 % 60 % 50 % 48 % 54 % 61 % 60 % 67 % 54 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Ny Retningslinje IS-1701 http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonale _faglige_retningslinjer Fastlege egen henvisningsrett til LAR Kriteria kap.6: ICD-10 opioid avhengighet F11.2 Målsetting: Optimal mestring og skadereduksjon Tverrfaglig spesialisert behandling hvor LAR-senter styrer inklusjon og eksklusjon av pasienter Ansvarsgruppemodell / treparts-samarbeid Fastlege foreskriver LAR-legemidler (bupr/met) Suboxone 1.valg som LAR-legemiddel grunnet lik effekt og bedre sikkerhet Behandlingen kan overføres til fastlege Avslutning av behandling hvis medisinsk uforsvarlig eller nytte-effekt ikke oppnås
Sterk økning i henvisninger etter nye retningslinjer for LAR 01.02.10 148 pr. 24.09.10 Antall henvisninger pr år 120 115 110 111 115 113 111 109 105 100 99 95 90 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Søknadsmengden har vært noenlunde stabil siden 2005. Men etter nye retningslinjer i 2010 har vi opplevd en markant økning i henvisinger, pr 24.09.10 har vi mottatt 148 henvisninger, vi ligger altså an til en fordobling av henvisninger.
Suboxone tryggere for pasienten http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonale _faglige_retningslinjer Bedre sikkerhet med Suboxone Ingen QTc-forlengelse på buprenorfin ref.anchersen et al Addiction 2009/ref.Krantz MJ Pharmacotherapy 2005. Benzodiazepiner øker risiko for respirasjonsdepresjon og QTc-forlengelse ref.seebohm et al Mol Pharmacol 2003. Buprenorfin gir lavere risiko for respirasjonsdepresjon Ceiling-effekt for respirasjonsdepresjon Ikke ceiling-effekt ift.smertebehandling ref.k.budd
Suboxone under tungen gir buprenorfin-effekt Naloxone er en opioid antagonist med svært lav oral biotilgjengelighet (<5%) og ultra-kort T ½ (30min) Farmakokinetikk studier (Strain et al.2004/harris et al.2004) Farmakodynamikk studier viser ingen klinisk signifikante effekter av naloxonekomponenten (VAS ratings of Liking Strain et al.2000) Studier viser lav forekomst bivirkninger på Naloxone (200-3000mg) (RELIS) Symptomer og plager kartlegges, utredes og behandles
Suboxone tryggere for pasienten http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonale _faglige_retningslinjer Mindre neuroadaptation og mindre abstinensplager ved seponering ref.gowing L Cochrane Syst Rev 2006 Ingen signifikant kognitive svikt på buprenorfin Foretrekkes hvis pasient med redusert kognitiv funksjon Bedre effekt på deprimerte pasienter ref Gerra et al 2004/ Kosten et al 2004/ I. Maremanni Italian Journal of Psychopathology 2006 Foretrekkes hvis skolegang / arbeid Salg av Subutex et økende problem ref.who Guidelines/ ref.hannu Ahlo Svakere eufori på Suboxone,og halv gatepris Reseptoroppregulering ved rusfrihet over tid Fokus på økende dempning ift. dosereduksjon QTc ved årlige kontroller Metastudier viser at de to legemidlene metadon og buprenorfin i LAR er like effektive i å redusere opiatmisbruk ref.mattick RP Cochrane Syst Rev 2008
Addiction volum 84; 1989 Marzine (syklizin) + metadon Kok 10ml metadon med 4 tabletter Marzine Intens rus Morfinrus i hele kroppen Depressive humørforandringer Intens craving for syklizin Årene råtner og fingre, armer og bein amputeres.. Sukkerfri metadon foretrekkes Metadon DnE (5mg/ml)
Fhi J.Mørland Mange ulike kombinasjoner kan gi en dempende rusopplevelse
IS-1701 15.1 Korttidsvirkende opioider ikke tilstrekkelig sikkerhet Doller eller Rubin (100mg Dolcontin) 400-500kr/tbl Gir rus når du drikk Rubina i te Injiserer tjukk vaniljesaus ; må bruk strikkepinna (grønn kanyle) Det haste med å trøkk, ellers tjukne driten (>60mg kan inj.) OxyContin 80 mg derre blåan kan du skyt (200kr/tbl) Svakar einn 80 bli tjukk graut og må skytes kokende No har æ hørt dæm har laga motgift i dæm og.. Durogesic plaster morfinplaster Kokes på colabunn Sættes på tunga suges PF spare sprit og gir morfinrus med Valium (10 PF + 5 Valium)
B-prep.gir angst og svekket behandlingseffekt 2 Metaanalyser (Barker et al 2004 a og b) Kronisk bruk av benzodiazepiner i rundt 10 år i terapeutiske doser ca 300 individer i 10 studier Xanor er knaillsterkt; det hell med å spis dæm..!! Går fort ut av urinprøven! Stilnoct Stilt-nok e vældig bra da.. Billig og lett å få (20kr per tablett) Løyse opp 3-4 tbl. lett i vann og skyt det Rusen e artig; som syrerus (LSD) Du e rusa i 10-12t og kjæm heilt bort i hodet Du veit itj kor du e eller nå.. Imovan e det såmmå, men Godt å kople sæ heilt vækk for mang.. ein heilt jævlig metallsmak i munnen Prestasjoner etter minst 3 måneder abstinens sammenlignet gjør at Stilt med nok prestasjoner e beir.. før avvennig fra benzodiazepiner
Tett samtaleoppfølging med fokus: Hvorfor ruser du deg? Rusens funksjon? Kognitiv samtaleteknikk ift rusmestring Kartlegging av psykisk og somatisk sykdom og samtidig oppstart i behandling optimaliserer betingelsene for rusfrihet Hva er utfordrende og vanskelig for den enkelte med å være rusfri? De erfaringene man har og det som må mestres av emosjonelle utfordringer må nå mestres uten rus Nytt fokus med meningsfullt innhold i dagen for den enkelte For å håndtere de negative emosjonelle erfaringene kreves langvarig støtte og oppfølging over tid Fokuser på ressurser og muligheter hos den enkelte, ikke bare på diagnoser og begrensninger
Skadereduksjon Minimal urinkontroll Egnet utleveringssted Ingen ta-hjem doser Støttesamtaler Lavterskel helsetjen IP påstartet i TSB Egen bolig Kartlegging/utredning Ansvarsgruppemetodikk Behandlingskontakt i TSB Fastlege/rustjeneste i kommunen Innhold i dagen Hepatitt-behandling Årlig helseundersøkelse OSV Rusfrihet målsetting Avrusing før oppstart Kognitiv samtaleterapi Apotek utleveringssted Urinkontroll Ta-hjemdoser Metadon Suboxone LAR-S Skadereduksjon LAR-R Rusfrihet Suboxone Avrusning
Oppsummering Sammensatt problematikk fordrer sammensatt innsats for optimal mestring Tett oppfølging og trygge legemiddelvalg nødvendig for minimert rusbruk og bedret livskvalitet Med systematisk tilnærming og fokus på mestring kan en rusfri tilværelse føles meningsfull for de fleste