Hvordan påvirker levevaner vår psykiske helse?

Hvordan påvirker levevaner vår psykiske helse? Ellinor F. Major, dr. philos (2015) Årsakene til psykiske lidelser er mange og sammensatte. De utvikles i et komplekst samspill mellom genetiske, biologiske og miljømessige faktorer. Kan det være at risikofaktorer forbundet med hjertekarlidelser og diabetes også kan være av betydning for psykiske lidelser? Vi vet mye om risikofaktorer for somatiske sykdommer som diabetes og hjerte-karsykdommer. WHO har utarbeidet en egen strategi knyttet til forebygging av de fire store ikke-smittsomme sykdomsgruppene kreft, hjerte- og karsykdommer, diabetes og kols. Tobakk, usunt kosthold, fysisk inaktivitet og skadelig bruk av alkohol er velkjente, men sentrale risikofaktorer (1). Helse- og omsorgsdepartementet har også laget en egen NCD-strategi for forebygging, diagnostisering, behandling og rehabilitering ved disse sykdommene tilpasset norske forhold (2). Psykiske lidelser utgjør en annen omfattende folkehelseutfordring. Kan innsats i forhold til risikofaktorene forbundet med de fire store ikke-smittsomme sykdomsgruppene også spille en rolle for forebygging av psykiske lidelser? Årsakene til psykiske lidelser er mange og sammensatte. Selv om det er flere årsakssammenhenger vi ikke kjenner til, synes det likevel å være bred enighet om at psykiske plager og lidelser utvikles i et komplekst samspill mellom genetiske, biologiske og miljømessige faktorer. Vi vet mye om miljøbelastninger som sees i sammenheng med utvikling av psykiske lidelser. Risikofaktorer for at barn skal få psykiske lidelser kan for eksempel være foreldres psykiske lidelser eller rusmisbruk, konflikter mellom foreldre, mobbing i barnehage eller skole, overgrep, mishandling eller omsorgssvikt (3). For voksne vil belastninger knyttet til arbeidsmiljø, sosialt nettverk, skilsmisse og samlivsbrudd kunne øke risikoen for psykiske lidelser. En stor metaanalyse fra 2010 viser at ensomhet og manglende sosial støtte er risikofaktorer på linje med røyking og fedme når det gjelder dødelighet (4). Nyere beregninger fra Folkehelseinstituttet viser at opp til 40 % av norske barn har foreldre som oppfyller kriteriene for diagnostiserbare, moderate eller alvorlige psykiske lidelser eller alkoholmisbruk. Det betyr omkring 450 000 barn og det er barn som har forhøyet risiko for selv å få en psykisk lidelse eller oppleve andre negative utfall. Denne forhøyede risikoen skyldes sannsynligvis både genetiske og miljømessige forhold. Fordi en stor del av risikoen kan være genetisk overført, blir det særlig viktig å vurdere forebyggende tiltak og redusere ekstra belastninger for barn som i utgangspunktet er sårbare (5). De risikofaktorene som er av størst betydning for utvikling av de fire store ikke-smittsomme folkesykdommene er etter all sannsynlighet ikke de som er mest avgjørende for utvikling av psykiske lidelser. Det betyr likevel ikke at de er uten betydning: Fysisk aktivitet synes særlig viktig for å forebygge og behandle milde og moderate tilstander av depresjon, mens kosthold kan være av betydning for både angst, depresjon, og enkelte nevroutviklingsforstyrrelser. Røykeatferd har vært studert i forhold til depresjon hos voksne. Man har også sett på hvilken betydning røyking i svangerskapet har for psykisk helse hos barna. 1

Ulike risikofaktorer som har sammenheng med levevaner synes å være særlig viktige for personer med en eller flere alvorlig psykiske lidelser. Flere studier viser at personer med schizofreni, bipolar lidelser eller psykoser lever kortere enn befolkningen for øvrig: Menn lever i gjennomsnitt 20 år kortere, mens kvinner lever 15 år kortere. Hva skyldes det er det lidelsen i seg selv, er det medikamentell behandling eller er det en usunn livsstil som er med på å forkorte livet? De fleste studier tyder på at det skyldes flere forhold som høyere forekomst av kroniske lidelser og noen kreftformer; det er bivirkninger av enkelte medikamenter; det er høyere forekomst av selvmord, ulykker og voldelig død. Men det er også flere forhold ved livsstilen som er viktige bidragsytere: Personer med alvorlige psykiske lidelser er mindre fysisk aktive og lider oftere av overvekt og fedme. Kombinert med relativt høy forekomst av røyking og ofte et mer helseskadelig kosthold, bidrar disse forholdene til eksempelvis høyt blodtrykk, høyt kolesterol, diabetes og fedme (6,7). Selv i de skandinaviske land hvor vi har høy velferd, relativt beskjeden sosial ulikhet og gode helsetjenester for de fleste, har personer som ble henvist til psykisk helsevern med alvorlig psykisk lidelse to til tre ganger så høy dødelighet som befolkningen for øvrig (8). Kan fysisk aktivitet forebygge depresjon? «Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten» som utkom i 2009 (9) anbefaler fysisk aktivitet ved depresjon. Studiene som omtales i retningslinjene er i hovedsak fra tidlig på 2000-tallet og viser at fysisk aktivitet tilsvarende en halv time om dagen har antidepressiv effekt, og at slik aktivitet kan redusere symptomene ved lett til moderat depresjon. Vi kjenner i liten grad til årsaksmekanismene, men funnene er ikke mindre interessante av den grunn. Det siste 10-året har det kommet flere studier som peker i samme retning: Fysisk aktivitet har effekt på linje med antidepressiva eller kognitiv terapi for lette og moderate depresjoner. De nyeste studiene har i tillegg et annet interessant perspektiv: Fysisk aktivitet kan også ha en forebyggende effekt. En systematisk gjennomgang av prospektive studier konkluderer med at «fra et folkehelseperspektiv vil fysisk aktivitet tjene som en verdifull strategi for å redusere risikoen for å utvikle depresjon» (10). Forfatterne gjennomgikk over 6000 artikkelsammendrag og inkluderte 30 studier for videre analyser. Av disse viste 25 studier at fysisk aktivitet var negativt assosiert med risiko for påfølgende depresjon. Forfatterne konkluderer også med at de fleste av disse studiene hadde høy metodisk kvalitet og gav konsistent evidens for at fysisk aktivitet kan forebygge fremtidig depresjon. I en annen oversiktsartikkel om fysisk aktivitet og psykisk helse hos barn og unge er imidlertid konklusjonen noe mer reservert: sammenhengen er der, men forskingen baserer seg på svake design og effektene er små til moderate. Resultatene viser også små, men konsistente sammenhenger mellom tiden barn og unge bruker foran skjerm og dårligere psykisk helse. Utfallsmål inkluderte depresjon, angst/stress, selvtillit og kognitiv fungering hos barn og unge (11). Totalt sett synes resultatene lovende både i et behandlings- og forebyggingsperspektiv for voksne, mens resultatene synes noe mer usikre for barn og unge. Det behøver ikke bety at fysisk aktivitet ikke er virksom for barn og unge, men at studiene så langt ikke har klart å påvise det. 2

Har kosthold betydning for psykisk helse? Kosthold og psykisk helse er et annet område hvor forskningsinteressen er i sterk vekst og gir nye studier med til dels lovende resultater. I 2010 publiserte den australske forskeren Felice Jacka og medarbeidere (12) en artikkel i The American Journal of Psychiatry (AJP) om sammenhenger mellom kosthold og depresjon og angst hos kvinner. Kostholdet ble kategorisert i «tradisjonell», «vestlig» og «moderne» kosthold. Forfatterne fant at den vestlige dietten hang sammen med høyere scorer på GHQ-12, uten å kunne si noe sikkert om årsakssammenhenger. Artikkelen vekket likevel såpass oppsikt at den ble omtalt i lederen til AJP, med en anbefaling om at vi trenger flere studier som kan si mer om eventuelle årsakssammenhenger. Studier som benytter data fra Den norske mor- og barn studien (MoBa) ved Folkehelseinstituttet har også gitt interessante funn: Den samme Jacka undersøkte sammen med norske kolleger (13) kostholdet til mødre og barn. Resultatene viste at et usunt kosthold hos mødre predikerte eksternaliserende problemer hos barna, mens barn med et usunt kosthold etter fødselen hadde høyere nivå av både internaliserende og eksternaliserende problemer. Dette antyder at et usunt kosthold kan øke sårbarheten for psykiske problemer senere i livet selv om man ikke heller her kan si noe sikkert om årsakssammenhenger. En annen studie, som også benyttet data fra MoBa, konkluderte med sammenhenger mellom mødres bruk av folsyretilskudd i begynnelsen av svangerskapet og barnets risiko for å utvikle autisme. Det interessante er at det å starte med folsyretilskudd senere i graviditet ikke reduserte denne risikoen (14), og at folsyretilskudd også hadde sammenheng med forsinket språkutvikling (15). I et folkehelse og forebyggingsperspektiv er resultatene knyttet til kosthold og psykisk helse en utvikling vi bør følge med stor interesse. Selv om effekten av kosthold for den enkelte og den enkelte lidelse kan være beskjeden, kan effekten på befolkningsnivå være betydelig. Kan man bli deprimert av å røyke? Også når det gjelder røyking og psykisk helse foreligger det flere interessante studier, selv om de ikke er konklusive når det gjelder årsakssammenhenger. Verd å nevne er en systematisk gjennomgang av studier fra 2009 (16) som antyder en to-veis assosiasjon mellom røyking og depresjon: røyking øker risiko for depresjon, samtidig som depresjon kan øke risikoen for at man røyker. I en annen studie, som inkluderte over 1000 personer, ønsket forskerne å teste hypotesen om det er en kausal sammenheng mellom røyking og depresjon. De konkluderte med at røyking øker risiko for symptomer på depresjon (17). Resultatene fra TOPP-studien ved FHI om røyking og angst (2013) er på linje med en modell der røyking i ungdomsårene predikerer angst i voksen alder selv om andre faktorer kan påvirke dette funnet (18). Flere studier har også sett på røyking i svangerskapet og effekten på barna. I en nylig publisert artikkel (19) har forskerne studert røyking i svangerskapet og senere internaliserende vansker hos barnet. Data var hentet fra MoBa og viste en dose-respons-sammenheng: Jo flere sigaretter, jo mer internaliserende vansker hos barnet. Røyking tidlig i svangerskapet syntes å være særlig kritisk for utvikling av internaliserende problemer. Selv om den eksakte sammenhengen ikke 3

er slått fast, konkluderer forfatterne med at tidligere studier (blant annet dyremodeller) tyder på at røyking under svangerskapet påvirker utviklingen av nevrotransmittor-systemer og hjernestrukturer i områder som er assosiert med stress og følelsesregulering. Forfatterne slår fast at det derfor ikke er overraskende at man finner sammenheng mellom røyking i svangerskapet og emosjonelle problemer hos barnet. Ytterligere studier, som også har benyttet data fra MoBa, er en undersøkelse fra 2009 (20) hvor forfatterne har sett på sammenhengen mellom røyking i svangerskapet og atferdsproblemer hos barna i form av eksternaliserende atferd: Resultatene her indikerer at røyking i svangerskapet kan være en risikofaktor for atferdsproblemer hos barnet. Kan man bli deprimert av å ha søvnvansker? Søvnvansker (insomni) er utbredt og økende omkring 10 % av befolkningen har kroniske søvnvansker dvs søvnvansker som varer mer enn 6 måneder, mens omkring 30 % har ukentlige søvnvansker (21). Det er mange godt dokumenterte negative konsekvenser av insomni blant annet er insomni en betydelig risikofaktor for å utvikle psykiske lidelser for eksempel for depresjon. Flere norske studier har også vist at insomni er en sterk og uavhengig risikofaktor for sykmelding og uføretrygd. Unge med søvnvansker har langt større risiko for å få depresjon enn unge uten slike vansker (22). Resultatene fra en studie publisert i 2012 støtter hypotesen om at søvnvansker er en risikofaktor for depresjon, men også at depresjon er en risikofaktor for søvnvansker (23). Årsakene til søvnvansker er sammensatte, men en medvirkende faktor kan være at vi i stadig større grad forskyver døgnet, og at elektronisk utstyr som smarttelefoner, nettbrett o.l. bidrar til å forstyrre søvnen for stadig flere og særlig for unge (24). I et folkehelseperspektiv peker stadig mer forskning på at å forebygge søvnvansker og kanskje særlig blant unge - bør ha høy prioritet. Konklusjoner: hva betyr levevaner for vår psykiske helse? Det er særlig på områdene fysisk aktivitet og søvnvansker vi har flest studier og de mest entydige resultatene: Fysisk aktivitet kan ha en både forebyggende og behandlende effekt i forhold til depresjoner, mens vi ved å forebygge søvnvansker også kan forebygge depresjon, smertetilstander og sykefravær. Når det gjelder kosthold og røyking peker ulike studier på mange sammenhenger, men vi vet mindre om i hvilken retning de går. Samlet sett tyder likevel de mange og ulike studiene på at det kan være mye å hente ved å anbefale et sunt kosthold også for den psykiske helsen, og at skadevirkningene av røyking ikke bare gjelder for hjerte og lunger. Selv om ikke manglende fysisk aktivitet eller usunt kosthold utgjør de viktigste og mest direkte risikofaktorene for psykiske lidelser, vil gode levevaner kunne bidra til bedre psykisk helse. Sannsynligvis er det mye å hente ved å følge med på forskningen på dette feltet. 4

Referanser 1. WHO: Global Action Plan for the Prevention and Control of Noncommunicable chronic disesases (NCDs) 2013-2020. 2. Helse- og omsorgsdepartementet: NCD-strategi 2013-2017. For forebygging, behandling og rehabilitering av fire ikke-smittsomme folkesykdommer; hjerte- og karsykdommer, diabetes, kols og kreft 3. Major EF og medarb: Bedre føre var Psykisk helse: Helsefremmende og forebyggende tiltak og anbefalinger. FHI-Rapport 2011:1 4. Holt-Lunstad og medarb (2010). Social Relationships and Mortality Risk: a Meta-analytic PLOS Medicine, July 27, 2010. 5. Torvik F og Rognmo C: Barn av foreldre med psykiske lidelser eller alkoholmisbruk: omfang og konsekvenser. FHI-rapport 2011:4 6. Chang C-K og medarb (2011): Life expectancy at Birth for People with Serious Mental Illness and Other Major Disorders from a Secondary Mental Health Care Case Register in London. I: PloS ONE, 6 (5) 7. Thornicraft G (2011): Physical health and mental illness: the scandal of premature mortality. I: Brit J Pscychiatry, 199:441-442 8. Wahlbeck K og medarb (2011): Outcomes of Nordic mental health systems: life expectancy of patients with mental disorders. I: Brit J Psychiatry, 199: 453-458 9. Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet 2009, IS-1561 10. Mammen G, Faulkner G (2013): Physical Activity and the Prevention of Depression: A Systematic Review of Prospective Studies. I: Am J Prev Med; 45(5):649-657 11. Biddle SJH; Asare M (2011): Physical activity and mental health in children and adolescents: a review og reviews. I: Br J Sports Med: 45: 886-895 12. Jacka FN og medar. (2010): Association of Western and Traditional Diets With Depression and Anxiety in Women. I: Amer J Psychiatry; 167: 305-311 13. Jacka FN og medarb. (2013): Maternal and Early Postnatal Nutrition and Mental Health of Offspring by Age 5 Years: A Prospective Cohort Study. I: Journal of the American Academy og Child and Adolescent Psychiatry 14. Surén P og medarbeidere (2013): Association between Maternal Use of Folic Acid Supplements and Risk of Autism in children. I: JAMA; 309 (6): 570-577 15. Roth C og medarb. (2011): Folic Acid Supplements in Pregnancy and Severe Language Dealy in Children. I JAMA: 306, (14): 1566-1573 16. Chaiton MO og medarb. (2009): A systematic review of longitudinal studies on the association between depression and smoking in adolescents. I: BMC Public Health: (9):356 17. Boden JM et al (2010): Cigarette smoking and depression: tests of causal linkages using a longitudinal birth cohort. I: BJPsych. 196: 440-446 18. Moylan og medarb. (2013): The Impact of Smoking in Adolescence on Early adult Anxiety symptoms and the Relationship between Infant Vulnerability Factors for Anxiety and Early Adult Anxiety Symptoms: The TOPP Study. PLoS One (8):5 19. Moylan et al (2015): The impact of maternal smoking during pregnancy on depressive and anxiety behaviors in children: the Norwegian Mother and Child Cohort Study. I: BMC Medicine (13):24 5

6 20. Stene-Larsen K og medarb. (2009): Maternal smoking in Pregnancy and Externalizing Behavior in 18-Month-Old Children: Results From a Population-Based Prospective Study. I: J AM Acad Child Adolesc. Psychiatry (48):3: 283-289 21. Pallesen S og medarb. (2014): A 10-year trend in insomnia prevalence in the adult Norwegian population. I: Sleep Medicine (15):2: 173-179 22. Sivertsen B og medarb. (2013): Sleep problems and depression in adolescence: results from a large population-based study of Norwegian adolescents aged 16-18 years. I: Eur Child Adolesc Psychiatry 23:681 689 23. Sivertsen B og medarb. (2012): The Birectional Association Between Depression and Insomnia: The HUNT Study. I: Psychosomatic Medicine 24. Hysing M og medarb. (2015): Sleep and use of electronic devices in adolescence: results for a large population-based study. I: BMJ Open; 5:e006748