Når ny behandling får nei - Et todelt helsevesen? Arne Stenrud Berg Overlege ph.d. Onkologisk poliklinikk - Drammen sykehus Styremedlem Norsk Onkologisk Forening Primærmedisinsk uke 24. oktober 2016
Potensielle interessekonflikter Enkeltstående betalte rådgivningsmøter, foredrag og forfatteroppdrag Bayer, Astellas, Amgen, Novartis Utprøverrolle Astellas, Abbvie, Novartis Arne Berg 2016
Fra hjemmesiden til kreftforeningen i USA http://www.cancer.org/treatment/findingandpayingfortreatment/understandinghealthinsurance/the-cost-of-cancer-treatment
2-delt kreftbehandling er et faktum også i Norge! aftenposten.no 14.03.16 Hegnar.no 24.02.16 Bør spørsmål om helseforsikring og privat betalingsvilje bli «obligatorisk» ved førstegangsvurdering av kreftpasienter? Arne Berg 2016
Resultater av medikamentell kreftbehandling Kurasjon Kjemoterapi (Lymfom, leukemi, testikkelkreft, bryst, colorektal) Antistoffer: Herceptin (bryst), Rituximab (lymfom) Immunterapi neste? Livsforlengelse Mer enn median forlenget overlevelse pr. medikament: Summen av effekter når flere livsforlengende medikamenter gis sekvensielt Langtidsrespondere (halen på overlevelseskurven) Palliasjon Symptomlindring/bedret funksjonsnivå Utsettelse av symptomer/funksjonstap (opprettholdelse av funksjonsnivå) Arne Berg 2016
Eksempel på sekvensiell behandling Baseline Mann født 37 Prostatakreft 2008 Skjelettmetastaser ved diagnose Slide fra Wenche Gustafson
Casodex 5 Taxot ere Zytiga/prednisolon Zytig a/ dex Xtandi Jevtana Xof igo Enanton fra 2008 Smerter ved mcrpc i 2011, deretter smertefri med godt funksjonsnivå Slide fra Wenche Gustafson
Eksempel på langtidsresponder: 5. linjes behandling ved nyrekreft med spredning hos en 70 år gammel mann Arne Berg 2015 Før oppstart axitinib Responsvarighet ca 3 år! Etter 1.5 år med axitinib
Response of a Large Chest-Wall Melanoma Metastasis to One Dose of Ipilimumab plus Nivolumab. Chapman PB et al. N Engl J Med 2015. DOI: 10.1056/NEJMc1501894
Ipilimumab-saken aftenposten 12.03.13 tv2.no 22.10.15
St. meld nr 10 2012-13, kap 8,3: Innføring av systemet skal bidra til at pasienter så raskt som mulig får tilgang til nye virkningsfulle metoder Sveinung Stensland, Medlem av Helse- og omsorgskomiteen(h) Kronikk i Dagens Medisin 16/2014: Norge er sent ute med refusjon for nye legemidler. Vi bør bli mer offensive her. Arne Berg 2016
Arne Berg 2016 Dagens Medisin 19.12.14
Dagens medisin 3/2015 I tillegg har det vært viktig at det er de som har det medisinskfaglige og økonomiske ansvaret for pasientbehandlingen i de regionale helseforetakene, som skal bestemme om metoden skal tas i bruk. Arne Berg 2016
Han sier det er helseregionene som har ansvar for å forhandle pris og godkjenne nye behandlingsmetoder. -Jeg har ingen rolle i dette. Dette blander jeg meg ikke inn i, sier Høie. vg.no 02.03.2015 Arne Berg 2016
Eksempel på manglende offentlig tilbud om livsforlengende medikamenter PD-1 hemmer ved metastatisk melanom: Nivolumab; markedsføringstillatelse 190615 Pembrolizumab; MT 170715 Godkjent for bruk i det offentlige av beslutningsforum for nye metoder 251115 Er 4 mnd saksbehandlingstid noe å skryte av? Arne Berg 2016
https://www.nrk.no/norge/sykehusene-mangler-retningslinjer-for-privatkjopt-medisin-1.12625383
Robert. NEJM april 2015 Robert C et al. N Engl J Med 2015;372:320-330. Pasienter dør i ventetiden! Arne Berg 2016
Eksempel på manglende offentlig tilbud om livsforlengende medikamenter Immunterapi ved ikke-småcellet lungekreft Positive fase-iii data for pasienter som tidligere har fått kjemoterapi juni 2015 Nivolumab og pembrolizumab tilgjengelig ved norske apotek sommeren 2015 Innført av beslutningsforum til selekterte pasienter september 2016 Arne Berg 2016
Overall Survival in the Intention-to-Treat Population. Systemet henger etter! Reck M et al. N Engl J Med. Publisert 09.10.2016
Eksempler fra egen praksis 71 år gammel mann Lungekreft med spredning vår 2015 (plateepitelkarsinom) Dårlig effekt av standardbehandling med cellegift 60 år gammel kvinne Lungekreft med spredning vår 2015 (adenokarsinom) Dårlig effekt av standardbehandling med cellegift Brahmer. NEJM 2015 Arne Berg 2016 Skal jeg fortelle at immunterapi gir større mulighet for livsforlengelse og mindre risiko for bivirkninger enn ny cellegift? Borghaei.- NEJM 2015
Eksempler fra egen praksis 71 år gammel mann Lungekreft med spredning vår 2015 Dårlig effekt av standardbehandling med cellegift 60 år gammel kvinne Lungekreft med spredning vår 2015 Dårlig effekt av standardbehandling med cellegift Hvilke sannhet skal jeg formidle til pasientene mine? -Jeg kan gi deg en behandling som kanskje forlenger livet ditt og som gir deg hhv 24% og 39% sannsynlighet for å leve om 1 år. -Det er stor risiko for at behandlingen medføre redusert livskvalitet samtidig som at den ikke virker mot kreftsykdommen. -Det finnes en medisin med mindre risiko for alvorlige bivirkninger og som øker sannsynligheten for å leve om et år til hhv 42% og 51%. -Jeg er instruert i å ikke bruke den beste medisinen innenfor det offentlige. -Dersom du skiller deg klart fra pasientgruppen forøvrig kan fagdirektøren min bestemme at du likevel kan få medisinen hos oss. -Du kan få den beste medisinen privat for ca. 100 000 kr. pr mnd. -Du får sannsynligvis dekket den beste medisinen hvis du har privat helseforsikring. Arne Berg 2016
Unntaksordningen i sykehus baseres på uformelle beslutningsprosesser og uklare kriterier Dukket opp på internett 14.10.15 www.nyemetoder.no Unntaksordninger i HELFO-systemet baseres på formelle vedtak hvor pasienten har klageadgang (folketrygdloven) Arne Berg 2016
Eksempler fra egen praksis 71 år gammel mann Lungekreft med spredning vår 2015 Dårlig effekt av standardbehandling med cellegift Tar det han får 60 år gammel kvinne Lungekreft med spredning vår 2015 Dårlig effekt av standardbehandling med cellegift Ønsker å betale for den beste behandlingen! Skal offentlig ansatte leger samarbeide aktivt med private institusjoner om behandling som ikke tilbys i det offentlige? -Sende henvisning eller be pasienten ta kontakt selv? -Følge opp pasienten med kontroller underveis hvis det er det mest hensiktsmessige? Passe seg for idèologifella!!! Arne Berg 2016
Arne Berg 2016 Eksempler fra egne praksis 71 år gammel mann Lungekreft med spredning vår 2015 Dårlig effekt av cellegift Nov 2015: Startet annenlinje cellegift Raskt sykdomsforverring med økende symptomer. Flere sykehusinnleggelser. Januar 2016: Død 60 år gammel kvinne Lungekreft med spredning vår 2015 Dårlig effekt av cellegift Nov 2015: Startet immunbehandling Rask sykdomsbedring med bortfall av symptomer. Formidabel radiologisk respons. Januar 2016: Føler seg helt frisk. «Klar for jobb». Kostnad for pasienten etter 3 mnd: 300 000,- Inntekt for staten: 60 000,-
Myndighetene befinner seg i en bakevje hvor de er mer opptatt av å forsvare dårlige ordninger enn å finne nye løsninger som imøtekommer behovene til alvorlig syke! vg.no 18.02.2016
Når en medisin ikke tilbys i det offentlige, så tilbys den ikke i det offentlige -Stener Kvinnsland. Adm. dir. Helse Bergen Arne Berg 2015 http://www.nrk.no/hordaland/sykehuset-nektet-a-gi-privatkjopt-medisin-1.12276526
Hva med pasientrettigheter? Lov om pasient- og brukerrettigheter HVA MED BRUKERMEDVIRKNING? Arne Berg 2015
Konklusjoner Vi har det bra i Norge! Jeg har likevel en ønskeliste... Arne Berg 2016
Arne Berg 2016 Ønskeliste Myndigheter og industri må samarbeide om midlertidige løsninger som gjør at livsforlengende medikamenter kan brukes samtidig som hensynet til pågående forhandlinger ivaretas! Dersom dette ikke er mulig må myndighetene anerkjenne behovene til de som ikke tilbys optimal kreftbehandling og diskutere hvordan velferdsstaten skal kompensere for manglende offentlig tilbud!
Prioriteringsmeldingen Nei til Midlertidig finansieringsordning Hjelp til administering av egenfinansiert medisin Momsfritak
Eksempler på manglende offentlig tilbud om livsforlengende medikamenter Kadcyla Her2 positiv brystkreft med spredning MT 151113. «Ikke innført» 201014 Perjeta HER2 positiv brystkreft med spredning MT 040313. «Innført» 160315 Jevtana Prostatakreft med spredning MT 170311. «Ikke innført» 190514 Mekinist Avansert føflekk-kreft (BRAF-muterte) MT 030614. «Innført» 250416 Nivolumab (MT 190615)/Pembrolizumab (MT 170715) Melanom: «Innført» 251115 Ikke-småcellet lungekreft (positiv fase-iii juni 2015): Nivo «Ikke innført 080216» Pembro innført hos selekterte pasienter 260916 Avansert nyrekreft: Beslutning foreligger ikke okt 16 (positiv fase-iii sept 2015) Ibrutinib KLL/Mantelcellelymfom MT 211014 Beslutning foreligger ikke okt 16 Arne Berg 2016