Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag

Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag En presentasjon av bakgrunn og hovedanbefalinger Overlege, professor, Bent Indredavik, Leder av redaksjonskomiteen Tema for presentasjonen 1

. Utgitt 15 april 2010 under mørke askeskyer 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 2

FØRST Kort basal informasjon om hjerneslag 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 3

Hjerneinfarkt: En blodåre går tett Hjerneslag Hjerneinfarkt 9 av 10: Hjerneblødning dning: En blodåre sprekker Hjerneblødning 1 av 10: (i tilegg 3 % SAB 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag Omfattes ikke av retningslinjen) 4

Hjerneslag - en stor folkesykdom 15000 hjerneslag pr. år 4-5000 Transitoriske iskemiske anfall(tia) Hver 5. person får et slag i løpet av livet. Hyppigste årsak til alvorlig funksjonshemning Største forbruk av liggedøgn i helse/omsorgs institusjoner Store samfunnsøkonomiske kostnader: 7-8 milliarder/år 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 5

Insidens av hjerneslag i framtida Statens Helsetilsyn Scenario 2030 - basert på H Ellekjærs u.s fra Nord Trøndelag Scenario 2030- Statens Helsetilsyn Basert på H Ellekjærs Innherred u.s. Økning påp 50 % neste 20 år r hvis ikke forebyggelsen bedres 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 6

REF: Int. Jornal.Stroke August 08 Dødeligheten er redusert betydelig 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 7

Når flere får slag og færre dør så får vi en dramatisk økning i personer som lever med sitt slag (Prevalensen øker) En stor utfordring for pasient, pårørende, helsevesen og samfunn 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 8

Funksjonsnivå ved modified Rankin Scale (%) % Midt norsk slagregister- status 3 mndr etter slaget 25 23,9 20,7 21,3 20,1 mrs < 2: 51 % = selvhjulpen 20 15 10 6,1 6,6 Funksjonsnivå 5 0 0 1 2 3 4 5 Selvhjulpen i daglige gjøremål Ikke- selvhjulpen i daglige gjøremål Halvparten av slagpasienter trenger hjelp til daglige gjøremål 3 mndr etter slaget 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 9

Svenske slagregister- Riks stroke 2007 Andel pas med så mye funksjonshemning etter slaget at de trenger hjelp fra pårørendep rende Konklusjon: Pårørende må også ivaretas 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 10

Hjerneslag er en sykdom som rammer i alle aldersgrupper men først f og fremst hos eldre Alders- og kjønnsspesifikke årlige insidensrater for førstegangs f slag i Innherred per 1000 personer Insidens per 1000 per år 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Menn Kvinner Aldersgrupper 15-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+ Ref: Ellekjær,Holmen r,holmen, Indredavik et al: Stroke 1997 (Helse. U.S. i Nord Trøndelag) 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 11

Hospitaliserte slagpasienter i Midt Norge % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 <60 60-69 55% 70-79 80-89 45 %. >90 år Ref: Midt Norsk slagregister 2008 Alderfordeling Halvparten av våre pasienter vil i nær framtid være over 80 år Problem:Det er nesten ikke utført forskning på slagpasienter > 80 år Utfordring: Å utvikle forskningsbasert kunnskap og gode 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 12 helsetjenester også for denne halvparten av slagpasienter

. 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 13

Forordet Vi har i dag dokumentasjon for effekt av tiltak som kan redusere de alvorlige konsekvenser av hjerneslag, noe som er viktig både for den enkelte pasient og deres pårørende, for helsetjenesten og for samfunnet. Helsedirektoratet ønsker med denne retningslinjen å vise hva som er god praksis ved behandling og rehabilitering av pasienter med hjerneslag. Anbefalingene i retningslinjen bygger på systematisk gjennomgang og kvalitetsvurdering av relevant litteratur samt arbeidsgruppenes vurderinger. Klinisk praksis som følger anbefalingene i denne retningslinjen vil bidra til at pasienter som rammes av hjerneslag får forskningsbasert behandling av god kvalitet. Dersom det velges løsninger som i vesentlig grad avviker fra anbefalingene i denne retningslinjen, bør dette derfor dokumenteres og begrunnes. Bjørn Inge Larsen Helsedirektør 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 14

Helsedirektøren under lanseringen av retningslinjene: Vi har i dag dokumentasjon for effekt av tiltak som kan redusere de alvorlige konsekvenser av hjerneslag Retningslinjene skal bidra til at behandlingstilbudet til slagpasienter inneholder disse tiltak 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 15

Forskningsinnsats påp våre 3 store folkesykdommer Lite forskning Slag rehab > 80 år X 29.09.2010 Tema for presentasjonen 16 X: slagforskning i kommunehelsetjenesten=0 Rothwell Int Journal of Stroke mai 2007

Helsevesenets bidrag til selvhjulpenhet etter slagbehandling og sekundær forebygging i Norge per år Ref : Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews Per år 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Forskningsbasert kunnskap Slagenhet ESD Tromolys Trombolys ASA Statin BT Karotis <3 t 3-4,5t opr antall selvhjulpne 100% 35% 10% 10% 80% Akutt -Tidlig behandling Sekundær forebygging terapi rehab 1500 Personer 1100 personer 100? 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 17 Rask TIA beh* AF Nye Røyk Terapibasert og Plate- stopp rehab? AK hem beh (lite forskning)

Helsevesenets bidrag til selvhjulpenhet etter slagbehandling og sekundær forebygging i Norge per år Ref : Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews Per år 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Forskningsbasert kunnskap Slagenhet ESD Tromolys Trombolys ASA Statin BT Karotis <3 t 3-4,5t opr Akutt -Tidlig behandling Sekundær forebygging 1500 Personer 1100 personer antall selvhjulpne 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 18 Rask TIA beh* AF Nye Røyk Terapibasert og Plate- stopp rehab? AK hem beh (lite forskning)

Helsevesenets bidrag til selvhjulpenhet etter slagbehandling og sekundær forebygging i Norge per år Ref : Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews Per år 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Forskningsbasert kunnskap Slagenhet ESD Tromolys Trombolys ASA Statin BT Karotis <3 t 3-4,5t opr antall selvhjulpne Akutt -Tidlig behandling Sekundær forebygging terapi rehab 1500 Personer 1100 personer 100? 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 19 Rask TIA beh* AF Nye Røyk Terapibasert og Plate- stopp rehab? AK hem beh (lite forskning)

Det bør være et mål at disse forskningsbaserte tiltak som trolig kan bidra til at ca 2700 ekstra slagpasienter årlig blir selvhjulpne, blir benyttet ved behandling av slagpasienter. Retningslinjen har klare anbefalinger om at slagpasienter i hele Norge bør få disse behandlingstiltak Retningslinjen gir anbefalinger for hele behandlingsforløpet fra akutt fasen til kronisk fase 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 20

3 arbeidsgrupper Akutt behandling Behandling fra symptomdebut til ca 1 uke etter debut Leder Rolf Salvesen Forebygging Forebygging etter slag* Forebygging etter TIA* Leder: Halvor Næss Rehabilitering Fra ca 1 uke etter debut og den videre oppfølging Leder: Dagfinn Thorvik Bent Indredavik (Hovedredaktør) Revidering og redigering* *:Med fantastisk støtte av seniorrådgiver Bjørg Halvorsen i Helsedir 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 21

Retningslinjene skal være forskningsbaserte: Derfor er omfattende litteratursøk gjennomført Retningslinjene bygger på 685 referanser, mange av dem systematiske oversikter og meta-analyser fra f eks Cochrane databasen 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 22

Gradering av styrke på dokumentasjon sterkest svakest 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 23

Gradering av anbefalinger sterkest svakest 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 24

Gradering av anbefalinger 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 25

Nasjonale retningslinjer Hva har vi så kommet fram til?. 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 26

Nasjonale retningslinjer. 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 27

Tema for presentasjonen 28

Hyperakutt innleggelse Slagenhets behandling Samhandling Oppfølging Utfordring: Utvikle kompetanse Lite forskningsbasert kunnskap Tema for presentasjonen 29

Hyperakutt tilstand Tema for presentasjonen 30

Grad A nivå 1a. Over 80 % av akutte slagpasienter har ett eller flere FAST symptomer ved debut 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 31 Ref: Midt Norsk slagregister

Grad A nivå 1a. < 48 timer Ø hjelp 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 33

-WHO Region Europa -Helsingborgdeklarasjon fra 2007: Slagenheten skal være. ryggraden i behandlingskjeden for slagpasienter 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 37

Effects of Stroke Unit Care (Cochrane Review 2007) 31 Trials-6934 patients Death Death / Institution Death / Dependency P=0.001 P=0.0002 P=0.0001 0.5 1 2 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 38

Alle akutte slagpasienter har nytte av slagenhetbehandling: (Også eldre) Patient characteristics OR 95 % CI Age < 75 years 0.77 0.51-0.94 Age >75 years 0.71 0.57-0-90 Male 0.66 0.51-0.85 Female 0.77 0.60-0.98 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 39

Hvorfor er slagenheter så effektive? Reduserer størrelsen på skaden av slaget Trener opp igjen funksjoner Reduserer risiko for komplikasjoner 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 41

Comprehensive stroke unit care Assessment & monitoring Physiological control Acute management Early mobilisation Manage complications Skilled nursing Multidisciplinary rehabilitation Discharge planning SUTC (2002) 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 42

Minimumbemanning i de vitenskapelige studier Dedikerte pasienter: Alle akutte slagpasienter Lokalisering: Geografisk definert enhet i sykehus Gjennomsnittlig liggetid: Minimum 1 uke, vanligvis 1-3 uker. Bemanning (veiledende/minimum) Lege: 1 fast overlege pr 5 senger Sykepleier: 1,5-2,0 sykepleiere per seng Slagsykepleier: 1 slagsykepleier. per 5 senger Fysioterapeut: 1 fast fysioterapeut per 5 senger Ergoterapeut: 1 fast ergoterapeut per 10 senger Logoped: 1 logoped per 15 senger 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 43

Slagenhet -akuttbehandling Tema for presentasjonen 44

Hjerneinfarkt -Akutt sirkulasjonsproblem -Akutt oksygeneringsproblem Rask behandling: Reperfusjon 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 45

Helsevesenets bidrag til selvhjulpenhet etter slagbehandling og sekundær forebygging i Norge per år Ref : Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009 (Evidence basert) Per år 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Slagenhet ESD Tromolys Trombolys ASA Statin BT Karotis <3 t 3-4,5t opr 20% antall selvhjulpne Akutt -Tidlig behandling Sekundær forebygging terapi rehab 1500 Personer 1100 personer 100? 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 46 Rask TIA beh* AF Nye Røyk Terapibasert og Plate- stopp rehab? AK hem beh

Slagenhet Sekundær forebygging Tema for presentasjonen 47

29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 50

Slagenhet Rehabilitering Tema for presentasjonen 51

-Helseøkonomi ved behandling av hjerneslag Behandling Kostnad 1. året Livstidskostnad Innsparing* Behandling i vanlig sengepost + standard oppfølging 207 000 1 270 000 0 Behandling i Slagenhet 215 000 937 000 337 000 Behandling I Slagenhet + 221 000 806 000 464 000 Tidlig støttet utreise. * Innsparing per pasient Ref: Kunnskapssenteret 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 56

-Helseøkonomi hjerneslag (ref: Kunnskapssenteret) Behandling Kostnad 1. året Livstidskostnad Innsparing* Behandling i vanlig sengepost + standard oppfølging 207 000 1 270 000 0 Behandling i Slagenhet 215 000 937 000 337 000 Behandling i Slagenhet + 221 000 806 000 464 000 Tidlig støttet utreise. Samhandling * Innparing per pasient De prinsipper og metoder norsk helsevesen finansieres etter gjør det nesten umulig å gjennomføre det mest kostnadseffektive alternativ Konsekvens: Flere pasienter enn nødvendig blir funksjonshemmet. Helsevesenet sløser med mine og kanskje også dine skattepenger 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 57

Ref Kvakkel 2009, Langhorne 2009 Oppgaverelatert trening 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 59

29.09.2010 Tema for presentasjonen 60

Tema for presentasjonen 61?

Finnes nødvendig kunnskap/kompetanse til å få til god oppfølging rehab, sek forebygging og omsorg?. 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 62

Anbefalinger samhandling Samhandling mellom forvaltningsnivåene kan ha sin basis i overordnede samhandlingsavtaler som er tilpasset de lokale forholdene. I forbindelse med utskriving fra sykehus etter et hjerneslag bør det sikres at all relevant informasjon vedrørende pasienten, planer for videre rehabilitering og videre oppfølging er på plass, og at neste ledd i behandlingskjeden er klar til å overta. Alle pasienter med hjerneslag bør få tilbud om kontakt med kommunens rehabiliteringstjeneste. Kommunene bør ha rutiner som sikrer samhandling mellom alle aktørene på 1. linjenivå (innad i kommunen) og med de relevante aktørene på andre nivåer. Individuell plan er et godt verktøy for å sikre samhandling. 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 63

Rehabilitering i kommunene bør skje i nært samarbeid med foregående ledd i behandlingskjeden (slagenhet eller rehabiliteringsavdeling) slik at en koordinert oppfølging og rehabilitering kan tilbys. Valg av rehabiliteringsarena (hjemmet, dagavdeling, døgnavdeling) bør skje ut fra en individuell vurdering av alvorlighetsgraden av utfallene etter hjerneslaget og personens ønsker. Rehabilitering av personer med hjerneslag i kommunene bør skje tverrfaglig og i stimulerende omgivelser. Rehabilitering i hjemmet eller i dagavdeling har god effekt, og bør tilstrebes der det er mulig. Alle kommuner, ev. i samarbeid mellom kommuner, bør gi tilbud om ergoterapi- og fysioterapitjenester til hjemmeboende slagpasienter. Hver kommune, ev. samarbeidende kommuner bør ha et eget rehabiliteringsteam som har ansvaret for hjemmebasert rehabilitering. A D A A A D 1a 4 1a 1a 1a 4 Alle kommuner bør ha et tilbud om døgnplasser og dagplasser for rehabilitering av hjerneslagpasienter, ev. i samarbeid med nabokommuner. Rehabiliteringsavdelingene i kommunene bør organiseres som egne avdelinger med eget tverrfaglig personale, og med fokus på oppgaverelatert trening. 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 64 D D 4 4

Sykehjem i slagbehandlingskjeden - Retningslinjene sier: Sykehjem kan være et tilbud til personer rammet av slag og som har vært gjennom rehabilitering eller som er vurdert til å ikke ha noe rehabiliteringspotensial, og der funksjonssvikten er så stor at utskrivning til hjemmet ikke lar seg gjennomføre. Sykehjem bør også gi tilbud om opptrening av funksjoner i form av fysioterapi/ergoterapi, stimulerende miljø og kompetent pleiepersonale slik at funksjoner kan vedlikeholdes og om mulig bedres. Ved vurderingen av hvilke personer som skal tilbys opphold i sykehjem, må både faglig vurdering av rehabiliteringsmuligheter og personens og pårørendes ønsker tillegges vekt. Store utfall med komplette lammelser, store kognitive utfall, manglende evne til å motta instruksjon og uttalt blære-/og eller tarminkontinens er faktorer som ofte medfører at en person ikke kan nyttegjøre seg intensiv eller spesialisert rehabilitering. 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 65

4 viktige spørsmål ved hyperakutt slag 3. Er det en større proksimal trombe? Besvares med CT uten kontrast + CT angiografi 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 68

+ Telemedisin Tema for presentasjonen 69

Viktig for god behandling i hele Norge + Telemedisin Tema for presentasjonen 70

Mange utfordringer for å følge opp retningslinjene Hyperkutt: Tid er viktig for effektiv hyperakutt behandling Mål: Trombolyse> 10 % av hjerneinfarkter i Norge Slagenheter: sikre at alle får slagenhetsbehandling og sikre at de virkelig er evidence baserte (samme standard som i de randomiserte studier) Oppfølging: Samarbeid. spesialisthelsetjenesten-primærhelsetjenesten om sekundær profylakse og rehab (samhandling) Kommune: Langtids oppfølging. Organisere et adekvat tilbud helsetjenesten Kompetanse: Kompetanse hos helsepersonell så de vet What to do Informasjon: Til befolkning så de reagerer raskt og riktig 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 71

Hvordan kan vi vite om retningslinjene blir brukt?. 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 72

Nasjonalt register for hjerte- og karsykdommer Ny lov for dette registeret vedtatt mars 2010 Folkehelseinstituttet Basisregister. Kvalitetsregistre Hjerteinfarkt Hjerneslag Andre 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 73

Per år 9 0 0 8 0 0 7 0 0 6 0 0 5 0 0 4 0 0 3 0 0 2 0 0 1 0 0 0 Helsevesenets bidrag til selvhjulpenhet etter slagbehandling og sekundær forebygging (Evidence basert) Slagenhet ESD Tromolys Trombolys ASA Statin BT Karotis <3 t 3-4,5t opr a n t a l l s e l v h j u l p n e Registrert i Norsk hjerneslagregister Akutt -Tidlig behandling Sekundær forebygging terapi rehab 1500 Personer 1100 personer 100? 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 74 Rask TIA beh* AF Nye Røyk Terapibas og Plate- rehab? AK hem beh

Per år 9 0 0 8 0 0 7 0 0 6 0 0 5 0 0 4 0 0 3 0 0 2 0 0 1 0 0 0 Helsevesenets bidrag til selvhjulpenhet etter slagbehandling og sekundær forebygging (Evidence basert) Slagenhet ESD Tromolys Trombolys ASA Statin BT Karotis <3 t 3-4,5t opr a n t a l l s e l v h j u l p n e Registrert i Norsk hjerneslagregister * NORKAR Akutt -Tidlig behandling Sekundær forebygging terapi rehab 1500 Personer 1100 personer 100? 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 75 * Rask TIA beh* AF Nye Røyk Terapibas og Plate- rehab? AK hem beh

Oppsummering Retningslinjer + kvalitetsregister vil kunne gi oss gode muligheter for å bedre kvaliteten på norsk slagomsorg Det forutsetter at retningslinjene. tas i bruk og følges, og at helsevesenet registrerer hva som gjøres og hva som oppnås. 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 76

Forordet Vi har i dag dokumentasjon for effekt av tiltak som kan redusere de alvorlige konsekvenser av hjerneslag, noe som er viktig både for den enkelte pasient og deres pårørende, for helsetjenesten og for samfunnet. Helsedirektoratet ønsker med denne retningslinjen å vise hva som er god praksis ved behandling og rehabilitering av pasienter med hjerneslag. Anbefalingene i retningslinjen bygger på systematisk gjennomgang og kvalitetsvurdering av relevant litteratur samt arbeidsgruppenes vurderinger. Klinisk praksis som følger anbefalingene i denne retningslinjen vil bidra til at pasienter som rammes av hjerneslag får forskningsbasert behandling av god kvalitet. Dersom det velges løsninger som i vesentlig grad avviker fra anbefalingene i denne retningslinjen, bør dette derfor dokumenteres og begrunnes. Bjørn Inge Larsen Helsedirektør 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 77

Han ønsker å leve et aktivt meningsfyllt liv Kan hans lettere oppnå sitt mål ved at helsetjenesten bruker disse retningslinjer? 29.09.2010 Tema for presentasjonen 78

Hjerneslag er fortsatt farlig, men litt mindre farlig hvis pasientene behandles i henhold til de nasjonale retningslinjer for slagbehandling. Takk! 29.09.2010 Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 79