Forslag: NGLMS (med)finansierer ultralydmaskin til Dovre, også Lom/Skjåk om det melder seg interesse blant legene.

NGLMS Nord Gudbrandsdal Lokalmedisinske senter Referat fra gruppearbeid Work-shop 24.10.12 Formål: Utvikling av helsetjenesten i Nord-Gudbrandsdal Til stede: se deltakerliste Tid og sted: NGLMS 24.10.12 Sak Gruppe 1 Diagnostikk v/inge Johansen Oppsummering Ultralyd Tiden er inne til å få etablert et ultralydsentrum i hvert dalføre. Legemiljøet i Dovre ønsker å engasjere seg. Vi har ikke funnet interesserte i Lom-Skjåk. Kommuneoverlege Odd Solheim vil sondere nærmere. 1. Gruppen går inn for å støtte miljøet på Dovre (investeringer i ultralydmaskin og med faglig bistand fra ultralydmiljøet på Otta legekontor), gjerne også Lom-Skjåk (om ønsker fra leger der). 2. Gruppen mener det bør være av stor nytte for sykehuset at databilder fra ultralydundersøkelse kan sendes til PACS/SI i de tilfeller sykehuset får noe å gjøre med pasienten. Vi sender gjerne med papirbilder ved søknader, de er av dårlig kvalitet og mistes ofte. Dette har vært tatt opp med radiograf tidligere, men ikke medført noen tilbakemelding. Forslag: NGLMS (med)finansierer ultralydmaskin til Dovre, også Lom/Skjåk om det melder seg interesse blant legene. 24 t EKG Opptak etter henvisninger fra allmennleger og bestilling fra sykehuset. Etter hvert mange undersøkelser ved Otta legekontor. Investeringskrav og utførelse overkommelig. Legene analyserer selv på egne bestillinger. Opptak til sykehuset sendes til tolkning ved sykehuset på databrikker. 1. Dette kunne med fordel spres ut på et par kommuner til (Dovre har skaffet slik utstyr, vi vet ikke om det er kompatibelt med sykehusets utstyr). 1

2. Bør kunne legges inn i pasientjournalen (WinMed3) 3. Bør i fremtiden kunne sendes over nettet Det anbefales å sette ned en arbeidsgruppe for å se på IKT-biten; nettoverføring til sykehuset og lagring i WinMed3. AKG Legene ved Otta legekontor mener de på faglig grunnlag kan ta over en del rutinekontroller etter PCI. Videre burde interessert bygge opp 1-2 nye AKG-miljøer. Investering og faglige krav overkommelig. (I annen gruppe nevnt hospitering på SIL). Foreløpig ikke interesserte miljøer i andre kommuner, legger saken på vent. Røntgen Det må legges vekt på 1. Kontinuitet (tjeneste som går også i ferie og ved sykdom) 2. Kvalitet (nytt apparat? kan andre enn radiografer gjøre undersøkelse?) 3. Tilgang på vakt 4. Det er forslag om 2 radiografstillinger, kan eventuelt drive tjenesten på ulik tid slik at større deler av døgnet dekkes mht øyeblikkelig hjelp. Hjemmevakt en del av stillingen også drøftet. Radiograftilgang 24 timer i døgnet vanskelig å realisere. 5. Forslag om sekretær da det er perioder med stor arbeidsbelastning på radiografen, særlig mandager da det har hopet seg opp mye øyeblikkelig og halvøyeblikkelig hjelp. Vi venter på å få sende elektroniske bestillinger, det er mye arbeid for radiograf å måtte skrive inn manuelle rekvisisjoner 6. Stor usikkerhet om lege eller hjelpepersonell kan delta, altså om de er i stand til å benytte utstyret. Likeså må sykehuset godta at kostbart utstyr benyttes av ikke faglærte. 7. Alternativet å skaffe et enklere apparat ble drøftet. Ikke uproblematisk med investeringer og plass, vi vet ikke hva som finnes av «enkle» apparater. 8. Irritasjon over at noen i avdelingen peker på Otta som stor utgiftspost fordi innsparingen på reiser ikke tas inn i regnestykket (besparelse på annen resursenhet) Forslag: Det nedsettes arbeidsgruppe til å utrede disse spørsmål. Arbeidsgruppen må få sitt mandat fra autoritativt miljø MR Gruppen går inn for MR til befolkningen i Nord-Gudbrandsdal (Sør- og Nord-Fron følger med). Befolkning på nær 30.000, større nedslagsfelt enn Tynset? Ettersom SIL har fått oppgradert sitt MR-apparat, kan fokus flyttes mot MR ved NGLMS. Forslag Man bør nå ta opp saken igjen ettersom miljøer nå viser interesse for å sponse investeringer i MR. Vi rakk ikke å drøfte fundusfotografering av diabetikere eller et telemedisinsk samarbeid med hudlege ved å sende foto og kliniske opplysninger. Inge Johansen (gruppeleder) 2

Gruppe 2 Palliasjon v/ Hilde Aarvik Introduksjon i plenum: 1. HVA LEGGER VI I BEGREPET PALLIASJON Lindring av plagsomme symptom ved livets slutt Ikke å forkorte eller forlenge livet, men tilstrebe best mulig livskvalitet Bred tilnærming 3 pasientgrupper på NGLMS (ortopedi, slag og kreft) der sistnevnte så langt har vært den mest ressurskrevende både personellmessig og økonomisk 2. SAMARBEID MED SYKEHUS Prioritert å etablere godt samarbeid og relasjoner med SI spes Palliativt team Lillehammer og Stråleenheten på Gjøvik disse er viktige samarbeidspartnere for best mulig kvalitet Samarbeidet med disse avdelingene fungerer godt. 3. SAMARBEID MED KOMMUNENE I NORD-GUDBRANDSDAL Erfarer betydelige forskjeller på kompetansen i kommunene og bruken av plasser ved NGLMS Erfaring og kompetanse fra spesialisthelsetjenesten er varierende i N-G Spesielt evnen til å håndtere situasjoner som krever kompetanse utover å følge prosedyrer, samt evnen til å forstå sammenhenger (årsak/virkning) Forskjeller på oppfølging i palliativ fase i kommuner med og uten kreftsykepleier Bruken av intermediære senger varierer, men får flere henvendelser for å bistå med å utarbeide planer for videre oppfølging av kreftpasienter, herunder lindring av smerter 4. ERFARINGER SÅ LANGT Positive tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende hovedsakelig kreftpasienter Vi har fått anerkjennelse for arbeidet vi har gjort så langt ved NGLMS fra både SIL og OUS.som er fornøyd med hva vi får til. 5. UTFORDRINGER FOR NGLMS Ulike journalsystemer (Profil, Winmed, Dips) risiko for tap av viktig informasjon eksempelvis endringer av medikamenter 3

Helsereformen pasienter tidligere ut dårligere enn tidligere Sykehusene mangler innsikt i utfordringer i distriktene: Tidvis sen varsling ved utskrivelse (helseekspress på fredag ettermiddag) Har ikke sykehusapotek manglende kontinuitet i behandling og epikrise 6. MÅLSETNINGER FOR TIDEN SOM KOMMER Etablere et forum for kreftsykepleierne og/eller palliative sykepleiere i N-G for styrke kompetansen og samarbeidet mellom kommunene. Målet er at kommunene på sikt kan avsette ressurser for et slikt samarbeid med regelmessig fagutvikling og møtepunkt, med eller uten eksterne ressurspersoner Være en ressurs for kommunene i arbeidet med oppfølgning av pasienter Være et bindeledd mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene Etablere fagforum / palliasjongruppe i N-G for å bygge kompetanse Har i dag tett samarbeid med hjemmesykepleien i Sel kommune og bistår med opplæring og oppfølging av pasienter Ikke kapasitet til utadrettet virksomhet mot kommunene men kan eventuelt tilby opplæring her Kan benytte videokonferanseutstyr til generell opplæring, men også gjennomgang av prosedyrer på pasienter som skal overføres. Gruppa besto av : Finn Bergseth (Helse-omsorgsjef,Dovre), Gunn Sverdrup (Avd.leder Fredheim,Dovre), Nadja Nazaretian (Kommunelege,Dovre) Geir Berg (FOU SIL/GJØVIK), Jens Kronborg( SIL) og Hilde Aarvik (kreftspl.nglms) Dovre kommune var sterkt representert og gjenspeiler interessen som råder innen fagfeltet i Dovre kommune. Behovet for fagutvikling inne palliasjon er en forutsetning for å nå målet om å la pasienten få anledning til å være der vedkommende ønsker å være. En forutsetning for at kommunene skal best mulig være i stand til å yte kvalitativ godt helsetilbud til denne pasientgruppen er at ressursene ved det palliaitive teamet ved SIL styrkes. Et styrket palliativt team vil bedre kunne støtte kommuner gjennom kontaktpunkter og videokonferanser, både i form av konsultasjon, møter ifm overføring av pasienter, behandlingsopplegg og undervisning. Det er en utfordring med følgene av helsereformen at spesialisthelsetjenesten konsentrerer seg om kurativ behandling, mens ansvar for oppfølgning og palliasjon overføres lokalsykehus og primærhelsetjenesten. En følge at dette er at palliativt team bør styrkes. Samtidig bør kommunene i N-G samarbeide om å utvikle kompetanse og samarbeid innen et fagområde som vil bli krevende, både personell- og kompetansemessig for kommunene. 4

Gruppe 3 Rehabilitering v/ Mai Lis Fremstad Gruppen besto av:mai Lis Fremstad (Dovre) Gruppeleder, Mona Lisa Skomakerstuen (NGLMS) første økt, Kjersti Sørhaugen (Sel), første økt, Marit K Slåstuen (NGLMS), første økt, Eva Halgunseth (Dovre), Grethe Kleveland (SIL), siste økt, Marit Nyløkken (Lesja), Kari Rudi (Dovre), Aud Gjørwad (Dovre) siste økt, Anne E Lien (Sel) Et lærings- og mestringstilbud må bygge på Verdier: Samarbeid og deling av kompetanse mellom nivåer og på tvers av kommuner, organisasjoner, brukerorganisasjoner og enkeltbrukere. Prinsipper: Kan være primærforebyggende og sekundærforebyggende tilbud Diagnoseuavhengige tilbud. Fokus på mestring og livskvalitet Alder 0 100 år Ressurser og organisering Ressursgruppe bestående av en fysioterapeut, en ergoterapeut og en sykepleier. Til sammen 120 % ressurs fordelt på 3 personer + merkantil ressurs på grunn av mye telefonering og kontoradministrativt. Enkelte synes 120 % høres mye ut, andre at behovene er så mange at det bare er fantasi og egen helhetskunnskap som begrenser hvilke tilbud som kan lages Stillingene bør utlyses. Dette så gruppa som en fordel for å få folk som virkelig er interesserte, sikre kontinuitet og for at LM-tilbud skal representere en «institusjon». Noen tok til orde for å ha mer «flytstillinger» på en fleksibel måte / utlån av ressurs fra den kommunen vedkommende er ansatt. Ressursgruppens oppgaver Ha oversikt over den kompetanse som finnes i kommunene Ha oversikt over behovene for LM-tilbud. (De som jobber i kommunene vet hvilke brukere, evt. grupper av brukere som har behov og «hvor skoen trykker» Organisere og arrangere LM-tilbud Benytte kommunenes kompetanse i gjennomføringen Benytte /samarbeide med spesialisthelsetjeneste, frivillige organisasjoner og brukerorganisasjoner i gjennomføringen Organisering Gruppen ser 3 modeller som hver har klare fordeler og svakheter 1. NGLMS som administrativ og faglig ansvarlig, inkludert personalansvaret 2. Lokal kommune låner ut ressurs og har personalansvar. 5

3. Prosjektorganisering Veien videre Forankres oppover NGLMS / 6K helse gi mandat og oppnevne arbeidsgruppe som kan arbeide videre med dette som grunnlag for å realisere et regionalt LM-tilbud. Tilslutt og litt utenfor oppgaven i dag; når det gjelder manglende kompetanse i kommunene er logoped og psykolog et hastebehov, slik denne gruppa opplever sin hverdag! Det opplyses at det finnes midler å søke på, for å ansette psykolog. Gruppe 4 Desentraliserte spesialisthelsetjenester v/ Jan Niazialek Gruppen besto av: Jan Nizialek-gruppeleder, Randi Mølmen, Ole J Rolstad Pål Christensen, Vigdis R. Vestad 3 områder som peker seg 1) Ambulerende spesialister 2) Kompetanse utvikling og utveksling 3) Telemedisin Ad 1) Mye godt samarbeid har allerede kommet i gang. Vi har ambulerende spesialister på følgende områder: Nevrologi Rheumatologi Hudsykdommer Gynekologi Hørselsentralen Dialyse- behandling av nyresvikt, cytostatika, MS behandling Vi savner tilbud innen kirurgi. Det har tidligere vært godt samarbeid med Mjøskirurgen. Vi har også hatt en kirurg fra Lillehammer som har kommet til Otta en periode. Denne tjeneste opphørte trolig pga kapasitetsproblemer. Vi håper at denne tjeneste skal igjen kunne dras i gang ved at pasientgrunnlaget blir større hvis man fe. Starter preoperativ pasientskole. Slik situasjonen har vært nå har kirurgisk avd. ikke hatt kapasitet til å sende en spesialist til Otta. Kan det tenkes at SI igjen inngår en avtale med en eller annenprivatpraktiserende kirurug om å utføre poliklinisk tjeneste på Otta? Randi Mølmen følger opp saken. Dukefoss (nevrofysiologi) har tenkt å reise til Otta for å ta EEG. Det er bevilget penger til dette og man bare venter med å inngå avtale med vedkommende. Padiatrienn har også for få barneleger. Man har måttet gi opp satsingen innen områdepediatri. Om ønskelig kunne barnelege bidra med hjelp innen satsningsområder som fe. Diabetes, overvekt. Ved prosjektarbeid vil de kunne bidra som konsulenter. Ellers har SI store utfordringer foran seg med tanke på den fremtidige sykehusstrukturen med mange LMS og et sentralt sykehus i Mjøsområdet. Antall spesialister ansatt på sykehuset vil bli mindre. Man ser ikke for seg å kunne sende flere spesialister til til alle LMS. Ad 2) Kompetanse overføring og utvikling Dette kan skje på forskjellig måte. Det er sterkt ønske fra legene lokalt om å ha større kontakt med spesialister som allerede kommer til Otta. En god start ville være om vi spiste lunsj sammen. Ellers er det store muligheter for legene for å hospitere på sykehuset. For å bedre ta vare på pasienter innlagt på ø.hj. sengene kan legen hospitere 1 uke på medisinsk avdeling. I løpet av 1 6

uke ville man få muligheten til å se stort volum av pasienten og ha stor faglig nytte av dette. Legene som ønsker å få kompetanse innen AKG og Holter kan få dagshospitering ved med pol. Hospitering ved sykehusets avdelinger og poliklinikker er en god mulighet for kompetanseheving i primær helsetjeneste. Legene har lenge hatt ønske å delta i sykehusets fagmøter på fredager. Det ofte aktuelle og veldig interessante innlegg på disse møtene. Disse møtene burde ha vært kringkastet men sykehuset har ikke hatt midler til innkjøp av videokonferanseutstyr. Randi Mølmen informerte om at det søkt om slike midler på neste budsjett men det er usikkert om dette vil bli prioritert. Vi ønsker at vår stemme i denne saken må bli hørt. Legen og annen helsepersonell ved LMS har stort behov for denne kunnskapsformidlingen. Det er flere avdelinger i SI som har sine fagmøter på forskjellige dager og tider. Vi ønsker å ha muligheten til å koble seg til disse møtene. Ikke alle av disse møtene har like stor interesse for oss. LMS og andre legekontorer må få tilsendt innholdslister på disse møtene. Ad 3) Telemedisin. Dette ble så vidt diskutert i gruppen. Gruppen ser ikke den store gevinsten ved å bruke telemedisin i akutte tilfeller på legevakten. Utstyret kan eventuelt brukes ved sårbehandling. Rutiner på sykehuset er laget slik at fe. medisinsk avdeling ikke kan delta i morgen møter med tankem på pasienter legevakten har hatt til vurdering i løpet av natten. Gruppe 5 Sykepleiestyrte poliklinikker v/annie Kroon Gruppa for sykepleierstyrte poliklinikk kom fram til følgende: Ønskelig med sykepleierstyrt poliklinikk på følgende områder: -Pre-operativ skole i tett samarbeid med sykehuset -Diabetes. Tett samarbeid ønskelig med primærlegen, ernæringsfysiolog, spesialist på område diabetes og psykolog. Det meste av kontakten kan skje via videokonferanse. Siden UHT har fått kr.300000 i samhandlingsmidler er det lettere å starte opp med et tilbud innenfor diabetesomsorg. Vi oppdaget at det er store forskjeller i diabetesomsorgen i Norddalen. Dovre ser ut til å ha kommet langt i motsetning til andre kommuner -Kols, i tett samarbeid med spesialisthelsetjenesten og primærlegene -Hjertesvikt, i tett samarbeid med spesialisthelsetjenesten og primærlegene -Stomi og inkontinens, i tett samarbeid med spesialisthelsetjenesten og primærlegene Fordeler med sykepleier styrte poliklinikker Økonomiske fordeler : lavere reiseutgifter, lavere kostnad for konsultasjonen For pasienten: kontakt med helsevesenet. Mindre belastning for pasienten og familie. Færre timer tapt arbeidstid og kortere reiseavstand. Miljømessig: lavere CO2 utslipp Utfordringer med sykepleier styrte poliklinikker Tilgang til fagpersoner Økonomi Koordinering 7

Gruppe 6 Kvinnehelse v/jakob Nakling Ambulant spesialisttjeneste i gynekologi ved NGLMS Status: Hyppighet 2 dager pr mnd med konsultasjoner fra kl 0830 til 1500, mellom 14 og 17 pasienter pr dag. Fagområde I alt vesentlige gynekologi, enkelte konsultasjoner i tidlig svangerskap Assistanse Vakthavende jordmor ved NGLMS yter assistanse ved undersøkelsene Legeresurss Legen reiser opp kvelden før og overnatter på NGLMS Instrumenter og utstyr Spekler, kuletenger, korntenger, sakser, arteriepinsetter, biopsitenger, etc, kalt operasjonsbrikke blir brakt med fra Lillehammer for hver konsultasjonsdag. For øvrig utstyr som bind, papir til us benk, hansker etc blir brakt opp fra Lillehammer ved behov. Ultralydapparat Innkjøpt av NGLMS sommeren 2012, brukes av alle spesialister Undersøkelsesbenk, lampe Er stasjonært, us lampen er brakt med fra gyn avd Lillehammer Kontorfasiliteter, IKT Digital diktering fungerer ikke, ellers er kontorfasilitetene gode Kompetanseutveksling Det oppleves som nyttig og lærerikt for lege og jordmor å samarbeide ved konsultasjonene. Jordmor får bygget opp sin kompetanse hva gjelder kvinnehelse og legen får bygget opp sin kompetanse hva angår problemstillinger i primærhelsetjenesten. Legen spiser lunch med legene på NGLMS og får da anledning til både å bli bedre kjent, men også ta del i de diskusjonene og problemstillingene som er i primærhelsetjenesten. Det oppleves av begge parter som nyttig. Generelt Den ambulante spesialisthelsetjenesten i gynekologi fungerer godt og blir satt stor pris på av befolkningen, spesielt de eldre som blir spart for en lang reise. Konsultasjonshyppigheten med to fulle dager pr mnd dekker opp for behovet for kontroller og henvisninger. Utstyrsbehov Kolposkop (en type mikroskop for å undersøke celleforandringer på livmorhalsen), mangler og bør anskaffes. Uten kolposkop er det ikke mulig å vurdere celleforandringer og da heller ikke ta biopsier. Avtaler Det foreligger ikke skriftlig avtale med jordmødrene om assistanse. Til nå har det vært en prøveordning på frivillig basis, som begge parter har hatt gjensidig nytte av. Ordningen har blitt evaluert av jordmødrene og Jakob Nakling. Det er et ønske fra begge parter å fortsette ordningen og den bør formaliseres ved en skriftlig avtale. Det er ønskelig å få vasket og autoklavert instrumentene ( operasjonsbrikken ) som tas med fra Lillehammer for hver konsultasjon. Jeg har forespurt på sengeavdelingen om dette. Det var i orden fra avdelingens side, men skriftlig avtale om dette må foreligge. Ved en slik ordning slipper legen å ta med 2 operasjonsbrikker for hver 8

konsultasjonsdag. Fremtidige tilbud til befolkningen ved ambulant spesialistpraksis i gynekologi ved NGLMS Fagområder Inkontinens Plan for Kompetanseoverføring Økonomi Avtaler Utstyr Tidsplan Inkontinens og preoperativ pasientundervisning Behovet for behandling er stort og problemet, inkontinens, kan det gjøres noe med, med forholdsvis enkle midler. På mange sykehus er det uroterapeuter som tar hånd om denne problemstillingen sammen med urologer og gynekologer. På Lillehammer er det to jordmødre som har uroterapeutens rolle på gynekologisk avdeling. Urologene på Lillehammer har egen sykepleier som er utdannet som uroterapeut. En jordmor og lege fra Lillehammer reiser om morgenen til NGLMS og har urodag. En jordmor fra Otta deltar i undersøkelsen av pasienten sammen med jordmor fra Lillehammer og blir opplært i palpasjon av bekkenbunnsmuskulatur, bekkenbunnstrening, anamnese, vurdering av vannlatningsskjema, NUGG skjema, bleieveiningstest, vurdering og applikasjon av maksimalstimulator og vurdering av stresslekkasje, samt flowmetri. Resultatet av konsultasjonen blir vurdert etterpå sammen med legen. Behandlingsplan for pasienten blir satt opp etter dette. Etter en tid vil de lokale jordmødrene ha kompetanse til å gjøre denne urovurderingen, og kan sammen med den ambulante gynekologen legge opp et behandlingsopplegg for pasienten. De lokale jordmødrene vil kunne bruke sin nye kunnskap i sin egen hjemkommune ovenfor den kvinnelige del av befolkningen de i dag er i kontakt med og vil også kunne være en ressursperson ovenfor blant annet sykehjemmene. Jordmor, i dette tilfelle uroterapeuten, har anledning til å ta takst for denne typen konsultasjoner. Den ambulante gynekologen har egen poliklinikk dag mens jordmor har sine konsultasjoner. Hun konsulterer legen ved behov. Det må lages en avtale som spesifikt går inn på hvordan den lokale jordmorressurs skal brukes og avlønnes. Utstyr som skal brukes ved konsultasjonen må spesifiseres. Det må innkjøpes flowmetri For de lokale jordmødrene vil torsdager passe best. Da vil ambulant gynekolog og ambulant jordmor reise fra Lillehammer om morgenen og begynne konsultasjonen kl 10 med hjemreise kl 14. Det skisserte opplegget kan begynne i januar 2013. Preoperativ pasientundervisning Samme dags innleggelse og operasjon er et av kravene i statsrådens oppdragsdokument for 2012. Sykehuset har arbeidet med og arbeider kontinuerlig med pasientinformasjon. Krav til informasjonens innhold og 9

form er nedfelt i helsepersonelloven paragraf 3. Undervisning av pårørende og pasient er en av de fire pilarer som spesialisthelsetjenesten skal basere sin drift på. En måte å imøtekomme disse kravene, samme dags innleggelse og operasjon samt pasientinformasjon etter helsepersonellovens paragraf 3, er å etablere en preoperativ pasientundervisning. Det har allerede sykehuset på Lillehammer igangsatt for noen kirurgiske pasientkategorier som hører inn under fast-track. En preoperativ pasientundervisning vil egne seg godt ved NGLMS også for gynekologiske pasienter. Kompetanseoverføring Økonomi Avtale Utstyr Tidsplan En lege og sykepleier (fagsykepleier?) reiser om morgenen fra Lillehammer til NGLMS. En sykepleier fra sengeposten på NGLMS deltar i fagsykepleierens undervisning av pasientene. Pasientene har felles undervisning i en generell del og spesifikk informasjon alene sammen med gynekologen og sykepleieren. Nødvendige blodprøver og undersøkelser blir foretatt av pasientene samme dag. Journal skrives av legen denne dagen. Kriteriene for samme dags innleggelse og operasjon må oppfylles. Pasientene vil da kunne overnatte på pasienthotellet eller komme fastende med Helseekspressen den dagen de skal opereres. Etter hvert vil sykepleieren på sengeposten på NGLMS inneha kompetanse til å undervise pasienten i preoperativ informasjon sammen med den ambulante legen. Det finnes takst for pasientundervisning. Det vil være besparelse med 1 liggedøgn for hver pasient som behandles på denne måten. Det må lages avtale om hvordan den lokale sykepleieressurs skal brukes og avlønnes Det må ikke kjøpes inn noe utstyr til dette. Dette kan igangsettes i løpet av januar 2013. Da vil ambulant gynekolog og ambulant fagsykepleier reise fra Lillehammer om morgenen og begynne konsultasjonen kl 10 med hjemreise kl 14. Det skisserte opplegget kan begynne i januar 2013. 10