FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 1758-24.5.1993 Sykeavbrudd - Spørsmål om endring/oppsigelse av forsikringsavtalen er i samsvar med FAL 12-7, 2. og 4. ledd. Forsikrede tegnet sykeavbruddsforsikring 12.12.82 og i august 83 fikk hun kreft. Hun har senere hatt flere tilbakefall, men har ellers vært i fullt arbeid. I mai 92 fikk forsikrede på ny en kreftsykdom og selskapet varslet 9.9.92 forsikrede om at kreftsykdommer fra og med hovedforfall 14.3.93 ikke ville være omfattet av forsikringsavtalen. Spørsmål om endring av forsikringsavtalen må anses som en delvis oppsigelse slik at FAL 12-7, 2. ledd, kommer til anvendelse, herunder spørsmål om det foreligger "særlige grunner" for selskapet til å unnlate å fornye forsikringsavtalen. Sekretariatets redegjørelse: 11. februar l993 SAK 3122/92-IR/ka Saken gjelder Forenede Forsikrings forståelse av Forsikringsavtalelovens 12-7. I tillegg er selskapets sykeavbruddsforsikringsvilkår nr. 727A av 01.07.90 5.6 påberopt i saken. Bestemmelsen har følgende ordlyd: "REDUSERT ERSTATNING VED LANGVARIG SYKMELDING. Ved sykmelding som medfører erstatning sammenhengende utover 6 måneder, reduseres dagpengebeløpet med 50 %." Forsikrede startet som selvstendig næringsdrivende i 1982/83 og tegnet 12.12.82 sykeavbruddsforsikring i Forenede Forsikring. I august 1983 fikk forsikrede kreft og har senere hatt flere tilbakefall. Med hensyn til tidligere erstatningsperioder har selskapet gitt følgende oppstilling: 26.08.83-23.10.83 - cancer mammae 09.11.84-31.12.84 - cancer mammae 13.06.85-19.08.85 - cancer mammae 02.05.89-29.04.90 - revmatoid arthritt/kronisk leddgikt 21.02.91-30.09.91 - blødning i hjernemetastase (oppfattet som en komplikasjon til kreftsykdommen) 22.05.92 - fortsatt - tumor medullae
I brev av 9.9.92 meddelte Forenede Forsikring at de fra forsikringens hovedforfall 14.3.1993 måtte begrense forsikringens omfang og sykmelding på grunn av alle typer kreft ville fra denne dato være unntatt fra forsikringen. I brev av 5.10.1992 begrunner selskapet endringen i Forsikringsavtalen på følgende måte: "I dette tilfellet ønsker ikke selskapet å si opp forsikringsforholdet, men på grunn av den økede risikoen som er forbundet med Deres sykdom, ønsker selskapet å ta inn en begrensning i forsikringens omfang,..." Forsikrede ønsker spørsmålet om selskapets endring av forsikringsavtalen er i strid med Forsikringsavtalelovens 12-7, 2. ledd, forelagt Forsikringsskadenemnda til uttalelse. Forsikredes representant redegjør for forsikredes syn i saken på følgende måte: "Etter Forsikringsavtalelovens 12-7, 2. ledd, kan selskapet bare unnlate å fornye forsikringen "når det foreligger særlige grunner". Av lovforarbeidene går det fram at bakgrunnen for denne bestemmelsen er et forslag fra mindretallet i Personforsikringsutredningen (NOU 1983:56 s. 63-64). Mindretallet framhever her "at ulykkes- og sykeforsikring i realiteten utgjør langvarige forsikringsforhold",... "at det kan være grunn til å gi forsikringstageren en bedre beskyttelse i slike langvarige forsikringsforhold som i formen er gjort tidsbegrensende, men hvor presumsjonen er at det skal være et langvarig forhold",... og at selskapet ikke bør kunne "nekte fornyelse fordi forsikringstagerens helse er blitt forverret etter at forsikringen ble tegnet." Videre uttaler mindretallet: "Det er vesentlig for forsikringstageren at den forsikring han har tegnet, og som har løpt i flere år, vil gi han den samme økonomiske dekning også i fremtiden. Det er også viktig for han å vite at han ikke risikerer å bli "kastet ut" av forsikringen og av selskapet på et tidspunkt hvor han på grunn av helseforverring e.l. på den ene side virkelig kan ha behov for den sikkerhet forsikringen gir, og på den annen side vil ha store vansker med å skaffe seg en ny forsikring i et annet selskap. Vi kan ikke se at en slik ordning vil innebære noen uforholdsmessig byrde for selskapene." Dette sitatet er gjengitt i den proposisjonen som lå til grunn for den nye Forsikringsavtaleloven, se Ot.prp. nr 49 for 1988-89 s. 114. Her uttaler departementet at dets forslag bygger på utvalgsmindretallets forslag. Departementet vil imidlertid ikke helt avskjære selskapet fra å nekte fornyelse på grunn av endret helsetilstand. Men departementet går ut "fra at det bare vil være rent unntagelsesvis at det blir aktuelt å nekte fornyelse pga helseforverring". I det foreliggende tilfellet har forsikringsforholdet vart meget lenge, og selskapets krav om endring av forsikringsvilkårene kommer på et tidspunkt hvor... (forsikrede) har et særlig behov for forsikringsdekning for den sykdom som selskapet vil unnta. - 2 -
Det er nå selvsagt helt umulig for henne å få tegnet en ny forsikring som omfatter kreft, i et annet selskap. Dersom... (forsikrede) blir "kastet ut" av forsikringen på det nåværende tidspunkt, vil hun miste den økonomiske tryggheten som forsikringen nettopp skulle gi henne. Før hun startet som privatpraktiserende... i 1982/83 var hun... i offentlig stilling. Hvis hun hadde fortsatt i denne stillingen, ville hun hatt rett til offentlige trygde- og pensjonsytelser som ville dekket nesten hele hennes inntektstap. Som selvstendig næringsdrivende må man tegne private forsikringer hvis man ønsker en tilsvarende økonomisk trygghet. Det gjorde (forsikrede) for 10 år siden, og har senere opprettholdt sin sykeavbruddsforsikring i Forenede Forsikring. I det foreliggende tilfellet dreier det seg formelt sett om en endring av forsikringsvilkårene som reguleres etter Forsikringsavtaleloven 12-7, 4. ledd. I kommentarene til denne bestemmelsen (Ot.prp. nr 49 for 1988-89 s. 114) vises det til "punkt 3.2.1.2 foran". Her omtales imidlertid en annen problemstilling. Jeg antar at meningen har vært å vise til tilsvarende bestemmelse om skadeforsikring (Forsikringsavtaleloven 3-6, 3. ledd). Av kommentarene til denne bestemmelsen går det fram at vilkårsendringer som er "så omfattende at det i realiteten dreier seg om innføring av ny forsikring... faller utenfor rammen av 3. ledd.... En vilkårsendring eller premieforhøyelse som i realiteten innebærer at forsikringstakeren er henvist til å avslutte forsikringsforholdet, må vurderes etter 2. ledd." (Ot.prp. nr 49 1988-89 s. 53) Forenede Forsikrings tilbud om forsikring med endrede vilkår er ikke kombinert med en lavere premie. Men en slik forsikring ville være uten interesse for (forsikrede) hvis nettopp kreft unntas. Hun er nå meget syk og handikappet, og det er lite sannsynlig at hun kan bli kvitt kreften. En sykeavbruddsforsikring som bare dekker andre sykdommer enn kreft, vil i realiteten ikke gi henne noen forsikringsdekning. Dersom den "endring" i forsikringsvilkårene som selskapet her har foretatt skulle aksepteres, ville det innebære at (forsikrede) mistet det rettsvernet som ligger i Forsikringsavtaleloven 12-7, 2. og 5. ledd. Det er også grunn til å nevne at det i forsikringsvilkårene (punkt 5.6) er tatt inn en bestemmelse om redusert erstatning ved langvarig sykdom: "Ved sykmelding som medfører erstatning sammenhengende utover 6 måneder, reduseres dagpengebeløpet med 50 %." (Forsikrede) ble sykmeldt 22. mai 1992 og fikk altså bare halve dagpenger fra 22. november l992. Dersom dagpengene skal falle helt bort fra forsikringens hovedforfall 14. mars 1993, vil hun da bli stående uten noen som helst forsikringsdekning. Forsikringsselskapet har fått redusert sitt ansvar vesentlig ved at dagpengene nå er halvert, og det synes ikke rimelig at (forsikrede) selv skal bære hele tapet fra 14. mars 1993." Selskapet har begrunnet sin endring av Forsikringsavtalen med den økede risiko som er forbundet med forsikredes sykdom. Selskapet begrunner sitt syn på følgende måte: - 3 -
"Begrensningen/endringen i forsikringens omfang er foretatt på bakgrunn av Forsikringsavtalelovens 12-7, hvor det fremkommer at selskapet kan endre sine vilkår i forbindelse med fornyelsen så fremt forsikringstakeren blir orientert om endringen ved utsendelse av premievarselet. I henhold til Forsikringsavtaleloven med forarbeider av Knut S. Selmer side 222 fremkommer det blant annet: Departementet har vært sterkt i tvil, men er blitt stående ved at loven ikke bør avskjære selskapene fra å nekte fornyelse pga endret helsetilstand. Det motsatte ville i tilfelle innebære at selskapene under ulykkes- og sykeforsikringen må bære en del av den generelle helserisikoen. Dette er en risiko som det faller utenfor ulykkes- og sykeforsikringene å dekke." Forsikringsskadenemnda har tidligere behandlet spørsmålet i tilknytning til FAL 12-7 i uttalelse 1579. Forsikringsskadenemnda vil bemerke: Selskapets standpunkt har sammenheng med generelle vilkårsendringer hvoretter krefttilfellene vil være unntatt fra forsikringen. For slike vilkårsendringer gjelder i utgangspunktet FAL 12-7 fjerde ledd. I vår sak dreier det seg imidlertid om vilkårsendringer som har en meget stor negativ betydning for en sikret som allerede har kreft. I lovforarbeidene er det forutsatt at spørsmålet om å kunne gjøre de nye vilkår gjeldende for eldre avtaler da skal vurderes etter 12-7 annet ledd, se henvisningen i Ot.prp. nr. 49 1988-89 s 114 til avsnitt 3.2.1.2 (s 53). Dette betyr at selskapet i et tilfelle som det foreliggende må fornye forsikringen med mindre det foreligger "særlige grunner". Nemnda vil tilføye at etter vilkårenes pkt. 5.6 reduseres dagpengebeløpet med 50 % etter sammenhengende sykemelding utover 6 måneder. I henhold til pkt. 6.3 er den maksimale erstatningstid 260 virkedager innenfor et tidsrom av 2 år. Nemnda finner etter dette det lite tvilsomt at selskapet ikke kunne nekte å fornye forsikringen med sikte på den aktuelle sykdomssituasjon. I det foreliggende tilfelle - hvor risikoen for kreft så vidt skjønnes faktisk må være stor fremdeles - kan selskapet etter nemndas mening heller ikke reservere seg mot fremtidige sykefravær pga. alle typer kreft. Ved behandlingen deltok formannen, Dirdal, Hagen, Vinje og Eek. Oslo den 24.5.1993 Jan Skåre formann FORBRUKERNES FORSIKRINGSKONTOR - 4 -
- 5 - Elisabeth Berthelsen advokat