Presentasjon av bruker Atferdsanalytiske tiltak rettet mot omfattende utagerende og selvskadende atferd, og den effekt disse har hatt på personalgruppen og deres utøvelse av miljøterapeutisk arbeid Aleksander Kveum, Anette Raasok og Elin Guntvedt Holmenkollen Dagsenter og Boliger Bianca Mørck Bydel Vestre Aker Mann i 20- årene Psykisk utviklingshemmet, autisme, bipolar lidelse Bor i døgnbemannet bolig, 3:1 bemannet Dagsentertilbud 5 dager i uken, 2:1 bemannet med bakvaktsordning rganisert som et prosjekt Samarbeid mellom habiliteringstjenesten, bolig og dagsenter. Hvor startet vi? Funksjonsnivå Utagerende atferd og selvskading Tvangspregede handlinger Selvskading og reduksjon av krav Økende passivitet Mekaniske tvangsmidler Atferdsanalytiske tiltak Dagsplaner med stor grad av planlagt ustruktur To DR- prosedyrer i kombinasjon med regelstyring To enfunksjonelle tiltak i kombinasjon med ekstinksjon Skadeavvergende tiltak ved forekomst av selvskading og/ eller angrep på andre Generelle miljøregler Foreløpige resultater Foreløpige resultater 1
Implementering, lik praksis og lojalitet Hvilket arbeid er gjort for å innføre et helhetlig og døgnkontinuerlig dagsplansystem? Hvordan er det tilrettelagt for lik praksis og lojalitet ovenfor tiltak? Høye skår på behandlingsintegritet viser stor grad av lik praksis i forhold til tiltakene. rganisering rganiser som et prosjekt ppstartsfasen «Startet med blanke ark» Felles utarbeidelse av dagsplan og behandlingstiltak Arbeidsgruppe hver 2.-3. uke Felles workshop 3-4 ganger per år Etablert en felles faglig forståelse. Lik FAS perm. Endringer og nye tiltak Dagsplanpermer er felles for de ulike arenaer Registreringer gjøres felles Hvordan sikre mestring i gjennomføring av tiltakene Grundig opplæring i dagsplanstyring og tiltak Faglig forståelse Realistiske tiltak Veiledning pplæring og trening på fysisk håndtering av utfordrende atferd Store endringer og nye tiltak innført med workshop i forkant Jevnlig evaluering Registreringer Tiltakenes effekt på personalatferden Tiltakenes doble funksjon Negativ forsterket atferd Økt trygghet og toleranse for krav Liten mulighet for å manipulere og styre dagen Trygghet gjennom tydelige prosedyrer for personalatferd Raskere opplæring Varierte og innholdsrike dager Utfordringer pprettholde lojalitet når utfordrende atferd blir borte En balanse og grense i fht å styre personalet, viktig at personalet trives, føler de får brukt seg selv og får utfordringer Verbalatferd Definisjon: viser til samsvaret mellom prosedyrer/tiltak og utførelsen i praksis. Høy behandlingsintegritet = høy grad av samsvar Lav behandlingsintegritet = Lav grad av samsvar -formål Sikre lik praksis og lojalitet til tiltak/prosedyrer Måle effekten av tiltak/prosedyrer Øke bevissthet i personalgruppa Bruke resultater som veiledningsgrunnlag 2
-hvordan Vi utarbeidet et scoringsskjema med 27 punkter Diskuterte kriteriene for hvert punkt på forhånd To observatører. Hospiterte på tvers av arenaer. De samme observatørene på begge arenaer (dagsenter og bolig) Ha minst en prøverunde 45 minutter på hver tjenesteyter Sammenliknet og diskuterte resultatene Tilbakemelding/ veiledning direkte i etterkant - resultater Første runde observerte vi 17 tjenesteytere. Samlet score 88% Runde to observerte 6 tjenesteytere. Samlet score på 91 % Resultatene viser høyt samsvar mellom de tiltakene som foreligger og den praksisen som blir utført Måloppnåelse ifht lik praksis Vi kan med stor sikkerhet si at det er tiltakene i sin helhet som bidrar til nedgang av definerte målatferder Behandlingen virker! -erfaringer Tidkrevende Krever operasjonaliserte prosedyrer/tiltak Fordelaktig å hospitere på tvers av arenaer Personalgruppa opplevde dette som en positiv erfaring Økt faglig fokus, både før og i etterkant av observarsjonene Belyste ulikheter/ variasjoner, som igjen ga godt grunnlag for faglige diskusjoner Tiltak rettet mot personalet Tiltakene og vedtakene som har fulgt brukeren har gitt personalet et verktøy til å håndtere den uønskede atferden brukeren har utvist. Vi har kommet til et punkt hvor vi har snudd oppmerksomheten fra å fokusere på den uønskede atferden til å fokusere mer på ønsket atferd fra brukeren og tiltak rettet mot personalet. Iverksettelse av tiltak rettet mot personalet. Føringer for personal i samhandling med bruker i arbeidssetting. Etablering av kultur for tilbakemelding. FANTASTISK! 3
Hypotese: Ved å endre personalatferd, gjennom å lage føringer for hvordan Personal1 og Personal2 skal forholde seg, vil brukeren få redusert forekomst av uønsket atferd. Dette kan gjenspeiles i at brukeren kan virke mer fokusert og tilstedeværende i en arbeidssetting. Før implementering av føringene for personalet utførte vi en baselineregistrering på all forekomst av definerte uønskede atferder i arbeidssetting og pausesetting. To observatører God kjennskap til brukerens atferd. Trente på å gjennomføre observasjoner og registreringer. 3 intervaller, hvor et intervall er på 1 time. Brukeren har begrenset verbal atferd og uttrykker utsagn med lik topografi, men med ulik funksjon i de to gitte settingene. Brukeren fremviser uønsket fysisk atferd med lik topografi, men med ulik funksjon i de to gitte settingene. I Arbeidssetting er følgende kategorier relevante å registrere der funksjonen av den uønskede atferden er å utsette/unnslippe krav(negativt forsterket): Kategori 1: Verbalatferd som er uadekvat i settingen. (Spørsmål rettet mot personalet, hysterisk latter, etterligner lyder, definerte verbale målatferder som spørsmål rettet mot personalet, brukeren «finter» ut personalet). Kategori 2: Verbalatferd fremvist med høy intens stemme. Det kan virke vanskelig å oppnå kontakt med bruker. (Selvsnakk, definerte verbale målatferder, kjefting, sang, nynning, verbal telling 10+10=20). Kategori 3: Spytte på eller mot personalet/tredjepersoner. Kategori 4: Utagere, markere mot personalet/tredjepersoner. Kategori 5: Selvskading. Kategori 6: Atferdskjeder som er uadekvate i settingen. (Drikke vann/te/kaffe, leser i kartbok, sjekker sekken, etc.) I Pausesetting er følgende kategorier relevant å registrere der funksjonen av den uønskede atferden kan være å stenge personalet ute, unnslippe sosiale krav(øyekontakt, svare på spørsmål fra personal) eller at den uønskede atferden er opprettholdt av reaksjoner fra personalet(positivt forsterket) 4
Registreringsskjema Kategori 2: Verbalatferd fremvist med høy intens stemme, kan virke tvangspreget. Det kan oppleves som vanskelig å oppnå kontakt med bruker. (Selvsnakk, definerte målatferder, kjefting, sang, nynning, verbal telling 10+10=20). Kategori 3: Spytte på eller mot personalet/ tredjepersoner. Kategori 4: Utagere, markere mot personalet/tredjepersoner. Kategori 5: Selvskading. Resultater baseline Definert start og slutt på en arbeidssetting. versikt over hvilke aktiviteter som er arbeidsaktiviteter. Definert start og slutt på en pausesetting. versikt over hvilke aktiviteter som er pauseaktiviteter. Implementering av føringer for personal i en arbeidssetting Generelle: Personal1 kommuniserer med NN. Personal2 forholder seg nøytral. Personal 1: Ta deg god tid gir flyt i arbeidsdagen. Husk på latenstid. «Len deg tilbake» i aktivitetene, la NN utføre atferdskjedene. Prompt kun der det er nødvendig unngå å mase. Se an almenntilstand/dagsform; lite søvn? Spist frokost? Sykdom? kommuniser på NN sine premisser. Fokuser på ønsket atferd. Benevn, gi oppmerksomhet, ros når NN utfører delhandinger i aktiviteter eller kommuniserer adekvat. Ikke fokus på atferds avvik. Ikke gi oppmerksomhet til uønsket atferd/målatferder. Korte beskjeder. Fokusere på oppgaven. Under samhandling i aktiviteter kan personal1 henvise til aktiviteten dersom NN stiller spørsmål som er irrelevante, høytsnakker eller kommer med annen uadekvat atferd. Ikke gi oppmerksomhet til uønsket atferd. Gi ros og oppmerksomhet når NN fokuserer på oppgaven. Mengde og Lengde i forhold til aktiviteter. Matte, skrive oppgaver, kryssord - 1-2 ark. Lese bok, blad, avis - antall avsnitt, 1-2 sider. Kaffe på stua, Internett, Musikk - Korte intervaller 10-15 minutter. 5
Kultur for tilbakemelding Personal 2: Forholder seg nøytral og bistår personal1. Ikke svar eller gi respons på henvendelser fra NN i arbeidsaktiviteter. Dette fremmer kommunikasjon mellom NN og personal1. Personal2 skal primært være støtte for personal1 i forhold til skadeavvergendetiltak ved utagering eller selvskading. Etablere en kultur hvor personalet er trygge på å gi tilbakemeldinger. Progresjonsplan for å øve på å gi tilbakemeldinger. Måned 1 Måned 2 Måned 3 Måned 4 1 positiv tilbakemelding i forhold til punktene for føringer for personalet. 2 positive tilbakemeldinger i forhold til tiltakene som foreligger rundt brukeren. 2 atferd-spesifikke positive tilbakemeldinger. 3 atferd-spesifikke positive tilbakemeldinger. Registrer forekomst av målatferder. Hypotesen: Dersom personalet klarer å følge en slik progresjon og kontinuerlig roser hverandre for hva som var bra i forhold til utførelsen av tiltakene, vil man klare å opprettholde et fokus på hva som er ønsket personalatferd over tid. Samt at personalet blir tryggere på å gi hverandre tilbakemeldinger og kan diskutere krevende situasjoner og etterstrebe at tiltakene og vedtakene blir fulgt i forhold til prosedyrebeskrivelsene. Personalet krysser av på skjema for selvsjekk på slutten av dagen. F.eks.: Har du gitt tilbakemelding på hva makkeren din gjorde som var bra i dag? Hadde dere øyekontakt? Husket du å takke for tilbakemeldingen? Tidkrevende prosess. Målet er ikke å lande på et sted hvor man skal kunne gi og ta imot konstruktivkritikk. Vi vil etterstrebe å holde tilbakemeldingene positive og fokusert på ønsket personalatferd som også igjen hjelper personalet å fokusere på ønsket atferd hos brukeren. Nye registreringer av all forekomst av definerte uønskede atferder for å se om tiltakene har hatt noen effekt. Takk for oss! 6