Virtuell avdeling Fremtidens helsetjeneste i indre Østfold Samhandlingskonferansen Vestfold 16.september 2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim
Helsehuset KAD Akuttleger Virtuell avdeling i Eidsberg og Askim Rehabiliteringsprosjekt
1980 60% ble 70+ ( født 1910 ) 40% ble 80+ ( født 1900 ) 2015 80% blir 70+ ( født 1945 ) 65% blir 80+ ( født 1935 ) De som blir født i dag - 90% kan regne med å bli 70+ Overvekt og fysisk inaktivitet - konsekvenser
Kroniske sykdommer 25% av hele befolkningen har minst 1 kronisk sykdom Hos eldre er kronisk sykdom det normale 85% av 65+ har minst 1 kronisk sykdom 25% av 65+ har 4 eller flere kroniske sykdommer 20% av 65+ bruker minst 10 ulike legemidler
Mengden kroniske sykdommer i befolkningen vil stadig øke Kronisk sykdom betyr ikke nødvendigvis dårlig helse Kronisk sykdom medfører ikke nødvendigvis behov for pleie- eller omsorgstjenester Kronisk sykdom medfører behov for medisinsk behandling og oppfølging i kommunen
Eldre med sammensatt sykdomsbilde kan bare få god helhetlig behandling i kommunehelsetjenesten eller på en geriatrisk avdeling Fastlegen er en viktig del av kommunehelsetjenesten
Indre Østfold 7 kommuner med ca. 50 000 innbyggere Fremtidig kommunestruktur? Askim : 15 500 Eidsberg : 11 400 Eidsberg er utviklingssenter for hjemmetjenester i Østfold Samarbeidsavtaler med Sykehuset Østfold 15 20% oversykelighet i befolkningen
Helsehuset Indre Østfold Medisinske Kompetansesenter IKS. Lokalisert i Askim sykehus. Lokalt faglig og politisk engasjement nødvendig Opprettet høsten 2012 legevakt og Enhet for samfunnsmedisin Våren 2013 7 KAD senger Høsten 2014 7 USK senger, senere redusert
Helsehuset - Akuttlegene Avdelingsleger for KAD-sengene egen legetjeneste hele døgnet Bakvakt på legevakten Kjøreleger sykebesøk fra legevakt Legeressurs til sykehjem og hjemmesykepleie Rød respons nødnettet Godt utrustet legebil, evt. utrykningsbil
Helsehuset KAD sengene Godt samarbeid med fastlegene 80 110% belegg Pasienter og pårørende svært fornøyd Akuttinnleggelser i sykehus fra Askim for aldersgruppen 80+ redusert med ca. 10% i 2014 og 2015 sammenliknet med 2012 Diagnostisk sløyfe
Hvorfor har vi lykkes med KAD Døgnbasert legetjeneste God kompetanse sykepleiere og leger Forankring hos fastlegene felles allmennlegeutvalg for alle kommunene Lege lege kontakt ved innleggelse Ikke krav om behandlingsplan Avstand til sykehus Fått svært godt omdømme i lokalmiljøet
Mangel ved samarbeidsprosjektet Vi utarbeidet omfattende grunnlagsmateriale for hvilke funksjoner som burde etableres i Helsehuset, og hvilken kompetanse som ville kreves. Vi utarbeidet ikke en oppskrift for hvilke tjenester som burde reduseres i den enkelte kommune, og hvordan det kunne gjøres.
Utskrivningsklare pasienter Kortere liggetid i sykehus Redusert del av behandlingsforløpet som krever sykehusinnleggelse Flere eldre med sammensatt sykdomsbilde Risiko for komplikasjoner under sykehusopphold Samhandlingsreformen - oppgaveforskyvning
Utskrivningsklare pasienter Overgang fra sykehus til hjemmet ingen enhet som har dette som sin primære oppgave Mange samarbeidsavtaler, koordinatorer, rutiner og oppskrifter på gode pasientforløp
Utskrivningsklar fra sykehus Innskrivningsklar i kommunehelsetjenesten? Hvis ikke hva gjør vi?
Virtuell avdeling i Eidsberg og Askim Modell utviklet i England og Canada Pasienten utskrives fra sykehus/institusjon til hjemmet Innskrives i Virtuell avdeling i kommunen en avdeling innenfor hjemmesykepleien Avdelingen er en strukturert organisering av funksjoner som en fysisk avdeling Opphold i avdelingen 2-4 uker
Pasienter til Virtuell avdeling Pasienter fra sykehus/kommunalt helsehus utskrevet til hjemmet Alder 65 + Pasienter med sammensatt sykdomsbilde minst 3 sykdommer som påvirker funksjonsnivå
Avansert geriatrisk sykepleier ( AGS ) Masterstudium ved UiO Kompetanse til systematisk undersøkelse og vurdering av pasienter Bedømme fysisk og psykisk funksjonsnivå Vurdere medikamentbruk Vurdere ernæringstilstand
AGS i Virtuell avdeling God kompetanse til å lede en virtuell avdeling Minst 50% av tiden til direkte pasientoppfølging i hjemmet Vurdere pasientens helhetlige behov for kommunale helsetjenester Sikre at aktuelle deler av kommunale helsetjenester kommer i gang og samarbeider
Ansatte/deltakere i Virtuell avd. AGS leder av avd. Sykepleier fra hjemmesykepleien Fysioterapeut Ergoterapeut Fastlegen Egen lege i Virtuell avdeling
Når er pasienten utskrivningsklar fra Virtuell avdeling? Pasientens ønsker og behandlingsmål kartlagt Behandlingsforløpet stabilt og evt. justert Kommunalt tjenestebehov vurdert og igangsatt Videre behandling og kontroll avklart med fastlegen Legemiddellister kvalitetssikret Sykdomstilstand, medisiner og videre oppfølging forklart pasient og pårørende Epikrise sendes fastlegen
Noen resultater Manglende overensstemmelse mellom meldt behov for kommunale helsetjenester fra sykehus og det behovet som ble påvist i VA Manglet planer og rutiner for hvordan hjemmetjenesten skulle observere og følge opp pasienten De fleste pasientene trengte oppfølging av fysioterapeut Fastlegenes tilgjengelighet ikke så god som forventet
Erfaringer fra pilotprosjektet Hjemmesykepleien i kommunen må ha bedre medisinsk faglig kompetanse lege i hjemmesykepleien? Fastlegenes oppfølging av disse pasientene må bedres eventuelt egen lege tilsvarende sykehjemslegefunksjonen Betydelig behov for fysikalsk behandling og rehabilitering
Utvikling av Virtuell avdeling (VA) Lege fra KAD på Helsehuset knyttet til VA Lege og AGS deltar i pasientvurderingene ved inntak/vedtak når pasienten er utskrevet til kommunen Avtales møte hos fastlegen innen 2 uker videre oppfølging avklares Systematisk vurdering av behov for rehabilitering
Rehabiliteringsprosjekt i indre Østfold Utvikle systemløsninger og rutiner som sikrer at alle som kan ha nytte av rehabilitering, får en helhetlig vurdering som utgangspunkt for et helhetlig rehabiliteringsforløp Personen er sentrum Rehabilitering i lokalsamfunnet Bruk av rehabiliteringsteknologi
Kommunehelsetjenestene Historisk i hovedsak vært pleie- og omsorg Forsøkt å tilpasse seg nye oppgaver og behov Nye oppgaver ofte bestemt av spesialisthelsetjenesten Videreutvikle det som er, eller en ny kommunehelsetjeneste?