Cancer ukjent origo Høstmøtet 2012 NSMB/NFMB Sunil X. Raj Overlege Kreftklinikken St. Olavs Hospital 10.10.12 1
Definisjon Ingen konsensus om definisjon Histologisk verifisert metastase fra en solid cancer hvor primærtumor ikke kan identifiseres etter gjennomføring av: Anamnese og klinisk undersøkelse Blodprøver: Tumormarkører, s-elektroferese Radiologiske undersøkelser: CT thorax/abd/bekken, mammografi Andre: hemofec 2
Epidemiologi Insidens i Nederland: 6,7 pr. 100000 for menn, 5,3 pr. 100000 for kvinner Insidens i USA: 7-12 pr. 100000 Insidens i Norge: 455 (2007) med diagnosekode C80 + C76 Insidenstallene er avhengig hvordan man definerer cancer ukjent origo Median alder ved presentasjon 60 år Noe mer vanlig hos menn, uvanlig hos barn 3
Kjennetegn Heterogen gruppe, flere subgrupper med ulik prognose og respons på behandling viktig å diagnostisere subgrupper med langvarig behandlingseffekt Danner ingen primærtumor som gir symptomer Tidlig metastasering, uforutsigbar metastasemønster 4
Case Kvinne 49 år med forstørrede glandler i venstre collum, ingen lokale eller systemiske symptomer Tidligere sykdommer: cervixcancer-konisert 15 år siden, tonsillectomert, mitralklaff prolaps, lesjon i bryst for 3 år siden, biopsert, benign. Sluttet å røyke 6 år siden, før det røykt 10 sigaretter pr år Kliniske funn multiple palpable lymfeknuter 1-2 cm i dm i nedre venstre collum og i mediale deler av f.s.clav sin ellers normale funn CT thorax/abd/bekken viste forstørrede glandler i øvre mediastinum 5
Presentasjon Eksempler: Mann med metastatesuspekte lesjoner i skjelett, normal prostata. Histologisk undersøkelse av skjelettbiopsi viser adenocarcinom Kvinne med forstørret lymfeknute i axille, normal mammografi. Histologisk undersøkelse viser adenocarcinom Person med multiple metastasesuspekte leverlesjoner, histologisk undersøkelse viser carcinom 6
Videre utredning Det viktigste er 1. Biopsi tidlig i utredningen 1. Identifisere subgrupper med langvarig behandlingseffekt 2. Unngå utredning som ikke har behandlingsmessig konsekvens 3. Sørge for rask utredning 7
Histologisk klassifikasjon Histologisk klassifikasjon % Høyt til middels høyt differensiert adenocarcinom Lavt differensiert adenocarcinom/udifferensiert carcinom 55-60 Plateepitelcarcinom 5-10 30 Udifferensiert malign tumor <5 8
Case (kvinne 49 år, glandler i hals) Storcellet tumor Distinkte cellemembraner taler ikke for lymfom eller melanom Konklusjon: lavt differensiert carcinom 9
Utredning for malignitet NB! Biopsi tidlig i forløpet Cancer ukjent origo IHC, Tumormarkører Billeddiagnostikk, Skopi undersøkelser Molekylærbiologiske teknikker Subgrupper med god behandingseffekt? God prognosegruppe ca 20% Ja: Behandling etter spesifikk subgruppe 10 Nei: Empirisk kjemoterapi
Radiologi MR: Ved kontraindikasjoner til CT undersøkelse MR collum hos pasienter med glandelmetastaser til collum?? Gevinst i forhold til CT ikke godt nok studert MR mammae: for kvinner med isolert metastaser til axille og negativ mammografi finner primærtumor i mammae opptil 75% av tilfellene Skjelettscintigrafi Ved symptomer Der funn av metastaser vil ha en behandlingsmessig konsekvens 11
PET-CT En klar indikasjon i dag er metastaser til glandler i collum hvor man mistenker en primær hode-hals cancer: Primærtumor kan indentifiseres hos opptil 40% Nyttig for å vite hvor man skal biopsere Sykdomsutbredelse og valg av behandling PET-CT kan være nyttig hvor funn medfører en sikker behandlingsmessig konsekvens, f.eks: Solitære metastaser 12
Tumormarkører Kan sjelden brukes til å finne utgangspunkt for primærtumor De mest nyttige: PSA, HcG, AFP Menn med osteblastiske lesjoner i skjelett PSA Menn med midtlinje distribusjon av metastaser HcG+AFP Andre tumormarkører For kvinner med papillær peritoneal adenocarcinomatose: Ca-125 For kvinner med isolert metastase fra et adenocarcinom i axille: Ca 15-3 Det vanligste er en uspesifikk forhøyelse av flere markører 13
Uspesifikk forhøyelse av tumormarkører hos pasienter med cancer ukjent origo 14
Skopiundersøkelser Ikke anbefalt som rutineundersøkelser Indikasjoner: Der det kan forventes å ha behandlingsmessig konsekvens Ved fokale symptomer/funn Eksempler: Glandler i collum: ØNH-skopi, øsofagoskopi Operabel metastatisk adenocarcinom i lever: kolonoskopi 15
Case (kvinne 49 år, glandler i hals) Positive undersøkelser: CT thorax: forstørrede glandler i øvre mediastinum PET: opptak i nedre venstre collum, øvre mediastinum og høyre lungehilus Negative undersøkelser: CT abd/bekken ØNH skopi Mammografi, MR mammae Gastroskopi, kolonoskopi GU med ultralyd 16
Immunhistokjemi (IHC) Peroxidasemerket antistoffer mot spesifikke antigener i tumor Ingen markør er 100% spesifikk, den kliniske settingen er avgjørende for tolkningen Kommunikasjon mellom patolog og kliniker er spesielt viktig ved cancer ukjent origo: Rekvirering av bestemte markører ut fra klinikk/radiologi Tolking av funn NB! Alle pasienter med cancer ukjent origo bør diskuteres med patolog med demonstrasjon av histologiske og IHC funn 17
18
Case (kvinne 49 år, glandler i hals, mediastisum) CK 7 positiv, CK 20 neg bryst, lunge, endometrium, ovarium, pancreas, mesotel I henhold til de kliniske opplysninger er mest sannsynlig utgangspunkt i lunge eller mammae 19
Case (kvinne 49 år, glandler i hals og mediastinum) Tumor var i tillegg sterkt CEA positiv CEA positive tumores: colon, NSCLC, hepatocellulært carcinom, mucinøs adenocarcinom Tumor var CK 20 neg mindre sannsynlighet for coloncancer Hepatocellulært carcinom og mucinøs adenocarcinom er uaktuelle Sjeldent at mammacancer farger sterkt positivt for CEA KONKL: NCSLC 20
Utredning for malignitet Cancer ukjent origo IHC, Tumormarkører Billeddiagnostikk Subgrupper med god behandingseffekt God prognosegruppe ca 20% JA: Behandling etter spesifikk subgruppe 21 NEI: Empirisk kjemoterapi
Carcinom ukjent origo Subgrupper med god prognose Solitær metastatisk adenocarcinom Metastaser fra et carcinom i mediastinum/retroperitoneum Kvinner med papillær peritoneal carcinomatose i peritoneum Kvinner med glandelmetastaser fra et carcinom i axille Glandelmetastaser i collum/lyske fra et plateepitelcarcinom Menn med blastiske skjelettmetastaser med PSA Neuroendokrine carcinomer Thyroideacancer 22
Behandling av pasienter med dårlig prognose Den viktigste behandlingen er palliativ kjemoterapi 23
Case Mest sannsynlig utgangspunkt i lunge Behandlet med Taxol+Carboplatin, 3 kurer Minor response Supplerende strålebehandling mot alle affiserte regioner, deretter ukentlig lavdose kjemoterapi Ved oppfølging utviklet hun ikke primærtumor i lunge Hjernemetastaser som responderte dårlig på strålebehandling Mors 8 mnd etter diagnose 24
Primært utgangspunkt Systematisk review av Autopsistudier 644 pasienter, studier fra 1944-2000. Pentheroudakis, Canc-Treat-Rev, 2009 25
Konklusjon Pasienter med cancer ukjent origo utgjør en meget heterogen gruppe Det viktigste er å identifisere subgrupper som kan ha god behandlingseffekt Klassifikasjon viktigere enn lokalisasjon Utredningen skal foregå raskt, unngå utredning som ikke har behandlingsmessig konsekvens Viktig med nært samarbeid mellom patolog og kliniker Molekylærbiologiske metoder for klassifikasjon er lovende 26