Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN-2013-298 11.6.2013 Protector Forsikring ASA Yrkesskade/yrkessykdom - Yrkesskadeforsikringsloven (YFL) Spm. om årsakssammenheng. Spørsmål om det var sannsynliggjort faktisk årsakssammenheng mellom arbeidsulykke og klagers plager/arbeidsuførhet. Nemnda uttalte at fremlagte spesialisterklæringer ikke var basert på de fire årsakskriteriene som Høyesterett har gitt anvisning på. Videre ble påpekt at bevisbedømmelsen var mangelfull som følge av at spesialistene ikke hadde tilgang på klagers fastlegejournal. Klager hadde ikke oppfylt sin bevisbyrde. Sakens bakgrunn: Klager (født 1984) oppsøkte lege 27.10.08. Han noterte i journalen at hun arbeider med en psykisk utviklingshemmet gutt på 15 år som hadde gitt henne "slag mot hodet, hvor pas stod foran og slo med knyttet hånd mot hodet, som en klubbe. Hun stod litt foroverlent. Følte seg svimmel og ør umiddelbart. Sm i nakken, som har spredd seg til hele ryggraden". Han stilte spørsmål om fraktur og henviste til CT av nakken. Opprinnelig ble det antatt at hun hadde et brudd i nakken, men dette viste seg å være en gammel skade. I erklæring 15.12.09, innhentet av Nav, fra spesialist i nevrokirurgi, dr. S., heter det at uttalelsen bygger på opplysningene i saksdokumentene i trygdemappen og fra universitetssjukehuset. Det heter videre: Hun har en kjent bipolar lidelse og gått til psykolog fra hun var 18 til hun ble 23 år gammel. Mot bipolar lidelse bruker hun Lamictal. Hun har aldri vært plaget med fysiske smerter. Jeg vil derfor hevde at ulykken ble utsatt for den 22.10.08, er årsak til de plagene hun har i dag da traumet var betydelig, hun har hatt vedvarende plager fra ulykken frem til i dag (brosymptomer) og plagene har en annen karakter og omfang enn de psykiske plagene hun har hatt siden barnsalder. Det er mulig at hennes psykiatriske tilstand har bidratt til at funksjonssvikten tilsynelatende er større, men den direkte skaderelaterte medisinske invaliditeten som følge av nakke-/ hodesmerter og relaterte konsentrasjonsvansker, vil jeg vurdere til ca. 15-19 %. Klager hadde psykiske plager før arbeidsulykken og ble i 2005 behandlet av psykiater K. Hun ble behandlet av psykologspesialist S. fra 2002 til 2006. I mai 2010 henviste Nav henne til S. Det fremgår av dennes journalnotat 1.9.10: Hun forteller at det hun trenger hjelp med er å få bearbeidet hendelsen der hun fikk er slag i hodet...nevner som en trigger at legen som undersøkte henne gav beskjed om at hun kunne bli lam eller dø om hun fikk en dunk mot hodet Hun ble da også diagnostisert av psykiater og vurdert til å ha bipolar lidelse type 2 Har jobbet som assistent i barnehage og skole, tatt opp kritikkverdige forhold på arbeidsplasser, bl.a. en sak hun har ført helt til fylkesmannen. Opplever at barnehagen dette var knyttet til har vært ute etter henne Formidler at hun var langt nede i vår, og redd for å miste kontroll, og at barnevernet også var involvert med undersøkelsessak Vurdering: Undertegnede har tidligere hatt kontakt med pasienten over en lengre periode, vurderte da at hun hadde en kompleks posttraumatisk lidelse med bakgrunn i alvorlig omsorgssvikt med en svært ustabil og alkoholisert mor. Psykiater vurderte at hun hadde en bipolar lidelse, og pasienten behandles medikamentelt for denne. Hun har nå fått etablert en trygg base i sin tilværelse, bedre selvfølelse og har fungert stabilt noen år. Har fått tilbakefall med nye symptomer på posttraumatisk stresslidelse knyttet til at hun ble utsatt for vold i jobbsammenheng. Side 1 av 6
Klager ble henvist til nevropsykologisk undersøkelse. Det foreligger rapport utarbeidet av nevropsykolog C. 18.4.11. Klager gjennomgikk et omfattende testbatteri, herunder evneprøver, verbal forståelse, læring og minne, gjenkjenning av ord og minne for figurer, måling av kognitiv fleksibilitet og abstraksjon. Hennes konklusjon er at klagers plager ikke kan forklares ved hennes bipolare lidelse, og at alt tyder på at hennes vansker er resultat av hodetraumet og påfølgende plager. Psykologspesialist S. avga en spesialisterklæring til Nav 13.3.12. Den bygger på utredning og behandling av pasienten i to perioder, saksdokumentene i trygdemappen og nevropsykologisk rapport. Det er opplyst at hun før hendelsen hadde blitt behandlet for psykisk lidelse, men at hun i lang tid hadde fungert psykisk og ikke hadde behov for behandling utover medikamentell behandling for sin bipolare lidelse, Det heter videre: Det er kun overfallet fra eleven hun hadde ansvaret for og hendelsene de påfølgende dagene som stadig gir intrusjoner og som hun forsøker å unngå i hverdagen. Pga økt glemsomhet har hun tidvis hatt vansker med å huske medisiner som hun tar for Bipolar 2.... Jeg vurderer at hun forut for skaden i 2008 ikke hadde noen medisinsk invaliditet pga. psykisk lidelse. Etter skaden har hun utviklet posttraumatisk stresslidelse med karakteristiske symptomer og funksjonstap av en grad som klart hemmer dagliglivet. Min vurdering er at det er oppstått en varig medisinsk invaliditet hvor hennes skade samsvarer best med beskrivelsen i punkt 1.10.1b i forskriftens invaliditetstabell. Den skaderelaterte invaliditeten vil jeg fastsette til 25-30 %. I tillegg til PTSD er det min vurdering at hun har fått en varig kognitiv dysfunksjon der det passer best å bruke punkt 1.9.2 i invaliditetstabellen: Moderate symptomer som hukommelsesproblemer, konsentrasjonsproblemer, trettbarhet, hodepine med moderat redusert funksjon i dagliglivet. Ingen nevrologiske funn, men funn ved nevropsykologisk undersøkelse som er signifikante ved hjerneorganisk skade. Den skaderelaterte invaliditeten vil jeg fastsette til 20-25 %. Nav godkjente klagers plager som yrkesskade og tilstod henne ménerstatning, først i gruppe 1 for de fysiske plagene og deretter 30.4.12 i gruppe 4 for en medisinsk invaliditet på 50 % for psykiske og fysiske skadefølger av hendelsen. Hun er innvilget rehabiliteringspenger med en uføregrad på 100 %. Selskapets rådgivende lege, spesialist i nevrologi, dr. R., skriver i notat av 14.9.12: Det foreligger svært sparsomme medisinske opplysninger for perioden august 2006-august 2008. Traumets skadeevne er etter min oppfatning usikker. Traumet slik det er beskrevet består i et slag mot hodet, men det er ikke forenlig med et nakketraume med klassisk piskesnertmekanisme. Om skadelidte har hatt en hjernerystelse må den etter min mening ha vært svært lettgradig. Hun ble svimmel og fikk vondt i hodet men hun besvimte ikke. Det foreligger ikke opplysninger om bevissthetstap eller hukommelsestap. Det foreligger heller ingen dokumentert skadebetinget strukturell skade hverken i hode/hjerne eller nakken. Det er ikke dokumentert noe traume mot ryggen eller andre kroppsregioner ved aktuelle hendelse. Det er derfor vanskelig å forstå hvorfor hun rapporterer om ryggsmerter i akuttstadiet og økende ryggsmerter i januar 2009. Det er mulig at ryggskaden få måneder tidligere med et protrahert symptomforløp har vært av betydning Symptomforløpet avviker etter mitt skjønn fra et forventet forløp bedømt ut fra en skadebiologisk forklaringsmodell både ved at nye symptomer har kommet til og ved at symptomintensiteten ser ut til å fluktuere i stor grad og over tid tilta. Ved utskrivelsen fra sykehuset 30.10.2008 var skadelidte i liten grad smertepåvirket. Det var på et tidspunkt hvor man ville ha forventet en nær maksimal inflammasjon og smerteintensitet ved en bløtdelsskade. Rådgivende lege konkluderer under tvil med at noen av klagers plager i hode og nakke er skaderelaterte, med skaderelatert varig medisinsk invaliditet til mellom 0-9 %. Dette inkluderer også postcommotiosymptomer, inkludert hodepine. Etter hans syn må imidlertid hennes totale symptombilde finne sin forklaring innenfor rammen av en bredere biopsykososial forklaringsmodell. Selskapet har gitt klager oppgjør etter Hovedtariffavtalen, dvs. ménerstatning tilsvarende 2 G. Side 2 av 6
Klager anfører hun etter arbeidsulykken er blitt arbeidsufør over tid. Hun var klart sårbar før hendelsen, men dette skal ikke holdes mot henne. Selskapet gjør gjeldende at klager ikke har sannsynliggjort årsakssammenheng mellom hendelsen og plagene/funksjonsnedsettelsen. Selskapet har likevel akseptert en varig medisinsk invaliditet i intervallet mellom 0 9 %, men anfører at klagers helsesituasjon i dag, slik den har utviklet seg, ikke kan tilbakeføres til hendelsen. Etter selskapets syn oppfyller ikke klager vilkårene for diagnosen PTSD. Finansklagenemnda Person bemerker: Saken gjelder om det er sannsynliggjort faktisk årsakssammenheng mellom arbeidsulykken 24.10.08 og klagers plager/arbeidsuførhet. Det er klager som har bevisbyrden. På grunnlag av Høyesteretts uttalelser i Rt. 2010 side 1547 avsnittene 34 og 44 og Rt. 1998 side 1565 legger nemnda til grunn at det i saker som gjelder traumatologiske bløtdelsskader kreves, for at en ulykke skal anses å ha hatt tilstrekkelig skadevoldende evne, at det foreligger akuttsymptomer, brosymptomer og et sykdomsbilde som er forenlig med det man vet om skader påført ved et traume, herunder at det ikke foreligger andre mer sannsynlige årsaker. Det følger også av høyesterettsdommene at tidsnære legejournaler har større bevismessig verdi enn senere forklaringer fra parter og vitner. Uttalelsen fra dr. S. er i motsetning til uttalelsen fra selskapets rådgivende lege ikke basert på de fire årsakskriteriene som Høyesterett har gitt anvisning på. Bevisbedømmelse er dessuten mangelfull fordi dr. S. ikke hadde tilgang til klagers fastlegejournal. Hun har heller ikke vurdert klagers ryggplager. Dette tilsier at erklæringen ikke sannsynliggjør årsakssammenheng mellom hendelsen på arbeidsstedet 24.10.08 og klagers fysiske plager. Klager kan helle ikke ses å ha sannsynliggjort årsakssammenheng mellom sine psykiske plager og hendelsen. Heller ikke psykologspesialisten kan ses å ha hatt tilgang på klagers fastlegejournal, dvs. til relevant medisinsk materiale for å vurdere klagers akutt- og brosymptomer og sykehistorie før hendelsen 24.10.08. Klager har således etter nemndas syn ikke sannsynliggjort at hennes helsemessige problemer, utover det selskapet allerede har akseptert, kan tilbakeføres til hendelsen på arbeidsplassen 24.10.08. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Karin M. Bruzelius (leder), Mildrid Felland, Kristin Tysse Sangolt, Paal Bjønness og Ingebjørg Kiil. Sekretariatets redegjørelse i FinKN sak 20123570 - KSA-R av 24.04.2013 Saken dreier seg om hvorvidt klager (forsikrede) har krav på dekning under sin arbeidsgivers yrkesskadeforsikring i selskapet, nærmere bestemt hvorvidt det foreligger årsakssammenheng mellom arbeidsulykke 24.10.08 og klagers fysiske (nakke, rygg, hode) og psykiske plager/arbeidsuførhet. Klager oppsøkte lege 27.10.08. I journalnotat av nevnte dato står det følgende: Jobber med psykisk utviklingshemmet gutt 15 år gammel. Fikk slag mot hodet, hvor pas stod foran og slo med knyttet hånd mot hodet, som en klubbe. Hun stod litt foroverlent. Følte seg svimmel og ør umiddelbart. Sm i nakken, som har spred seg til hele ryggraden. ( ) Fraktur? Henvisning til CT nakke. Får time i dag 13.50. ( ) Side 3 av 6
I journalnotat av 28.10.08 står det følgende: Telefon fra Radiolog på Capio. Han forteller at hun har en luksasjon i C5/6. Anbefaler innleggelse Nevrokirurgen. Konf vakthavende nevrokirurg. Han anbefaler nakkekrage. Han mener det ikke er behov for ambulansetransport. Sender ambulanse til pas for å få satt på nakkekrage. ( ) Av epikrise av 11.11.08 fra Nevrokirurgisk avdeling, ( ) sykehus, går det frem at klager ble innlagt 28.10.08 og utskrevet 30.10.08. I epikrisen står det følgende: Pga. bildene ble pasienten lagt i skallestrekk 281008. Etter hvert ble MR-bildene revurdert av nevroradiologer i plenum, og det ble konkludert med at den initialt beskrevne fasettleddsluksasjonen nok er en svært gammel skade som nærmest er tilfeldig påvist. Det har dannet seg et nytt ledd på forsiden av fasetten der leddflatene passer perfekt sammen, noe en ikke ser ved traume. I tillegg finnes det andre anomalier i nakkevirvel i området. Skallestrekket ble derfor avviklet og pasienten ble informert om dette. Hun ble mobilisert opp og hadde da ingen smerter i nakken lenger. Nummenheten hun hadde ut i armen og benet forsvant under skallestrekkbehandlingen. Nav har innhentet spesialisterklæring av 15.12.09 fra nevrokirurg S. I erklæringen står det blant annet følgende: Opplysningene i erklæringen bygger på saksdokumentene i trygdemappen og journalnotat fra ( ) Universitetssykehus. ( ) Hun har kjent bipolar lidelse og gått til psykolog fra hun var 18 til hun ble 23 år gammel. Mot bipolar lidelse bruker hun Lamictal. Hun har tidligere aldri vært plaget med fysiske smerter. ( ) Jeg vil derfor hevde at ulykken KBS ble utsatt for den 22.10.08, er årsak til de plagene hun har i dag da traumet var betydelig, hun har hatt vedvarende plager fra ulykken frem til i dag (brosymptomer) og plagene har en annen karakter og omfang enn de psykiske plagene hun har hatt siden barnsalder. ( ) Det er mulig at hennes psykiatriske tilstand har bidratt til at funksjonssvikten tilsynelatende er større, men den direkte skaderelaterte medisinske invaliditeten som følge av nakke-/ hodesmerter og relaterte konsentrasjonsvansker, vil jeg vurdere til ca. 15-19 %. Selskapets rådgivende lege har vurdert saken i notat av 14.9.12. I notatet står det følgende: Traumets skadeevne er etter min oppfatning usikker. Traumet slik det er beskrevet består i et slag mot hodet, men det er ikke forenlig med et nakketraume med klassisk piskesnertmekanisme. Om skadelidte har hatt en hjernerystelse må den etter mitt skjønn ha vært svært lettgradig. Hun ble svimmel og fikk vondt i hodet men hun besvimte ikke. Det foreligger ikke opplysninger om bevissthetstap eller hukommelsestap. Det foreligger heller ingen dokumentert skadebetinget strukturell skade hverken i hode/hjerne eller nakken. Det er ikke dokumentert noe traume mot ryggen eller andre kroppsregioner ved aktuelle hendelse. ( ) Symptomforløpet avviker etter mitt skjønn fra et forventet forløp bedømt ut fra en skadebiologisk forklaringsmodell både ved at nye symptomer har kommet til og ved at symptomintensiteten ser ut til å fluktuere i stor grad og over tid tilta. ( ) Rådgivende lege konkluderer under tvil med at noen av skadelidtes plager i hode og nakke er skaderelaterte, nærmere bestemt skaderelatert medisinsk invaliditet på 0-9 %. Han mener skadelidtes totale symptombilde må finne sin forklaring innenfor rammen av en bredere biopsykososial forklaringsmodell, samt at hennes psykosomatiske symptomer og psykiske lidelse, uten relasjon til aktuelle hendelse, alene kan forklare hennes tap av arbeidsevne. Klager hadde psykiske plager forut for arbeidsulykken og har vært til behandling hos psykiater K., jf. journalnotat fra klagers fastlege i perioden 19.10.05 16.11.05. I sistnevnte notat fikk klager diagnosen bipolar lidelse type II, og hun blir i den forbindelse behandlet med lamictal, jf. blant annet journalnotat av 16.11.05 og 7.12.05. Klager gikk dessuten til behandling hos psykologspesialist S. fra 2002 til 2006. Den 4.5.10 henviste Nav klager til ny behandling hos psykologspesialist S. I journalnotat av 1.9.10 fra S, står det blant annet følgende: Hun forteller at det hun trenger hjelp med er å få bearbeidet hendelsen der hun fikk et slag i hodet. ( ) Nevner som en trigger at legen som undersøkte henne gav beskjed om at hun kunne bli lam eller dø om hun fikk en dunk mot hodet ( ) Hun ble da også diagnostisert av psykiater og vurdert til å ha bipolar lidelse type 2 ( ) Side 4 av 6
Har jobbet som assisten i barnehage og på skole, tatt opp kritikkverdige forhold på arbeidsplasser, bl.a. en sak hun har ført helt til fylkesmannen. Opplever at barnehagen dette var knyttet til har vært ute etter henne ( ) Formidler at hun var langt nede i vår, og redd for å miste kontroll, og at barnevernet også var involvert med undersøkelsessak. ( ) Vurdering: Undertegnede har tidligere hatt kontakt med pasienten ved en lengre periode, vurderte da at hun hadde en kompleks posttraumatisk lidelse med bakgrunn i alvorlig omsorgssvikt med en svært ustabil og alkoholisert mor. ( ) Psykologspesialist S. henviste klager til nevropsykologisk undersøkelse. Nevropsykolog C. har utarbeidet en rapport av 19.4.11. Det går frem av rapporten at den nevropsykologiske utredningen var ønsket for å få en helhetlig vurdering av klagers funksjon og for å planlegge videre tiltak. Videre går det frem at klager gjennomgikk et omfattende nervopsykologisk testbatteri, herunder evneprøver, verbal forståelse, læring og minne, gjenkjenning av ord og minne for figurer, måling av kognitiv fleksibilitet og abstraksjon. I rapporten konkluderes det med at klagers vansker ikke kan forklares ut fra hennes diagnose bipolar 2, men at alt tyder på at hennes vansker er resultat av hodetraume og påfølgende skade. Psykologspesialist S. har utarbeidet spesialisterklæring av 13.3.12 til Nav. Av erklæringen går det frem at den bygger på utredning og behandlingskontakt med pasienten i to perioder og på saksdokumenter i trygdemappen og nevropsykologisk rapport. Videre går det frem at klager forut for aktuelle ulykke hadde vært behandlet for psykisk lidelse, men at hun i lang tid hadde fungert psykisk og ikke hadde hatt behov for behandling utover medikamentell behandling for bipolar lidelse type 2. I erklæringen står det følgende: Jeg vurderer at hun forut for skaden i 2008 ikke hadde noen medisinsk invaliditet pga. psykisk lidelse. Etter skaden har hun utviklet posttraumatisk stresslidelse med karakteristiske symptomer og funksjonstap av en grad som klart hemmer dagliglivet. Min vurdering er at det er oppstått en varig medisinsk invaliditet hvor hennes skade samsvarer best med beskrivelsen i punkt 1.10.1b i forskriftens invaliditetstabell. Den skaderelaterte invaliditeten vil jeg fastsette til 25-30 %. I tillegg til PTSD er det min vurdering at hun har fått en varig kognitiv dysfunksjon der det passer best å bruke punkt 1.9.2 i invaliditetstabellen: Moderate symptomer som hukommelsesproblemer, konsentrasjonsproblemer, trettbarhet, hodepine med moderat redusert funksjon i dagliglivet. Ingen nevrologiske funn, men funn ved nevropsykolgisk undersøkelse som er signifikante ved hjerneorganisk skade. Den skaderelaterte invaliditeten vil jeg fastsett til 20-25 %. Nav har godkjent klagers plager som yrkesskade og tilkjente først menerstatning i gruppe 1, dvs. en medisinsk invaliditet på 15-25 %, for de fysiske plagene. I Navs vedtak av 30.4.12 fikk klager tilkjent menerstatning i gruppe 4 for en medisinsk invaliditet på til sammen 50 % for de fysiske og psykiske skadefølgene etter hendelsen. I Navs vedtak av 3.12.09 fikk klager innvilget rehabiliteringspenger etter en uføregrad på 100 %. I Navs vedtak av 22.8.11 fikk klager innvilget forlengelse av arbeidsavklaringspenger frem til 31.8.12. På bakgrunn av Navs vedtak har selskapet gitt klager oppgjør etter Hovedtariffavtalen, dvs. menerstatning tilsvarende 2 G, jf. selskapets brev av 11.10.12. Saken ble påklaget til FinKN i brev av 16.10.12. Sekretariatet har vurdert saken i brev av 6.12.12 og 4.1.13. Klager har anført at hun er blitt arbeidsufør over tid etter arbeidsulykken. Klager har anført at hun var klart sårbar grunnet helsemessige forhold før yrkesskaden, men at dette ikke skal holdes mot henne. Klager har anført at skadelidte skal tas som hun er. Av selskapets tilsvar til FinKN går det frem at selskapet har godkjent hendelsen som en yrkesskade, men avvist erstatning under yrkesskadedekningen under henvisning til manglende årsakssammenheng mellom hendelsen og klagers plager/funksjonsnedsettelse. I brev av 20.12.12 til FinKN har selskapet presisert at selskapet på bakgrunn av rådgivende leges vurdering aksepterer at skaden medførte en varig medisinsk invaliditet i intervallet 0-9 %, men at klagers helsesituasjon i Side 5 av 6
dag, slik den har utviklet seg med alvorlige fysiske og psykiske plager, ikke kan tilbakeføres til aktuelle uhell. Selskapet har anført at klager ikke oppfyller vilkårene for diagnosen PTSD og har i den anledning vist til vurdering fra selskapets rådgivende lege. Selskapet har ikke funnet det nødvendig å innhente psykiatrisk spesialisterklæring. Det bes om at Finansklagenemnda Person tar stilling til om det er sannsynliggjort faktisk årsakssammenheng mellom arbeidsulykken 24.10.08 og klagers plager/arbeidsuførhet. Tidligere uttalelser: 2012-345 2011-243 2011-201 2011-099 2010-404 2010-038 2009-056 7542 4993 Side 6 av 6