Vi vil, vi vil men får det ikke til Bruk av risikoanalyse i kommunale helsetjenester Thore Ottershagen Virksomhetsleder Bo- og avlastningstjenesten
Innhold Økt 1; Risikoanalyse Økt 2; Hvordan håndtere avvik Økt 3; Atferdsendrende tiltak
Vi har lett for å fokusere på detaljer og går glipp av helheten
Risikostyring Handler om fremtidige hendelser Hva kan gå galt? Hva er sannsynligheten for at uønskede hendelser inntreffer? Hvilke konsekvenser kan hver av de uønskede hendelsene medføre? Rausand & Utne 2009
Risikostyring Vurdere risikoreduserende tiltak Forebygge ulykker Øke sannsynlighet for gevinst Teknologi Atferd Individ organisasjon - kultur
Tradisjonell bruk
Men hva med omsorgstjenester?
Risiko?
Risiko?
Sjekkliste for tiltak Jon A. Løkke & Gunnar Salthe Observasjoner og vurderinger før valg av mål og tiltak 1. Beskrivelse av observert problem 1.1 Samtykke til informasjonsinnsamling 1.2 Fakta om brukers atferd, livssituasjon, og somatisk og psykisk helse 1.3 Brukers interesser (verdier, ønsker og problemoppfatning) 1.4 Andre berørte parters interesser 2. Foreløpig normativ beslutning: Grunn til å gjøre noe? (Ja eller Nei) 3. Gjennomgang av relevant teori 3.1 Søk på empiri (evidens), effekter og bi-effekter av mulige tiltak (review-artikler og metaanalyser) 4. Omfattende beskrivelse av bruker(e) og miljø 4.1 Basislinje, funksjonskartlegging, funksjonelle analyser, og oversikt over læringshastighet 4.2 Spesifikke mulige tiltak: Søk på empiri (evidens), effekter og bi-effekter 4.3 Beskrivelse av ressursbruk 4.4 Kasusformulering inkludert oversikt over årsakssammenhenger og mulige tiltaks effektivitet 5. Normativ vurdering av tiltakene som er mulige 5.1 Inneholder tiltak tvang, reduksjon av valgmuligheter, eller andre elementer som er uønsket av bruker? 5.2 Er tiltak akseptable for andre parter? 5.3 Lovhjemmel: hjemlet ressursbruk eller rettigheter til ytterligere resurser, personvern og eventuelle tvangshjemler
Mål og faktisk tiltak 6. Valg av mål og tiltak 6.1 Hva blir best for bruker? 6.2 Vurdering av brukers samtykkekompetanse 6.3 Prinsipiell begrunnelse for eventuell paternalisme 6.4 Prioritering av atferdsåpnere 6.5 Hva er godt nok av hensyn til andre parter? 6.6 Målutforming (forventet effekt) 7. Tiltaksbeskrivelse 7.1 Prosedyre (uavhengig variabel) 7.2 Plan for generalisering 7.3 Effektbeskrivelse (avhengig variabel) 7.4 Egensjekk på tiltak og effektmål; pilot 7.5 Avbruddskriterier Evaluering og rapportering 8. Plan for datainnsamling 8.1 Design: rekkefølge på basislinje(r) & tiltak 8.2 Plan for kontroll på tilfeldige feil: reliabilitet 8.3 Plan for tiltaksintegritet: tiltaket gjennomføres som beskrevet 8.4 Ansvarlig for datainnsamling og grafisk fremstilling, resultatbeskrivelse 8.5 Kilder til systematiske feil forsøkes kontrollert: validitet 9. Evaluering 9.1 Resultater sammenlignet med formulert mål: Empirisk vurdering av tiltakets effektivitet 9.2 Er bruker mer fornøyd enn før tiltak? Normativ vurdering av mål & tiltak 9.3 Er andre parter mer fornøyd enn før tiltak? Normativ vurdering av mål & tiltak 10. Dokumentasjon 10.1 Rapport, artikkel eller annen dokumentasjon
Andre forhold som påvirker effekt av tiltak Organisering av tjenester Organisasjonskultur Ledelse Fagkompetanse Generell kompetanse Økonomi Mål Beskrivelser Kompetansetiltak Turnus Fast ansatt / vikarer Sykefravær Ferieavvikling Fagkompetanse Generell kompetanse Lojalitet Historie Språk Andre parallelle tiltak
ROS-analyse 1 Sannsynlig 2 3 4 1 2 Alvorlig 3 4
Risikoanalyse 2011-2014 Bo- og avlastningstjenesten - Stab Hva er virksomheten formål? Hvilke arbeidsoppgaver har staben Har staben hensiktsmessig atferd?
Stab 2011-2014 2011 ; 45 tiltak 2012 ; 23 tiltak 2013 ; 12 tiltak 2014 ; 6 tiltak Har økt effektiviteten. Antall avvik er redusert til nær 0 Enheter får bedre støtte Rom for nytenking og utvikling
Utfordring Det koster å granske egen atferd
Postrutiner
Gransking Sørum Kommune
Risikostyring Identifisere områder hvor det er risiko for ; - Kvalitet på tjenesteproduksjon - Helse Miljø og Sikkerhet - Økonomi
Uønsket hendelse Feil dosering i dosett. Det gis feil medisin til beboer. Beboer får ikke medisin som forskrevet. Sykehjem Annen beboers medisin gis til feil beboer Årsak til hendelsen Avvik fra legemiddelhåndteringsrutinene pga menneskelig svikt, ikke god nok kjenneskap til rutinene, ikke gode nok rutiner Varsling til Virksomhetsleder, sykepleier evt lege/legevakt Ansvarli g: Virksom hetslede r Konsekvensbeskrivelse Sannsynlighet Lite sannsynlig Mindre sannsynlig Sannsynlig X Meget sannsynlig Konsekvensgradering Tilgjengelige ressurser Skadeforebyggende tiltak Konsekvens Liv og helse Konsekvens for Samf unns viktig e funks joner Ufarlig X X X En viss fare X Farlig Kritisk Katastrofalt Miljø Rutiner for legemiddelhåndtering følges. Den som har ansvar for dosettlegging, kontroll av dosett og utlevering av medisin skjermes for andre forstyrrelser Sikre at slitte dosetter kastes Kompetanse og god kunnskap om legemidler Gjennomgang av avvik i personalmøter Gjennomgang av rutinene årlig Ansvarlig: Økon omi Virksomhets leder og personalet
Behavior-Based Safety and Occupational Risk Management E. Scott Geller Virginia Polytechnic Institute And State University
Focus intervention on observable behavior Behavior-based safety fokuserer på hva mennesker gjør (atferd) analyserer hvorfor de gjør det Benytter seg av intervensjoner som har støtte i vitenskap for å forbedre atferd
Look for external factors to understand and improve behavior Atferd kan være under kontroll av både indre og ytre betingelser Det er mest kostnadseffektivt å lete etter de ytre betingelsene som kontrollerer atferd Kan for eksempel være lederstruktur eller lederatferd som forsterker risikoatferd
Direct with activators and motivate with consequences Etablerende operasjoner Nudge Den ønskede atferden bør være det enkleste valget (rutiner, skilt, varsling, alarm, overlapping, dagsplan) Sikker atferd må produsere bedre forsterkere enn risikoatferd
Focus on positive comsequences to motivate behavior «The problem is to free men, not from control, but from certain kinds of control» (Skinner 1971) En ulempe med risikostyring er at det ofte er den uønskede atferden som enklest kan måles og gis konsekvenser på. Fokus blir på å unngå feil i stedet for å oppnå suksess
Apply the scientific method to improve intervention DO IT Define Observe Intervene Test
Use theory to integrate information not to limit possibilities Prøv nye løsninger Hent ideer fra andre Vær nysgjerrig og undersøkende Utvikling kommer fra variasjon i atferd
Design interventions with consideration of internal feelings and attitudes Velg strategi med tanke på effekt på medarbeidere Belønning foran korrigering Opplevelse av kontroll foran å bli kontrollert Tillit fremfor mistillit Initiativ fremfor passivitet
Instruksjon Støtte Motiverende intervensjon
Sørum Kommune
Avlastning og botjenester Bolig 2 411 15,49 Bolig 1 225 19,17 Bolig 5 112 14,27 Bolig 4 91 24,04 Bolig 6 64 8,42 Bolig 7 43 20,98 Bolig 3 42 7,71 Bolig 8 36 23,69 Antall Lukketid
Sykehjem Sykehjem 1 70 5,05 Sykehjem 3 64 15,23 Sykehjem 5 55 7,45 Sykehjem 2 53 6,58 Sykehjem 6 52 10,04 Sykehjem 4 18 5,72 Antall Lukketid
Hjemmebaserte tjenester HBT 1 42 7,78 HBT 2 41 13,07 HBT 3 0 0
Kriterier for lukking For at et avvik skal regnes som lukket MED tiltak må følgende kriterier være oppfyllt Tiltaket må være konkret og målbart Leder bekrefter i avviket at rutiner / prosedyrer / praksis skal evalueres eller allerede er evaluert / endret Leder bekrefter at avviket er rettet opp (Eks ; Feil er rettet, oppgave er utført) For at et avvik regnes som lukket UTEN tiltak gjelder følgende Det er ingen beskrivelse av at noe er vurdert eller utført i etterkant av avviket All lukking som har kjennetegn «Snakke med, minne på, tas opp på boligmøte» regnes som lukking uten tiltak da det ikke endres på rutiner eller prosedyrer.
Hvor mange avvik blir da lukket med tiltak?
Avvik lukket med tiltak ; 22,68 % Over ¾ av avvikene gjøres det ingenting med Vil du reise med dette flyet?
Antall Tiltak Ingen tiltak Stab 28 71,43 % 7,14 % Bolig 8 36 30,56 % 63,89 % Bolig 3 42 23,81 % 57,14 % Bolig 4 91 34,07 % 54,95 % Bolig 5 112 29,46 % 67,86 % Bolig 6 64 42,19 % 54,69 % Bolig 7 43 32,55 % 69,77 % Bolig 1 175 13,72 % 86,28 % Bolig 2 411 20,68 % 76,16 %
HMS Bolig 2 61 Bolig 1 27 Sykehjem 6 27 Sykehjem 1 24 Sykehjem 3 23 Sykehjem 2 19 Inkluderer vold mot personale, skader på brukere, brannvern, arbeidsmiljørelaterte avvik
Kvalitet på tjenester Bolig 1 66,86 Bolig 4 64,84 Bolig 3 64,29 Sykehjem 3 62,50 HBT 1 61,90 Sykehjem 5 61,82 HBT 2 60,98 I prosent av antall avvik i enhetene Kvalitet = Tjenester gis ikke, tjenester gis feil, tjenester er ikke dokumentert gitt, medikamentavvik
Medikamentavvik - 366 medikamentavvik Her kan det være store mørketall. Felles for medikamentavvik og HMS avvik.
Oppgave Det ble ikke gitt kveldsmedisin til Per Hvordan behandle dette avviket? Leter vi etter svar på rett sted? Kan svaret være at turnusen er feil satt opp? Kan svaret være at de fine opplæringsplanene ikke holder mål? Kan svaret være at vaktrommet er for lite slik at seinvakta ikke har arbeidsro? Kan svaret være at leder ikke er tydelig?
Per har ikke fått medisiner i dag Det var vikarer på jobb Avvik lukket Det skjedde mye på denne vakta Avvik lukket Seinvaktene må organisere seg bedre Avvik lukket Prøver å finne ut hvem som var på jobb Avvik lukket Vi skal snakke om det Tar det opp på personal møte Mønster ; Avvik 1-10 Ingen reaksjon Avvik 11-15 ; Tar det opp på personalmøte Avvik 16-20 ; Lukker avviket tar opp på møte 30.10 Avvik 21-30 ; Ingen reaksjon Avvik 31-35 ; Tar det opp på personalmøte
Kan avvikene være symptomer på større utfordringer i organisering og kultur? Kan avvikene indikere at vi setter inn ressurser på feil sted. Evaluerer vi effekt av tiltak? Kan vi slå oss til ro med at avvikene renner inn. Det er tegn til resignasjon i avvikshåndteringen. Avvik blir lukket for å bli kvitt dem Ingen etterspør hvordan de blir lukket
Tiltak 1. Gjennomgang med ledere. 2. Informasjon og opplæring til ansatte 3. Opplæring alle ledere (forebygge avvik) 4. Veiledning ledere 8 boliger Alle 4 tiltakene 3 sykehjem Tiltak 1-3 Kontrollgruppe er 3 virksomheter som ønsket å arbeide med avvikshåndtering på egen hånd i samme periode
Resultater Tiltak Lukke tid Avvik pr mnd Pre Post Pre Post Pre Post Gruppe 1 27,90% 60,17% 17,11 28,40 11,80 6,60 Gruppe 2 18,28% 21,86% 9,47 13,35 3,93 3,61 Kontroll 15,73% 21,77% 10,21 29,81 2,98 1,96
Resultater Medisin Avvik Pre Post Gruppe 1 1,28 0,85 Gruppe 2 1,39 1,29 Kontroll 1,84 2,25 Forebyggende Enheter 1,24 0,63
Avvik som blir lukket med forebyggende tiltak Pre Post Bolig 8 33,33 % 90,90 % Bolig 4 27,16 % 48,28 % Bolig 5 29,31 % 95,24 % Bolig 6 37,50 % 64,00 % Bolig 7 30,23 % 37,93 % Bolig 1 14,81 % 48,75 % Bolig 2 21,43 % 93,00 % Bolig 3 29,41 % 80,00 %
Konklusjon Ansatte håndterer avvik helt ok. Lederne har en utfordring i fht tydelighet Ledere gir aksept for avvik Ledere gir aksept for lav kvalitet på tjenester Vi har laget oss noen standardforklaringer som er meningsløse Ledere er gode på å forsterke hverandres synsing og lite dokumenterte (bort)forklaringsmodeller Her må det være en del avvik som ikke er reelle.
Tiltak som gir effekt Organisasjon med felles mål Tydelige målsettinger Konkrete og tydelige tilbakemeldinger Data - Sammenligne seg selv med andre Endre lederatferd Endre organisering av arbeidet Oppfølging av ansatte. I flere tilfeller kom vi til slutt frem til samtale med ansatte. Det var alltid en ansatt leder hadde visst om hele tiden men hvor den vanskelige samtalen ble skjøvet fram i tid.
thore.ottershagen@sorum.kommune.no