SAKSFRAMLEGG Saksbehandler: Toril Løberg Arkiv: Arkivsaksnr.: 13/14041-1 Dato: 14.11.2013 BRUKERVALG I HJEMMESYKEPLEIEN â INNSTILLING TIL: BYSTYREKOMITE FOR HELSE, SOSIAL OG OMSORG / BYSTYRET Rådmannens forslag til vedtak: Det innføres ikke brukervalg i hjemmesykepleien i 2014. Osmund Kaldheim rådmann á Eva Milde Grunwald Helse, sosial og omsorgsdirektør 1
â BRUKERVALG I HJEMMESYKEPLEIEN Hensikten med saken Formålet med denne saken er å belyse sider ved innføring av brukervalg i hjemmesykepleien og be bystyret ta stilling til hvorvidt Drammen kommune skal starte arbeidet med innføring ordningen i hjemmesykepleien. Bakgrunn Bystyret behandlet 14.12.2010 sak om brukervalg i hjemmesykepleien, som resulterte i vedtaket: Med bakgrunn i de erfaringer som gjøres med brukervalg innen hjemmesykepleie i kommunene Oslo og Bergen, bes rådmannen fremme en sak i løpet av 2. halvår 2011 som legger til rette for en vurdering av innføring av brukervalg innen hjemmesykepleie i Drammen kommune. Bystyrekomité for helse, sosial og omsorg ble i møtet 01.12 12 orientert om status når det gjelder erfaringer med brukervalgsordningen innen hjemmesykepleie i Oslo og Bergen. Verken Oslo eller Bergen hadde på gjeldende tidspunkt evaluert innføringen av brukervalg i hjemmesykepleien. I sammenheng med behandlingen av økonomiplan 2012-2015 fattet bystyret følgende vedtak: Rådmannen bes i løpet av 2013 om å legge frem sak om utvidelse av ordningen med fritt tjenestevalg i Drammen Kommune. I første omgang er det ønskelig å utvide tilbudet til brukere av hjemmesykepleie. Hensikten er å øke brukernes valgfrihet og det forutsette at kvaliteten på tjenestene skal være minst like god som i dag. Et slikt tilbud har vist at også gründere innen sykepleierfaget blir gitt muligheter for videre utvikling og støtter opp om Drammen som byen som arbeider for helseutvikling. Saksutredning Begrepsbruk Det er flere modeller for konkurranseeksponering av hjemmesykepleien, men ordninger for godkjenning eller sertifisering av private utførere finnes ikke. Kommunen står ansvarlig for kvaliteten på tjenester som ytes av private utførere. Nedenfor gis en kort beskrivelse av to modeller og forskjellene mellom disse. Konkurranseutsetting betegner situasjonen der det offentlige lar ulike tilbydere konkurrere om å utføre oppgaver det offentlige tidligere har utført selv, for eksempel konkurranseutsetting av et sykehjem. Det offentlige er bestiller, finansierer produksjonen og er ansvarlig for at innbyggerne får den tjenesten de har krav på. Det offentlige kan delta i konkurransen om oppdraget på lik linje med private tilbydere. Brukervalg innebærer at det offentlige legger til rette for at brukeren selv kan velge mellom alternative leverandører som kommunen har kontrakt med. Alternative leverandører kan være ulike offentlige tilbydere, offentlige og private tilbydere, eller kun private tilbydere. Kommunen fatter vedtak om tjenesten og har fortsatt ansvar for at den enkelte mottar et forsvarlig tjenestetilbud. Et brukervalgsystem innebærer at «pengene følger brukeren». Det 2
vil si at de ulike leverandørene får finansiering etter vedtakenes ramme for tjenesteinnhold og antall timer eller utførte timer. Selve brukervalget gjennomføres ved at brukeren etter vedtak informeres om alternative leverandører, og hvilke forutsetninger som gjelder for valg/bytte av leverandører. I tilfeller der brukeren ikke kan eller vil velge, tilfaller oppdraget den kommunale virksomheten. Brukervalgsordning gir brukere med vedtak anledning til å velge utfører blant aktører som kommunen har inngått kontrakt med. Kommunen vil måtte følge lov om offentlige anskaffelser og legge en slik ordning ut på anbud. Dette må ikke forveksles med ordningen Fritt brukervalg der brukeren fritt kan velge utfører. Brukervalg skiller seg fra konkurranseutsetting ved at brukeren selv skal ta et aktivt valg av tjenesteleverandør. Ved konkurranseutsetting er det offentlige myndigheter som velger hvem som skal produsere tjenesten. Hjemmesykepleiens lovhjemmel Etter Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-1, har kommunen et overordnet ansvar for å yte nødvendige helse- og omsorgstjenester til alle personer som oppholder seg i kommunen. Disse tjenestene kan ytes av kommunen selv eller ved at kommunen inngår avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere. Hjemmesykepleie er hjemlet i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-2 pkt. 6a helsetjenester i hjemmet. Det er ikke adgang til å kreve egenbetaling for hjemmesykepleie og kostanden for tjenesten dekkes av kommunene. Tjenesten skal sørge for nødvendig helsehjelp i pasientenes egen bolig, enten det er en tilpasset bolig med eller uten fast bemanning (omsorgsbolig) eller ordinær bolig. Hjemmesykepleien omfatter helsetjenester til alle aldersgrupper og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, utviklingshemming, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne. Hjemmesykepleiens rolle i hjemmebasert omsorg Kommunens tjenester på helse-, sosial- og omsorgsområdet er enten institusjonsbasert (sykehjem) eller hjemmebasert. Hjemmebasert omsorg er en samlebetegnelsen på en rekke forskjellige tjenester til hjemmeboende, for eksempel hjemmesykepleie (helsehjelp), praktisk bistand hjemmehjelp (rengjøring), praktisk bistand råd og veiledning, dagsenter for eldre eller psykisk helse, arbeidssenter utviklingshemmede, trygghetsalarm, korttidsutlån av hjelpemidler, matombringing, habilitering, rehabilitering, støttekontakt, omsorgslønn, BPA, med mer. Institusjonsbasert omsorg har også tilbud til hjemmeboende i form av korttidsopphold i sykehjem for smertelindring, opptrening, rehabilitering, avlastning for pårørende, demensutredning og øyeblikkelig hjelp. Øyeblikkelig hjelp-tilbudet i sykehjem er nytt tilbud til hjemmeboende og ble etablert høsten 2013, som et ledd i samhandlingsreformen. De fleste hjemmeboende mottar flere forskjellige tjenester som i kombinasjon bidrar til en forsvarlig og trygg hjemmesituasjon. Hjemmesykepleien har en avgjørende rolle når det gjelder å koordinere disse tjenestene og løpende observere endringer i brukerens behov. Tjenesten er derfor også en viktig samarbeidspartner i tjenestetildelingen. De fleste deltjenestene til hjemmeboende er oppgavebaserte og forholdsvis enkle å tidfeste, for eksempel hjemmehjelp-rengjøring, dagsenter, matombringing og trygghetsalarm. Hjemmesykepleien kan ikke ha ensidig oppgavefokus og skiller seg fra de andre hjemmetjenestene gjennom det nødvendige fokuset på alle sider ved brukerens hjemmesituasjon og behov for koordinering. Selv om brukeren i utgangspunktet får vedtak som beskriver innholdet i tjenesten gjør 3
hjemmesykepleien over tid observasjoner og bidrar til at andre deltjenester blir koblet inn til rett tid. Situasjonen til mange hjemmeboende brukere endrer seg raskt. I slike situasjoner må hjemmesykepleien tilpasse tjenesten umiddelbart dersom det er nødvendig, både når det gjelder tilleggsoppgaver og tidsbruk ut over vedtaket. Reviderte vedtak fattes da i etterkant. Samhandlingsreformens påvirkning på hjemmesykepleien Samhandlingsreformen har fra iverksettelsen i 2012 medført betydelige endringer i hjemmesykepleiens brukergruppe. Mens nødvendig helsehjelp i hjemmet tidligere primært omfattet omsorg/sykepleie og koordinering av tjenester, har hjemmesykepleien i dag økende oppgaver knyttet til oppfølging av behandling og observasjon etter sykehusinnleggelse. Dette er ofte svært sårbare brukere som nylig har opplevd alvorlig sykdom og/eller funksjonstap, der hjemmesykepleien har en avgjørende koordineringsrolle for å stabilisere og trygge situasjonen for brukeren og pårørende. Samhandlingsreformen er i tidlig fase og det vil ta tid før det er mulig å gjøre mer nøyaktige vurderinger av hvilke konsekvenser reformen medfører for hjemmesykepleien. Tjenestetildeling - hjemmesykepleie Vedtak om hjemmesykepleie fattes av virksomhet Tjenestetildeling og samordning. Hjelpebehovet må i utgangspunktet være av helsemessig art og bygge på en helsefaglig vurdering, med hensyn til brukerens uttrykte ønske. Når behov for nødvendig helsehjelp oppstår må tjenesten som oftest settes inn umiddelbart, når som helst på døgnet. Svært mange brukere mottar derfor allerede tjenesten før vedtak er fattet. For å sikre nødvendig fleksibilitet når brukerens tjenebehov endrer seg, må vedtaket om hjemmesykepleie utformes slik at det er handlingsrom for å tilpasse tjenesteutførelsen til brukerens løpende behov. Innføring av brukervalg i andre kommuner Ålesund bystyre har vedtatt å innføre brukervalg i hjemmesykepleien med oppstart fra april 2014. Orange Helse AS er i den forbindelse tildelt konsesjon som privat leverandør av hjemmesykepleie. Tilsvarende innførte Moss kommune fra 01.09.13 ordningen med brukervalg innen hjemmesykepleie. I Moss kommune kan brukeren velge mellom to private leverandører (Norlandia Care AS og Orange Helse AS). Da brukervalg i begge kommuner skal igangsettes/nylig er igangsatt er det for tidlig å si noe om kommunenes erfaringer med ordningen. I begge tilfeller har imidlertid ikke kommunen en klar oversikt over kostnadene, og det er fra rådmannens side understreket at innføringen av brukervalg i hjemmesykepleien med stor sannsynlighet vil gi kommunen en økt kostnad. Oslo og Bergen er de kommunene som har lengst erfaring med brukervalg innen hjemmesykepleie. I Oslo kan brukeren velge mellom et sort antall private leverandører mens det kun er en privat tilbyder av hjemmesykepleie i Bergen (Orange Helse AS). I brukerundersøkelsen fra 2012 fremgår det at brukerne av hjemmesykepleie i Oslo i stor grad er fornøyd med tjenesten de mottar. Det er stor variasjon mellom bydelene, men liten variasjon i brukertilfredshet mellom brukere som mottar kommunal og privat hjelp. Det er likevel en tendens at brukerne med privat leverandør generelt sett er mer fornøyd med personalets fleksibilitet og tilgjengelighet. I likhet med Oslo viser brukerundersøkelsen fra Bergen kommune stor variasjon mellom de ulike bydelene hva angår brukertilfredshet, men liten variasjon mellom offentlig og privat tilbyder.. 4
Brukerne av tjenestene uttrykker gjennomgående at de er fornøyde med valgfriheten som ordningen representerer. Etter hva rådmannen har fått opplyst foreligger det pr i dag verken for Oslo eller Bergen helhetlig dokumentasjon hva angår økonomiske konsekvenser av ordningen med brukervalg i hjemmesykepleien. For øvrige erfaringer med innføringen av ordningen i kommunene Bergen og Oslo, vises det til bystyresak 110/2010 (vedlegg til denne saken). Etter hva rådmannen er kjent med foreligger det for landets øvrige kommuner ikke vedtak om innføring av brukervalg i hjemmesykepleien. Erfaring fra brukervalg i hjemmehjelpstjenesten i Drammen kommune En stor andel av landets kommuner har innført brukervalg innen praktisk bistand-hjemmehjelp (rengjøring). Brukernes behov for denne tjenesten endrer seg sjelden over tid og rengjøringsoppgaven er forholdsvis enkel å beskrive og tidfeste. Dette gjør tjenesten godt egnet til konkurranseeksponering, for eksempel ved brukervalg. Dammen kommune har hatt brukervalg for praktisk bistand-hjemmehjelp (rengjøring) siden 2008. Brukeren betaler egenandel per time for hjemmehjelp, i motsetning til hjemmesykepleie som er gratis. I 2011 gjennomførte Deloitte en evaluering av brukervalg i hjemmehjelpstjenesten i Drammen kommune. Deloitte vurderte pris, kvalitet og system rundt tjenesten og personalpolitiske forskjeller mellom det kommunale og private leverandørene, men konkluderte med at brukervalgsordningen fungerte tilfredsstillende og videreføring ble anbefalt. Imidlertid påpekes det i rapporten at brukervalgsordningen i hjemmehjelpstjenesten vil kreve en ytterligere profesjonalisering av Drammen kommunes bestillerfunksjon, herunder kontraktsstyring og behovsvurdering. Sak til bystyret om videreføring av ordningen ble lagt frem 22.11.2011 og en videreføring ble vedtatt. Rådmannens vurdering Hjemmesykepleiens nøkkelrolle i det samlede tjenestetilbudet til hjemmeboende og behovet for rask tilpasning når brukernes behov endrer seg, medfører høy kompleksitet ved konkurranseeksponering. Tjenestens kompleksitet var en av faktorene som lå til grunn da rådmannen i bystyresak 110/2010 ikke anbefalte innføring av brukervalg i hjemmesykepleien. Etter rådmannens vurdering foreligger dette erfaringsgrunnlaget fortsatt ikke, og det er i denne sammenheng naturlig å se hen til hvilke erfaringer kommunene Moss og Ålesund gjør i løpet av 2014. Rådmannen vil fremheve noen områder som har avgjørende betydning. Brukerperspektivet Hensikten med innføring av brukervalg for hjemmesykepleie i Drammen kommune er å øke brukernes valgfrihet, med forutsetning om at kvaliteten på tjenestene skal være minst like god som i dag. Det er utfører av hjemmesykepleien som daglig følger utviklingen i brukerens situasjon og disse vil dermed også være viktige samarbeidspartnere i tjenestetildelingen når nye behov oppstår. Tildeling av andre tjenester kan føre til at utfører mister hele eller deler av hjemmesykepleieoppdraget, for eksempel ved tildeling av korttidsopphold i sykehjem, trygghetsalarm eller dagsenter. Brukernes opplevelse av kvalitet i hjemmesykepleien avhenger av trygghet for rett tjenester til rett tid. Logistikk Geografiske avgrensinger 5
Etter innføring av ny hovedstruktur i HSO er kommunen inndelt i 8 helse- og omsorgsdistrikt. Denne organiseringen sikrer at avstand og reisetid mellom brukerne er relativt begrenset. En privat leverandør vil med stor sannsynlighet ikke kunne etablere et tilsvarende antall lokasjoner. Forutsatt at leverandøren skal betjene brukere i hele kommunen, vil dette gi økt responstid. Det er i denne sammenheng en vurdering om en privat tilbyder skal få etablere seg i et begrenset geografisk område. Ut fra volum er dette høyst sannsynlig ikke forretningsmessig interessant for en privat tilbyder. Kostnader - Oppstartsfase Erfaring viser at det i oppstartsfasen oppstår utfordringer for de kommunale virksomhetene med å tilpasse personalmengden til redusert tjenesteleveranse. Det er i oppstartsfasen vanskelig å forutsi hvor mange brukere som vil velge privat tilbyder, noe som vil gi en forsinket effekt på bemanningsmessige tilpasninger. Samtidig må det innenfor programområdets økonomiske ramme avsettes midler til betaling av private leverandører. Dette vil være en utfordrende og uforutsigbar fase i prosessen som i en overgangsperiode kan gi programområdet betydelig økte kostnader. Kostnader Administrativ kontroll Rollen til virksomhet Tjenestetildeling og samordning endres ikke hva angår vedtakskompetanse, men det må påregnes flere tilleggsoppgaver. Nye oppgaver vil eksempelvis være knyttet til utvidet informasjon samt mer tidkrevende oppgaver relatert til budsjettstyring, kontraktstyring, internrevisjon, fakturakontroll, oppfølging av eksternt tilsyn og samordning av deltjenestene mellom offentlig og privat utfører som yter tjenester til samme bruker. Rådmannen vil i denne sammenheng bemerke at eksempelvis tildelingskontoret i bydel Vestre Aker alene har 3,5 årsverk dedikert til kontrollarbeid av fakturaer, men likevel blir kun ca. 30 % av tilsendte fakturaer fortløpende kontrollert gjennom stikkprøver. En innføring av brukervalg innen hjemmesykepleien, vil derfor kunne medføre flere administrative årsverk. Kostnader Ressursstyring Økonomisk kontroll forutsetter at Tjenestetildeling og samordning har kontroll med produksjonen av tjenester. Som påpekt ovenfor har flertallet av brukerne et dynamisk behov for tjenester. I dag observeres dette behovet løpende av hjemmesykepleien som gir fortløpende tilbakemelding til Tjenestetildeling og samordning. Tilbakemeldingene fra utfører av hjemmesykepleie legges til grunn for revurdering og endring av vedtak og baseres på faglig dokumenterte begrunnelser og tillit. Utførere i en brukervalgordning, der penger følger bruker, kan ha motiver om å øke inntjeningen gjennom å argumentere for å øke / opprettholde tjenester, og dermed være kostnadsdrivende. Innføring av brukervalg har derfor en innebygd risiko for økte kostnader. Etterspørselen etter tjenester er heller ikke konstant. Brukere skal kunne velge leverandør, og skal på kort varsel kunne bytte til annen leverandør. Både privat leverandør og kommunen vil derfor få som konsekvens at kapasiteten ikke alltid er tilpasset oppdragsmengden. Sett i sammenheng med at hjemmesykepleie er en lovpålagt tjeneste, må kommunen likevel til en hver tid ha noe overkapasitet for å møte endringer i etterspørselen. Dette er et fordyrende element. Kostnader i forbindelse med etablering av IT-infrastruktur Private leverandører må ha tilang til kommunens journalsystemer. Etableringskostnader og årlige driftskostnader knyttet sikker datatrafikk vil i den forbindelse påløpe. 6
Konklusjon Innføring av brukervalg i hjemmesykepleien har betydelig høyere kompleksitet enn brukervalg i hjemmehjelpstjenesten rengjøring, som kommunen har erfaringer med siden 2008. Det er for tidlig å vurdere Samhandlingsreformens konsekvenser når det gjelder endrede behov for hjemmesykepleie til nye sårbare brukergrupper, der koordinerte hjemmetjenester og tett samordning med institusjonsbaserte korttidsopphold er en forutsetning for å skape trygghet. Brukervalg i hjemmesykepleien vil medføre betydelig økte administrative kostnader til planlegging, oppstart, ressursstyring, kontroll og koordinering av tilbudet til brukere som mottar tjenester fra flere utførere. I nåværende situasjon, der HSO arbeider med å løse økonomiske utfordringer, må økte administrative kostnader salderes mot helse-, sosial-, og omsorgstjenestens rammer. Rådmannen anbefaler ikke innføring av brukervalg innen hjemmesykepleien i Drammen kommune på nåværende tidspunkt. Vedlegg: Bystyresak 110/2010 - Brukervalg hjemmesykepleie i Drammen kommune á 7